急診醫(yī)學(xué)課件模板-028(共136)

1、急診醫(yī)學(xué)課件模板-28，急診醫(yī)學(xué)：2，右心衰，2，右心衰：大部分右心衰是左心衰的次要表現(xiàn)，因此總是左右心衰的臨床癥狀。單獨(dú)急性右心衰，急性肺栓塞引起的突然呼吸困難，嚴(yán)重胸痛，煩躁，發(fā)冷高燒，咳嗽咯血，嚴(yán)重心律失?；蛐菘?，重病會(huì)迅速暈厥，死亡。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性肺水腫，第一，急性肺水腫：心源性肺水腫的診斷應(yīng)考慮肺水腫的存在，第一心臟病及誘發(fā)因素三個(gè)方面。根據(jù)上次心臟病史，突然嚴(yán)重呼吸困難，嚴(yán)重咳嗽，略帶粉紅色泡沫的痰，典型的心源性肺水腫的診斷不難。心臟噪音、舒張期本末律、肺濕聲音、藍(lán)光等征象、胸部x線檢查可為肺水腫診斷提供重要證據(jù)。左心衰經(jīng)常在晚上發(fā)作性呼吸困難，可能伴有喘息，需要識(shí)別支氣管哮

2、喘。急診醫(yī)學(xué)：一，急性肺水腫，一，急性肺水腫：心源性哮喘，冠心病，高血壓或瓣膜病的明確歷史，發(fā)作患者除了輕微泡沫痰，心臟體征外，還聞到雙肺底部的濕音；胸部x線檢查可發(fā)現(xiàn)肺水腫癥狀。支氣管哮喘大部分是年輕人，往往有多年哮喘的歷史，體內(nèi)心臟正常，雙肺野可以聽(tīng)到哮喘，胸部x線確認(rèn)心臟正常，肺清澈。結(jié)合以上事項(xiàng)，往往可以建立診斷。如果右瞬間難以確認(rèn)，可以靜脈注射氨茶堿，癥狀緩解后進(jìn)行鑒別檢查。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性肺水腫，第一，急性肺水腫：以前不使用嗎啡是安全的。此外，有時(shí)要識(shí)別為吸入性肺炎，特別是虛弱、臥床或本來(lái)有心臟病的情況。吸入性肺炎咳嗽發(fā)燒多，治療后肺部陰影消失得比肺水腫快得多。能否盡快查明心源

3、性肺水腫的原因也與預(yù)后有關(guān)。其重要性在于，患者的臨床癥狀緩解后，需要進(jìn)一步針對(duì)性治療；其他心血管疾病引起的肺水腫的治療各有側(cè)重。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性肺水腫，第一，急性肺水腫：例如，血壓過(guò)高引起的人，應(yīng)首先投入快速血管擴(kuò)張劑，實(shí)施有效的降壓藥；主動(dòng)脈狹窄的人不要多服用利尿劑，多避免利尿劑。與嚴(yán)重心律失常一起，要使用抗心律失常藥。急性心肌梗塞的治療是為了減少梗塞面積，在肺水腫的情況下，為了避免引起中毒或心律失常，強(qiáng)烈的苷容量要小，在發(fā)病第12天要慎重使用強(qiáng)烈的身心。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性肺水腫，第一，急性肺水腫：分析誘導(dǎo)因素，減少肺水腫復(fù)發(fā)的可能性，消除或緩解。急救醫(yī)學(xué)：2，急性右心衰，2，急性右心

4、衰：主要是急性肺栓塞，突然發(fā)病，嚴(yán)重胸痛，呼吸困難等急性表現(xiàn)，心電圖同時(shí)急性肺原性心臟病變化，胸部x線不難診斷為肺動(dòng)脈高壓。嚴(yán)重的肺梗塞常常應(yīng)區(qū)別于急性心肌梗塞，但在急性心肌梗塞中心電圖大部分發(fā)生特異性動(dòng)態(tài)變化，血清肌酸激酶、谷胱甘肽、乳酸脫氫酶和乳酸脫氫酶與急性肺梗塞不同。另外，還需要注意肺炎和胸膜炎等的識(shí)別。急診醫(yī)學(xué)：第VI節(jié)急性心力衰竭治療，第VI節(jié)急性心力衰竭治療：急性心力衰竭治療可以總結(jié)為表19-1所示。表19-1急性心力衰竭治療概述急性左心衰竭急診治療缺氧鼻導(dǎo)管吸氧，面罩吸氧，加壓氧氣消泡劑減少心臟負(fù)荷硝普鈉，酚妥拉明，硝化甘油，苯氧胺，巰基丙醇胺，巰基丙氨酸強(qiáng)化心肌收縮力兒茶酚胺

