手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制

1、手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制,河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院普通外科劉寧青,手術(shù)必然會(huì)造成局部組織的損傷，在19世紀(jì)中葉Lister引入手術(shù)抗菌原則之前，幾乎所有手術(shù)均會(huì)發(fā)生感染，被稱為“傷口感染”1992年美國(guó)疾病控制中心（CDC）提出“手術(shù)部位感染（SSI）”的概念，以區(qū)分手術(shù)切口感染和創(chuàng)傷性傷口感染,目前SSI總體發(fā)生率仍然很高,WHO：SSI發(fā)病率0.5-15%美國(guó)2006-2008年：總體發(fā)病率1.97%英國(guó)2010-2011年：總體發(fā)病率1.44%發(fā)展中國(guó)家發(fā)病率較高：越南13%、坦桑尼亞22%、塞爾維亞23%我國(guó)發(fā)病率：2001年0.68、2003年0.57%、2005年0.46%,在我國(guó)SS

2、I是院內(nèi)感染的第三大原因，僅次于泌尿系感染和肺炎。,SSI占整個(gè)住院病人院內(nèi)感染的14-16%,38%的院內(nèi)感染與SSI有關(guān),在SSI中有2/3是切口感染，其余為臟器或腔隙感染,SSI危害極大，可產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果延長(zhǎng)住院時(shí)間增加醫(yī)療費(fèi)用增加死亡率增加醫(yī)生壓力降低患者滿意度,1999年4月美國(guó)CDC發(fā)布手術(shù)部位感染預(yù)防指南2008年10月英國(guó)NICE發(fā)布手術(shù)部位感染預(yù)防與治療指南中國(guó)香港衛(wèi)生署、西澳大利亞衛(wèi)生署、以色列等也發(fā)布了相應(yīng)的SSI預(yù)防控制指南。我國(guó)衛(wèi)生部2010年11月發(fā)布外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）,外科醫(yī)生必須重視SSI的預(yù)防與控制，這對(duì)保證醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量、減

3、少醫(yī)療糾紛都是十分重要的。,手術(shù)部位感染（surgicalsiteinfection）是指發(fā)生在切口或手術(shù)涉及器官或腔隙的感染。可分為切口淺部組織感染、切口深部組織感染、器官/腔隙感染三類。,SSI的定義：,切口淺層組織,切口深層組織,器官/腔隙,SSI的定義：,SSI的定義：,術(shù)后30天內(nèi)僅累及切口的皮膚及皮下組織的感染。不包括針眼處膿點(diǎn)；外陰切開(kāi)、包皮環(huán)切及肛門周圍手術(shù)部位感染；感染的燒傷創(chuàng)面。,SSI的定義：,診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列條件之一：1.切口淺層有膿性分泌物；2.從切口淺層組織的液體或組織中培養(yǎng)出病原體；3.局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛。,SSI的定義：,術(shù)后30天或1年以內(nèi)（有人工植入物）

4、涉及到切口深部軟組織（如筋膜和肌層）的感染。,SSI的定義：,診斷標(biāo)準(zhǔn)具備下列條件之一：1.切口深部引流或穿刺出膿液；2.切口深部自行裂開(kāi)或醫(yī)師主動(dòng)打開(kāi)，且具備體溫大于38或/和局部疼痛或壓痛；3.經(jīng)直接檢查、再次手術(shù)或組織病理學(xué)或放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)切口深部組織膿腫或其它感染證據(jù)。,SSI的定義：,術(shù)后30天或1年內(nèi)（有人工植入物）發(fā)生在手術(shù)曾涉及到的器官或腔隙的感染。,SSI的定義：,診斷標(biāo)準(zhǔn)具備以下情況之一：1.置入器官/腔隙的引流管中或穿刺有膿性液體；2.從器官/腔隙的分泌物或組織中培養(yǎng)出致病菌；3.經(jīng)直接檢查、再度手術(shù)、組織病理學(xué)或放射檢查發(fā)現(xiàn)有膿腫或感染證據(jù)。,致病菌污染是SSI發(fā)生的前

5、提,SSI的危險(xiǎn)可用下列關(guān)系概括,SSI的發(fā)病機(jī)制：,SSI常見(jiàn)致病菌金黃色葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌腸球菌大腸埃希氏菌銅綠假單胞菌其它：腸桿菌、變形桿菌、肺炎桿菌等,SSI的發(fā)病機(jī)制：,美國(guó),MangramAJ,etal.InfectionControlandHospitalEpidemiology.1999;20:247-78.,1986-1989(N=16,727),1990-1996(N=17,671),*,*,致病菌在不同手術(shù)和地區(qū)可有不同,SSI的發(fā)病機(jī)制：,占分離菌株%,全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)收集的2971株分離菌,金黃色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,腸球菌,大腸桿菌,銅綠假單胞菌,腸桿菌

