如何提高消化內(nèi)鏡中心早期胃癌檢出率.ppt

1、a,1,a,2,消化道早癌早診早治現(xiàn)狀 -如何提高消化道癌檢出率,山東泰安市中心醫(yī)院消化科 王慶才 2014.11.29,a,3,內(nèi)容,現(xiàn)狀 診斷：如何發(fā)現(xiàn) 治療,a,4,一、消化道早癌診治現(xiàn)狀,a,5,引言,常見惡性腫瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、結(jié)直腸癌及乳腺癌；鼻咽癌、胰腺癌（5/8） 消化系腫瘤：4350萬/7000萬/3年,a,6,醫(yī)學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015）年),重點開展惡性腫瘤、心血管疾病、腦血管疾病、精神和心理疾病、慢性腎病、糖尿病和代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等常見多發(fā)病、傳染病、出生缺陷的防治研究。,a,7,依死亡率順位，肺、肝、胃、食管、結(jié)直腸占7

2、6.7%；其次考慮，乳腺（增長快）、子宮頸（控制前景好）、鼻咽（80%病例在中國）；以上共計80%以上（子宮頸及鼻咽已出前10位）；再次考慮，白血病、胰腺、膀胱及前列腺（死亡率或發(fā)病率前10位）。,a,8,腫瘤防治的原則 策略前移，重心下移，使有限的衛(wèi)生資源從主要用于中晚期患者的治療，逐步轉(zhuǎn)移到預(yù)防干預(yù)和早診早治方面來。 工作的重點應(yīng)放在癌癥高發(fā)的農(nóng)村和社區(qū)，并逐步建立可持續(xù)發(fā)展的機(jī)制。,a,9,重點放在腫瘤一級預(yù)防（包括信息收集和危險因素控制）、篩查與早診早治方案的建立和評價、以及綜合治療的多中心臨床研究方面，以提高常見惡性腫瘤的早診早治率，推動綜合治療規(guī)范的形成，提高治愈率。,a,10,醫(yī)

3、學(xué)科技發(fā)展專項規(guī)劃(2011-2015年),肝癌高危人群的干預(yù)研究；肝移植適應(yīng)癥、禁忌癥和操作規(guī)范研究；預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移綜合治療方案的前瞻性研究。 胃癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；分子技術(shù)結(jié)合內(nèi)鏡檢查對提高胃癌早期診斷率的研究；胃癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；胃癌綜合治療研究。 食管癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；食管癌前病變預(yù)警標(biāo)志物的前瞻性研究；食管癌分子分型及其治療應(yīng)用研究；食管癌綜合治療研究。 結(jié)直腸癌高危人群篩查新技術(shù)及應(yīng)用研究；結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的預(yù)防和治療新技術(shù)研究；直腸癌術(shù)前放化療的綜合臨床研究；結(jié)直腸癌微創(chuàng)手術(shù)的技術(shù)改進(jìn)及規(guī)范化研究；結(jié)直腸癌綜合治療研究。,a,11,我國是胃癌高

4、發(fā)國家，每年死于胃癌患者超過16萬，約占全部腫瘤死亡人數(shù)1/5。 胃癌患者于術(shù)后生存期的長短是評價其診斷水平的重要指標(biāo)，而生存期的長短與胃癌分期密切相關(guān)。,a,12,胃癌早期病變的比例,a,13,早期識別癌前病變非典型性增生及原位癌是防止腫瘤發(fā)生、發(fā)展及早期診斷和治療的重要環(huán)節(jié),a,14,五年生存率,a,15,二、診斷,a,16,a,17,a,18,如何發(fā)現(xiàn)和識別？,意識 認(rèn)識 觀念 環(huán)境 設(shè)備 病理 科普,a,19,意識,健康人群：居民 政府支持： 大醫(yī)療中心： 醫(yī)務(wù)人員： 健康教育：,a,20,觀念,居民 醫(yī)務(wù)人員,a,21,環(huán)境,社會環(huán)境：體制、醫(yī)保、商保 經(jīng)濟(jì)環(huán)境：錢不是萬能的，沒錢是

