動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防

1、動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的一級(jí)預(yù)防,我國(guó)心血管病情況,目前，我國(guó)冠心病患者已超過(guò)1000萬(wàn)。每年新發(fā)腦卒中120150萬(wàn)，死于腦卒中的達(dá)80100萬(wàn)，殘障者更多。 全國(guó)每20秒鐘就有一名心血管疾病患者死亡，每13秒鐘有一名腦卒中患者死亡。目前心腦血管病死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的40。 當(dāng)前心血管疾病以其發(fā)病率第一、致殘率第一、死亡率第一的特點(diǎn)，已成為威脅我們健康的頭號(hào)殺手。,中國(guó)非卒中，非冠心病心血管死亡率變化趨勢(shì) 35-74歲，年齡校正后,男性,女性,4574歲人群年齡校正后 的腦卒中死亡率 (1/100,000),4574歲人群年齡校正后 的冠心病死亡率 (1/100,000),男性,女性,中國(guó)冠

2、心病死亡率變化趨勢(shì) 35-74歲，年齡校正后,urban-m,urban-w,rural-m,rural-w,發(fā)病率/十萬(wàn),動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病包括：冠心病、腦卒中、腹主動(dòng)脈瘤和外周動(dòng)脈疾病，是心血管疾病致殘致死的主要原因。 動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的發(fā)生發(fā)展是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化早在兒童時(shí)期就已經(jīng)存在，男性約60%、女性約45%首發(fā)癥狀即為急性心肌梗死，70%首發(fā)癥狀即為腦卒中 。 一系列兒童和青年動(dòng)脈粥樣硬化早期干預(yù)研究和動(dòng)物研究證實(shí)，在癥狀出現(xiàn)前的早期病理階段有效控制致病因素，將延緩或阻止無(wú)癥狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展成臨床心血管疾病，即心血管疾病一級(jí)預(yù)防。,ACC/A

3、HA 1997年制定了第一個(gè)心血管病及中風(fēng)一級(jí)預(yù)防指南，并于2002年作了更新 2006年ACC/ASA聯(lián)合發(fā)布了腦卒中一級(jí)預(yù)防指南， 2006年WHO公布的心血管疾病預(yù)防指南 2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)更新的心血管疾病預(yù)防指南都強(qiáng)調(diào)了心血管一級(jí)預(yù)防。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)的形成,我國(guó)目前尚沒(méi)有動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防指導(dǎo)性文件，為推動(dòng)我國(guó)心血管疾病防治戰(zhàn)線(xiàn)前移，提高中國(guó)醫(yī)生對(duì)心血管疾病一級(jí)預(yù)防的重視，合理規(guī)范應(yīng)用一級(jí)預(yù)防治療措施，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)發(fā)起，聯(lián)合心血管專(zhuān)家、神經(jīng)科專(zhuān)家、外周血管病專(zhuān)家、腎內(nèi)科專(zhuān)家共同討論，最終形成動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防中國(guó)專(zhuān)家共

4、識(shí),加強(qiáng)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防 將心血管疾病防治戰(zhàn)線(xiàn)前移,據(jù)2002年世界衛(wèi)生組織（WHO）報(bào)告，全球因心血管疾病所致死亡中，大約50%歸因于高血壓，31%歸因于高膽固醇，14%歸因于吸煙，大約65%的心血管死亡歸因于此三個(gè)危險(xiǎn)因素的綜合作用。,2004年全球52個(gè)國(guó)家參與的Interheart研究結(jié)果公布，再次證明，個(gè)體未來(lái)心肌梗死的發(fā)病危險(xiǎn)90%可以由目前已知的9種傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)因素預(yù)測(cè)：高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒 。,綜合分析顯示，英美兩國(guó)人口死亡率大幅降低的關(guān)鍵因素是將心血管疾病的治療戰(zhàn)線(xiàn)遷移，加強(qiáng)了心血管疾病的一級(jí)預(yù)防