5、(多巴胺，多巴酚丁胺)非兒茶酚胺(多巴胺，多巴酚丁胺) 原發(fā)性疾病治療急性右心室衰竭(由急性肺栓塞引起)的急診治療氧鎮(zhèn)痛藥杜倫汀，罌粟堿控制心力衰竭毒性莫可拉丁k或西地蘭抗休克治療抗凝血?jiǎng)┲委煾嗡乜顾ㄋ幹委煷っ?，右羅基乃那劑。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：急性肺水腫的急診治療大體相同，應(yīng)同時(shí)采取緩解患者緊張，改善供氧，減輕心臟負(fù)荷，增加心肌收縮力，消除原因等措施。在積極的搶救過(guò)程中，盡快找到病因，進(jìn)行病因治療。(a)癥狀治療1。缺氧糾正急性肺水腫都有嚴(yán)重的缺氧，缺氧會(huì)使肺水腫惡化，積極糾正缺氧是治療的一部分。急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，急性左心衰竭：(1)鼻導(dǎo)管吸氧：氧

6、氣流46L/min，以及輕微肺水腫的部分有效消泡劑(見(jiàn)下文)。(2)口罩吸氧：能提高氧氣濃度，有意識(shí)的人有很多耐受性，適合昏迷。(3)加壓供氧：適用于無(wú)意識(shí)患者。如果用上述方法供氧后(PaO2)仍低于6.67kPa(50mmHg)，則必須通過(guò)氣管插管或氣管切開(kāi)術(shù)使用人工呼吸器。急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：最初間歇性正壓呼吸供氧，如果仍然沒(méi)有效果，可以改為呼氣末正壓呼吸供氧。如果對(duì)氧氣施加壓力，肺毛細(xì)血管滲出，粉碎機(jī)也可以改善里面的泡沫，通風(fēng)，增加功能障礙。有效地防止呼吸中肺泡萎縮，提高氧氣分壓。(4)體外膜氧合裝置：稱為肺膜氧合治療。其他治療往往能挽救肺水腫嚴(yán)重的患者。2

7、.肺水腫患者的肺泡，支氣管中含有大量液體。液體表面張力到一定程度時(shí)，隨著空氣的沖動(dòng)形成了很多泡沫，泡沫阻礙了通風(fēng)和氣體交換，加劇了缺氧。急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰，第一，急性左心衰：所以減少泡沫表面張力，使泡沫破裂，也是改善通風(fēng)和確保氧氣供應(yīng)的重要措施。通過(guò)鼻導(dǎo)管吸入氧氣時(shí)，含有75%酒精的過(guò)濾瓶可以與氧氣一起吸入氧氣。初始流量23L/min，患者適應(yīng)后增加到56L/min，間歇吸入。20%的酒精由超聲波霧化吸入，吸入20min，可以停止20min。三甲基硅油消泡劑(包裹網(wǎng))霧化吸入。急救醫(yī)學(xué)：一，急性左心衰竭，一，急性左心衰竭：一般5min開(kāi)始發(fā)酵，藥物使用后1530min效果達(dá)到最高點(diǎn)，效

8、率超過(guò)90%。應(yīng)用消泡劑的過(guò)程中，要通過(guò)吸入器持續(xù)拖動(dòng)氣道內(nèi)分泌物，保持呼吸系統(tǒng)暢通。3.心臟戰(zhàn)，降低后下，除了急性心肌梗塞者，坐好，腿下垂。止血帶會(huì)旋轉(zhuǎn)，間歇性結(jié)扎四肢，減少心臟的血液量，減少心臟的全部負(fù)荷。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用通過(guò)擴(kuò)大周?chē)?，緩解心臟前和/或后負(fù)荷，改善心臟功能。根據(jù)藥物的血流動(dòng)力學(xué)效果，血管擴(kuò)張劑可以分為動(dòng)脈擴(kuò)張、靜脈擴(kuò)張、動(dòng)脈平衡擴(kuò)張和靜脈三類。急性肺水腫靜脈給藥。人們常用硝酸鈉、苯乙胺、硝化甘油、吡唑啉、巰基脯氨酸。(1)硝普鈉：直接作用于血管平滑肌，平衡擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈。，急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰

9、竭：強(qiáng)作用，快速啟動(dòng)效果(25分鐘有效)，短作用期(215分鐘)。主要用于急性心肌梗塞、高血壓等引起的急性左心衰竭。二尖瓣關(guān)閉不全引起的心力衰竭也有效果。用法：靜脈注射從少量開(kāi)始，根據(jù)早期的12.525g/分鐘，以及臨床征兆和血壓等調(diào)整滴速。血壓正常的人一般平均粘滯速度50150g/min有效。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：以高血壓為首發(fā)癥狀的左心衰竭，可注射到25400g/min。(2)苯托拉明：受體阻斷劑，主要是擴(kuò)張小動(dòng)脈，擴(kuò)張靜脈。啟動(dòng)快(約15毫米)，作用時(shí)間短，靜藥15分鐘效果消失。用法：靜脈輸液，初始容量0.1mg/min，根據(jù)反應(yīng)調(diào)節(jié)滴速，逐漸增加到2mg/m