5、萬萬不能 教育環(huán)境：文化程度 醫(yī)院環(huán)境：是否支持,a,22,設(shè)備,醫(yī)院設(shè)備 內(nèi)鏡設(shè)備 內(nèi)鏡附件 病理設(shè)備,a,23,1881,2014,消化內(nèi)鏡133年,a,24,1960 表面觀察 1970初 觀察、活檢取材 1970中 功能檢測、胰膽造影 1970后胃腸內(nèi)鏡治療 1980中胰膽疾病內(nèi)鏡治療 1980后EUS 深層探查 2000初EUS引導(dǎo)下治療,消化內(nèi)鏡功能的發(fā)展,一門新興學(xué)科消化內(nèi)鏡學(xué),a,25,消化內(nèi)鏡的新時代,無孔不入-無空也入 無空不進(jìn)-無空也進(jìn) 無腔不鉆-無腔也鉆 能軟能硬-能進(jìn)能出 能切能縫-能開能閉,a,26,更智能的輔助技術(shù),新內(nèi)鏡設(shè)備給我們帶來了什么,更便捷的操作,更清晰

6、的視野,a,27,新內(nèi)鏡技術(shù)在早期胃癌診斷中的欣喜結(jié)果,確實提高了診斷效率,放大NBI內(nèi)鏡,共聚焦內(nèi)鏡,CLE下胃癌的Pit pattern,Kaise M，et al; Endoscopy 2009,a,28,貴,基層醫(yī)院的我們,只有聽聽報告的份,我們只有普通胃鏡,新內(nèi)鏡設(shè)備之憂-基層醫(yī)院難以普及,a,29,設(shè)備重要，醫(yī)生更重要,胃鏡前準(zhǔn)備,胃鏡檢查規(guī)范,規(guī)范早期胃癌的診斷程序,癌前狀態(tài)的篩查與隨訪,a,30,胃鏡前準(zhǔn)備,胃內(nèi)粘液的祛除,應(yīng)用袪泡劑 及祛除粘液,時間,病人體位,減少病變遺漏,染色獲得良好效果,西甲硅油 糜蛋白酶等,檢查前20分鐘,坐位-臥位,a,31,應(yīng)用袪泡劑前后的對比,a

7、,32,胃鏡檢查-觀察部位的暴露規(guī)范,至少進(jìn)行8個部位的多角度觀察和圖像采集,ESGE guideline,Rey JF, Lambert R, ESGE Quality Assurance Committee Endoscopy 2001;33:9013.,歐洲ESGE指南建議,a,33,觀察拍照各個部位,遠(yuǎn)觀,近觀,a,34,適度注氣-伸展黏膜,輕度伸展,中度伸展,高度伸展,適度注氣除可暴露隱匿的病灶 可輔助評價病變的性質(zhì)，估測其浸潤范圍,吳云林 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志2008年3月第17卷第3期,充足的觀察時間,a,35,特殊部位的需仔細(xì)觀察,不容易觀察到的部位,容易被擋住的部位,容易漏診

8、的部位,黏膜交界-早癌好發(fā),Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,a,36,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后的處理,基本規(guī)范,對病灶的評價,染色的應(yīng)用,活檢規(guī)范,a,37,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,基本規(guī)范,相當(dāng)數(shù)量的清晰照片,每張照片中的有效信息應(yīng)不少于總面積的1/22/3,有效的參考系,幽門管 胃角 賁門,無參考系,信息過少,a,38,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,染色的應(yīng)用,亞甲藍(lán),靛胭脂,深藍(lán)色 填充扁平的潰瘍、糜爛、皺襞、胃小凹 凹陷型的EGC與淡紅色的胃黏膜產(chǎn)生鮮 明的對比,對比染色劑,吸收染色劑,深藍(lán)色 可被胃腸上皮化生的黏膜吸收而染色 特異性觀

