室上性心動(dòng)過速的疑難病例.ppt

1、一例室上性心動(dòng)過速患者的護(hù)理查房,十二病區(qū) 劉冰,查房目的,知識(shí)拓展：了解室上性心動(dòng)過速的治療方法,知識(shí)回顧,心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)： 竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支、蒲肯野纖維。,心臟的傳導(dǎo)過程：,竇房結(jié),右心房,左心房,房室結(jié),房室束左右束支,蒲肯野纖維,蒲肯野纖維,左心室,右心室,知識(shí)回顧,正常心電圖：,知識(shí)回顧,異常心電圖：,心律失常,沖動(dòng)起源異常,沖動(dòng)傳導(dǎo)異常,竇性心律失常,竇性心動(dòng)過速 竇性心動(dòng)過緩 竇性心律不齊 竇性停搏,異位心律,期前收縮 陣發(fā)性心動(dòng)過速 房撲、房顫 室撲、室顫,主動(dòng)性,被動(dòng)性：逸搏,竇房傳導(dǎo)阻滯： 、 、 度。 房室傳導(dǎo)阻滯：、 、 度。 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 預(yù)激

2、綜合癥,知識(shí)回顧,陣發(fā)性心動(dòng)過速：,房性心動(dòng)過速,交界性心動(dòng)過速,室性心動(dòng)過速,特征：突然發(fā)作和突然停止,室上性心動(dòng)過速,室上性心動(dòng)過速,概念 2.中度二尖瓣關(guān)閉不全; 3.輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 4.輕度三尖瓣關(guān)閉不全， 24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖: 房撲心律 評(píng)分：Braden評(píng)分21分，無(wú)壓力性損傷危險(xiǎn)；疼痛評(píng)分0分，無(wú)疼痛；Barthe評(píng)分90分，輕度依賴；Morse評(píng)分55分，屬高度危險(xiǎn)；Caprini評(píng)分4分，屬高危。,病例導(dǎo)入,診斷：室上速,治療情況,治療： 心內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、一級(jí)護(hù)理、低鹽低脂飲食、心電監(jiān)護(hù)、指脈氧監(jiān)測(cè)、吸氧 血常規(guī)、肝腎功能、凝血、心梗三項(xiàng)。 ECG 4.西醫(yī)治療臨予胺碘

3、酮控制心室率、補(bǔ)充鉀鎂，長(zhǎng)期予地爾硫卓片控制心室率、沙美特羅替卡松解痙平喘、煙酰胺營(yíng)養(yǎng)心肌等治療;中醫(yī)治以益氣養(yǎng)陰，復(fù)脈安神，方擬炙甘草湯加減:,救治過程,2020年5月20日 13：30 患者心慌不適，心臟聽診心率140次/分，律齊，未及雜音:查心電圖:室上性心動(dòng)過速，HR154bp;囑患以Valsava動(dòng)作5組，心電監(jiān)護(hù)示心率140 -150 次，子腺苷注射液6mg、9mg靜脈注射，心率仍140-150次/分:發(fā)直心電圖:心房撲動(dòng)，HR150bpm (2:1- 3:1傳導(dǎo));予胺碘酮靜脈滴注控制心室率。,護(hù)理診斷,舒適度的改變：心慌 與心輸出量的減少有關(guān) 生活自理能力下降：與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān)

4、 焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān) 潛在并發(fā)癥：猝死,護(hù)理措施,P1：舒適的改變：心慌 與心輸出量的減少有關(guān) 1.協(xié)助患者取舒適體位，如半臥位，告知患者臥床休息的重要性。為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保證充分休息。 2.吸氧，氧流量2-4L/min 3. 監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化，觀察心率、心律等變化，備齊各種搶救藥品及設(shè)備，并使其處于啟用狀態(tài)。 4.護(hù)理操作時(shí)要輕柔，及時(shí)安慰患者，減輕患者痛苦及不適感 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者住院期間得到有效改善。,護(hù)理措施,P2：生活自理能力下降 與醫(yī)源性制動(dòng)有關(guān) 1.因患者需臥床休息、心電監(jiān)護(hù)在位，限制了患者的活動(dòng)，導(dǎo)致患者的自理能力下降。 2.將常用物品放在患者床頭，

