睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的診斷及鑒別診斷.ppt

1、a,1,OSAHA的診斷及鑒別診斷,云南省第一人民醫(yī)院 呼吸科 楊瑞安,a,2,OSAHS的診斷,臨床病史 上呼吸道的檢查 睡眠呼吸檢測 睡眠呼吸初篩檢查 多導(dǎo)睡眠呼吸檢測,a,3,臨床表現(xiàn),a,4,OSAS的臨床表現(xiàn)-短期,睡眠時鼾聲響亮 打鼾與呼吸暫停間歇交替出現(xiàn) 病情嚴(yán)重者出現(xiàn)窒息后憋醒，部分患者夜間憋醒后感心慌、胸悶或心前區(qū)不適 白天嗜睡和困倦，交談、吃飯、看電視及開汽車時常打瞌睡，甚至出現(xiàn)交通事故,a,5,OSAHS對全身臟器的影響,a,6,上呼吸道,夜間打鼾 上氣道阻力增加 張口呼吸、打鼾導(dǎo)致睡眠時咽干舌燥，上氣道慢性炎癥及充血，易現(xiàn)扁桃體炎癥和肥大、咽喉慢性炎癥和充血，上氣道粘膜

2、肥厚，加重上氣道狹窄或阻塞，發(fā)生或加重夜間睡眠呼吸暫停 夜間反復(fù)呼吸暫停 隨之發(fā)生的低氧血癥,a,7,呼吸系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停 影響肺的通氣功能 反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加 導(dǎo)致肺血管收縮和痙攣 肺動脈高壓 發(fā)生肺心病 長期夜間反復(fù)出現(xiàn)的低氧血癥和/或高碳酸血癥 損害中樞性呼吸功能障礙 誘發(fā)或加重CSAS,a,8,循環(huán)系統(tǒng),肺、體循環(huán)高壓： 肺心病 高血壓 臨床上表現(xiàn) 頑固性的高血壓 嚴(yán)重的肺動脈高壓,a,9,循環(huán)系統(tǒng),心肌供血不足：睡眠時發(fā)作心絞痛及其病情加重，嚴(yán)重者甚至誘發(fā)室性心律失常，猝死； 臨床表現(xiàn)為頑固性的心絞痛或心梗,a,10,消化系統(tǒng),睡眠時打鼾、呼吸暫停，

3、上氣道阻力增加，胸、腹部呼吸運(yùn)動明顯加強(qiáng)，胸內(nèi)負(fù)壓增大，易發(fā)生胃、食道返流 發(fā)生慢性咽炎、慢性食道炎 出現(xiàn)打嗝、胸骨后燒灼感，慢性咽喉炎易加重咽喉部粘膜充血、水腫 久之出現(xiàn)咽喉部粘膜肥厚，加重打鼾或夜間呼吸暫停,a,11,內(nèi)分泌系統(tǒng),打鼾、呼吸暫停，出現(xiàn)缺氧、血液偏酸，下丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，出現(xiàn)生長激素分泌減少、糖及脂肪等代謝功能紊亂，出現(xiàn)肥胖，糖尿病等疾病 青少年可能出現(xiàn)過度肥胖，發(fā)育遲緩，身材矮小，智力減退,a,12,血液系統(tǒng),缺氧刺激紅細(xì)胞生成素增加 久之出現(xiàn)紅細(xì)胞增多癥 血液粘滯度增加，誘發(fā)或加重血栓形成,a,13,神經(jīng)、精神及睡眠方面,反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，夜間睡

4、眠時頻繁喚醒，睡眠質(zhì)量下降、夜眠不安、輾轉(zhuǎn)、大汗淋漓，白天嗜睡、精神不振，出現(xiàn)記憶力減退，易發(fā)生早老性癡呆 睡眠時反復(fù)打鼾，呼吸暫停，出現(xiàn)反復(fù)的低氧血癥、血液中CO2升高，出現(xiàn)腦血管硬化、血粘度增加，易發(fā)生腦血管意外,a,14,腎臟及性功能,低氧血癥、血液中CO2升高，血液中酸度增加，下 丘腦垂體受損，分泌功能紊亂，影響激素的分泌功能 夜尿增多 蛋白尿 性功能減退,a,15,神經(jīng)、精神及睡眠方面,睡眠時反復(fù)憋醒，深睡減少 晨起頭痛 白天困倦嗜睡，精力不集中，學(xué)習(xí)工作效率差 記憶力減退,a,16,統(tǒng)計資料,CSAS的起病較隱匿 CSAS的發(fā)病率顯著低于OSAS，臨床表現(xiàn)除無夜間打鼾外，其余臨床表

