髖關(guān)節(jié)置換術(shù).ppt

1、人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 五病區(qū)骨科 姚宏明,人工髖關(guān)節(jié)置換（THR）概述, 近30年骨科投資最大、發(fā)展最快的領(lǐng)域 療效肯定，10年成功率超過90% 技術(shù)方法、材料學(xué)均取得快速發(fā)展 手術(shù)適應(yīng)證日益擴(kuò)大，置換人數(shù)不斷增多 晚期并發(fā)癥導(dǎo)致翻修手術(shù)增加,什么是關(guān)節(jié)置換?,用人工制造的關(guān)節(jié)代替疼痛 且喪失關(guān)節(jié)功能的關(guān)節(jié)的方 法.常用于髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)。,髖關(guān)節(jié)的解剖（球窩關(guān)節(jié)）,正常的髖關(guān)節(jié)中滑膜可以分泌出少量滑液，它們對(duì)髖關(guān)節(jié)起到潤(rùn)滑作用以減少股骨頭和髖臼之間的磨損。,髖關(guān)節(jié)的韌帶,髖關(guān)節(jié)周圍的肌肉,什么是人工髖關(guān)節(jié)？,人工髖關(guān)節(jié)有多種類型的設(shè)計(jì)及多種材料，但 一般來說都有兩部分組成，高光滑度的金屬股 骨頭假

2、體和由耐磨塑料組成髖臼假體，它可能 還會(huì)有金屬外殼包裹。還要用特殊的外科水泥 即骨水泥填充在假體與骨之間的腔隙來固定假 體。 最近新興的還有非骨水泥型的假體,這種假體適 合于年輕型的病人或活動(dòng)量較大的患者。另外， 還可能會(huì)將骨水泥型的股骨頭假體與非骨水泥 型的髖臼假體配合使用。,常用的材料,金屬材料 陶瓷材料 有機(jī)高分子材料,骨關(guān)節(jié)炎,股骨頭壞死,老年股骨頸骨折 65,高齡粗隆間骨折 80,類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,髖部腫瘤,先髖,其它,結(jié)核等感染,髖關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)癥？,人工半髖關(guān)節(jié),生物型,骨水泥型,全髖關(guān)節(jié)置換禁忌證, 髖關(guān)節(jié)或身體其他部位存在活動(dòng)性感染灶 神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)性髖關(guān)節(jié)疾病 全身情況差或重要器官

3、有嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù) 全身或局部嚴(yán)重骨質(zhì)疏松或進(jìn)行性骨量丟失性疾病 髖外展肌肌力喪失或不足,手術(shù)指征,一、髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征,手術(shù)分類 按照置換范圍 全髖關(guān)節(jié)置換、股骨頭置換、髖關(guān)節(jié)表面置換 按照假體固定方式 骨水泥固定型、非骨水泥固定型,手術(shù)適應(yīng)證逐步擴(kuò)大, 髖關(guān)節(jié)解剖、病理和生物力學(xué)研究不斷深入 人工髖關(guān)節(jié)的材料選用和假體設(shè)計(jì)日趨合理 手術(shù)技術(shù)和術(shù)前、術(shù)后的處理也逐步完善 年齡6075歲的最合適年齡范圍已經(jīng)放寬,年輕患者髖關(guān)節(jié)病變，人工關(guān)節(jié)置換并非首選!,人工股骨頭置換術(shù),適應(yīng)證 60歲以上股骨頸新鮮骨折，Garden 、型 股骨頸骨折不愈合頭缺血壞死、髖臼無損害 禁忌證 對(duì)髖臼損害