9、察伴腸化的不典型增生,常用染色劑,醋酸,反應(yīng)染色劑,白化現(xiàn)象 與黏膜表面細(xì)胞中的蛋白質(zhì)發(fā)生化學(xué)變化 癌組織白化迅速消退，周圍正常的黏膜消退 時間較長,a,39,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,染色的規(guī)范操作,染色的時機(jī),染色劑的量,染色后觀察,23分鐘后多角度觀察，掌握病灶邊界,發(fā)現(xiàn)可疑病灶，與正常組織區(qū)分不清時,直視下即時控制噴灑量，均勻,a,40,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,探清病灶的邊界,胃角 IIc,胃竇近端大彎 IIc,胃竇小彎IIb,a,41,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,凸顯微小病變,染色后某些微小病變便“突然出現(xiàn)”，以便下一步處理,未染色前色澤與正常黏膜相近,染色后與正常黏膜對比明顯,a,42,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,雙重染色

10、提高檢出率,靛胭脂+醋酸,白光,靛胭脂,醋酸+靛胭脂,Yoshiro Kawahara, Ryuta Takenaka, Hiroyuki Okada Digestive Endoscopy，2009，21, 1419,準(zhǔn)確性 75.9%,準(zhǔn)確性 90.7%,準(zhǔn)確性 50.0%,a,43,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,對病灶的充分評價,病灶主體（中央）,形態(tài),性狀,范圍,病灶周圍黏膜,IIa+IIc,性狀,a,44,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,活檢規(guī)范,潰瘍邊緣,潰瘍基底部,潰瘍愈合后的疤痕處,環(huán)堤內(nèi)側(cè)陽性率最高,深度要到黏膜基層,歐洲建議610塊,塊數(shù)與陽性率正相關(guān),Gastroenterological Endos

11、copy,a,45,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,活檢規(guī)范,環(huán)堤內(nèi)側(cè),基底部,距癌灶賁門側(cè)3 cm（腫塊型）、4 cm（潰瘍型）、5 cm（浸潤型）,凹陷性病灶,陽性率最高,印戒細(xì)胞癌,隆起型病灶,基底部及頂部取材,必要時,Meinhard Classen,MD Gastroenterological Endoscopy Thieme,a,46,發(fā)現(xiàn)可疑病灶后,活檢中注意的技術(shù)細(xì)節(jié),深度足夠-應(yīng)達(dá)黏膜肌層,重視第1塊標(biāo)本取材部位的選擇,必要時可在第一次取材部位繼續(xù)作第2次深取,分散取,陳曉宇、施堯. 內(nèi)科理論與實踐2010年第5卷第3期,a,47,提高能力,胃鏡,經(jīng)驗10年,經(jīng)驗10年,細(xì)川治內(nèi)鏡下胃癌的篩

12、查 2005,25,賁門附近高達(dá)32,20,部分進(jìn)展期胃癌,EGC漏診率,a,48,病理,病理科醫(yī)師的支持 病理醫(yī)師的技術(shù)水平,a,49,醫(yī)師認(rèn)識,a,50,識別消化系早癌的基本功,第一步：確定粘膜存在輕微顏色的改變，（蒼白或發(fā)紅），不規(guī)則微血管網(wǎng)，或稍微的隆起或凹陷。 第二步：基于色素內(nèi)鏡檢查，以幫助病變處的細(xì)致描述。,a,51,定義,癌前病變（precancerous lesion）是指某些具有潛在癌變可能性病變。如：慢性萎縮性胃炎伴有的胃黏膜腺體重度不典型增生及腸上皮化生。這種化生可通過非典型增生進(jìn)展為胃癌。慢性胃潰瘍時，潰瘍邊緣的黏膜因受刺激而不斷增生，也可以轉(zhuǎn)變?yōu)榘Ｎ傅挠拈T螺旋桿菌

