呼吸系統(tǒng)疾病

1、呼吸系統(tǒng)疾病,呼吸系統(tǒng)疾病是我國(guó)的常見病多發(fā)病,居我國(guó)總?cè)丝谒劳霾∫虻牡谝晃唬ǚ伟?、肺結(jié)核） 由于大氣污染、吸煙、工業(yè)理化因子、生物因子吸入以及人口老年化等因素，使肺部疾病的患病率明顯增加。 如：肺癌，肺結(jié)核，COPD，支氣管哮喘，肺血栓栓塞癥，肺部彌漫性間質(zhì)纖維化，艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎。 2003年還暴發(fā)了SARS疫情 （中青年多發(fā)，傳染性強(qiáng)， 死亡率高，無(wú)特效藥）。,一、呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu),解剖生理 上呼吸道： 鼻腔、咽、喉 下呼吸道： 氣管、肺 （以環(huán)狀軟骨為界）,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,1.呼吸系統(tǒng)與外界直接溝通，外界環(huán)境中的各種有害因子可直接進(jìn)入呼吸道與肺，引起呼吸系統(tǒng)的疾病。

2、 成年人在靜息狀態(tài)下，每日有12000L氣體 進(jìn)出于呼吸道，在3億7.5億肺泡（總呼 吸面積約100平方米）與肺循環(huán)的毛細(xì)血 管進(jìn)行氣體交換，從外界環(huán)境吸取氧，并 將二氧化碳排至體外。,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與疾病的關(guān)系,2.呼吸系統(tǒng)的防御功能 物理：鼻部加溫過(guò)濾、噴嚏、咳嗽、支氣管收縮、粘液-纖毛運(yùn)輸系統(tǒng)等的作用。 化學(xué)：溶菌酶、乳鐵蛋白、蛋白酶抑制劑、 抗氧化的谷胱甘肽、超氧化物歧化酶。 細(xì)胞吞噬：肺泡巨噬細(xì)胞、多形核粒細(xì)胞。 免疫：B淋巴細(xì)胞分泌IgA、IgM等，T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用、遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)等。 各種原因：防御功能下降，外界刺激過(guò)強(qiáng)，均可引起呼吸系統(tǒng)疾病。,呼吸系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)功能與

3、疾病的關(guān)系,3.肺部血液循環(huán)的特點(diǎn)：肺部是個(gè)低壓、低阻、高容的器官。 容易發(fā)生肺水腫，胸腔積液。 肺部血液循環(huán)、淋巴循環(huán)與體循環(huán)相同，可發(fā)生血栓、癌栓、細(xì)菌栓的相互轉(zhuǎn)移、種植、播散。,影響呼吸系統(tǒng)疾病的主要相關(guān)因素,大氣污染和吸煙：易導(dǎo)致肺癌、COPD。 吸入性變應(yīng)原增加：易導(dǎo)致支氣管哮喘。 肺部感染病原學(xué)的變異及耐藥性的增加：耐藥肺結(jié)核增多，革蘭氏陽(yáng)性菌與陰性菌的耐藥菌均增多，嚴(yán)重病毒感染也無(wú)特效藥，真菌感染耐藥性增強(qiáng)且治療時(shí)間長(zhǎng)，副作用大，部分藥價(jià)格昂貴等。,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,病史重要線索 癥狀與體征主要定位依據(jù) 輔助檢查確診的客觀條件,呼吸系統(tǒng)疾病的診斷,病史：詳細(xì)詢問(wèn)發(fā)病經(jīng)過(guò)，個(gè)人史

4、，接觸史，職業(yè)史，用藥史及家族史等。 癥狀：常見的癥狀有：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難。 體征：呼吸音，啰音，胸腔積液，氣胸，肺實(shí)變體征 輔助檢查,咳 嗽,急性咳嗽氣管、支氣管炎 慢性咳嗽，秋冬加重COPD 體位性咳嗽支擴(kuò)或肺膿腫 咳嗽伴胸痛肺炎 夜間干咳咳嗽型哮喘 刺激性干咳肺癌 進(jìn)行性加重伴氣急肺纖維化、肺泡癌,咳 痰,大量黃膿痰支擴(kuò)，肺膿腫 鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎 紅棕色膠凍樣痰肺炎克雷白桿菌肺炎 膿痰伴惡臭大腸桿菌肺炎 粉紅色泡沫痰肺水腫 咖啡樣痰肺阿米巴病 果醬樣痰肺吸蟲病,咯 血,最常見于 肺癌 肺結(jié)核 支氣管擴(kuò)張 另外 肺血栓栓塞癥 肺水腫 肺炎 急、慢性支氣管炎,胸 痛,當(dāng)