5、,在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家心血管疾病死亡人數(shù)下降的同時(shí)，我國(guó)心血管疾病的發(fā)病率死亡率卻急劇增加。 2006年心血管疾病年報(bào)公布數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)每年新發(fā)腦卒中200萬(wàn)人，現(xiàn)患腦卒中700萬(wàn)人；每年新發(fā)心肌梗死50萬(wàn)人，現(xiàn)患心肌梗死200萬(wàn)人，下肢動(dòng)脈硬化癥患病率2.1%-22.5%。 估計(jì)目前全國(guó)心血管病死亡人數(shù)達(dá)300萬(wàn)人。每年用于心血管病的直接醫(yī)療費(fèi)用已達(dá)1300億元。,動(dòng)脈粥樣硬化性疾病一級(jí)預(yù)防 的主要措施,目前公認(rèn)的心血管危險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、種族、家族史、高膽固醇、吸煙、糖尿病、高血壓、腹型肥胖、缺乏運(yùn)動(dòng)、飲食缺少蔬菜水果、精神緊張、大量飲酒。 除年齡、性別、家族史和種族不可改變，其他9種

6、心血管危險(xiǎn)因素都是可以改變的，因此也是可以預(yù)防的。 除上述已知的危險(xiǎn)因素，血小板的激活是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的最終共同環(huán)節(jié)，因此抗血小板治療也是一級(jí)預(yù)防的重要內(nèi)容。,一、血脂異常干預(yù) 膽固醇每升高1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)升高2%。反之，膽固醇每降低1%，冠心病風(fēng)險(xiǎn)降低2%。 亞太地區(qū)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)：膽固醇每增加1mmol/l，缺血性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加25%。 我國(guó)流行病學(xué)研究資料表明：血脂異常是我國(guó)冠心病發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素，人群歸因危險(xiǎn)度為11.4%。有充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)降脂治療在冠心病、腦卒中一級(jí)預(yù)防中的重要作用。,共識(shí) 1、血脂測(cè)定正常人群，每2-5年檢測(cè)一次血脂；40歲以上人群至少每年進(jìn)行一次

7、血脂檢測(cè)。 2、所有血脂異?；颊呤紫冗M(jìn)行治療性生活方式改變。 3、 LDL是降脂治療的首要目標(biāo)，首選他汀類(lèi)藥物。在LDL達(dá)標(biāo)時(shí)，非HDL成為降脂治療的次級(jí)目標(biāo)（LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/l），當(dāng)TG5.65mmol/l（500mg/dl）時(shí),首要目標(biāo)是降低TG，首選貝特類(lèi)藥物 4、根據(jù)危險(xiǎn)分層決定治療方案和血脂目標(biāo)值（參照2007中國(guó)成人血脂異常防治指南） 低危：無(wú)高血壓且其他危險(xiǎn)因素3個(gè)。TC6.2 mmol/l，LDL4.14 mmol/l。 中危:高血壓或其他危險(xiǎn)因素3個(gè)。TC5.18 mmol/l，LDL3.37mmol/l。 高危:糖尿病或合并其他心血管危險(xiǎn)因素。TC65

8、歲）、吸煙、血脂異常、糖耐量異常、腹型肥胖、早發(fā)心血管病家族史（男10%的高血壓患者。 美國(guó)2003JNCVII高血壓治療指南、2007ESC/ESH歐洲高血壓治療指南、2005年中國(guó)高血壓防治指南、2007年中國(guó)糖尿病防治指南和2008年ADA糖尿病防治指南均建議10年心血管風(fēng)險(xiǎn)10%-20%的高?；颊邞?yīng)用阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防。,關(guān)于阿司匹林一級(jí)預(yù)防的合適劑量，2008年ACCP第8版抗栓和溶栓治療循證臨床實(shí)用指南和2009年美國(guó)預(yù)防工作特別服務(wù)小組更新阿司匹林一級(jí)預(yù)防指南均建議為75-100mg/日。,共識(shí) 阿司匹林75-100mg/d作為以下人群的一級(jí)預(yù)防措施 45歲以上健康男性和55歲

9、以上健康女性，沒(méi)有胃腸道出血的高危因素 10年心腦血管事件危險(xiǎn)6%-10%的中?；颊撸捶肗SAIDs藥物 10年心血管病危險(xiǎn)10%或合并下述三項(xiàng)及以上危險(xiǎn)因素，包括血脂異常、吸煙、肥胖、年齡50歲、早發(fā)心血管疾病家族史（男55歲，女65歲 高血壓患者50歲以上或高血壓合并靶器官損害（包括血肌酐中度增高）、糖尿病或10年心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)10%，且血壓控制滿(mǎn)意（150/90mmhg） 糖尿病患者40歲以上，或30歲以上有1項(xiàng)心血管危險(xiǎn)因素，包括冠心病家族史、吸煙 、高血壓、超重或肥胖、白蛋白尿、血脂異常 30歲以下人群應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病一級(jí)預(yù)防證據(jù)不足 80歲以上的老人應(yīng)用阿司匹林進(jìn)行