13、感染不僅與慢性萎縮性胃炎和胃潰瘍有關(guān)，還可以與胃黏膜相關(guān)淋巴來源的邊緣區(qū)淋巴瘤發(fā)生有關(guān)。必須指出。癌的形成往往都是漫長逐漸演進(jìn)的過程，平均為1520年。并非所有癌前病變都必然轉(zhuǎn)變?yōu)榘?a,52,非典型增生（dysplasia）是上皮性癌前病變的形態(tài)學(xué)改變，并且出現(xiàn)在粘膜肌層以上，根據(jù)其異型性程度和（或）累及范圍，可分為輕、中、重三級，輕度和中度的非典型性增生（分別累及上皮層下部的1/3和2/3）。在病因消除后可恢復(fù)正常，而累及上皮2/3以上尚未達(dá)到全層的重度非典型增生則有可能在數(shù)年后轉(zhuǎn)變?yōu)樵籆a。前述癌前病變多通過非典型增生而發(fā)生癌變。近年來提出上皮內(nèi)瘤變（intraepithelial

14、neoplasia, IN）的概念將輕度、中度和重度非典型增生分別稱為：低級別上皮內(nèi)瘤變和高級別上皮內(nèi)瘤變。,a,53,粘膜,粘膜下層,肌層,漿膜,a,54,a,55,食 管 部 分,早起食管癌的識別,a,56,色素內(nèi)鏡的染色劑,碘液 (1.5%-2%)：用于食管病變，與正常上皮的深褐色染色相比，瘤變處不染（陰性染色）； 靛胭脂(0.4%-0.5%)：最常用于胃和結(jié)腸異常區(qū)域染色，能夠幫助區(qū)分大腸中非瘤樣病變（增生）或瘤樣病變； 亞甲藍(lán)(0.1%)：用于發(fā)現(xiàn)食管和胃的腸上皮化生，大腸連續(xù)性部分； 稀醋酸：用于顯示被覆柱狀上皮食管腸化粘膜的的結(jié)構(gòu)。,a,57,消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用Worl

15、d Gastroenterology News 2005; 10:27,中國北部太行山脈周圍為食管 癌高發(fā)區(qū); 年令調(diào)整后年死亡率 男:161/每十萬人;女:103/每十萬 人。1960年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊 設(shè)計拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué),30年中完 成30萬人篩查,找到1500例早癌; 與內(nèi)鏡對比檢查432例無癥狀的林縣成年人: 拉網(wǎng)敏感性僅47%; 特異性81%。,a,58,消化內(nèi)鏡在食管癌診治中的應(yīng)用,1965年硬式胃鏡引入林縣; 1972年纖維胃鏡, 1989年電子內(nèi)鏡, 20世紀(jì)90年代超聲內(nèi)鏡引進(jìn)林縣; 并與國際知名專家合作 ( T.L.Tio; M. Crespi; David Fleisch

16、er )應(yīng)用消化內(nèi)鏡篩查診斷,治療食管癌:慢性食管炎萎縮 異型增生食管早癌,a,59,食管癌高發(fā)區(qū)應(yīng)用內(nèi)鏡碘染色普查,1995-2000年河南林州 3022名,40-69歲 內(nèi)鏡普查, 發(fā)現(xiàn)食管癌131例，4.33%, 其中淺表癌111例占食管癌的84.73%; 碘染前發(fā)現(xiàn)57例，碘染后發(fā)現(xiàn)54例。 活檢診斷中度和重度異型增生659例中, 碘染前發(fā)現(xiàn)僅154例占23.37%, 碘染后發(fā)現(xiàn)505例占76.63%。,a,60,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoe

17、ndoscopy with iodine stain,a,61,Large bowel: unstained, intraepithelial neoplasia,Same case :chromoendoscopy with indigo carmine,a,62,Esophagus(Squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case :chromoendoscopy with iodine stain,a,63,Cardia:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2