5、肺部疾病累及壁層胸膜時(shí)則會(huì)發(fā)生胸痛 胸痛伴高熱肺炎 胸痛伴咯血肺癌、肺血栓栓塞癥、肺炎 胸痛伴呼吸困難肺癌、肺血栓栓塞癥、氣胸、肺炎 持續(xù)性胸痛肺癌 突然胸痛氣胸 下側(cè)胸痛胸膜炎、胸腔積液 需注意與心絞痛、腹腔疾病相鑒別,呼吸困難,可表現(xiàn)在呼吸節(jié)律、深度、頻率等方面的變化?？煞譃?吸氣性、呼氣性和混合性，還可分為急性和慢性。 急性肺炎、氣胸、胸腔積液 慢性COPD 夜間發(fā)作左心衰 反復(fù)發(fā)作哮喘 不明原因肺血栓栓塞癥 吸氣性喉頭水腫，異物，大氣道腫瘤 呼氣性哮喘 混合性結(jié)核,肺部體征,望診：呼吸深度、節(jié)律或頻率變化 觸診：語(yǔ)音震顫增強(qiáng)、減弱或消失 叩診：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)過(guò) 清音、鼓音、濁音或

6、實(shí)音 聽診：根據(jù)不同的病情可出現(xiàn)異 常呼吸音和干、濕性羅音,輔助檢查,血液檢查：血常規(guī)、免疫學(xué)檢查、相關(guān)生化檢查等 抗原皮膚試驗(yàn)：主要用于哮喘檢查 痰液檢查：查找致病微生物，并做 藥敏檢查，指導(dǎo)臨床用藥 查找癌細(xì)胞 胸水檢查和胸膜活檢：通過(guò)鑒別滲出液或漏出液，良性或惡性等查找病因 影像學(xué)檢查：主要是X光胸片、胸透、胸部CT、胸部MR檢查、支氣管動(dòng)脈造影檢查,輔助檢查,支氣管鏡和胸腔鏡檢查：同時(shí)有治療的作用。還有 支氣管肺泡灌洗液檢查。 放射性核素掃描：主要用于肺血栓栓塞癥檢查。還有PET檢查。 肺活檢：可在胸透、B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行，主要是鑒別良惡性腫瘤并做病理診斷 超聲檢查：主要是B超檢查。

7、可指導(dǎo)診斷性穿刺。 肺功能檢查：阻塞性通氣功能障礙 限制性通氣功能障礙 混合性通氣功能障礙,支氣管鏡,胸腔鏡結(jié)核,胸腔鏡：乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移,呼吸系統(tǒng)疾病防治展望,保護(hù)環(huán)境，凈化空氣 鼓勵(lì)戒煙，分無(wú)煙區(qū) 加強(qiáng)傳染病的管理 注意體檢和早期診斷 運(yùn)用新的檢測(cè)手法，提高診斷水平 運(yùn)用新的治療方法，提高治療水平,呼吸系統(tǒng)常見疾病,肺炎 COPD 支氣管哮喘 肺結(jié)核 急性上呼吸道感染 肺膿腫 治療原則：抗感染、化痰、鎮(zhèn)咳、平喘,急性上呼吸道感染,即“感冒” 它主要侵犯鼻、鼻咽、 咽部，“急性鼻炎”、 “急性咽炎” 、“急性 扁桃體炎”可統(tǒng)稱為 上呼吸道感染。,病 因,90%以上為病毒感染所致，亦可繼發(fā)細(xì)菌或