4、較重者列為禁忌,手術(shù)指征,對(duì)老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者 人工股骨頭置換費(fèi)用少、創(chuàng)傷小，術(shù)后可早期活動(dòng) 但晚期髖臼磨損率和股骨頭假體松動(dòng)率較高 全髖關(guān)節(jié)置換功能優(yōu)于股骨頭置換，翻修率低 目前認(rèn)為，人工股骨頭置換適合于老年、活動(dòng)量 小的患者，全髖關(guān)節(jié)置換適合于髖關(guān)節(jié)已有骨性關(guān) 節(jié)炎或骨質(zhì)疏松、身體條件好、活動(dòng)量大的患者,全髖置換與人工股骨頭置換選擇,髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù), 對(duì)局部骨質(zhì)完整性要求較高，不能矯正畸形 術(shù)后假體松動(dòng)、骨質(zhì)吸收發(fā)生率高，現(xiàn)已少用,手術(shù)指征,髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)介紹,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)包括三個(gè)部分： *用塑料關(guān)節(jié)窩置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼） *用金屬關(guān)節(jié)頭置換碎裂的股骨頭 *用金屬桿插入股骨干來增加

5、人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定 性 半髖置換術(shù)，是用假體置換股骨頭 表面髖,是用假體置換髖關(guān)節(jié)窩（髖臼）,理想的人工關(guān)節(jié)材料, 具備足夠強(qiáng)度、抗疲勞、抗磨損和抗腐蝕性能 具有良好的生物相容性，無毒副作用 耐體液的化學(xué)腐蝕和電化學(xué)腐蝕 彈性模量接近于人體的皮質(zhì)骨 目前未能達(dá)到盡善盡美，只能根據(jù)生理環(huán)境和 髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)要求匹配,固定材料,髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué), 生理情況下股骨單獨(dú)承重；關(guān)節(jié)置換后，股骨與假體共同 承受體重，股骨近側(cè)l0cm皮質(zhì)骨壓力減少，大部分負(fù)重從 旁邊通過金屬柄向下傳導(dǎo)，產(chǎn)生了應(yīng)力傳導(dǎo)的異常，稱作 應(yīng)力遮擋或應(yīng)力轉(zhuǎn)移 全髖置換術(shù)后，病人骨骼由于壓力剪力，骨吸收增加，導(dǎo) 致骨丟失或廢用性骨質(zhì)疏松，

6、在無應(yīng)力區(qū)有骨吸收現(xiàn)象 應(yīng)力遮擋大小與股骨柄假體的硬度或彈性密切相關(guān)，骨吸 收程度主要取決于假體與股骨的剛度之差,固定材料,假體的分類, 按材料分類 金屬材料：不銹鋼、鈦合金、鉆鉻鉬合金 陶瓷材料：碳、三氧化二鋁、氧化鋯、生物活性玻璃 有機(jī)高分子材料：超高分子聚乙烯、骨水泥 按固定方式分類：骨水泥型、非骨水泥型及混合型假體 按制作方式分類：預(yù)制型和定制型假體,固定材料,解剖型非骨水泥型股骨假體, 強(qiáng)調(diào)假體與股骨髓腔近端或遠(yuǎn)端“壓配” 柄部近端表面采用肋骨狀溝槽結(jié)構(gòu)，增加了假體與骨質(zhì)的接 觸面積，增加了假體的抗旋轉(zhuǎn)功能和彈性，降低了松動(dòng)率 柄部大轉(zhuǎn)子螺釘、活動(dòng)領(lǐng)部便于翻修，提供早期穩(wěn)定性和假 體

7、抗旋轉(zhuǎn)性能 解剖型假體在載荷傳導(dǎo)、應(yīng)力分布接近股骨生理載荷下應(yīng)力 分布曲線，能有效降低骨萎縮及假體松動(dòng)率，延長(zhǎng)使用壽命,固定材料,骨水泥型假體, 髖臼部分主要是高密度超高分子聚乙烯，外面有縱向和 水平方向溝槽以利骨水泥固定，最下方水平溝槽內(nèi)鑲嵌 有金屬絲，作為術(shù)后X線檢查標(biāo)志 股骨部分種類較多，可分為： 長(zhǎng)柄、短柄標(biāo)準(zhǔn)型 直柄、彎柄和解剖曲柄型 有頸領(lǐng)和無頸領(lǐng)型 自鎖和非自鎖型,固定材料,骨水泥型股骨假體, 長(zhǎng)柄假體用于翻修術(shù)遠(yuǎn)端假體周圍骨折的病人 短柄假體用于股骨彎曲畸形較重或遠(yuǎn)端髓腔狹窄的病人 直柄假體適用于各種類型的病人，股骨解剖異常也可使用 彎柄型和解剖曲柄型假體增強(qiáng)解剖正常股骨抗扭轉(zhuǎn)