6、屬,克雷伯菌屬,白色念珠菌,非白色念珠菌,吳安華,等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2005,15(2):210-2.,致病菌在不同手術(shù)和地區(qū)可有不同,SSI的發(fā)病機(jī)制：,SSI的發(fā)病機(jī)制：,醫(yī)療因素是SSI的重要環(huán)節(jié),許多醫(yī)療環(huán)節(jié)處理不當(dāng)都可導(dǎo)致SSI的發(fā)生，如術(shù)前住院時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、備皮方式及時(shí)間、手術(shù)室的無(wú)菌條件、手術(shù)操作技能等。而這些環(huán)節(jié)通常是可控的，通過(guò)有效控制這些環(huán)節(jié)就可以減少細(xì)菌污染從而降低SSI的發(fā)生。,醫(yī)療因素是SSI的重要環(huán)節(jié),傷口被細(xì)菌感染需要每克組織上有10萬(wàn)個(gè)細(xì)菌但在異物或壞死組織存在的情況下,每克組織只需200個(gè)細(xì)菌即可造成感染,200個(gè)細(xì)菌,傷口感染,異物或壞死組織,SSI的發(fā)病

7、機(jī)制：,SSI的發(fā)病機(jī)制：,患者的情況是SSI的基本環(huán)節(jié),患者的情況常常是難以控制的，如高齡、肥胖、營(yíng)養(yǎng)不良等。但很多情況是可以改善的，如糖尿病、吸煙、貧血、低蛋白癥等，通過(guò)改善這些情況也可以減少SSI的發(fā)生。,SSI的發(fā)病機(jī)制：,患者因素,醫(yī)療因素,污染的致病菌,SSI危險(xiǎn)指數(shù)（美國(guó)國(guó)家醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)制定）,病人術(shù)前已有3種危險(xiǎn)因素污染或嚴(yán)重污染的手術(shù)切口手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),SSI危險(xiǎn)評(píng)估,大腸手術(shù),SSI發(fā)生率,危險(xiǎn)指數(shù),SSI危險(xiǎn)評(píng)估,長(zhǎng)骨骨折開(kāi)放性復(fù)位術(shù),危險(xiǎn)指數(shù),SSI發(fā)生率,2,0,1,3,SSI危險(xiǎn)評(píng)估,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡

8、量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，可減少在等待手術(shù)期間院內(nèi)固有致病菌定植于病人的機(jī)會(huì)。,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少患者的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,高血糖、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、貧血及機(jī)體潛在的感染病灶，均可增加術(shù)后感染的機(jī)會(huì)，術(shù)前應(yīng)予積極糾正，使患者處于最佳狀態(tài)。,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好

9、的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,傳統(tǒng)的術(shù)前一日手術(shù)區(qū)剃毛已被證明是外科領(lǐng)域的一個(gè)誤區(qū)。毛發(fā)稀疏部位無(wú)須剃毛，在毛發(fā)稠密區(qū)可用剪刀或推子去毛，必須用剃刀剃毛時(shí)，應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前即時(shí)剃毛。,備皮,WoodsA.Advancesinskinandwoundcare,2005,18(4):215-20.SeropianR,ReynoldsBM.AmJSurg.1971;121(3):251-4.,SSI發(fā)生率(%),術(shù)前立即剃毛,術(shù)前24小時(shí)內(nèi)剃毛,術(shù)前24小時(shí)前剃毛,如果毛發(fā)并不位于切口部位或周圍，不影響手術(shù)，則無(wú)需去除如確需剃除，術(shù)前立即剃毛能更有效地降

10、低了SSI的發(fā)生危險(xiǎn),1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,嚴(yán)格遵守各項(xiàng)無(wú)菌原則，細(xì)致操作，愛(ài)護(hù)組織，徹底止血，規(guī)范縫合。因手術(shù)部位感染與失活組織多、殘留有異物、血塊、死腔等密切相關(guān)。,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,可放可不放的引流盡量不放，能用密閉式引流的不用開(kāi)放式引流，不起作用的引流物應(yīng)盡早去除。長(zhǎng)時(shí)間放置引流物并不是持續(xù)應(yīng)用抗菌藥物的指征（個(gè)別情況除外，如腦室引流）。,1.縮短術(shù)前住院時(shí)間2.減少感染的危險(xiǎn)因素3.皮膚準(zhǔn)備4.良好的手術(shù)操作5.盡量減少引流6.局部抗菌素應(yīng)用7.抗菌藥物應(yīng)用,SSI預(yù)防措施,抗菌藥物溶液沖洗創(chuàng)腔或傷口并無(wú)確切的預(yù)防效果，不應(yīng)提倡。更不應(yīng)把治療全身感染的抗菌藥物用到局部，因過(guò)度的抗菌藥物壓力會(huì)誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)