髖關節(jié)置換術.ppt

1、人工髖關節(jié)置換術 五病區(qū)骨科 姚宏明,人工髖關節(jié)置換（THR）概述, 近30年骨科投資最大、發(fā)展最快的領域 療效肯定，10年成功率超過90% 技術方法、材料學均取得快速發(fā)展 手術適應證日益擴大，置換人數不斷增多 晚期并發(fā)癥導致翻修手術增加,什么是關節(jié)置換?,用人工制造的關節(jié)代替疼痛 且喪失關節(jié)功能的關節(jié)的方 法.常用于髖關節(jié)及膝關節(jié)。,髖關節(jié)的解剖（球窩關節(jié)）,正常的髖關節(jié)中滑膜可以分泌出少量滑液，它們對髖關節(jié)起到潤滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。,髖關節(jié)的韌帶,髖關節(jié)周圍的肌肉,什么是人工髖關節(jié)？,人工髖關節(jié)有多種類型的設計及多種材料，但 一般來說都有兩部分組成，高光滑度的金屬股 骨頭假

2、體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能 還會有金屬外殼包裹。還要用特殊的外科水泥 即骨水泥填充在假體與骨之間的腔隙來固定假 體。 最近新興的還有非骨水泥型的假體,這種假體適 合于年輕型的病人或活動量較大的患者。另外， 還可能會將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥 型的髖臼假體配合使用。,常用的材料,金屬材料 陶瓷材料 有機高分子材料,骨關節(jié)炎,股骨頭壞死,老年股骨頸骨折 65,高齡粗隆間骨折 80,類風濕性關節(jié)炎,髖部腫瘤,先髖,其它,結核等感染,髖關節(jié)置換的適應癥？,人工半髖關節(jié),生物型,骨水泥型,全髖關節(jié)置換禁忌證, 髖關節(jié)或身體其他部位存在活動性感染灶 神經營養(yǎng)性髖關節(jié)疾病 全身情況差或重要器官

3、有嚴重疾病，不能耐受手術 全身或局部嚴重骨質疏松或進行性骨量丟失性疾病 髖外展肌肌力喪失或不足,手術指征,一、髖關節(jié)置換的手術指征,手術分類 按照置換范圍 全髖關節(jié)置換、股骨頭置換、髖關節(jié)表面置換 按照假體固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型,手術適應證逐步擴大, 髖關節(jié)解剖、病理和生物力學研究不斷深入 人工髖關節(jié)的材料選用和假體設計日趨合理 手術技術和術前、術后的處理也逐步完善 年齡6075歲的最合適年齡范圍已經放寬,年輕患者髖關節(jié)病變，人工關節(jié)置換并非首選!,人工股骨頭置換術,適應證 60歲以上股骨頸新鮮骨折，Garden 、型 股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害 禁忌證 對髖臼損害

4、較重者列為禁忌,手術指征,對老年股骨頸囊內骨折患者 人工股骨頭置換費用少、創(chuàng)傷小，術后可早期活動 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動率較高 全髖關節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低 目前認為，人工股骨頭置換適合于老年、活動量 小的患者，全髖關節(jié)置換適合于髖關節(jié)已有骨性關 節(jié)炎或骨質疏松、身體條件好、活動量大的患者,全髖置換與人工股骨頭置換選擇,髖關節(jié)表面置換術, 對局部骨質完整性要求較高，不能矯正畸形 術后假體松動、骨質吸收發(fā)生率高，現已少用,手術指征,髖關節(jié)置換手術介紹,全髖關節(jié)置換術包括三個部分： *用塑料關節(jié)窩置換髖關節(jié)窩（髖臼） *用金屬關節(jié)頭置換碎裂的股骨頭 *用金屬桿插入股骨干來增加