8、穩(wěn)定性 但在股骨解剖有異常的病人，假體置入困難 骨水泥型假體用于老年骨質(zhì)疏松或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病人,固定材料,骨水泥技術(shù), 第一代：包括手工攪拌和指壓填塞，臨床失敗率高 第二代：使用骨水泥槍和髓腔栓，進(jìn)行髓腔沖洗、壓力 充填、柄體中心放置、真空或離心攪拌以減少骨水泥孔 隙和提高骨水泥強(qiáng)度，股骨柄假體穩(wěn)定性顯著提高 第三代：假體表面的粗糙處理，預(yù)涂骨水泥技術(shù)，增加界 面的抗剪切強(qiáng)度，假體穩(wěn)定性進(jìn)一步提高,固定材料,骨水泥技術(shù)新進(jìn)展, 在骨水泥中加入無機(jī)骨粒誘導(dǎo)骨長(zhǎng)入，以增加界面強(qiáng)度 由AW玻璃陶瓷和二苯縮水甘油丙烯酸甲酯配成的新生 骨水泥，可改善界面特性 現(xiàn)代骨水泥技術(shù)的最終目的是提高骨水泥的機(jī)

9、械強(qiáng)度， 包括抗疲勞強(qiáng)度、使假體周圍的骨水泥涂布均勻和增 加骨-骨水泥-假體之間的結(jié)合力，降低松動(dòng)率,固定材料,術(shù)后早期并發(fā)癥, 靜脈血栓形成 術(shù)后感染 髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位 術(shù)后疼痛 血管神經(jīng)損傷 出血與血腫形成 脂肪栓塞、心血管意外,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后晚期并發(fā)癥, 假體松動(dòng)、下沉 術(shù)后感染 異位骨化 術(shù)后疼痛,術(shù)后并發(fā)癥,血栓的危險(xiǎn)信號(hào),小腿或整個(gè)下肢持續(xù)疼痛 關(guān)節(jié)周圍與腿部肌肉有觸痛 大腿、小腿或踝、足及小腿肌肉有部分進(jìn)行性腫脹 伴隨呼吸過程的胸痛 咳痰時(shí)有局限性的胸痛 突發(fā)性呼吸困難、呼吸急促,一、術(shù)后應(yīng)用抗凝劑,皮下注射,口服每晚九點(diǎn),利伐沙班,二、肢體氣壓治療,術(shù)后8 h開始使用, 每

10、日2次，每次治療共30 min,連續(xù)使用3-7 d,三、穿彈力襪,術(shù)后回病房起一直穿到術(shù)后35天,四、盡早下地活動(dòng),術(shù)后感染,人工關(guān)節(jié)的感染率已由20世紀(jì)60年代的9%11% 下降到目前的1%以下，而行人工關(guān)節(jié)翻修手術(shù)患者感 染率稍高，約占3%4%，感染是災(zāi)難性并發(fā)癥 表皮、金黃色葡萄球菌和革蘭氏陰性桿菌為主 術(shù)后感染與生物膜片和多糖蛋白復(fù)合體有關(guān),術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后感染, 術(shù)后感染分期：術(shù)后16月為早期，624個(gè)月為 中期，晚于24個(gè)月晚期 術(shù)后感染分型： I 型：無癥狀，僅在行翻修術(shù)中組織培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有 細(xì)菌生長(zhǎng)，且至少兩份標(biāo)本中培養(yǎng)出相同細(xì)菌 型：早期感染，發(fā)生在術(shù)后1個(gè)月內(nèi) 型：遲發(fā)性慢性感