5、方便患者取用。 3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及時(shí)了解患者需要。 護(hù)理評(píng)價(jià)：滿足了患者的生活所需。,護(hù)理措施,P3：焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作有關(guān) 1、耐心聽取病人主訴，必要時(shí)予以心理疏導(dǎo)，緩解其焦慮情緒。 2、向患者講解疾病的相關(guān)知識(shí)，治療方法及預(yù)后，消除患者焦慮 3、爭(zhēng)取社會(huì)和家庭支持。 護(hù)理評(píng)價(jià)：患者預(yù)后較好,護(hù)理措施,P4：潛在并發(fā)癥是：猝死 、惡性心率失常 1.床邊備心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)心率，心律的變化 2.床邊備搶救車及除顫儀 3.指導(dǎo)患者臥床休息，及時(shí)巡視病房，仔細(xì)傾聽病人的主訴，如有不適，及時(shí)通知醫(yī)生。 4.出現(xiàn)心律失常時(shí)，要配合醫(yī)生搶救，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 5.安

6、慰患者，給予必要的心理支持,知識(shí)拓展,室上性心動(dòng)過速的治療方法,刺激迷走神經(jīng) 心前區(qū)捶擊法 藥物治療 食道調(diào)搏 電擊復(fù)律 射頻消融術(shù),知識(shí)拓展,室上速治療方法：,刺激迷走神經(jīng),知識(shí)拓展,1、Valsalva動(dòng)作終止室上速 2、蹲位深呼吸-改良valsalva 3、壓迫頸動(dòng)脈 4、刺激咽喉部 5、壓迫眼球 6、保持頭部下垂位 7、潛水反射,刺激迷走神經(jīng),知識(shí)拓展,1、Valsalva動(dòng)作終止室上速 過度吸氣或呼氣后用力屏氣稱Valsalva動(dòng)作，包括深吸氣后或深呼氣后盡力憋氣，這種過度的吸氣或呼氣，可使動(dòng)脈血壓的變化幅度增大，動(dòng)脈壓的下降更為明顯時(shí)，可反射性的使迷走神經(jīng)的興奮性增高，進(jìn)而終止室上

7、性心動(dòng)過速。,刺激迷走神經(jīng),知識(shí)拓展,2、蹲位深呼吸-改良valsalva 發(fā)作時(shí)患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。 原理：采取下蹲位時(shí)回心血量增多，動(dòng)脈血壓上升，刺激迷走神經(jīng)，進(jìn)而終止室上速。,知識(shí)拓展,刺激迷走神經(jīng),3、壓迫頸動(dòng)脈 頸動(dòng)脈位于頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的膨出部位，其外膜處有豐富的神經(jīng)感受末梢，因?qū)毫γ舾卸Q壓力感受器。當(dāng)頸動(dòng)脈竇被擴(kuò)張到一定程度（動(dòng)脈壓上升）產(chǎn)生的機(jī)械刺激或從血管外摸方向外來(lái)的壓力（按摩、腫物炎癥壓迫），均可使壓力感受器興奮，經(jīng)過減壓反射而刺激迷走神經(jīng)并產(chǎn)生系列的心率反應(yīng)。,知識(shí)拓展,3、壓迫頸動(dòng)脈 方法：頸動(dòng)脈按摩時(shí)，在下頜角水平觸及頸動(dòng)脈搏動(dòng)后按摩，按摩

8、時(shí)先左后右，單側(cè)順序按摩，每次按摩5-10s。 老年人、有頸動(dòng)脈雜音者應(yīng)當(dāng)避免做頸動(dòng)脈按摩。,刺激迷走神經(jīng),知識(shí)拓展,刺激迷走神經(jīng),4、刺激咽喉部 用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性惡心或嘔吐，進(jìn)而達(dá)到終止室上速的目的。 此法尤其適用于非醫(yī)學(xué)工作者，簡(jiǎn)單易行。,知識(shí)拓展,刺激迷走神經(jīng),5、壓迫眼球 病人仰臥，閉眼向下看，家人用拇指壓迫一側(cè)眼球上方，逐漸增加壓力，每次10秒，輪流壓迫兩側(cè)眼球。壓迫時(shí)間不可太長(zhǎng)，用力不應(yīng)太大，當(dāng)室上速速度變慢時(shí)立刻停止壓迫。青光眼和高度近視者禁用此法。,知識(shí)拓展,刺激迷走神經(jīng),6、保持頭部下垂位 室上速發(fā)作時(shí)病人頭部保持較低位置，即跪于床上，頭部接

9、觸床下地面，可迅速終止發(fā)作。且多在1min內(nèi)終止。 原理：頭部保持較低位置，頭頸部血管充盈，壓力升高，反射性刺激迷走神經(jīng)而終止發(fā)作。 此法待考究。,知識(shí)拓展,刺激迷走神經(jīng),7、潛水反射 患者取坐位，桌上放一盆冷水（510度），囑患者深吸氣后屏氣，迅速將面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持續(xù)30s以上。無(wú)效時(shí)休息數(shù)分鐘再重復(fù)。最短10min，最長(zhǎng)4h可終止室上速。本文研究俄成功率達(dá)85%。 機(jī)理：冷水刺激口腔及鼻部的傳入神經(jīng)末梢，然后反射性引起周圍血管神經(jīng)沖動(dòng)增加使血管收縮（加壓反射），刺激迷走神經(jīng)，終止室上速。,知識(shí)拓展,患者取去枕平臥位，松衣露胸壁，醫(yī)師位于患者右側(cè)，左手貼于患者左鎖骨中線第3