18、),Same case:chromoendoscopy with indigo carmine,a,64,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma,Same case:chromoendoscopy with iodine stain,Same case:operative specimen,unstained,Same case:operative specimen with serial sections,stained with iodine,a,65,Large bowel: laterally s

19、preading type, intraepithelial neoplasia.,Same case : chromoendoscopy with indigo carmine.,a,66,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intraepithelial neoplasia,Same case:chromoendoscopy with iodine stain,a,67,Esophagus(squamous epithelium):unstained, intramucosal carcinoma,Same case:chromoendosc

20、opy with iodine stain,a,68,Same case:chromoendoscopy with indigo carmine,Stomach, prepyloric:unstained ,carcinoma(sm),a,69,Esophagus(squamous epithelium): unstained, submucosal carcinoma(sm2),Same case:chromoendoscopy with iodine stain,a,70,Large bowel:unstained, sub-mucosal adenocarcinoma(sm2),Same

21、 case:chromoendoscopy with indigo carmine,a,71,Stomach,posterior:unstained, submucosal adenocarcinoma(sm2),Same case:chromoendoscopy with indigo camine,a,72,Esophagus(squamous epithelium):unstained,submucosal carcinoma(sm3),Same case: chromoendoscopy with iodine stain,a,73,Sub-cardiac stomach: unsta

22、ined intramucosal carcinoma,Same case:chromoendoscopy with indigo camine,a,74,高級別上皮內(nèi)腫瘤-癌變,a,75,高級別上皮內(nèi)腫瘤-癌變,a,76,高級別上皮內(nèi)腫瘤,a,77,高級別上皮內(nèi)腫瘤,a,78,中低分化腺癌,a,79,低分化腺癌,a,80,高中分化腺癌,a,81,高級別上皮內(nèi)腫瘤-靛胭酯,a,82,高級別上皮內(nèi)腫瘤-腎上腺素,a,83,Normal Endoscope 10X 10mm field of view no microscopic detail,Zoom Endoscope 100X 3mm fi

23、eld of view Crypts visible, no detail,Confocal Endoscope 1000X 0.5mm FOV Cellular detail of crypts,The Confocal View,a,84,a,85,放大內(nèi)鏡特征正常粘膜及隱窩結(jié)構(gòu),a,86,原位癌（carcinoma in situ）指黏膜或皮膚鱗狀上皮層內(nèi)的重度非典型增生已累及上皮的全層（高級別上皮內(nèi)瘤變）但尚未突破基底膜而向下浸潤生長者。一旦腫瘤突破基底膜則成為浸潤癌。,a,87,早期胃癌 （early gastric carcinoma，EGC） 指腫瘤位于黏膜層和黏膜下層伴或不伴淋

24、巴結(jié)轉(zhuǎn)移。,a,88,微小胃癌是早期胃癌的始發(fā)階段，其診斷標(biāo)準(zhǔn)隨診斷技術(shù)的發(fā)展而不同。1966年規(guī)定微小胃癌大小的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：直徑20mm，1969年規(guī)定為：直徑10mm，1978年規(guī)定為：直徑5mm并且深度不超過黏膜及黏膜下層，現(xiàn)被廣泛應(yīng)用。,a,89,一點癌僅指顯露于胃黏膜表面，胃黏膜活檢診斷為癌，但在手術(shù)切除標(biāo)本上經(jīng)系列取材也找不到癌組織，比微小胃癌更小的癌灶。,a,90,早期胃癌內(nèi)鏡形態(tài)學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn),凡黏膜出現(xiàn)異常的糜爛、紅暈、褪色或黏膜皺襞突然變平的凹陷、糾集、僵直、邊界不規(guī)則和治療后不愈或愈合不良的潰瘍者，均需考慮早期胃癌。,a,91,EGC內(nèi)鏡下分為 高于2.5mm隆起型（型）深度

