




版權(quán)說(shuō)明:本文檔由用戶提供并上傳,收益歸屬內(nèi)容提供方,若內(nèi)容存在侵權(quán),請(qǐng)進(jìn)行舉報(bào)或認(rèn)領(lǐng)
文檔簡(jiǎn)介
1、常見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治思路,2012.4.11,1,PPT學(xué)習(xí)交流,腦血管病,感染免疫病,癲癇、變性病,周圍神經(jīng)病,診治思路,2,PPT學(xué)習(xí)交流,腦血管病,3,PPT學(xué)習(xí)交流,必須掌握腦血管解剖,4,PPT學(xué)習(xí)交流,5,PPT學(xué)習(xí)交流,6,PPT學(xué)習(xí)交流,7,PPT學(xué)習(xí)交流,8,PPT學(xué)習(xí)交流,腦血管病診斷,一、患者是腦血管病嗎?,二、什么性質(zhì)的腦血管???,兩個(gè)問(wèn)題,卒中的鑒別診斷,腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 腦靜脈竇血栓,9,PPT學(xué)習(xí)交流,一、患者是腦血管病嗎?,辛辛那提院前卒中評(píng)分 (Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS),尋找下列體征之
2、一 (任何一個(gè)異常強(qiáng)烈提示卒中) 口角歪斜 上肢無(wú)力 言語(yǔ)異常,敏感度:66%(前循環(huán)88%) 特異度:87%,10,PPT學(xué)習(xí)交流,FAST,Face 面部麻木或力弱、尤其單側(cè),Arm 上肢麻木或力弱,尤其單側(cè),Speech 言語(yǔ)含糊或言語(yǔ)困難或不能被理解,Time 如果出現(xiàn)上述癥狀或伴隨視野缺損、眩暈、平衡失調(diào)、劇烈的不明原因頭痛,立即呼叫急救系統(tǒng),11,PPT學(xué)習(xí)交流,急診頭CT可很好地將腦出血與腦梗死區(qū)分開 那如果CT正常呢?當(dāng)然得靠核磁共振了!,12,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷,暈厥,格林-巴利綜合征,多發(fā)性硬化,偏頭痛,硬膜下血腫,腦腫瘤,13,PPT學(xué)習(xí)交流,可 疑 卒 中,立即一
3、般評(píng)估:包括生命體征、血標(biāo)本(血常規(guī)、血型、凝血功能、血糖、電解質(zhì)、腎功能)、ECG等,神經(jīng)功能評(píng)估:回顧病史、確定發(fā)病時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)檢查(GCS、NIHSS)、急診頭CT檢查、開辟靜脈通道,CT是否顯示腦內(nèi)出血或SAH,否,是,可能急性缺血性卒中:應(yīng)重讀CT:是否有病灶;重復(fù)神經(jīng)系統(tǒng)檢查:是否癥狀易變,是否癥狀迅速恢復(fù);復(fù)習(xí)溶栓方案:是否有禁忌;復(fù)習(xí)病人資料:目前缺血發(fā)作是否超過(guò)3小時(shí),神經(jīng)外科會(huì)診:動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、瘤卒中、小腦出血、腦室出血、巨大血腫,無(wú),多模式MRI或CT,是否符合溶栓條件,是,回顧對(duì)病人及家庭的危險(xiǎn)性/益處:如果可接受開始溶栓治療;進(jìn)入監(jiān)護(hù)室,神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè):如果惡化
4、,即可行頭CT;監(jiān)測(cè)血壓及生命體征;溶栓24小時(shí)內(nèi)不進(jìn)行抗凝及抗血小板治療;24小時(shí)后復(fù)查頭CT,如果高度懷疑SAH,CT(),行腰穿(腰穿后禁忌溶栓治療),腰穿血性,腰穿無(wú)血,否,對(duì)急性腦梗死的最初處理:1.監(jiān)測(cè)、降顱壓及支持治療;2. 考慮抗血小板治療;3. 根據(jù)情況抗凝治療;4.頸部血管超聲、TCD檢查:他汀類降脂藥、擴(kuò)容治療或PTA、CEA等,DSA,神外,對(duì)急性腦出血的最初處理:停用任何抗凝劑、逆轉(zhuǎn)任何出血性紊亂、監(jiān)測(cè)、降顱壓及支持治療、側(cè)腦室穿刺、CT定位血腫穿刺等,卒中監(jiān)護(hù)病房,腦卒中急診救治流程,腦卒中急診救治流程,14,PPT學(xué)習(xí)交流,院前急性缺血性卒中救治體系(7Ds),1
5、5,PPT學(xué)習(xí)交流,院內(nèi)急性缺血性卒中救治體系(7Ds),16,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓適應(yīng)癥, 急性缺血性卒中 發(fā)病3h內(nèi),影像指導(dǎo)下前循環(huán)腦梗死可延長(zhǎng)至6h,后循環(huán)動(dòng)脈溶栓可酌情考慮延長(zhǎng)至12h 年齡18歲,17,PPT學(xué)習(xí)交流,溶栓禁忌癥,絕對(duì)禁忌癥, TIA或迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀輕微者 病史和體檢符合蛛網(wǎng)膜下腔出血 兩次降壓治療后血壓仍高于185/110mmHg 治療前CT檢查發(fā)現(xiàn)有出血、占位效應(yīng)、水腫、腫瘤、AVM 在過(guò)去14天內(nèi)有大手術(shù)和創(chuàng)傷 活動(dòng)性內(nèi)出血 7天內(nèi)進(jìn)行過(guò)動(dòng)脈穿刺 病史中有血液學(xué)異常以及任何原因的凝血、抗凝血疾?。≒T15sec,INR1.4,PTT40sec,血小板1
6、.5)或卒中發(fā)作前48h內(nèi)應(yīng)用肝素者 (APTT延長(zhǎng)),18,PPT學(xué)習(xí)交流,相對(duì)禁忌癥, 意識(shí)障礙 CT顯示早期大面積病灶(超過(guò)MCA分布區(qū)的1/3) 2月內(nèi)進(jìn)行過(guò)顱內(nèi)和脊髓內(nèi)手術(shù) 過(guò)去3個(gè)月患有卒中或頭部外傷 前21天有消化道和泌尿系出血 血糖22.2mmol/L(400mg%) 卒中發(fā)作時(shí)有癲癇 以往有腦出血史 妊娠 心內(nèi)膜炎、急性心包炎 嚴(yán)重內(nèi)科疾病,包括肝腎功能衰竭,19,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,20,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的初步診斷 急