8、支原體感染 營(yíng)養(yǎng)不良、佝僂病、護(hù)理不周、環(huán)境改變等是誘因,臨床表現(xiàn),一）一般類型上感 癥狀：鼻塞、打噴嚏、流涕、咳嗽、咽不適、發(fā)熱、頭痛、全身不適等。部分患兒有臍周陣痛。嬰幼兒較重，可伴有吐瀉、煩躁、甚至高熱驚厥 體征：咽充血，扁桃體腫大，頜下淋巴結(jié)腫大、觸疼，肺呼吸音正?；虼植?病程：3-5天,臨床表現(xiàn),二）兩種特殊類型上感 皰疹性咽峽炎 病因：柯薩奇A組病毒，好發(fā)于夏秋季 癥狀：突然高熱、咽疼、流涎、厭食等 體征：咽充血，咽峽部散在皰疹，2-4mm， 周圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍 病程：一周左右 咽結(jié)合膜熱 病因：腺病毒3、7型，好發(fā)于春夏季 癥狀：高熱、咽疼、眼睛刺痛，有時(shí)可有胃腸道癥狀

9、 體征：咽充血，眼結(jié)膜充血，頸部、耳后淋巴結(jié)腫大 病程：12周 特征：發(fā)熱、咽炎、結(jié)膜炎同時(shí)存在,并發(fā)癥,多見于嬰幼兒。可引起中耳炎、鼻竇炎、咽后壁膿腫、頸淋巴結(jié)炎、喉炎、氣管炎、支氣管炎、肺炎等。 年長(zhǎng)兒鏈球菌性上感可引起急性腎炎、風(fēng)濕熱等。,實(shí)驗(yàn)室檢查,病毒感染：血WBC正?；蚱? N、L 細(xì)菌感染：血WBC、N C反應(yīng)蛋白（CRP） 明確病原：病毒分離和血清學(xué) 檢查，咽培養(yǎng)等,診斷及鑒別診斷,診斷：癥狀體征 鑒別診斷： 流感：全身癥狀重，發(fā)熱、頭痛、咽痛、肌肉 酸痛，上呼吸道卡他癥狀不一定出現(xiàn)。 有明顯流行病史。 急性傳染病早期：結(jié)合流行病學(xué)史，實(shí)驗(yàn)室資 料，病情演變過(guò)程加以綜合分析鑒

10、別。 急性闌尾炎：先有腹痛，后有發(fā)熱。腹痛為持 續(xù)性，以右下腹為主，有肌緊張及固定 壓痛點(diǎn)，血WBC，N。 過(guò)敏性鼻炎：感冒癥狀超過(guò)2周或反復(fù)發(fā)作，而全身癥狀輕。,治 療,一般治療：多休息、多飲水 病因治療 抗病毒治療：利巴韋林、嗎啉雙呱 抗病毒片、銀翹解毒片 抗生素治療：青霉素類、頭孢菌素類及大環(huán)內(nèi)酯類 對(duì)癥治療 高熱藥物降溫：百服寧、泰諾、美林 物理降溫：冰袋、酒精浴、溫水浴 打噴嚏、鼻塞、流涕：泰諾感冒片、小兒新、 臣功再欣 咳嗽：止咳藥水,預(yù)防,加強(qiáng)體格鍛煉、增強(qiáng)抵抗力 防治佝僂病及營(yíng)養(yǎng)不良 少去公共場(chǎng)所,總 結(jié),小兒急性上呼吸道感染臨床癥狀輕重不一，年長(zhǎng)兒癥狀較輕，嬰幼兒較重；年長(zhǎng)兒

11、以局部癥狀為主，嬰幼兒以全身癥狀為主，嚴(yán)重者可發(fā)生高熱驚厥；有時(shí)呼吸道癥狀較輕或無(wú)，而以胃腸道癥狀為主，可出現(xiàn)類似于急腹癥樣癥狀；上呼吸道感染常為某些傳染病的前驅(qū)癥狀。另外，有二種特殊類型的急性上呼吸道感染，即皰疹性咽峽炎和咽結(jié)合膜熱。,肺炎,肺炎是肺實(shí)質(zhì)的炎癥，指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥，可由多種病原微生物、理化因素、免疫損傷、過(guò)敏及藥物所致。 發(fā)熱、咳嗽、氣促、呼吸困難、肺部固定濕羅音 WHO資料顯示肺炎為僅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我國(guó)則居第5位 細(xì)菌性肺炎最常見,傳播途徑,空氣吸入 血行播散 鄰近蔓延感染 上呼吸道定植菌誤吸,病因和發(fā)病機(jī)制,是否發(fā)生肺炎決定于兩個(gè)因素： 病