25、1.2mm的凹陷型（型），介于兩者之間的平坦型（型）及混合型(a型+c型)。 其中平坦型又可分為 淺表隆起型（a型）、 淺表平坦型（b型）、 淺表凹陷型（c型）。 現(xiàn)在已作為維也納分型，國際廣泛使用。,a,92,巴黎淺表腫瘤公式分型，可分O-型、O-a型、O-b型、O-c型、O-型等，各型間又能組成多種不同亞型。典型的O-a型加O-c型早癌很容易發(fā)現(xiàn)，這種類別的早期胃癌患者中2/3有黏膜下浸潤。 另一些類別的早期胃癌則顯得隱匿。包括胃竇近端、胃角和胃體下部在內(nèi)的中段胃是胃癌最常見的發(fā)生部位，其中又以胃小彎多于胃大彎，胃后壁多于胃前壁。,a,93,放大內(nèi)鏡在早期胃癌中腺管開口 的特征及微血管結(jié)構(gòu)

26、,腺管開口的形態(tài)（Tanaka分型）： ：圓點狀（胃底腺）,a,94,：裂縫狀（幽門腺）,a,95,：腦回狀或絨毛狀（腸化）,a,96,絨毛狀（腸化）,a,97,：不規(guī)則的、,a,98,a,99,：破壞或消失的、,a,100,微血管形態(tài)： ：規(guī)則：形態(tài)、大小、排列一致 ：不規(guī)則：形態(tài)、大小、排列不一致 ：上皮下毛細(xì)血管網(wǎng)消失，腫瘤血管代替,a,101,微血管與新生血管,a,102,讀片：,充血糜爛,a,103,輕微隆起,a,104,輕微凹陷,a,105,早期胃癌診斷技術(shù),普通電子內(nèi)鏡（white light endoscopy，WLE）：已被廣泛應(yīng)用于臨床，圖像清晰，無盲區(qū)，但對微小、淺表病變

27、難以鑒別，仍有1%19%的假陰性率，從而導(dǎo)致胃癌診斷的延遲。北京協(xié)和醫(yī)院于2007年、2008年、2009年應(yīng)用普通白光內(nèi)鏡技術(shù)檢查早期胃癌，胃癌檢出率分別為3.50%、8.82%及8.41%。,a,106,放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）：放大內(nèi)鏡的放大倍數(shù)可達(dá)幾十甚至上百倍，對于那些常表現(xiàn)為微小和淺表的早期胃癌的診斷具有很高的價值?？捎糜阼b別正常上皮、炎癥、腸上皮化生及早期腫瘤，亦可判斷癌浸潤的深度和范圍。早期胃癌在放大內(nèi)鏡下胃小凹常變小甚至消失，小凹開口不規(guī)則，排列紊亂，可呈分支狀等改變。微血管則常出現(xiàn)多形性及直徑的改變,a,107,a,108,色素染色內(nèi)鏡（c

28、hromoendoscopy）：是指在內(nèi)鏡常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，輔助使用色素，增加病變與正常組織對比度，增強(qiáng)黏膜表面細(xì)小凹凸改變的立體感，使病灶的形態(tài)、范圍更清晰，從而提高肉眼識別能力，以便有針對性的取材，提高病變的檢出率。在胃部常用的染色劑有靛胭脂、腎上腺素等。,a,109,靛胭脂染色 觀察病變并記錄部位 噴灑染色，噴灑管伸出內(nèi)鏡23cm，用力呈霧狀，旋轉(zhuǎn)鏡身，將0.4%的靛胭脂3050ml均勻噴灑在胃腔內(nèi)，12分鐘后沖去多余的染色劑 染色后需記錄粘膜著色情況、胃小區(qū)腺體開口形態(tài)、毛細(xì)血管網(wǎng)絡(luò)情況和病理，并進(jìn)行照相、活檢送病理,a,110,白光,靛胭脂,02000XX,a,111,腎上腺素染色

