急性缺血性卒中血管內(nèi)介入指南ppt課件

1、.,急性缺血性卒中血管內(nèi)治療指南2018,匯報人：唐超剛 時間：2018.8,.,1,2,3,目錄 CONTENTS,4,患者篩選及評估推薦,圍手術(shù)期管理推薦,血管內(nèi)治療篩選及救治流程,.,卒中是導致人類致殘和致死的主要疾病之一，急性缺血性卒中（AIS）治療的關鍵在于盡早開通阻塞血管，挽救缺血半暗帶。 中國卒中學會組織國內(nèi)本領域?qū)＜以诩毙匀毖宰渲醒軆?nèi)治療中國指南2015的基礎上經(jīng)過反復討論形成急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國指南2018。建議臨床醫(yī)師在參照本指南內(nèi)容的基礎上，結(jié)合實際情況對AIS患者采取有針對性的個體化治療。,.,1,2,3,目錄 CONTENTS,4,患者篩選及評估推薦,圍手

2、術(shù)期管理推薦,血管內(nèi)治療篩選及治療流程,.,血管內(nèi)治療方案推薦,發(fā)病6 h內(nèi)，符合以下標準時，強烈推薦機械取栓治療：卒中前mRS 01分；缺血性卒中由頸內(nèi)動脈或MCA M1段閉塞引起；年齡18歲；NIHSS評分6分；ASPECTS評分6分（類推薦，A級證據(jù)）。 有血管內(nèi)治療指征的患者應盡快實施治療，當符合靜脈rt-PA溶栓標準時，應接受靜脈溶栓治療，同時直接橋接機械取栓治療（類推薦，A級證據(jù)）。 靜脈溶栓禁忌的患者，建議將機械取栓作為大血管閉塞的治療方案（類推薦，A級證據(jù)）。,.,血管內(nèi)治療方案推薦,距患者最后看起來正常時間在616 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN或DEFUSE 3研

3、究入組標準時，強烈推薦機械取栓治療（類推薦，A級證據(jù)）。 距患者最后看起來正常時間在162 4 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，當符合DAWN研究入組標準時，推薦使用機械取栓治療（a類推薦，B級證據(jù)）。 進行機械取栓時，建議患者到院至股動脈穿刺的時間在90 m i n以內(nèi)，到院至血管再通的時間在120 min以內(nèi)（a類推薦，B級證據(jù)）。,.,血管內(nèi)治療方案推薦,推薦首選支架取栓裝置進行機械取栓（類推薦，A級證據(jù)）；也可酌情首選使用當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)批準的其他取栓或抽吸裝置（b類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓后，再通血管存在顯著狹窄時，建議密切觀察，如狹窄70%或狹窄影響遠端血流（mTICI2b級）或?qū)е路磸?/p>

4、再閉塞時，可以考慮血管成形術(shù)球囊擴張和（或）支架置入（b類推薦，B級證據(jù)）。 大腦中動脈M2或M3段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓治療（b類推薦，B級證據(jù)）。,.,血管內(nèi)治療方案推薦,大腦前動脈、椎動脈、基底動脈、大腦后動脈閉塞患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行機械取栓（b類推薦，C級證據(jù)）。 發(fā)病在624 h的急性基底動脈閉塞患者，可以考慮在影像檢查評估后實施機械取栓；或者按照當?shù)貍惱砦瘑T會批準的血管內(nèi)治療隨機對照試驗進行（b類推薦，B級證據(jù)）。 發(fā)病2 4 h以上的大血管閉塞患者，機械取栓的獲益性尚不明確（b類推薦，C級證據(jù)）。,.,血

5、管內(nèi)治療方案推薦,卒中前mRS評分1分，ASPECTS評分6分或NIHSS評分6分的頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段閉塞的患者，可以考慮在發(fā)病6 h內(nèi)（至股動脈穿刺時間）進行可回收支架機械取栓，需要進一步隨機試驗證據(jù)證實（b類推薦，B級證據(jù)）。 在機械取栓過程中，建議達到mTICI2b/3級的血流再灌注，以提高臨床良好預后率（類推薦，A級證據(jù)）。 縮短發(fā)病到血管內(nèi)治療后恢復再灌注時間與更好的臨床預后密切相關，推薦在治療時間窗內(nèi)應盡早開通血管，以早期恢復血流再灌注（mTICI 2b/3級）（類推薦，B級證據(jù)）。,.,血管內(nèi)治療方案推薦,在機械取栓過程中，推薦結(jié)合患者情況使用球囊導引導管或中間導管等材料

6、以提高血管開通率（a類推薦，C級證據(jù)）。 在機械取栓過程中，可以考慮對串聯(lián)病變（顱外和顱內(nèi)血管同時閉塞）進行血管內(nèi)治療（b類推薦，B級證據(jù)）。 急性缺血性卒中患者血管內(nèi)治療時，推薦根據(jù)患者危險因素、操作技術(shù)特點和其他臨床特征個體化選擇麻醉方案，盡可能避免取栓延誤（a類推薦，B級證據(jù)）。,.,血管內(nèi)治療方案推薦,急性缺血性卒中患者的血管內(nèi)治療應由多學科團隊共同決定達成，包括至少一名血管神經(jīng)病學醫(yī)師和一名神經(jīng)介入醫(yī)師，應在經(jīng)驗豐富的中心實施機械取栓（a類推薦，C級證據(jù)）。 機械取栓時可以考慮應用血管成形、支架置入等補救措施，以使再灌注血流達到mTICI 2b/3級（b類推薦，B級證據(jù)）。 機械取栓