7、性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),21,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度 腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 判定血管閉塞的程度,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),22,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,血管病變部位(心臟、大動(dòng)脈
8、、主動(dòng)脈弓、頸部血管、顱內(nèi)血管) 血管損傷的原因(心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎)(血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎),缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),23,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常) 易栓癥(抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異) 其他:高同型半胱氨酸血癥,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià)
9、體系,24,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死 血管痙攣,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),25,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,臨床:NIHSS 影像:部位/大小,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),26,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的診斷步驟,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的
10、血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,年齡 既往功能狀態(tài) 并發(fā)癥 伴發(fā)病 心理 社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 價(jià)值取向,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),27,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中的初步診斷 急性卒中的病理生理學(xué) 卒中的血管損傷的判定 評(píng)估卒中全身危險(xiǎn)因素 卒中機(jī)制 卒中的嚴(yán)重程度 病人因素,卒中-假卒中 缺血性卒中-出血性卒中-靜脈系統(tǒng)血栓,缺血性腦損傷的嚴(yán)重程度 腦低灌注的持續(xù)時(shí)間和嚴(yán)重程度 判定血管閉塞的程度,血管病變部位(心臟、大動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓、頸部血管、路內(nèi)血管) 血管損傷的原因(心臟附壁血栓、AF、瓣膜病、PFO、心內(nèi)膜炎)(血管動(dòng)脈粥樣硬化中度狹窄、動(dòng)脈粥樣硬化
11、斑塊破裂、夾層動(dòng)脈瘤、血管痙攣、纖維肌發(fā)育不良、動(dòng)脈炎),傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素(高血壓、吸煙、糖尿病、血脂異常) 易栓癥(抗磷脂抗體綜合征、紅細(xì)胞增多癥、血小板增多癥、高纖維蛋白原血癥、蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、ATIII缺乏癥、凝血酶變異) 其他:高同型半胱氨酸血癥,原位血栓形成 栓塞性卒中 腔隙性梗死 血流動(dòng)力學(xué)/分水嶺梗死 血管痙攣,臨床:NIHSS 影像:部位/大小,年齡 既往功能狀態(tài) 并發(fā)癥 伴發(fā)病 心理 社會(huì) 經(jīng)濟(jì) 價(jià)值取向,缺血性卒中的診斷和臨床評(píng)價(jià),28,PPT學(xué)習(xí)交流,卒中輔助檢查,常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、心理及認(rèn)知功能檢查 心臟相關(guān)檢查:心電圖、超聲心動(dòng)圖,動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 腦結(jié)構(gòu)學(xué)檢查(C
12、T、MRI) 腦血管檢查(Dupplex、TCD、CTA、MRA、DSA) 灌注影像檢查(CT-P、MR-PWI),29,PPT學(xué)習(xí)交流,30,卒中檢查,30,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中,高血壓、糖尿病、高血脂、 吸煙、高齡、代謝綜合癥,大動(dòng)脈粥樣硬化,心源性,小動(dòng)脈閉塞,其他病因,病因不明,病因,動(dòng)脈到動(dòng)脈 栓塞,載體動(dòng)脈 堵塞穿支,低灌注/ 栓子清除下降,混合型,發(fā)病機(jī)制,危險(xiǎn)因素,31,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中TIA二級(jí)預(yù)防的三大基石,治療就是二級(jí)預(yù)防,32,PPT學(xué)習(xí)交流,缺血性卒中二級(jí)預(yù)防的五大支柱,33,PPT學(xué)習(xí)交流,動(dòng)脈源性卒中的二級(jí)預(yù)防,34,PPT學(xué)習(xí)交流,出血性卒中,腦