29、應(yīng)用腎上腺素（0.05mg/ml）噴霧 放大內(nèi)鏡觀察癌組織與鄰近胃粘膜微血管反應(yīng)與單純放大內(nèi)鏡比較 非癌組織由紅 白 沒有明顯微血管，而癌病變顯示腫瘤微血管增強(qiáng)，并進(jìn)行照相、活檢送病理,a,112,白光,腎上腺素,0100030 張XX （染色）,a,113,冰醋酸靛胭脂混合液染色 冰醋酸0.4%靛胭脂混合液與白光、單獨0.4%靛胭脂比較 白光 0.4%靛胭脂20ml（1-2分鐘后）用80ml水沖洗 醋酸0.4%靛胭脂混合液（0.6%醋酸0.4%靛胭脂）40ml數(shù)分鐘后觀察顏色變化，并進(jìn)行照相、活檢送病理。,a,114,02000XX,a,115,病變部位活檢 每一病變部位取1-2塊活檢 直徑

30、超過2cm病變可酌情增加活檢數(shù)目 多部位病變需多部位活檢，分瓶標(biāo)注 取活檢部位需常規(guī)留內(nèi)鏡圖片（遠(yuǎn)拍以協(xié)助定位）,a,116,電子染色內(nèi)鏡(NBI與FICE)： 電子染色內(nèi)鏡利用光源波長的不同對圖像進(jìn)行智能數(shù)字化處理，從而可以不通過噴灑染色劑就能在內(nèi)鏡下顯示出不同的色彩改變。,a,117,窄帶成像技術(shù)(Narrow Band Imaging，NBI)： 通過特殊的光學(xué)濾鏡將構(gòu)成白光的藍(lán)、綠、紅波段過濾成帶寬較小的3個窄波段，分別對應(yīng)黏膜的不同深度。特別是利用血紅蛋白對短波長的藍(lán)光吸收能力較強(qiáng)的特性，對黏膜表層的血管影像顯示更加清楚。與放大功能結(jié)合可以更清楚的觀察胃黏膜和微小血管的結(jié)構(gòu)，初步判斷

31、病變的良惡性和病變范圍。,a,118,放大內(nèi)鏡能夠顯示粘膜表面的細(xì)微結(jié)構(gòu) （如腺管開口形態(tài)）。NBI對粘膜表淺的毛細(xì)血管網(wǎng)（微血管形態(tài)）具有很好的光學(xué)成像。放大內(nèi)鏡結(jié)合NBI能增強(qiáng)粘膜表面的對比， 使得細(xì)微結(jié)構(gòu)的顯示更為清晰。,a,119,放大胃鏡,放大胃鏡結(jié)合NBI,a,120,NBI與色素內(nèi)鏡相比較： 操作簡單，無需噴灑染色劑 避免染染色劑分布不均勻 隨意切換，方便反復(fù)對比觀察 對微血管形態(tài)的顯示具有獨特的優(yōu)勢,a,121,北京協(xié)和醫(yī)院從2010年3月到2010年12月普通白光胃鏡（WLE）檢查發(fā)現(xiàn)局灶性病變的143例患者納入前瞻性隊列研究。 對143例患者的150處局灶性病變進(jìn)行放大胃鏡