5、人工關節(jié)的穩(wěn)定 性 半髖置換術，是用假體置換股骨頭 表面髖,是用假體置換髖關節(jié)窩（髖臼）,理想的人工關節(jié)材料, 具備足夠強度、抗疲勞、抗磨損和抗腐蝕性能 具有良好的生物相容性，無毒副作用 耐體液的化學腐蝕和電化學腐蝕 彈性模量接近于人體的皮質骨 目前未能達到盡善盡美，只能根據生理環(huán)境和 髖關節(jié)生物力學要求匹配,固定材料,髖關節(jié)的生物力學, 生理情況下股骨單獨承重；關節(jié)置換后，股骨與假體共同 承受體重，股骨近側l0cm皮質骨壓力減少，大部分負重從 旁邊通過金屬柄向下傳導，產生了應力傳導的異常，稱作 應力遮擋或應力轉移 全髖置換術后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導 致骨丟失或廢用性骨質疏松，

6、在無應力區(qū)有骨吸收現象 應力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關，骨吸 收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差,固定材料,假體的分類, 按材料分類 金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金 陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃 有機高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥 按固定方式分類：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假體 按制作方式分類：預制型和定制型假體,固定材料,解剖型非骨水泥型股骨假體, 強調假體與股骨髓腔近端或遠端“壓配” 柄部近端表面采用肋骨狀溝槽結構，增加了假體與骨質的接 觸面積，增加了假體的抗旋轉功能和彈性，降低了松動率 柄部大轉子螺釘、活動領部便于翻修，提供早期穩(wěn)定性和假 體

7、抗旋轉性能 解剖型假體在載荷傳導、應力分布接近股骨生理載荷下應力 分布曲線，能有效降低骨萎縮及假體松動率，延長使用壽命,固定材料,骨水泥型假體, 髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和 水平方向溝槽以利骨水泥固定，最下方水平溝槽內鑲嵌 有金屬絲，作為術后X線檢查標志 股骨部分種類較多，可分為： 長柄、短柄標準型 直柄、彎柄和解剖曲柄型 有頸領和無頸領型 自鎖和非自鎖型,固定材料,骨水泥型股骨假體, 長柄假體用于翻修術遠端假體周圍骨折的病人 短柄假體用于股骨彎曲畸形較重或遠端髓腔狹窄的病人 直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用 彎柄型和解剖曲柄型假體增強解剖正常股骨抗扭轉

8、穩(wěn)定性 但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難 骨水泥型假體用于老年骨質疏松或類風濕性關節(jié)炎的病人,固定材料,骨水泥技術, 第一代：包括手工攪拌和指壓填塞，臨床失敗率高 第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進行髓腔沖洗、壓力 充填、柄體中心放置、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔 隙和提高骨水泥強度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高 第三代：假體表面的粗糙處理，預涂骨水泥技術，增加界 面的抗剪切強度，假體穩(wěn)定性進一步提高,固定材料,骨水泥技術新進展, 在骨水泥中加入無機骨粒誘導骨長入，以增加界面強度 由AW玻璃陶瓷和二苯縮水甘油丙烯酸甲酯配成的新生 骨水泥，可改善界面特性 現代骨水泥技術的最終目的是提高骨水泥的機

9、械強度， 包括抗疲勞強度、使假體周圍的骨水泥涂布均勻和增 加骨-骨水泥-假體之間的結合力，降低松動率,固定材料,術后早期并發(fā)癥, 靜脈血栓形成 術后感染 髖關節(jié)脫位、半脫位 術后疼痛 血管神經損傷 出血與血腫形成 脂肪栓塞、心血管意外,術后并發(fā)癥,術后晚期并發(fā)癥, 假體松動、下沉 術后感染 異位骨化 術后疼痛,術后并發(fā)癥,血栓的危險信號,小腿或整個下肢持續(xù)疼痛 關節(jié)周圍與腿部肌肉有觸痛 大腿、小腿或踝、足及小腿肌肉有部分進行性腫脹 伴隨呼吸過程的胸痛 咳痰時有局限性的胸痛 突發(fā)性呼吸困難、呼吸急促,一、術后應用抗凝劑,皮下注射,口服每晚九點,利伐沙班,二、肢體氣壓治療,術后8 h開始使用, 每