13、出血,蛛網(wǎng)膜下腔出血,35,PPT學(xué)習(xí)交流,腦出血,自從有了頭顱CT及核磁共振后,腦出血的診斷已不成問(wèn)題,但對(duì)腦出血病因診斷仍需加強(qiáng)。只有明確病因后,才能更好地制定治療方案,36,PPT學(xué)習(xí)交流,37,PPT學(xué)習(xí)交流,Traumatic hemorrhage,38,PPT學(xué)習(xí)交流,高血壓性,39,PPT學(xué)習(xí)交流,78 yr M Amyloid angiopathy,79 yr M Amyloid angiopathy,40,PPT學(xué)習(xí)交流,因此,對(duì)于腦出血來(lái)說(shuō),完善病因方面的篩查如:血常規(guī)、凝血象、肝腎功能、免疫全套,ANCA、腫瘤標(biāo)志物,毒物篩查,腹部B超、胸部CT,頭核磁共振(包括MRA和
14、MRV)、血管造影,甚至腦活檢等都是有必要的。,41,PPT學(xué)習(xí)交流,腦出血的治療,外科治療,內(nèi)科治療,康復(fù)治療,根據(jù)出血部位、出血量和病因決定,監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜,脫水降顱壓、控制血壓、血糖、體溫,抗癇、防治并發(fā)癥等,生命體征平穩(wěn),盡早康復(fù)治療,42,PPT學(xué)習(xí)交流,蛛網(wǎng)膜下腔出血,對(duì)于自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血,診斷也不是問(wèn)題(如果臨床懷疑,頭CT陰性,可考慮腰穿),重要的也是尋找病因。,43,PPT學(xué)習(xí)交流,蛛網(wǎng)膜下腔出血的病因及危險(xiǎn)因素,44,PPT學(xué)習(xí)交流,CTA或DSA檢查是必需的,45,PPT學(xué)習(xí)交流,蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療,外科治療,內(nèi)科治療,介入治療,動(dòng)脈瘤夾閉 動(dòng)脈搭橋術(shù),監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜、控制
15、血壓、防治并發(fā)癥,46,PPT學(xué)習(xí)交流,周圍神經(jīng)病,47,PPT學(xué)習(xí)交流,周圍神經(jīng),周圍神經(jīng)包括顱神經(jīng),脊神經(jīng)根,背根神經(jīng)節(jié),周圍神經(jīng)干及其末梢,周圍自主神經(jīng)系統(tǒng)。,48,PPT學(xué)習(xí)交流,大有髓神經(jīng)纖維 包括運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維和傳導(dǎo)震動(dòng)覺(jué)、本體感覺(jué)和輕觸覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)纖維。 小有髓纖維和無(wú)髓纖維 包括自主神經(jīng)纖維和傳導(dǎo)觸覺(jué)、痛覺(jué)和溫度覺(jué)的感覺(jué)神經(jīng)纖維。 通常神經(jīng)纖維的直徑越大髓鞘越厚,神經(jīng)傳導(dǎo)速度越快,49,PPT學(xué)習(xí)交流,病理生理學(xué),軸索變性 華勒氏變性:軸索的斷裂導(dǎo)致?lián)p傷部位的遠(yuǎn)端軸索變性,髓鞘崩解; 逆死性壞死:中毒和代謝性因素使遠(yuǎn)端部分神經(jīng)軸索變性,并繼發(fā)髓鞘崩解 節(jié)段性脫髓鞘 損傷常常為斑片
16、狀或節(jié)段性,由于軸索相對(duì)完整,恢復(fù)常常迅速(數(shù)周到數(shù)月)而完全。 神經(jīng)元變性 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或背根神經(jīng)節(jié)病變,常繼發(fā)神經(jīng)元的周圍突和中央突變性。由于損傷發(fā)生在細(xì)胞體,恢復(fù)常常不完全。,50,PPT學(xué)習(xí)交流,周圍神經(jīng)病的診斷步驟,判斷臨床癥狀是否符合周圍神經(jīng)病 臨床判斷病變的臨床解剖類型 判定神經(jīng)纖維的病理變化過(guò)程 分析起病方式及病程 判斷病因是遺傳性的還是獲得性的 尋找現(xiàn)存或已愈的伴發(fā)性疾病 血液學(xué)、生化學(xué)及影像學(xué)等輔助檢查 家系調(diào)查 周圍神經(jīng)及皮膚活檢,51,PPT學(xué)習(xí)交流,無(wú)力,感覺(jué)異常,感覺(jué)正常,腱反射高,腱反射高,腱反射低,腱反射低,大腦半球 腦干 脊髓,周圍神經(jīng),單神經(jīng)病 多發(fā)神經(jīng)病 多
17、發(fā)單神經(jīng)病,如ALS,如MMN、脊灰、肌肉病、MG等,周圍神經(jīng)病的判斷,52,PPT學(xué)習(xí)交流,明確病變部位是 單發(fā)性神經(jīng)病 多發(fā)性單神經(jīng)病 多發(fā)性神經(jīng)病 明確以受損的神經(jīng) 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) 自主神經(jīng),判斷病變的臨床解剖類型,客觀檢查,臨 床,如:肌電圖與神經(jīng)傳導(dǎo)速度、感覺(jué)定量試驗(yàn)、植物神經(jīng)定量試驗(yàn)、放射學(xué)及影象學(xué)檢查、及腓腸神經(jīng)活檢等,53,PPT學(xué)習(xí)交流,電生理檢查的意義,判斷是神經(jīng)源性或肌源性或神經(jīng)-肌肉接頭病變 周圍神經(jīng)損害累及運(yùn)動(dòng)或感覺(jué)或自主神經(jīng) 解剖類型如根、叢、干、末梢或混合型; 神經(jīng)纖維的病理改變?nèi)巛S突變性、節(jié)段性脫髓鞘或神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯; 神經(jīng)再生。,54,PPT學(xué)習(xí)交流,軸索損