12、原體 宿主因素,分類,解剖分類 1、小葉性肺炎 即支氣管肺炎：炎癥經(jīng)支氣管細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管肺泡 多繼發(fā)于其他疾?。褐夤苎住⒅夤軘U(kuò)張等 2、大葉性肺炎 即肺泡性肺炎：炎癥經(jīng)肺泡肺泡間孔（Cohn孔）肺泡肺段肺葉 常見致病菌為肺炎鏈球菌 3、間質(zhì)性肺炎 以肺間質(zhì)為主的炎癥 多由細(xì)菌、支原體、衣原體、病毒、卡氏肺囊蟲引起,分類,病因分類 感染性：細(xì)菌、病毒、真菌、支原體、立克次體、衣原體、寄生蟲等。 理化性：放射線、吸入化學(xué)物質(zhì)（刺激性氣體、液體）等。 免疫、變態(tài)反應(yīng)性：過(guò)敏性、風(fēng)濕性。 以感染性病因最常見。其中細(xì)菌性肺炎約占肺炎80%。,分類,按獲得方式分類 社區(qū)獲得性肺炎（院外肺炎）（c

13、ommunity acquired pneumonia，CAP）：院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的肺炎；肺炎球菌（40%），金葡菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、衣原體、支原體和病毒 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）：入院時(shí)無(wú)肺炎、非潛伏期，住院48小時(shí)后發(fā)生的肺炎。G桿菌（革蘭氏陰性桿菌）50-80%，主要為肺炎桿菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌） 、卡氏肺孢子蟲和真菌,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、咳嗽、咳痰，原呼吸癥狀加重，膿血痰，胸痛、呼吸困難、窘迫、發(fā)紺 肺實(shí)變及胸水體征 革蘭陰性桿菌病變?nèi)诤?、壞死，形成多發(fā)性膿腫，常累及雙肺下葉

14、,輔助檢查,血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)大多增高 ，伴有N X線、CT檢查:肺部片狀陰影 細(xì)菌檢查 ：痰、血液、胸液培養(yǎng)出致病菌 血?dú)夥治?、血乳酸鹽和服離子間隙(AG)測(cè)定 ：對(duì)重癥肺炎有呼吸衰竭者，可依此了解缺氧與否和嚴(yán)重程度、電解質(zhì)與酸堿失衡的類型和程度，有助于診斷治療和判斷預(yù)后。 其它病原學(xué)檢查 ：病毒學(xué)檢查 、血清學(xué)檢查,肺炎X光片,診斷與鑒別診斷,（一）確定肺炎診斷 首先，把肺炎與上呼吸道感染和下呼吸道感染區(qū)別開來(lái) 其次，把肺炎與其他類似肺炎的疾病區(qū)別開來(lái)： 1、肺結(jié)核 2、肺癌 3、急性肺膿腫 4、肺血栓栓塞癥 5、非感染性肺部浸潤(rùn),診斷與鑒別診斷,（二）評(píng)估嚴(yán)重程度 1、病史 2、體征 3

15、、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)異常 4、重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）意識(shí)障礙； 2）呼吸頻率30次/min； 3)血?dú)夥治觯?PaO2（動(dòng)脈血氧分壓） 60mmHg、PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）300,需行機(jī)械通氣治療； 4)血壓90/60mmHg。 5)胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴(kuò)大50%。 6)少尿：尿量20ml/h, 或80ml/h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。,診斷與鑒別診斷,（三）確定病原體 1、痰 2、經(jīng)纖維支氣管鏡 或人工氣道吸引 3、防污染樣本毛刷 4、支氣管肺泡灌洗 5、經(jīng)皮細(xì)針抽吸 6、血和胸腔積液培養(yǎng),治 療,抗感染治療是最主要的環(huán)節(jié) 重癥肺炎首選廣譜強(qiáng)力抗菌藥物 4