5、現(xiàn)與OSAHS相同 晚期患者出現(xiàn)肺動脈高壓、肺心病的臨床表現(xiàn) 顏面及下肢浮腫 嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭 唇及肢端粘膜發(fā)紺、呼吸困難,a,17,統(tǒng)計資料,44有入睡前幻覺 50%左右的患者有無意識行為，智力減退或記憶力下降 5-39%合并肥胖 25-40%合并高血壓 30%的患者晨起頭痛、惡心 少數(shù)患者伴夜間尿床及陽萎 部分嚴(yán)重患者 腦血管意外 頑固性的高血壓 心肌梗塞及夜間猝死,a,18,診斷,臨床表現(xiàn) 實驗室檢查 影像學(xué)檢查(透視、CT、MRI) 喉科專項檢查(喉鏡、纖維喉鏡) 初篩檢查 多導(dǎo)睡眠圖,a,19,檢查,影像學(xué)檢查 動態(tài)觀察OSAHS時上氣道咽部結(jié)構(gòu)導(dǎo)變化 吞鋇檢查能顯示舌和咽部的輪廓

6、 CT、MRI可測量上氣道的橫截面積 同步、動態(tài)檢查,a,20,檢查,多導(dǎo)睡眠圖檢查內(nèi)容 腦電圖 眼動圖 判斷睡眠分期 肌電圖 口鼻呼吸 胸腹呼吸運(yùn)動 呼吸檢查 心電圖 動態(tài)血壓 心血管檢查,a,21,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,第一代：經(jīng)典的多導(dǎo)睡眠腦電圖機(jī) 應(yīng)用： 優(yōu)點：1、長期使用不失真 2、數(shù)據(jù)資料以圖形形式保存 缺點：1、工作負(fù)荷大，需隨時檢查 儀器工作情況，更換記錄紙 2、消耗品消耗量大，費(fèi)用大 3、特殊儀器必需標(biāo)記,a,22,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,電腦化的多導(dǎo)睡眠監(jiān)護(hù)儀 應(yīng)用： 優(yōu)點：1、硬件系統(tǒng)好 2、實時采集，減少工作強(qiáng)度 缺點：1、電腦識別圖形的能力受限 2、電腦記錄的圖形尚需人

7、工識別,a,23,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,沙利文的Autoset臨床診斷系統(tǒng) 為一種去腦電、肌電、眼動的計算機(jī)化的CPAP，通過監(jiān)測病人的上呼吸道的呼吸氣流，依照每個呼吸周期的不同，隨時改變CPAP機(jī)的氣流壓力 優(yōu)點：診斷、治療雙重功能 自動調(diào)定CPAP氣流壓力 復(fù)查固定壓力治療,a,24,多導(dǎo)睡眠圖的發(fā)展階段,NW(Night Watch) 睡眠呼吸監(jiān)護(hù)系統(tǒng) 遠(yuǎn)程通訊，隔30分鐘向中心監(jiān)護(hù)室輸 送一個2分鐘的實時記錄 不采用腦電圖分期 包括一個眼動圖8個體動 眼動體動覺醒 無眼動或無體動N-REM睡眠 眼動無體動REM睡眠 缺點：監(jiān)測費(fèi)用高,a,25,多導(dǎo)睡眠圖監(jiān)測,整夜PSG監(jiān)測是診斷 的“

8、金標(biāo)準(zhǔn)” 檢測內(nèi)容： 二導(dǎo)腦電圖（EEG） C3A2 C4A1 二導(dǎo)眼電圖(EOG) 下頜頦肌電圖(EMG)、心電圖、口、鼻呼吸氣流、胸腹呼吸運(yùn)動、血氧飽和度、體位、鼾聲、脛前肌等 正規(guī)監(jiān)測一般需要整夜不少于7小時的睡眠,a,26,PSG檢查的適用指征,臨床上懷疑為OSAHS者 臨床上其它癥狀體征支持OSAHS患有 ，如夜間哮喘、肺或神經(jīng)肌肉疾患影響睡眠 難以解釋的白天低氧血癥或紅細(xì)胞增多癥 原因不明的夜間心律失常、夜間心絞痛、清晨高血壓 監(jiān)測患者夜間睡眠時低氧程度，為氧療提供客觀依據(jù) 評價各種治療手段對OSAHS的治療效果 診斷其它睡眠障礙性疾患,a,27,夜間分段PSG監(jiān)測,在同一晚上進(jìn)行