18、傷(軸索?。?;軸索的斷裂導(dǎo)致?lián)p傷部位的遠(yuǎn)端軸索變性,髓鞘崩解(華勒氏變性);在大多數(shù)中毒和代謝性損傷,神經(jīng)軸索遠(yuǎn)端部分變性,伴繼發(fā)髓鞘崩解(稱為逆行性死亡) 髓鞘?。嚎捎裳装Y或遺傳異常引起。在獲得性脫髓鞘性神經(jīng)病,損傷常常為斑片狀或節(jié)段性。由于軸索相對(duì)完整,恢復(fù)常常迅速(數(shù)周到數(shù)月)而完全。髓鞘遺傳性異常通常病變較彌散,伴有緩慢進(jìn)展性病程,判定神經(jīng)纖維的病理變化過(guò)程,55,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)元?。簽檫\(yùn)動(dòng)神經(jīng)元或背根神經(jīng)節(jié)病變,常繼發(fā)神經(jīng)元的周圍突和中央突變性。由于損傷發(fā)生在細(xì)胞體,恢復(fù)常常不完全 神經(jīng)節(jié)炎(?。航桓猩窠?jīng)節(jié)(神經(jīng)鏈)和副交感神經(jīng)節(jié)病變,56,PPT學(xué)習(xí)交流,外傷或缺血性梗死所
19、引起的神經(jīng)病呈急性發(fā)病,發(fā)病時(shí)癥狀即達(dá)到高峰。 炎癥和一些代謝性神經(jīng)病呈亞急性病程(數(shù)天至數(shù)周)。 慢性病程(數(shù)周至數(shù)月)是大多數(shù)中毒和代謝性神經(jīng)病的特點(diǎn)。 慢性、緩慢進(jìn)展性神經(jīng)?。〝?shù)年)見(jiàn)于大多數(shù)遺傳性神經(jīng)病或慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病。 反復(fù)復(fù)發(fā)緩解病程見(jiàn)于GBS綜合癥,分析起病方式及病程,57,PPT學(xué)習(xí)交流,持續(xù)數(shù)年隱襲性進(jìn)展的疾病提示遺傳性疾病。一些骨骼及皮膚的異常如高足弓、脊柱后凸側(cè)彎、馬蹄內(nèi)翻足、先天性髖關(guān)節(jié)錯(cuò)位、器官的血管角化瘤提示某些特定的遺傳性疾病。,判斷病因是遺傳性的還是獲得性的,58,PPT學(xué)習(xí)交流,內(nèi)分泌疾病中如型和型糖尿病、甲減、肢端肥大癥、等。 營(yíng)養(yǎng)不良(
20、如饑餓和酗酒)和特定的維生素B1、B6、B12缺乏或B6過(guò)量,肝臟疾病及胃腸道疾病(如吸收不良) 壞死性血管炎及結(jié)締組織病 感染如麻風(fēng)、單純皰疹或帶狀皰疹、萊姆病、梅毒及HIV等 一些血液系統(tǒng)疾病如原發(fā)性真性紅細(xì)胞增多癥,原發(fā)性血小板增多癥、白血病等 腫瘤(小細(xì)胞肺癌),骨髓瘤,淋巴瘤 腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良,Krabbe病,F(xiàn)abry病,尋找現(xiàn)存或已愈的伴發(fā)性疾病,59,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)活檢的價(jià)值是有限的,而且受組織學(xué)處理質(zhì)量的影響。神經(jīng)活檢可確診血管炎、淀粉樣變性、結(jié)節(jié)病、巨軸索神經(jīng)病和麻風(fēng)病神經(jīng)病。有時(shí)神經(jīng)活檢可提供潛在的病理過(guò)程的線索,有助于確立診斷,這樣的例子包括遺傳性神經(jīng)病、毒素
21、接觸誘發(fā)神經(jīng)病等。 皮膚活檢為以小纖維損害為突出表現(xiàn)的周圍神經(jīng)病提供了有用的診斷手段。,神經(jīng)及皮膚活檢,60,PPT學(xué)習(xí)交流,周圍神經(jīng)病的治療,針對(duì)病因給予特異性治療: 如糖尿病、麻風(fēng)、萊姆病 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)及對(duì)癥治療:維生素B1、B12,止痛 免疫調(diào)節(jié)治療:激素、丙球、血漿置換、環(huán) 磷酰胺等 功能康復(fù),61,PPT學(xué)習(xí)交流,癲 癇,62,PPT學(xué)習(xí)交流,會(huì)“抽”的不都是癲癇,不是所有的癲癇都會(huì)“抽”,何為“癲癇”,63,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇的定義,癲癇:多種病因-大腦-慢性疾病,神經(jīng)元過(guò)度電位發(fā)放-臨床反復(fù) 短暫 刻板發(fā)作性癥狀 癲癇: 癲癇是一種腦部疾患,特點(diǎn)是持續(xù)存在能產(chǎn)生癲癇發(fā)作的腦部持久性
22、改變,并出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)生物學(xué),認(rèn)識(shí),心理及社會(huì)學(xué)等方面的伴隨癥狀.診斷癲癇至少需要一次臨床癲癇發(fā)作. 發(fā)作:一次短暫突然開始和迅速結(jié)束的癥狀.可為癲癇性或非癲癇性,64,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇的診斷,1.確定某種發(fā)作是否為癇性發(fā)作,2.確定癲癇發(fā)作的類型或確定癲癇綜合征,3.確定癲癇的病因,65,PPT學(xué)習(xí)交流,鑒別診斷 癲癇發(fā)作需要與多種臨床癥狀相鑒別,暈厥 過(guò)度換氣 低血糖 TIA 心因性發(fā)作 發(fā)作性睡病(narcolepsy),猝倒癥(cataplexy) 偏頭痛 心因性神游(psychogenic) 沖動(dòng)(impulsive) 小兒的屏氣 (breath holding) 各種類型的睡眠
23、障礙,66,PPT學(xué)習(xí)交流,67,PPT學(xué)習(xí)交流,仔細(xì)和正確的病史 詳細(xì)的病史是診斷癲癇的重要因素,應(yīng)特別注意對(duì)發(fā)作細(xì)節(jié)的 描述,不應(yīng)被家屬“抽風(fēng)”一詞的誤導(dǎo)。詳細(xì)的既往病史??商峁┎∫蛟\斷的線索。 腦電圖檢查有助于診斷 單純EEG異常不能確診癲癇 反復(fù)EEG檢查可以提高檢出陽(yáng)性率 必要時(shí)住院行視頻腦電圖監(jiān)測(cè)幫助確診 視頻EEG監(jiān)測(cè)有助于鑒別非癇性事件,正確診斷癲癇的基礎(chǔ),68,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇發(fā)作分類,1、部分發(fā)作 -簡(jiǎn)單、復(fù)雜、繼發(fā)全面發(fā)作。 2、全面發(fā)作 -失神、肌陣攣、強(qiáng)直、陣攣、強(qiáng) 直陣攣、失張力發(fā)作六種。 3、不能分類的發(fā)作。,69,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇的病因,特發(fā)性-癥狀性-