16、872小時(shí)后應(yīng)對(duì)病情進(jìn)行評(píng)價(jià) 并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選擇針對(duì)性抗生素,預(yù) 防,加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì) 減少危險(xiǎn)因素 注射流感或肺炎疫苗,肺膿腫,概 念 肺組織壞死形成的膿腔 高熱、咳嗽、咳大量膿臭痰 空腔、液平,感染途徑,吸入性肺膿腫 繼發(fā)性肺膿腫 血源性肺膿腫,右中葉肺膿腫,吸入性肺膿腫,致病菌：多為厭氧菌 發(fā)病機(jī)理：病原體經(jīng)口、鼻、咽腔吸入致病 好發(fā)部位：常為單發(fā)性，好發(fā)于右肺,繼發(fā)性肺膿腫,某些肺部疾病基礎(chǔ)上繼發(fā)感染所致 支氣管異物氣道阻塞 肺鄰近器官化膿性病變,血源性肺膿腫,感染灶 致病菌：以葡萄球菌、鏈球菌多見 好發(fā)部位：兩肺外圍多發(fā)病灶,病 理,肺部化膿性、壞死性炎癥 急性肺膿腫,病 理,

17、慢性肺膿腫,病 理,膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺 血管瘤 局部支氣管擴(kuò)張 反復(fù)咯血的病理基礎(chǔ),臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）,發(fā)病前多存在誘因 全身感染中毒癥狀：畏寒、高熱、精神不振，食欲下降、全身乏力 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰，第1014天突然咳出大量膿臭痰，咯血，胸痛,臨床表現(xiàn)（吸入性肺膿腫）,體征： 與肺膿腫大小、部位有關(guān) 濕羅音 空甕音 并發(fā)胸膜炎時(shí)，可聞及胸膜磨擦音或呈胸腔積液體征,臨床表現(xiàn)（慢性肺膿腫）,癥狀： 慢性咳嗽，咳膿痰，反復(fù)發(fā)熱和反復(fù)咯血 體征： 可有杵狀指（趾）、消瘦、貧血,臨床表現(xiàn)（血源性肺膿腫）,病史：其它部位的化膿性感染病史 癥狀： 先有寒戰(zhàn)、高熱 數(shù)日或數(shù)周后才有咳嗽、

18、咳痰 體征：肺部無(wú)明顯陽(yáng)性體征,實(shí)驗(yàn)室檢查,急性肺膿腫： 白細(xì)胞（20-30109），中性粒細(xì)胞 90%以上，核左移，中毒顆粒 慢性肺膿腫： 白細(xì)胞可稍升高或正常，紅細(xì)胞和血紅 蛋白降低,細(xì)菌學(xué)檢查,留取痰液標(biāo)本，涂片、培養(yǎng) 并發(fā)膿胸時(shí)，胸液培養(yǎng) 血細(xì)菌培養(yǎng),X 線,急性吸入性肺膿腫 早 期 影 像：炎性浸潤(rùn)陰影 典型X線表現(xiàn)：有液平的空洞 恢復(fù)期X線影像：膿腔縮小，消失 慢性肺膿腫 厚壁空洞 纖維組織增生 肺葉收縮 縱隔向患側(cè)移位 血源性肺膿腫 早 期 影 像：多發(fā)小片狀陰影 典型X線表現(xiàn)：多發(fā)片狀或球形致密影，中央有小膿 腔和液平 恢復(fù)期X線影像：局灶性纖維化或小氣囊,急性吸入性肺膿腫 慢

19、性肺膿腫 血源性肺膿腫,治療原則,抗感染 引流 支持療法 早期和徹底治療是根治的關(guān)鍵,抗感染,抗菌藥物： 吸入性肺膿腫：青霉素、克林霉素、甲硝唑 血源性肺膿腫：耐-內(nèi)酰胺酶的青霉素類或頭孢菌 素，MRSA-萬(wàn)古霉素 G桿菌肺膿腫：二、三代頭孢菌素、喹諾酮類，可連用氨基糖苷類 療 程: 8-12周 停藥指征: X線上空洞和炎癥消失，或僅有少量 穩(wěn)定的殘留纖維化,引 流,體位：使膿腫處于最高位置，每日2-3次， 每次10-15分鐘 配合：祛痰藥、支氣管舒張藥 纖維支氣管鏡沖洗及吸引,外科治療,手術(shù)適應(yīng)癥 病程3個(gè)月以上，內(nèi)科治療無(wú)明顯吸收者或膿腔過(guò)大 危及生命的大咯血，內(nèi)科治療無(wú)效 伴有支擴(kuò)、支氣