11、染 型：急性血源性感染,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后感染的診斷,全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后感染與其它感染的臨床表現(xiàn)不同： 早期較難區(qū)別是表淺感染還是深部感染 中晚期感染難以區(qū)別低毒感染引起松動(dòng)與無菌性松動(dòng) 單靠影像學(xué)不能明確診斷，實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性 銦標(biāo)記自體白細(xì)胞同位素影像檢查掃描準(zhǔn)確性較高,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后感染的治療, 治療原則：消滅感染灶，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能 治療方法 取出假體、徹底清創(chuàng)和應(yīng)用有效的抗生素，治愈率可 達(dá)8596 根據(jù)患者情況及感染程度采取不同的方法 抗生素治療原則是敏感、足量、足時(shí),術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位,外展枕頭(Abduction Pillow),防脫位措施一,髖關(guān)

12、節(jié)脫位、半脫位,術(shù)后并發(fā)癥,丁字鞋,防脫位措施二,髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位,術(shù)后并發(fā)癥,防脫位措施三（1）,不正確的姿勢(shì),髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位,術(shù)后并發(fā)癥,防脫位措施三（3）,髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位,術(shù)后并發(fā)癥,錯(cuò)誤的姿勢(shì)。,防脫位措施三（4）,髖關(guān)節(jié)脫位、半脫位,術(shù)后正確的休息體位 手術(shù)后1天內(nèi)，應(yīng)平臥。髖、膝關(guān)節(jié)可微屈位（膝下放一薄枕），兩 肢體之間放置海綿三角墊，足尖向上，雙下肢外展30度。 手術(shù)1天以后，可取半臥位，但床頭抬高不宜超過30，以避免髖關(guān) 節(jié)向后脫位。 手術(shù)后1周，可取床頭抬高4560的臥位，但不宜超過90 手術(shù)后2周內(nèi)，以平臥為主，禁止側(cè)臥位,術(shù)后并發(fā)癥,術(shù)后并發(fā)癥,手術(shù)2周后，可向

13、健側(cè)側(cè)臥，但雙下肢之間應(yīng)放置枕頭，保持患肢外展位（患肢內(nèi)收易發(fā)生脫位） 手術(shù)2個(gè)月后，可向患側(cè)臥位,假體松動(dòng),人工關(guān)節(jié)松動(dòng)可分為感染性松動(dòng)和無菌性松動(dòng) 感染性松動(dòng)：細(xì)菌感染所致 無菌松動(dòng)：力學(xué)因素和生物因素造成 力學(xué)因素：植入材料、假體設(shè)計(jì)、固定方法、應(yīng)力遮 擋、微運(yùn)動(dòng) 生物因素：組織壞死、骨再生、微粒磨屑引起組織反應(yīng),術(shù)后并發(fā)癥,假體松動(dòng)的機(jī)制,“磨屑病”是人工關(guān)節(jié)晚期松動(dòng)的原因之一。目前認(rèn)為無菌 性松動(dòng)的生物學(xué)機(jī)制是關(guān)節(jié)面或其他界面產(chǎn)生一定大小及數(shù) 量的假體磨屑，經(jīng)有效間隙散布于假體-骨界面，在界面組織 中誘導(dǎo)并激活巨噬細(xì)胞和異物巨細(xì)胞，使之釋放PGE2、IL、 TNF等炎性介質(zhì)和溶骨性細(xì)胞因子，這些生物活性物質(zhì)再作用 于界面貼骨側(cè)的破骨細(xì)胞，使之增殖并分泌膠原酶或水解酶， 從而造成局限性骨溶解，使假體失去骨性結(jié)構(gòu)支撐