24、隱源性 1年齡因素: (新生兒,嬰幼兒,兒童及青少年,成人,老年人) 2遺傳因素: 3大腦發(fā)育異常 4顳葉內(nèi)側(cè)硬化 5顱腦損傷 6中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 7腦腫瘤 8腦血管病 9藥物 10代謝障礙 11神經(jīng)系統(tǒng)變性及脫髓鞘疾病,70,PPT學(xué)習(xí)交流,62%病因不明 65歲25%-40%病因不明 9.0%卒中 9.0%頭部創(chuàng)傷,癲癇的病因診斷不可忽視,6.0%酗酒 4.0%神經(jīng)變性病 3.5%非進(jìn)展性腦病 3.0%腦腫瘤 2.0%感染,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,71,PPT學(xué)習(xí)交流,特發(fā)性癲癇,發(fā)病與年齡相關(guān)性強(qiáng),兒童及青少
25、年期發(fā)病 發(fā)作相對(duì)稀少 腦電圖檢查背景活動(dòng)正常 一般無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育及智力正常 神經(jīng)影像學(xué)檢查無(wú)異常 有自愈的傾向,一般于青春期前后痊愈 通常只需單藥治療(monotherapy)且中小劑量即可奏效,很少需要多藥聯(lián)合治療(polytherapy)。,72,PPT學(xué)習(xí)交流,癥狀性癲癇,年齡相關(guān)性不如特發(fā)性癲癇 較為明確的病因 發(fā)作相對(duì)較多,甚至癲癇連續(xù)狀態(tài) 腦電圖檢查背景活動(dòng)欠正常 可有神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征及影像學(xué)異常 部分病人有精神運(yùn)動(dòng)障礙及智力異常 部分病人難治 基本仍選擇單藥治療,單藥治療不能奏效而需選擇兩種或兩種以上的藥物治療,73,PPT學(xué)習(xí)交流,隱源性癲癇,可能屬于癥狀性
26、癲癇 臨床資料未能提供相應(yīng)的證據(jù) 頭顱CT、MRI無(wú)明顯異常,74,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇是一組大腦神經(jīng)元異常放電導(dǎo)致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征的腦部疾病 腦電圖對(duì)于癲癇的診斷具有無(wú)可替代的地位 EEG能提示癲癇發(fā)作和癲癇綜合征的分類以及癲癇源的定位,還有助于判斷治療反應(yīng),作為減藥停藥的參考 癲癇包括40余個(gè)癲癇綜合征,大多數(shù)的癲癇綜合征都有著相對(duì)特異的腦電圖表現(xiàn),總 結(jié),75,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇的治療,癲癇是一種可以治療的疾病 一旦做出癲癇的診斷,幾乎均應(yīng)治療,藥物治療是癲癇的主要治療方式,抗癲癇藥物能控制80患者的發(fā)作,76,PPT學(xué)習(xí)交流,對(duì)于首次發(fā)作,治療原則是,無(wú)病因, 腦電圖正常
27、, 可暫不用AEDs 有可能的病因或腦電圖有癲癇樣發(fā)放,應(yīng)給予AEDs 癥狀性癲癇, 應(yīng)給予AEDs, 同時(shí)病因治療。,Beghi等 1998,77,PPT學(xué)習(xí)交流,AEDs 治療目的,完全控制發(fā)作 無(wú)藥物不良反應(yīng) 提高生活質(zhì)量,Dam 1998,78,PPT學(xué)習(xí)交流,決策治療前必須明確的問(wèn)題:,明確患者癥狀是否真正屬于癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作的類型 癲癇綜合癥的類型 癲癇疾病的可能病因 患者目前的狀況及可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn),79,PPT學(xué)習(xí)交流,AEDs治療的療效,首選單藥治療: 65%可以控制發(fā)作 單藥治療無(wú)效, 兩種AEDs合用 10%可以控制發(fā)作 兩種AEDs合用無(wú)效,多藥合用 5%可以控制發(fā)
28、作,首次正確選用AEDs,正規(guī)治療(劑量/服用方法) 對(duì)改善預(yù)后有很大價(jià)值!,80,PPT學(xué)習(xí)交流,1840,1860,1880,1900,1920,1940,1960,1980,2000,0,5,10,15,20,上市時(shí)間,藥物數(shù)量,抗癲癇藥物的選擇,81,PPT學(xué)習(xí)交流,抗癲癇藥物選擇的基本原則,初始治療根據(jù)發(fā)作類型和綜合征分類選擇AEDs; 抗癲癇藥物的抗癇譜: 次選AEDs強(qiáng)調(diào)不同作用機(jī)制 抗癲癇的毒副作用 抗癲癇藥物的藥代動(dòng)力學(xué)特征及相互作用 癲癇患者的個(gè)體差異 其他,82,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則,部分性發(fā)作的單藥治療( CBZ、VPA、LTG、TPM、PB、 LEV
29、、ZNS、GBP ) 各種類型的全面性發(fā)作的單藥治療(vPA、LTG、 TPM、LEV) 全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的單藥治療(CBZ、PB、PHT、OXC) 發(fā)作分類不確定 (VPA、LTG、TPM、LEV) 部分性癲癎的添加治療(所有新型AEDs),83,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)發(fā)作類型的選藥原則,84,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)綜合征類型的選藥原則,85,PPT學(xué)習(xí)交流,根據(jù)綜合征類型的選藥原則,86,PPT學(xué)習(xí)交流,廣譜抗癲癇藥是 各種類型成年患者的合理首選用藥,French JA, Pedley TA. N Engl J Med 2008;359:166-76.,87,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇治療的誤區(qū),1