20、管胸膜瘺或膿胸經(jīng)抽吸沖洗效果不佳者 支氣管阻塞，限制氣道引流,慢性支氣管炎,癥狀：咳嗽，咳痰，喘息或氣短 體征：干、濕啰音，哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng) 分期：急性發(fā)作期，慢性遷延期，臨床緩解期 診斷：咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病連續(xù)3個(gè)月，并連續(xù)兩年或以上，排除其他心、肺疾病。 治療：抗感染，止咳化痰，解痙平喘，霧化治療,慢性支氣管炎的治療,治療原則：針對(duì)慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，采取防治結(jié)合的 綜合 措 施。 1.急性發(fā)作期和慢性遷延期：以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主；伴發(fā)喘息予以解痙平喘。 2.臨床緩解期：加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體抵抗力，預(yù)防復(fù)發(fā)為主。應(yīng)宣傳、教育病人自覺戒煙，避免和減少各

21、種誘發(fā)因素，控制咳嗽咳痰，預(yù)防呼吸道感染，控制并發(fā)癥,COPD（慢性阻塞性肺疾?。?定義：進(jìn)行性發(fā)展的不完全可逆的氣流受限的肺疾病 病因：外因吸煙，空氣污染 內(nèi)因遺傳因素，氣道高反應(yīng)性 癥狀：咳嗽，咳痰，氣短或呼吸困難 體征：桶狀胸，呼吸頻率快，呼吸音弱，呼氣相延長(zhǎng) 診斷：肺功能檢查時(shí)診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。 FEV1/FVC70%,桶狀胸,X線檢查,早期無(wú)特異性，可見肺紋理 增多、紊亂，當(dāng)出現(xiàn)肺氣腫時(shí)， 胸片表現(xiàn)為胸廓擴(kuò)張，肋間隙 增寬，膈低平，兩肺透亮度增加， 心影狹長(zhǎng)，呈垂位心。,肺功能檢查,第一秒用力肺活量（FEV1）占用力 肺活量（FVC）比值70% 最大通氣量（MVV）低于預(yù)計(jì)值的8

22、0% 殘氣容積占肺總量百分比增加40%,診斷,慢性阻塞性肺疾病的診斷 慢性支氣管疾患的基礎(chǔ)病史 癥狀：表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難 肺氣腫體征 胸片和肺功能 慢性阻塞性肺疾病的分型 氣腫型（紅喘型）、支氣管炎型（紫腫型）和混合型,診斷,COPD的診斷 有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史 慢性咳嗽、咳痰和氣促 肺功能是主要的診斷和嚴(yán)重程度分級(jí)的指標(biāo) 有暴露于危險(xiǎn)因子的歷史的咳嗽，咳痰的患者即使無(wú)呼吸困難癥狀也應(yīng)該作肺功能檢查,COPD藥物治療急性加重期,1、控制感染：視感染的主要致病菌和嚴(yán)重程度或根據(jù) 病原菌藥敏選用抗生素。 能單獨(dú)應(yīng)用窄譜抗生素應(yīng)盡量避免使用廣譜抗生素， 以免二重感染或產(chǎn)生耐藥菌株 2、祛痰、鎮(zhèn)咳

23、：抗感染治療同時(shí)，祛痰、鎮(zhèn)咳，改善癥狀。 對(duì)老年體弱無(wú)力咳痰者或痰量較多者，應(yīng)以祛痰為主， 協(xié)助排痰，暢通呼吸道。應(yīng)避免應(yīng)用強(qiáng)的鎮(zhèn)咳劑，如 可待因等。以免抑制中樞及加重呼吸道阻塞和炎癥， 導(dǎo)致病情惡化。,COPD藥物治療急性加重期,3、解痙、平喘 （1）支氣管舒張藥 抗膽堿藥：異丙托溴銨 2腎上腺素受體激動(dòng)劑 短效-沙丁胺醇，長(zhǎng)效-沙美特羅 茶堿類：氨茶堿 （2）糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍 4、改善缺氧，長(zhǎng)期氧療,COPD藥物治療緩解期,以提高機(jī)體抗病能力為主 應(yīng)用支氣管舒張劑 改善呼吸困難癥狀 家庭氧療 能延長(zhǎng)壽命，改善生活質(zhì)量 呼吸肌功能鍛煉 腹式呼吸 康復(fù)治療 手術(shù)治療 局限性肺氣腫可行肺減容