10、-4肋間，右手握拳，離患者胸壁30-40cm高處向下叩擊操作手左手背，同時(shí)觀察心電監(jiān)護(hù)儀，患者恢復(fù)竇性心律往往在叩擊后5s內(nèi)，若一次不成功，可以連續(xù)使用此法6-8次。,心前區(qū)捶擊法,知識(shí)拓展,藥物控制,1、胺碘酮 2、ATP（腺苷） 3、心律平（普羅帕酮）,知識(shí)拓展,藥物控制,2、胺碘酮： 機(jī)理：胺碘酮可抑制多通道，減緩傳導(dǎo)并對(duì)房室與竇房結(jié)間的自律性產(chǎn)生抑制作用，進(jìn)而降低心率。 使用方法：0.3g藥物注入250ml的5%GS中靜脈泵入。 相較于心律平，胺碘酮對(duì)存在器質(zhì)性心臟病的患者更加有效。,知識(shí)拓展,藥物控制,1、心律平（普羅帕酮）： 機(jī)理：通過抑制體內(nèi)的Na+和Ca2+的內(nèi)流而減緩傳導(dǎo)，使

11、心肌細(xì)胞的自律性降低，抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、普肯野纖維的傳導(dǎo)，心肌自發(fā)興奮及旁路傳導(dǎo)，以達(dá)到轉(zhuǎn)復(fù)PSVT的目的。 使用方法：70mg藥物注入20ml的5%GS中靜脈泵入。 心律平起效時(shí)間快，可作為無(wú)嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病或心功能正?；颊叩氖走x。,知識(shí)拓展,3、ATP： 機(jī)理：ATP是通過腺苷與腺苷受體結(jié)合而發(fā)揮生理效應(yīng)，腺苷受體有兩種，P1和P2，P1又分為A1、A2、A3三種亞型，A1存在于竇房結(jié)和心房肌。腺苷與A1結(jié)合介導(dǎo)了負(fù)性變時(shí)、變傳導(dǎo)、變力作用，腺苷還可通過非受體機(jī)制或擬迷走神經(jīng)作用，間接影響腺苷環(huán)化酶cAMP濃度下降，抑制了Ca2+內(nèi)流，由于腺苷A1在心臟的分布特點(diǎn)，竇房結(jié)、心房肌和房室結(jié)

12、承受著受體和非受體兩種機(jī)制抑制其自律性終止室上速。,藥物控制,知識(shí)拓展,藥物控制,3、ATP： 劑量：療效與劑量呈正相關(guān)，但臨床一般先以6mg開始，若無(wú)效則兩分鐘后依次增加到12mg、18mg。 靜滴速度與效果呈正相關(guān)，所以一般采用大靜脈或中心靜脈推注。 交感神經(jīng)張力越高，迷走神經(jīng)張力越低，效果越明顯。,知識(shí)拓展,電復(fù)律,適用于室上速伴心源性休克的患者 入院后開放靜脈通道，應(yīng)用升壓藥維持，然后予地西泮1020mg靜注，待患者進(jìn)入朦朧狀態(tài)、痛感消失時(shí)首次予50J同步直流電復(fù)律，若不成功，二次給予100J同步直流電復(fù)律。 機(jī)理：同步直流電復(fù)律是將與心電圖上QRS波群同步發(fā)放的直流電釋放到心臟，其釋放的電流能使不同數(shù)量的心肌纖維除極，打斷折返環(huán)路，終止心律失常。,治療方法,術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后護(hù)理,出院健康宣教,知識(shí)拓展,射頻消融術(shù),知識(shí)拓展,胺碘酮使用的護(hù)理注意事項(xiàng)： 盡量避免使用鋼針，首選中心靜脈給藥，由于中心靜脈血管管徑粗，藥液泵入后，很快被血液稀釋，大大降低了藥液對(duì)血管內(nèi)皮的刺激及損傷，可有效地減少靜脈炎的發(fā)生。選擇通過外周靜脈泵入胺碘酮時(shí)，選擇上肢靜脈，宜選擇管徑粗直、周圍皮膚無(wú)紅、腫、熱、痛的上肢靜脈給藥，單獨(dú)開放一條靜脈通路可以減少靜脈炎的發(fā)生。不宜選擇下肢靜脈給藥，因下肢靜脈瓣多