30、、臨床未確診癲癇即予治療 2、未按癲癇發(fā)作類型選擇藥物 3、在控制不良的發(fā)作中未能確保用最大耐受量 4、在未否定第一種藥療效前加用第二種藥,88,PPT學(xué)習(xí)交流,癲癇治療的誤區(qū),5、未能確診癲癇綜合征 6、采用過(guò)高劑量的抗癲癇藥 7、抗癲癇新藥應(yīng)用不當(dāng) 8、過(guò)早撤??拱d癇藥 9、未能取得病人和家屬的合作 10、濫行外科治療,89,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病,90,PPT學(xué)習(xí)交流,診 斷,把握核心癥狀,明確是帕金森綜合癥 尋找病因,除外繼發(fā)性帕金森綜合癥 與帕金森疊加綜合征相鑒別,91,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病核心癥狀和體征,T Tremor (震顫)靜止性震顫 R Rigidity (強(qiáng)直)齒輪
31、樣或鉛管樣強(qiáng)直 A Akinesia(運(yùn)動(dòng)減少) P Posture (姿勢(shì)反射異常),92,PPT學(xué)習(xí)交流,靜止性震顫 ( static tremor ) 常為首發(fā)癥狀:60%70% “搓丸樣”(pill-rolling) 頻率: 4-6 Hz/秒 特點(diǎn):靜止時(shí)出現(xiàn),隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)減輕,精神緊張時(shí)加重,睡眠時(shí)消失。 不對(duì)稱性: “N” 字形發(fā)展,下頜 、唇、舌及頭部最后受累。 70歲以上發(fā)病者可不出現(xiàn)震顫。 部分患者可合并姿勢(shì)性震顫。,93,PPT學(xué)習(xí)交流,肌強(qiáng)直,鉛管樣強(qiáng)直:肌強(qiáng)直表現(xiàn)屈肌與伸肌同時(shí)受累,被動(dòng)運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)阻力始終最高,似彎曲軟鉛管。 齒輪樣強(qiáng)直:若伴震顫,檢查感覺(jué)在均勻阻力有斷續(xù)停
32、頓,似轉(zhuǎn)動(dòng)齒輪,是肌強(qiáng)直與靜止性震顫疊加所致。,94,PPT學(xué)習(xí)交流,運(yùn)動(dòng)減少、緩慢,隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少。 日常生活動(dòng)作難以完成。 寫字過(guò)小征:寫字時(shí)顫動(dòng)或越寫越小 面具臉:面肌張力增高,表情呆板。 行走時(shí)缺乏上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)。 吞咽肌及構(gòu)音肌強(qiáng)直致吞咽不利、流涎及語(yǔ)音低沉單調(diào)。,95,PPT學(xué)習(xí)交流,其它癥狀,植物神經(jīng)功能障礙: 汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多 頑固性便泌 精神癥狀和智能障礙: 抑郁多見(jiàn) 認(rèn)知下降,晚期癡呆,96,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷,中年以后發(fā)病,單側(cè)起病,逐漸進(jìn)展。 有運(yùn)動(dòng)遲緩、肌強(qiáng)直、靜止性震顫等臨床表現(xiàn)。 服用左旋多巴類藥物有較好療效。 排除帕金森綜合征。 頭
33、MRI正常,PET或SPECT有多巴代謝或多巴胺受體的相應(yīng)改變。,97,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的分類,原發(fā)性 原發(fā)性帕金森病、少年性帕金森病 繼發(fā)性帕金森綜合征 感染性、藥物性、中毒性、血管性、外傷性、腫瘤性和其他繼發(fā)病因 遺傳變性性帕金森綜合征 亨廷頓病、肝豆?fàn)詈俗冃浴㈤蠙鞓蛐∧X萎縮和脊髓小腦變性等 多系統(tǒng)變性 (帕金森疊加綜合征) 進(jìn)行性核上性麻痹、Shy-Drager綜合癥、紋狀體黑質(zhì)變性、皮質(zhì)基底節(jié)變性等,98,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的癥狀學(xué)分類,震顫型 震顫為主,肌強(qiáng)直/運(yùn)動(dòng)遲緩較輕 病程進(jìn)展相對(duì)較慢 強(qiáng)直/少動(dòng)型 肌強(qiáng)直/運(yùn)動(dòng)遲緩為主 震顫較輕或缺如 姿勢(shì)不穩(wěn)和步態(tài)困難型 年齡
34、偏大 易并發(fā)認(rèn)知功能障礙 病程進(jìn)展相對(duì)較快,99,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病UK腦庫(kù)診斷標(biāo)準(zhǔn),UK Parkinsons Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria,100,PPT學(xué)習(xí)交流,步驟I:帕金森病癥狀的診斷,運(yùn)動(dòng)減少: 隨意運(yùn)動(dòng)在始動(dòng)時(shí)減慢, 疾病進(jìn)展后,重復(fù)性運(yùn)作的速度及幅度均低。 至少符合下述一項(xiàng): A、肌肉強(qiáng)直 B、靜止性震顫:4-6Hz C、直立不穩(wěn)(非原發(fā)性視覺(jué)、前庭功能、腦功能及本體感受功能障礙造成),101,PPT學(xué)習(xí)交流,步驟II:帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn),反復(fù)的腦卒中發(fā)作史,后逐步出現(xiàn)帕金森樣癥狀 反復(fù)的腦