7、時，可以在靜脈溶栓基礎上對部分適宜患者進行動脈溶栓（a類推薦，B級證據(jù)）；發(fā)病6 h內(nèi)的大腦中動脈供血區(qū)的急性缺血性卒中，當不適合靜脈溶栓或靜脈溶栓無效且無法實施機械取栓時，嚴格篩選患者后實施動脈溶栓是合理的（類推薦，B級證據(jù)）。,.,1,2,3,目錄 CONTENTS,4,患者篩選及評估推薦,圍手術(shù)期管理推薦,血管內(nèi)治療篩選及救治流程,.,患者篩選及評估推薦,實施血管內(nèi)治療前，盡量使用無創(chuàng)影像檢查明確有無顱內(nèi)大血管閉塞（類推薦，A級證據(jù)）。 發(fā)病3 h內(nèi)NIHSS評分9分或發(fā)病6 h內(nèi)NIHSS評分7分時，提示存在大血管閉塞（a類推薦，B級證據(jù)）。 無腎功能不全病史的患者，懷疑大血管閉塞且符

8、合血管內(nèi)治療指征時，行CTA檢查無需等待肌酐檢測結(jié)果（a類推薦，B級證據(jù)）。,.,患者篩選及評估推薦,發(fā)病6 h內(nèi)，推薦使用CTA或MRA檢查明確有無大血管閉塞，可不進行灌注成像檢查（類推薦，A級證據(jù)）。 適合機械取栓的患者，進行顱內(nèi)血管影像檢查的同時行顱外頸動脈、椎動脈的篩查是合理的，可為制定血管內(nèi)治療計劃提供信息（a類推薦，C級推薦）。 大面積梗死定義為CT或DWI影像的ASPECTS評分6分或梗死體積70 ml或梗死面積1/3大腦中動脈供血區(qū)。確定梗死體積和半暗帶大小的影像技術(shù)適用于患者篩選，與血管內(nèi)治療功能性預后相關（a類推薦，B級證據(jù)）；梗死核心較大，但當與缺血半暗帶組織錯配較大時，

9、進行取栓治療可能是獲益的（b類推薦，C級證據(jù)）。,.,患者篩選及評估推薦,距患者最后看起來正常時間在624 h的前循環(huán)大血管閉塞患者，推薦進行C T P、MRI DWI或PWI檢查，幫助篩選適合機械取栓的患者，但是必須符合RCT證實的能帶來獲益的影像和其他標準才可以進行機械取栓治療（類推薦，A級證據(jù)）。 決定是否進行血管內(nèi)治療時，可以考慮參考腦側(cè)支循環(huán)代償情況（b類推薦，C級證據(jù)）。 高齡單純性大血管閉塞患者可以選擇血管內(nèi)治療（類推薦，A級證據(jù)）。,.,1,2,3,目錄 CONTENTS,4,患者篩選及評估推薦,圍手術(shù)期管理推薦,血管內(nèi)治療篩選及救治流程,.,圍手術(shù)期管理推薦,機械取栓過程中及

10、治療結(jié)束后24 h內(nèi)，推薦血壓控制在180/105 mmHg以內(nèi)（a類推薦，B級證據(jù)）；取栓后血管恢復再灌注后，可以考慮將收縮壓控制在140 mmHg以下（b類推薦，B級證據(jù)）。 血小板糖蛋白b/a受體拮抗劑能夠治療和減少血管閉塞機械開通后的再閉塞，提高再灌注率，但最佳劑量和灌注速率尚不確定，安全性和有效性需隨機對照試驗證實（b類推薦，B級證據(jù)）。 血糖超過11.1 mmol/L時可以考慮給予胰島素治療，血糖低于2.8 mmol/L時可以考慮給予10%20%葡萄糖口服或注射治療（b類推薦，C級證據(jù)）。,.,圍手術(shù)期管理推薦,抗血小板治療前應復查頭顱CT 排除顱內(nèi)出血，抗血小板藥物應在靜脈溶栓后2448 h開始使用（類推薦，A級證據(jù)）。 靜脈溶栓后及血管內(nèi)治療術(shù)中的抗凝治療尚無定論，不推薦無選擇的早期抗凝治療，少數(shù)特殊患者，在謹慎評估風險獲益比后可慎重選擇（b類推薦，C級證據(jù)）。 對于心房顫動導致的急性缺血性卒中，在發(fā)病后414 d內(nèi)開始口服抗凝治療是合理的（a類推薦，B級證據(jù)）。,.,圍手術(shù)期管理推薦,機械取栓開通血管后，不推薦擴容、擴血管治療（類推薦，B級證據(jù)）；血管內(nèi)治療術(shù)后腦灌注不足者，可以考慮在密切監(jiān)測下行擴容治療（b類推薦，B級證據(jù)）。 發(fā)病前己服用他