24、術(shù),預(yù)防,戒煙 避免暴露于危險(xiǎn)因子 改善環(huán)境衛(wèi)生 加強(qiáng)體育及耐寒鍛煉，提高抗病能力 注意保暖，積極防治呼吸道感染,支氣管哮喘,是氣道的一種慢性變態(tài)反應(yīng)炎癥性疾病 是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。 特點(diǎn)：氣道高反應(yīng)性、可逆性氣流受限，反復(fù)發(fā)作性喘息、氣急、胸悶或咳嗽，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。,哮喘的炎癥學(xué)說(shuō),老觀念-痙攣學(xué)說(shuō) 反復(fù)解痙治療 新進(jìn)展-炎癥學(xué)說(shuō) 發(fā)作期：快速緩解氣道痙攣+抗炎 緩解期：長(zhǎng)期抗炎治療，控制發(fā)作,病因和發(fā)病機(jī)制,病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)

25、性增高，親屬 患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲等 食物如魚、蝦蟹、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng),發(fā)病機(jī)制,發(fā)病機(jī)制不完全清楚 多認(rèn)為哮喘與變態(tài)反應(yīng)、氣道炎癥、氣道反應(yīng)性增高及神經(jīng)等因素相互作用有關(guān),發(fā)病機(jī)制,速發(fā)性哮喘反應(yīng) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天,臨床表現(xiàn),癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息 體征 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常

26、嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)哮鳴音,實(shí)驗(yàn)室和其它檢查,1、血液檢查 2、痰液檢查 3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期 可恢復(fù)正常 4、動(dòng)脈血?dú)夥治?5、胸部X線檢查 6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè),診斷標(biāo)準(zhǔn),1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性：（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合

27、14條或4、5條者，可診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn),分 期 根據(jù)臨床表現(xiàn)支氣管哮喘可分為急性 發(fā)作期（exacerbation）、慢性持續(xù)期（persistent）和緩解期。緩解期系指經(jīng) 過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功 能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持4周以上。,表3 哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí),容易誤診的疾病,哮喘 喘息型支氣管炎 咳嗽變異型哮喘 毛細(xì)支氣管炎 肺炎 喉炎 COPD 抗生素治療無(wú)效 抗生素治療通常有效 全身激素有效 肺功能可逆性小 肺功能可逆性大 季節(jié)性及反復(fù)性 家族史,并發(fā)癥,氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺 氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維 化和肺源性心臟病,治 療,一、

28、治療目標(biāo) 1有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú) 任何癥狀 2防止哮喘加重 3盡可能使肺功能維持在接近正常水平 4保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力 5避免哮喘藥物的不良反應(yīng) 6防止發(fā)生不可逆的氣流受限 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率,治 療,二、哮喘控制的標(biāo)準(zhǔn) 1最少（最好沒有）慢性癥狀，包括夜間癥狀 2哮喘發(fā)作次數(shù)減至最少 3無(wú)需因哮喘而急診 4最少（或最好不）按需使用2受體激動(dòng)劑 5沒有活動(dòng)(包括運(yùn)動(dòng))限制 6PEF晝夜變異率600g/d)或口服潑尼松2060mg/d,藥物治療,3.重度至危重度 靜滴氨茶堿或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗劑 靜滴糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫考100300mg/d

29、病情緩解改為口服激素，逐漸減量 持續(xù)霧化吸入2受體激動(dòng)劑，或霧化吸入抗膽堿藥 預(yù)防呼吸道感染，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡 病情惡化缺氧不能糾正，進(jìn)行機(jī)械通氣,表6 哮喘患者長(zhǎng)期治療方案的選擇,肺結(jié)核,是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肺部感染性疾病， 耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展、HIV控制規(guī)劃的不完 善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升。 結(jié)核病嚴(yán)重影響人民健康，是我國(guó)重點(diǎn)防治疾病之一。 傳播途徑：患者與健康人之間飛沫傳播 癥狀：發(fā)熱，盜汗，乏力，咳嗽、咳血，胸痛,病因 病原菌：結(jié)核桿菌是引起肺結(jié)核的病原菌。 抗藥性特別是抗多藥結(jié)核桿菌（MDR-Tb）感染已成為結(jié)核 疫情回升的主要原因。聯(lián)合用藥可最大限度地減少抗藥菌 優(yōu)勢(shì)