35、損傷史 確切的腦炎病史 有眼球運(yùn)動(dòng)障礙 在癥狀出現(xiàn)時(shí),應(yīng)用精神抑制藥物 1個(gè)以上的親屬患病 病情持續(xù)性緩解,102,PPT學(xué)習(xí)交流,步驟II:帕金森病的排除標(biāo)準(zhǔn)(續(xù)),發(fā)病三年后,仍是嚴(yán)格的單側(cè)受累 核上性麻痹 小腦征 早期即有嚴(yán)重的自主神經(jīng)受累 早期即有嚴(yán)重癡呆,伴有記憶力、語(yǔ)言和行為障礙 錐體束征陽(yáng)性 CT掃描可見(jiàn)顱內(nèi)腫瘤或阻塞性腦積水 用大劑量左旋多巴治療無(wú)效(除外吸收障礙) 接觸過(guò)MPTP,一種阿片類鎮(zhèn)痛劑的衍生物,對(duì)黑質(zhì)細(xì)胞有特異性毒性,103,PPT學(xué)習(xí)交流,步驟III:帕金森病的支持性標(biāo)準(zhǔn),確診為帕金森病需要至少符合下列3項(xiàng)以上: 單側(cè)起病 靜止性震顫 疾病逐漸進(jìn)展 發(fā)病后多為持
36、續(xù)性的不對(duì)稱性受累 對(duì)左旋多巴的治療反應(yīng)不良(70-100%) 應(yīng)用左旋多巴導(dǎo)致的嚴(yán)重異動(dòng)癥 左旋多巴的治療效果持續(xù)5年以上(含5年) 臨床病程10年以上(含10年),104,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,1、繼發(fā)性帕金森綜合征: 1.1 藥物性帕金森綜合征: 臨床表現(xiàn)難以區(qū)別 癥狀多為兩側(cè)對(duì)稱 病史中有服用抗精神病藥物史 可伴有異動(dòng)癥,但常先于一側(cè)肢體出現(xiàn) 暫??咕癫∷幬锖?,數(shù)周至六月癥狀消失,利血平、神經(jīng)安定劑、胃復(fù)安、氟桂利嗪等,105,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,1.2血管性帕金森綜合征: 由紋狀體中微血管堵塞引起 臨床上步態(tài)障礙明顯、震顫較少見(jiàn) 常伴局灶神經(jīng)系統(tǒng)體征(
37、如錐體束征、假性球麻痹、情緒不穩(wěn)、癡呆等) 起病突然,病程呈階梯樣進(jìn)展或者進(jìn)展不大。 左旋多巴制劑一般無(wú)效,106,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,1.3 腦炎后帕金森綜合征: 可發(fā)生于任何年齡,常見(jiàn)于40歲前人群 起病前有發(fā)熱、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史 震顫等癥狀的發(fā)展快于一般的帕金森病 常見(jiàn)動(dòng)眼危象、流涎等,107,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,1.4 外傷性帕金森綜合征:有無(wú)外傷等病史可加以鑒別,2002年冬奧會(huì),108,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,2、帕金森疊加綜合征 較少或不出現(xiàn)震顫 步態(tài)異常出現(xiàn)較早 對(duì)左旋多巴治療不敏感,109,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷
38、,2.1進(jìn)行性核上性麻痹 臨床多為動(dòng)作減少,軸性、對(duì)稱性帕金森綜合征。 震顫:10-15% 早期出現(xiàn)平衡障礙,發(fā)病時(shí)或發(fā)病一年內(nèi)出現(xiàn)向后倒 頸部強(qiáng)直并稍后仰、假性球麻痹、認(rèn)知障礙 眼動(dòng)慢、瞬目速度慢、向下凝視不能,垂直凝視麻痹是必有的特征。 L-dopa治療反應(yīng)差,但10%患者早期有效。,110,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,2.2 Shy-Drager綜合癥(原發(fā)性體位性低血壓) 帕金森癥狀 發(fā)病癥狀對(duì)稱 5年內(nèi)發(fā)展迅速 有體位性低血壓 自主神經(jīng)癥狀:大小便失禁、無(wú)汗、肢體遠(yuǎn)端小肌肉萎縮 小腦、錐體束癥狀 對(duì)L-dopa反應(yīng)不佳,111,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,2.3 紋狀
39、體黑質(zhì)變性 臨床表現(xiàn)與帕金森病難以鑒別 鑒別主要靠病理診斷 左旋多巴療效差,112,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,2.4 皮質(zhì)基底節(jié)變性 不對(duì)稱(經(jīng)典) 強(qiáng)直-運(yùn)動(dòng)不能,肌張力障礙、jerk粗大震顫、肌陣攣 肢體忽略、失用、皮層感覺(jué)障礙 認(rèn)知障礙 上視麻痹 無(wú)明顯自主神經(jīng)功能紊亂 L-dopa無(wú)效,113,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒別診斷,2.5 彌漫性Lewy體病 癡呆發(fā)病在先(較重),或者在PD發(fā)病后一年內(nèi)發(fā)生癡呆 早期出現(xiàn)幻覺(jué)(視)、妄想、譫妄 波動(dòng)性認(rèn)知障礙,覺(jué)醒和注意力變化 對(duì)稱性帕金森征,多為動(dòng)作減少,震顫輕,無(wú)異動(dòng)癥,無(wú)明顯肌張力障礙,114,PPT學(xué)習(xí)交流,帕金森病的鑒
40、別診斷,3遺傳變性性帕金森綜合癥 3.1橄欖橋小腦萎縮 除帕金森癥狀外,多同時(shí)有共濟(jì)失調(diào)等小腦和腦橋癥狀 影像學(xué)檢查多有特征性改變 血谷氨酸脫氫酶活性降低 3.2其他: 肝豆?fàn)詈俗冃浴⒑嗤㈩D病、蒼白球黑質(zhì)色素變性等,需詳細(xì)詢問(wèn)家族史以鑒別。,115,PPT學(xué)習(xí)交流,治 療,藥物治療,手術(shù)治療, 蒼白球或丘腦 底核毀損或切除術(shù) 腦深部電刺激 細(xì)胞移植術(shù),康復(fù)治療,116,PPT學(xué)習(xí)交流,L-dopa,A,B,藥物治療,A DA替代療法 B Ach拮抗療法 C 促進(jìn)神經(jīng)末梢釋放DA D DA受體激動(dòng)劑 E 單胺氧化酶B抑制劑 F 兒茶酚胺-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑,117,PPT學(xué)習(xí)交流,DA替代療