10、一級(jí)預(yù)防要慎重,六、心房顫動(dòng) 由于心房顫動(dòng)時(shí),心房喪失有效的機(jī)械收縮,易在左心房,尤其是左心耳形成附壁血栓。血栓脫落可導(dǎo)致動(dòng)脈系統(tǒng)栓塞,尤其是腦栓塞,發(fā)生率高達(dá)25%，可致殘或致死。校正其他危險(xiǎn)因素后，房顫可使腦卒中風(fēng)險(xiǎn)增加3-4倍。因此房顫患者的抗栓治療是重中之重。,共識(shí)： 1、 任何1個(gè)高危因素（既往有缺血性腦卒中, TIA,或體循環(huán)血栓栓塞史,二尖瓣狹窄,人工瓣膜）或至少2個(gè)中危因素（年齡75歲,高血壓,心力衰竭, EF 35% ,糖尿?。┑幕颊邞?yīng)用華法林，使INR 達(dá)2.03.0。 2、 只有1個(gè)中危因素的患者可以口服華法令( INR 2.03.0)或者阿司匹林(81325mg/d)。

11、 3、 低危（女性, 65年齡50%的比例約占總數(shù)的5%-10%，其中頸動(dòng)脈狹窄80%的比例約占1%。一系列關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄自然病程的研究，最長(zhǎng)隨訪(fǎng)時(shí)間為10-15年，顯示頸動(dòng)脈狹窄在50%-99%且無(wú)癥狀患者，每年卒中風(fēng)險(xiǎn)為1%-3.4% 。 2006AHA/ASA卒中一級(jí)預(yù)防指南建議，頸動(dòng)脈狹窄患者常規(guī)篩查導(dǎo)致卒中的各種危險(xiǎn)因素，并給予強(qiáng)化治療。如無(wú)禁忌癥，所有頸動(dòng)脈狹窄患者推薦應(yīng)用小劑量阿司匹林。高危頸動(dòng)脈狹窄患者如手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)6000步,速度是每分鐘100步。 3、控制體重，維持BMI在18-24mg/kg2 4、戒煙,九、腎功能損害和腎臟疾病 慢性腎臟?。–KD）與心血管病兩者關(guān)系密切。C

12、KD患者易出現(xiàn)CVD的合并癥，是CVD的高危因素；而CVD又是影響CKD患者預(yù)后的重要因素。 2006 WHO心血管疾病預(yù)防指南將腎衰或腎功能受損定義為心血管高危狀態(tài)，提出無(wú)需進(jìn)行危險(xiǎn)分層來(lái)制定治療決策。隨著腎功能損害程度加重，冠心病的各種臨床事件發(fā)生率逐漸增加，預(yù)后不良加劇。 大量臨床研究證實(shí)，對(duì)微量白蛋白尿進(jìn)行積極干預(yù)可以逆轉(zhuǎn)或延緩腎病進(jìn)展，降低心血管疾病并發(fā)癥及相關(guān)病死率。,血糖和血壓控制是DN防治的基礎(chǔ)治療措施，UKPDS等大型臨床試驗(yàn)已證明，嚴(yán)格控制血糖、血壓可以有效減少糖尿病微血管并發(fā)癥。目前血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c7%（ADA糖尿病防治指南），血壓控制的靶目標(biāo)為130/80m

13、mHg（ADA，ESC/ESH）。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素II受體1拮抗劑（ARB），是目前惟一有大量循證醫(yī)學(xué)證實(shí)的DN防治的有效干預(yù)措施。 2007ADA糖尿病治療指南和2007ESC/ESH高血壓治療指南相關(guān)建議如下：1型DM伴不同程度蛋白尿者，不論有無(wú)高血壓，首選 ACEI 治療延緩腎病進(jìn)展；2型DM伴高血壓患者伴MAU，ACEI/ARB均可延緩進(jìn)展至大量蛋白尿; 2型DM伴高血壓、大量蛋白尿、腎功能不全者，應(yīng)用ARB可延緩腎病的進(jìn)展；如果一類(lèi)藥物不能耐受，可選擇另一類(lèi)替代。,共識(shí) 1、2型糖尿病、高血壓患者一經(jīng)確診檢測(cè)微量白蛋白尿，每年復(fù)查一次。 2、有微量白蛋白尿患者： 首先進(jìn)行治療性生活方式改變 嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓。HbA1c7%，血壓130