30、生長(zhǎng)的機(jī)會(huì)和抗藥性的產(chǎn)生。,病因與發(fā)病機(jī)制,病因與發(fā)病機(jī)制,感染途徑： 呼吸道傳播最為常見，占90%95%，其次是消化道，泌尿生殖道和皮膚黏膜感染較少。排菌患者咳嗽、打噴嚏、大聲說(shuō)話時(shí)能把帶菌飛沫播于空氣中，并能漂浮相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間，健康人將其吸入引起感染。患者將帶菌痰液吐在地上，干燥后隨塵土被人們吸入亦可致病。 易感人群： 自然抵抗力降低是結(jié)核病易感的重要因素。,發(fā)病機(jī)制,遲發(fā)型(型變態(tài)反應(yīng)) 1.型是由特異性致敏效應(yīng)T細(xì)胞介導(dǎo)的。此型反應(yīng)局部炎癥變化出現(xiàn)緩慢，接觸抗原2448h后才出現(xiàn)高峰反應(yīng)，故稱遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng) 2.機(jī)體初次接觸抗原后，T細(xì)胞轉(zhuǎn)化為致敏淋巴細(xì)胞，使機(jī)體處于過(guò)敏狀態(tài)。當(dāng)相同抗原

31、再次進(jìn)入時(shí)，致敏T細(xì)胞識(shí)別抗原，出現(xiàn)分化、增殖，并釋放出許多淋巴因子，吸引、聚集并形成以單核細(xì)胞浸潤(rùn)為主的炎癥反應(yīng)，甚至引起組織壞死 3.發(fā)病過(guò)程中沒有抗體或補(bǔ)體的參與 結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，形成結(jié)核結(jié)節(jié)。,病理改變,取決于結(jié)核桿菌的數(shù)量、毒力、機(jī)體抵抗力與對(duì)結(jié)核桿菌 的過(guò)敏反應(yīng) （一）基本病理改變 滲出性病變：病變區(qū)肺組織充血水腫，肺泡腔內(nèi)有中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維蛋白的滲出，并有少量的類上皮細(xì)胞和多核巨細(xì)胞。抗酸染色可以發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌。滲出性病變小至肺泡、腺泡、肺小葉，大至肺段、肺葉的結(jié)核性肺炎 增殖性病變：結(jié)節(jié)中央郎罕斯巨細(xì)胞（體積巨大，胞膜界限不清，胞質(zhì)呈嗜酸性，核

32、有幾十個(gè)之多，位于胞質(zhì)之邊緣部）,病理改變,（二）病變進(jìn)展改變 1.干酪樣壞死 2.液化與空洞形成 3.播散 4.病變愈合改變,病理改變,1.干酪樣壞死 組織細(xì)胞腫脹、脂肪變性、細(xì)胞核碎裂、溶解、壞死 壞死組織呈黃色，似乳酪樣的半固體或固體物質(zhì)，故稱干酪樣壞死,病理改變,2.液化與空洞形成 干酪樣壞死病變出現(xiàn)液化，經(jīng)支氣管排出后，即形成空洞 其內(nèi)壁含有大量代謝活躍、生長(zhǎng)旺盛的結(jié)核 桿菌,病理改變,3.播 散 通過(guò)淋巴管經(jīng)胸導(dǎo)管進(jìn)入血流，經(jīng)右心、肺動(dòng)脈造成肺內(nèi)血行播散 進(jìn)入肺靜脈造成全身性血行播散 通過(guò)支氣管播散到其他肺部,病理改變,4.病變愈合改變 消散：滲出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或僅遺留少許纖維條索 纖維化：肺組織破壞后以纖維結(jié)締組織增生形式修復(fù)，形成纖維化灶 鈣化：肺組織壞死、分解，產(chǎn)生酸類物質(zhì)，干酪病灶失水、干燥，鈣鹽逐漸沉積，最終形成鈣化灶,纖維化鈣化病變,臨床表現(xiàn),（一）癥狀 全身癥狀有午后低熱、盜汗、乏力、消瘦、食欲不振 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、咳痰、痰中帶血絲或咯血、胸痛等 結(jié)核血行播散時(shí)可有高熱 （二）體征 取決