32、結(jié)合NBI（ME-NBI）檢查。,a,122,ME-NBI診斷早期胃癌標(biāo)準(zhǔn),腺管開口形態(tài)紊亂不規(guī)則或消失 微血管形態(tài)紊亂不規(guī)則或毛細(xì)血管網(wǎng)消失 病變與周圍粘膜分界,a,123,檢查流程,a,124,智能電子分光技術(shù)(FICE)：根據(jù)設(shè)定的特定波長，由淺到深設(shè)定組織反射程度，并根據(jù)想要的波長進(jìn)行圖像組合重建，從而更好地顯示病灶邊緣及血管等細(xì)微結(jié)構(gòu)。,a,125,早期胃癌診斷流程,規(guī)范早期胃癌診斷程序能有效提高診斷準(zhǔn)確性。術(shù)前應(yīng)用去泡劑去除胃粘液，應(yīng)用解痙劑（如：丁溴東莨菪堿）使胃壁松展便于觀察到黏膜皺襞內(nèi)或因痙攣收縮而隱藏的病灶。,a,126,理想的早癌內(nèi)鏡診斷流程應(yīng)為：首先應(yīng)用高分辨率電子白光

33、胃鏡（普通胃鏡）,用預(yù)篩查技術(shù)觀察較大范圍內(nèi)的胃黏膜變化,選出懷疑區(qū)域,應(yīng)用放大電子染色內(nèi)鏡、放大染色內(nèi)鏡等靶向診斷技術(shù)對病灶進(jìn)行重點觀察，以明確最具代表性的活檢部位，最大程度的避免隨機(jī)活檢導(dǎo)致的漏診。,a,127,建議：無NBI電子染色內(nèi)鏡系統(tǒng)，可采用色素染色內(nèi)鏡（靛胭脂、冰醋酸靛胭脂混合液等）篩查胃癌，但放大內(nèi)鏡不可缺少。,a,128,三、治 療,a,129,隨著內(nèi)鏡治療新技術(shù)的進(jìn)展，上消化道早癌的治療和預(yù)后取得了新的突破。早癌的早期發(fā)現(xiàn)是決定治療的關(guān)鍵。內(nèi)鏡下如何簡便地診斷早期早癌始終是今后研究的方向。,治 療,a,130,內(nèi)鏡粘膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resec

34、tion, EMR） 內(nèi)鏡粘膜下層剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection, ESD） 粘膜下隧道內(nèi)鏡切除術(shù)（submucosal tunnel endoscopic resection，STER） ,a,131,a,132,早癌治療的新理念，最為顯著的特點主要集中在微創(chuàng)手術(shù)的臨床應(yīng)用更為廣泛，更為合理。其次將提高病人術(shù)后生活質(zhì)量作為重要的臨床指標(biāo)，而非單純地將術(shù)后存活率作為主要治愈目的。,a,133,EMR治療早期食管癌及癌前病變,1994年開始應(yīng)用EMR治療淺表食 管癌及癌前病變。2002年報告154例: 食管上段23例(14.9%)、中段102例(66.2

35、%)、下段 29例(18.8%); 病灶100%切除者69例占44.8%; 切除20-95%者85例占55.2%, 殘存病灶用APC處理; 154例共187個病灶,切除單個病灶者130例(84.4%), 2個以上病灶者24例(15.6%), 其中切除3-5塊者4例。,a,134,內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection,EMR） 術(shù)前必須明確如下幾個關(guān)鍵性問題。 癌腫的浸潤深度：因為浸潤至黏膜內(nèi)與黏膜下 的癌腫其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率有較大差異，前者約為3一5而后者可高達(dá)20一25。 癌腫侵犯的范國：如受累范圍直徑2cm時，除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率會有所增加外，手術(shù)后的并發(fā)癥也會相應(yīng)增加。,a,135,癌灶的數(shù)量與范圍：早期胃癌的一個顯著持點是具有多灶性生長傾向，此發(fā)生率約為8一18，多數(shù)為2個，少數(shù)可達(dá)34個，甚至更多 有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及其轉(zhuǎn)移的部位,a,136,目前，世界范圍內(nèi)普遍接受EMR治療早期胃癌的適應(yīng)證主要是： 癌腫局限于黏膜層內(nèi) 單一性病灶 直徑2 cm的隆起性病灶(或a型)或直徑 1cm的平坦型或凹陷型病灶(b或c型) 癌腫無潰瘍或潰瘍瘢痕