9、約4小時的PSG檢查之后進(jìn)行約4小時的CPAP治療 優(yōu)點：減少檢查和治療費(fèi)用、減少時間 適應(yīng)癥： AHI20次/H,反復(fù)出現(xiàn)持續(xù)時間較長的睡眠呼吸暫?；虻屯猓橛袊?yán)重的低氧血癥 因睡眠后期快動眼相睡眠增多，CPAP 壓力調(diào)定的時間3小時 當(dāng)患者處于平臥位時， 壓力完全可以消除REM 及非REM睡眠期的所有呼吸暫停、低通氣及鼾聲,a,28,夜間分段PSG監(jiān)測 整夜PSG的監(jiān)測,a,29,八、簡易診斷方法和標(biāo)準(zhǔn),用于基層缺乏專門診斷儀器的單位，主要根據(jù)病史、體檢、血氧飽和度監(jiān)測等，其診斷標(biāo)準(zhǔn)如下。 至少具有2項主要危險因素；尤其是表現(xiàn)為肥胖、頸粗短、或有小頜或下頜后縮，咽腔狹窄或有扁桃體度肥大，

10、懸雍垂肥大，或甲低、肢端肥大癥或神經(jīng)系統(tǒng)明顯異常 中重度打鼾、夜間呼吸不規(guī)律，或有屏氣、憋醒（觀察時間應(yīng)不少于15分鐘） 夜間睡眠節(jié)律紊亂，特別是頻繁覺醒 白天嗜睡（ESS嗜睡評分9分 血氧飽和度監(jiān)測趨勢圖可見典型變化、氧減飽和指數(shù)10次/小時 符合以上5條者即可做出初步診斷，有條件的單位可進(jìn)一步進(jìn)行PSG 監(jiān)測,a,30,嗜睡程度的評價,嗜睡的主觀評價：主要有 Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale) 斯坦福嗜睡量表(Stanford sleepiness scale) 嗜睡的客觀評價： 應(yīng)用PSG對可疑患者進(jìn)行白天嗜睡進(jìn)行客觀評,a,31,Epworth

11、嗜睡量表,在以下情況有無瞌睡的可能性 從不 很少 有時 經(jīng)常 (1) (2) (3) (4) 坐著閱讀時 看電視時 在公共場所坐著不動時（如在劇場或開會） 長時間坐車時中間不休息（超過 ） 坐著與人談話時 飯后休息時（未飲酒時） 開車等紅綠燈時 下午靜臥休息時,a,32,多次睡眠潛伏期試驗(multiple sleep latency test,MSLT),通過讓患者白天進(jìn)行一系列的小睡來客觀判斷其白天嗜睡程度的一種檢查方法 每兩小時測試一次，每次小睡持續(xù)30min， 計算患者入睡的平均潛伏時間及異常REM睡眠出現(xiàn)的次數(shù) 睡眠潛伏時間10分鐘者為正常,a,33,診斷標(biāo)準(zhǔn),主要根據(jù)病史、體征和監(jiān)

12、測結(jié)果 臨床上有典型的夜間睡眠時打鼾及呼吸不規(guī)律、白天過度嗜睡，經(jīng)PSG監(jiān)測提示每夜睡眠中呼吸暫停及低通氣反復(fù)發(fā)作在30次以上，或大于或等于5次/h,a,34,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分型,阻塞性睡眠暫停低通氣綜合癥(OSAHS) 睡眠時口鼻氣流停止，胸腹運(yùn)動存在 中樞性睡眠暫停綜合癥(CSAS) 睡眠時口鼻氣流及胸腹運(yùn)動同時停止 混合性睡眠呼吸暫停綜合癥(MSAS) 在一次睡眠呼吸暫停過程中，先出現(xiàn) CSAS，繼之出現(xiàn)OSAHS,a,35,睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥的分級,病情分度 AHI指數(shù) 夜間最低SaO2 輕度： AHI520 5-15 85-89% 中度： AHI2140 15-30

13、 80-84% 重度： AHI40 30 80% 血氧飽和度90%占總睡眠時間百分比% 輕度：5-10 中度：11-25 重度：25,a,36,疾病嚴(yán)重程度的判斷,夜間呼吸事件的多少 最長呼吸暫停時間的長短 發(fā)生呼吸事件的總時間 夜間最低血氧飽和度的高低 夜間是否發(fā)生頻繁的呼吸暫停和低氧血癥,a,37,鑒別診斷,a,38,全身各臟器功能損害,呼吸系統(tǒng)疾病 循環(huán)系統(tǒng)疾病 消化系統(tǒng)疾病 泌尿系統(tǒng)疾病 內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 血液系統(tǒng)疾病,a,39,主要應(yīng)與其它引起白天嗜睡的疾病相鑒別,發(fā)作性睡?。?主要臨床表現(xiàn)為白天嗜睡、猝倒、睡眠癱瘓和睡眠幻覺 多發(fā)生在青少年 主要診斷依據(jù)為MSLT時異常的REM睡眠 鑒別時應(yīng)注意詢問發(fā)病年齡、主要癥狀及監(jiān)測的結(jié)果，同時應(yīng)注意該病與合并發(fā)生的機(jī)會也很多，臨