41、法,正常,原理: 恢復(fù)紋狀體DA和Ach遞質(zhì)系統(tǒng)的平衡,多巴胺,乙酰膽堿,B,A,PD,118,PPT學(xué)習(xí)交流,C,受體激動(dòng)劑: 非麥角類/ 麥角類,溴隱亭,D,119,PPT學(xué)習(xí)交流,F,COMT抑制劑 恩他卡朋(珂丹),B型單胺氧化酶抑制劑(MAOBI),E,120,PPT學(xué)習(xí)交流,藥物治療原則,1.掌握用藥時(shí)機(jī) 2.細(xì)水長(zhǎng)流、不求全效 3.“Low”和“Slow”原則 4.治療個(gè)體化,老年人早期應(yīng)用 年輕人推遲應(yīng)用,121,PPT學(xué)習(xí)交流,PD運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥,運(yùn)動(dòng)波動(dòng): 療效減退( weaking off ) 劑末惡化( end of dose deterioration ) 開-關(guān)現(xiàn)象(
42、on-off phenomenon ) 凍結(jié)現(xiàn)象( freezing phenomenon ) 運(yùn)動(dòng)障礙包括: 劑峰運(yùn)動(dòng)障礙( peak dose dyskinesia ) 雙相運(yùn)動(dòng)障礙( biphasic dyskinesia ) 肌張力障礙( dystonia ),122,PPT學(xué)習(xí)交流,神經(jīng)感染與免疫疾病,多發(fā)性硬化,病毒性腦炎,脊髓壓迫癥,神內(nèi)4病房,重癥肌無(wú)力,123,PPT學(xué)習(xí)交流,脊髓壓迫癥,124,PPT學(xué)習(xí)交流,診斷步驟,明確是否存在脊髓壓迫癥 確定病變部位 確定脊髓壓迫的程度 確定壓迫性病變的性質(zhì),125,PPT學(xué)習(xí)交流,明確是否存在脊髓壓迫癥,脊髓壓迫癥的證據(jù),脊膜、神經(jīng)根刺激表現(xiàn) 根痛癥狀 脊髓受累表現(xiàn):癥狀輕重與代償功能有關(guān) 二便障礙 運(yùn)動(dòng)障礙 感覺(jué)障礙 腰穿:奎肯試驗(yàn)不通暢 MRI,126,PPT學(xué)習(xí)交流,根痛特點(diǎn),沿神經(jīng)根分布區(qū)擴(kuò)散,軀干呈帶狀分布,四肢呈線條狀分布 性質(zhì)為電灼、針刺、刀切或牽拉感 可有強(qiáng)迫體位、姿勢(shì)性疼痛或咳嗽、噴嚏或用力大便等加重 初期陣發(fā)性,可有夜間痛或平臥痛,被迫坐睡,127,PPT學(xué)習(xí)交流,壓迫速度,急性壓迫損傷重,恢復(fù)差,并常有脊髓休克 慢性壓迫,脊髓能充分發(fā)揮其代償機(jī)能,脊髓損傷以單純機(jī)械
溫馨提示
- 1. 本站所有資源如無(wú)特殊說(shuō)明,都需要本地電腦安裝OFFICE2007和PDF閱讀器。圖紙軟件為CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.壓縮文件請(qǐng)下載最新的WinRAR軟件解壓。
- 2. 本站的文檔不包含任何第三方提供的附件圖紙等,如果需要附件,請(qǐng)聯(lián)系上傳者。文件的所有權(quán)益歸上傳用戶所有。
- 3. 本站RAR壓縮包中若帶圖紙,網(wǎng)頁(yè)內(nèi)容里面會(huì)有圖紙預(yù)覽,若沒(méi)有圖紙預(yù)覽就沒(méi)有圖紙。
- 4. 未經(jīng)權(quán)益所有人同意不得將文件中的內(nèi)容挪作商業(yè)或盈利用途。
- 5. 人人文庫(kù)網(wǎng)僅提供信息存儲(chǔ)空間,僅對(duì)用戶上傳內(nèi)容的表現(xiàn)方式做保護(hù)處理,對(duì)用戶上傳分享的文檔內(nèi)容本身不做任何修改或編輯,并不能對(duì)任何下載內(nèi)容負(fù)責(zé)。
- 6. 下載文件中如有侵權(quán)或不適當(dāng)內(nèi)容,請(qǐng)與我們聯(lián)系,我們立即糾正。
- 7. 本站不保證下載資源的準(zhǔn)確性、安全性和完整性, 同時(shí)也不承擔(dān)用戶因使用這些下載資源對(duì)自己和他人造成任何形式的傷害或損失。
最新文檔
- 公司與公司合作協(xié)議書(13篇)
- 代加工協(xié)議書匯編15篇
- 重慶市潼南區(qū)2024-2025學(xué)年八年級(jí)下學(xué)期期末考試數(shù)學(xué)試題(含部分答案)
- 湖南省邵陽(yáng)市2024-2025學(xué)年高二下學(xué)期期末考試歷史試題(含答案)
- 沈陽(yáng)市最美家庭活動(dòng)方案
- 樓盤元宵活動(dòng)方案
- 滄州飯店燒烤活動(dòng)方案
- 水利企業(yè)讀書會(huì)活動(dòng)方案
- 歡樂(lè)佳節(jié)活動(dòng)方案
- 汽車銷售清明節(jié)活動(dòng)方案
- 交通事故賠償法律知識(shí)講座
- 浙教版 人教版 培智生活語(yǔ)文四年級(jí)下冊(cè) 部分教案
- ISO 8573-6 2003(en)壓縮空氣 第6部分:氣態(tài)污染物含量測(cè)量方法
- 2023江蘇省射陽(yáng)中等專業(yè)學(xué)校工作人員招聘考試真題
- 《機(jī)器人學(xué)導(dǎo)論》課程教學(xué)大綱
- 貴州省遵義市播州區(qū)2022-2023學(xué)年三年級(jí)下學(xué)期期末數(shù)學(xué)試卷
- DB44-T 1792-2015 自然保護(hù)區(qū)維管束植物多樣性調(diào)查與監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范
- 生活中的化學(xué)知識(shí)課件
- 初中體育-武術(shù)十步拳教學(xué)課件設(shè)計(jì)
- 小學(xué)音樂(lè)聽課記錄六篇
- 青海省化工企業(yè)分類分級(jí)監(jiān)督管理規(guī)定
評(píng)論
0/150
提交評(píng)論