10、日2次，每次治療共30 min,連續(xù)使用3-7 d,三、穿彈力襪,術后回病房起一直穿到術后35天,四、盡早下地活動,術后感染,人工關節(jié)的感染率已由20世紀60年代的9%11% 下降到目前的1%以下，而行人工關節(jié)翻修手術患者感 染率稍高，約占3%4%，感染是災難性并發(fā)癥 表皮、金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為主 術后感染與生物膜片和多糖蛋白復合體有關,術后并發(fā)癥,術后感染, 術后感染分期：術后16月為早期，624個月為 中期，晚于24個月晚期 術后感染分型： I 型：無癥狀，僅在行翻修術中組織培養(yǎng)發(fā)現有 細菌生長，且至少兩份標本中培養(yǎng)出相同細菌 型：早期感染，發(fā)生在術后1個月內 型：遲發(fā)性慢性感

11、染 型：急性血源性感染,術后并發(fā)癥,術后感染的診斷,全髖關節(jié)置換術后感染與其它感染的臨床表現不同： 早期較難區(qū)別是表淺感染還是深部感染 中晚期感染難以區(qū)別低毒感染引起松動與無菌性松動 單靠影像學不能明確診斷，實驗室檢查無特異性 銦標記自體白細胞同位素影像檢查掃描準確性較高,術后并發(fā)癥,術后感染的治療, 治療原則：消滅感染灶，最大限度地恢復關節(jié)功能 治療方法 取出假體、徹底清創(chuàng)和應用有效的抗生素，治愈率可 達8596 根據患者情況及感染程度采取不同的方法 抗生素治療原則是敏感、足量、足時,術后并發(fā)癥,術后并發(fā)癥,髖關節(jié)脫位、半脫位,外展枕頭(Abduction Pillow),防脫位措施一,髖關

12、節(jié)脫位、半脫位,術后并發(fā)癥,丁字鞋,防脫位措施二,髖關節(jié)脫位、半脫位,術后并發(fā)癥,防脫位措施三（1）,不正確的姿勢,髖關節(jié)脫位、半脫位,術后并發(fā)癥,防脫位措施三（3）,髖關節(jié)脫位、半脫位,術后并發(fā)癥,錯誤的姿勢。,防脫位措施三（4）,髖關節(jié)脫位、半脫位,術后正確的休息體位 手術后1天內，應平臥。髖、膝關節(jié)可微屈位（膝下放一薄枕），兩 肢體之間放置海綿三角墊，足尖向上，雙下肢外展30度。 手術1天以后，可取半臥位，但床頭抬高不宜超過30，以避免髖關 節(jié)向后脫位。 手術后1周，可取床頭抬高4560的臥位，但不宜超過90 手術后2周內，以平臥為主，禁止側臥位,術后并發(fā)癥,術后并發(fā)癥,手術2周后，可向

13、健側側臥，但雙下肢之間應放置枕頭，保持患肢外展位（患肢內收易發(fā)生脫位） 手術2個月后，可向患側臥位,假體松動,人工關節(jié)松動可分為感染性松動和無菌性松動 感染性松動：細菌感染所致 無菌松動：力學因素和生物因素造成 力學因素：植入材料、假體設計、固定方法、應力遮 擋、微運動 生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應,術后并發(fā)癥,假體松動的機制,“磨屑病”是人工關節(jié)晚期松動的原因之一。目前認為無菌 性松動的生物學機制是關節(jié)面或其他界面產生一定大小及數 量的假體磨屑，經有效間隙散布于假體-骨界面，在界面組織 中誘導并激活巨噬細胞和異物巨細胞，使之釋放PGE2、IL、 TNF等炎性介質和溶骨性細胞因子，這些生物活性物質再作用 于界面貼骨側的破骨細胞，使之增殖并分泌膠原酶或水解酶， 從而造成局限性骨溶解，使假體失去骨性結構支撐