10、in，一般0.3mg/min，可以獲得明顯的心臟功能增強(qiáng)。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：緊急應(yīng)用時(shí)11.5毫克在5%葡萄糖液2040毫升內(nèi)溶解，慢慢直接靜脈注射后靜脈注射，然后。這種藥可以增加去甲腎上腺素的釋放，加快心率。過(guò)量的劑量會(huì)引起低血壓。(3)硝化甘油：主要擴(kuò)張靜脈，減少回寒量，降低LVEDP，減輕心臟前負(fù)荷。用法：精制0.6毫克，包括舌頭。2分鐘內(nèi)發(fā)酵，每510min服用一次的2min的效果持續(xù)。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：靜脈輸液時(shí)1毫克硝化甘油溶解在5%葡萄糖溶液中，初始容量增加10g/min，每510min增加510g。在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下，適當(dāng)

11、的情況下，增加和減少劑量。如果狀態(tài)好轉(zhuǎn)的話，用異山梨醇二硝酸酯(尼日索醇)治療，初始容量5mg，4h增加到2040mg。(4)哌嗪：軸突后受體阻斷劑，平衡擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈，減少心臟的前后負(fù)荷。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：口服4560分鐘最大效果，藥效持續(xù)6小時(shí)?？梢蕴娲c硝普鈉等快速制劑，保持治療。用法：低容量開(kāi)始，初始0.5毫克，無(wú)副作用1毫克，每6小時(shí)增加一次。此后每23天增加23毫克，每6小時(shí)增加一次。每日總量小于20mg。(5)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑：應(yīng)用最廣泛的是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑巰基嘌呤。急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰，第一，急性左心衰：該藥在血漿中降低血管緊張素及

12、醛固酮水平，減輕心臟戰(zhàn)、后下。服藥后1530分鐘起作用，CO增加，PCWP和SVR減少。服藥后1.5h效果達(dá)到最高點(diǎn)，消失了6個(gè)小時(shí)左右。這種藥可以在急性心力衰竭不應(yīng)該使用硝普鈉的時(shí)候使用。用法：從少量開(kāi)始，初創(chuàng)12.525毫克/次，每天34次，服用飯前服用。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：根據(jù)情況適當(dāng)增加劑量，每日總量不能超過(guò)450mg。使用血管擴(kuò)張劑治療急性心力衰竭主要適用于LVEDP增加的患者。血管擴(kuò)張劑的選擇應(yīng)采用嚴(yán)格的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。為了防止血壓過(guò)多下降，一般收縮期血壓不能低于12.0kPa(90mmHg)。避免過(guò)量使用藥物，如果PCWP低于2.0kPa(15mmH

13、g)或缺乏有效的循環(huán)血液量，則不能單獨(dú)使用血管擴(kuò)張劑。否則，心臟前負(fù)荷不足會(huì)導(dǎo)致CO和血壓下降，心跳加速，心臟功能惡化。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：4。增強(qiáng)心肌收縮力心肌收縮力旨在對(duì)抗增加的壓力負(fù)載，提高CO，減少LVEDP，減少左室容量負(fù)載，減少心肌張力，減少心肌耗氧量，改善心臟功能。(1)糖苷：digitalis制劑仍然是迄今為止增強(qiáng)心肌收縮力的最有效的藥物。急性心力衰竭的治療應(yīng)使用快速影響制劑。冠心病、高血壓心臟病引起的人，0 . 250 . 5毫克的劑量可以將5%的葡萄糖放在20毫升內(nèi)，如果需要的話，可以在46h后再注射0 . 125毫克。，急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左

14、心衰竭，第一，急性左心衰竭：也可以選擇毒歐安，劑量和使用等。風(fēng)濕性心臟病并發(fā)心房顫動(dòng)，建議使用絲裂或地高辛。絲蘭0 . 40 . 8毫克將5%的葡萄糖放入20毫升內(nèi)，通過(guò)緩慢的靜脈注射，必要時(shí)24小時(shí)后再給0 . 20 . 4毫克。如果情況緩和，保持口服地高辛，劑量為0.25毫克，每天1次。急救醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，急性左心衰竭：二尖瓣狹窄，沒(méi)有心房顫動(dòng)，一般不適合使用強(qiáng)心劑，以避免右心室腔增大導(dǎo)致二尖瓣血流增加。(2)非糖苷非兒茶酚胺：氨基吡酮：作為雙吡啶衍生物，其陽(yáng)性肌力機(jī)制尚未完全闡明。這種藥增加了CO，減少了LVEDP和SVR，對(duì)心率和血壓影響不大。靜脈輸液的初始速度為23分鐘內(nèi)0

15、.75毫克/千克，然后按510克/(kgmin)注射。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：口服50450mg/d，3次。伊維吡啶(Milrinone):一種與氨吡喃酮同類的藥物，作用比后者強(qiáng)1040倍。副作用小，靜脈注射75毫克/千克。可修改口服制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用。這種藥物用于臨床的時(shí)間還很短，需要進(jìn)一步總結(jié)療效。(3)兒茶酚胺：多布他胺：合成兒茶酚胺類，主要作用于心臟1受體，直接增加心肌收縮力。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：用藥后CO，EF增加，LVEDP減少，SVR沒(méi)有太大變化。主要用于以CO減少和LVEDP增加為特征的急性心力衰竭。初始容量為2.5g/(kgmi

16、n)，參考血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整容量，可以增加到10g/(kgmin)。多巴胺：去甲腎上腺素的前體，刺激心臟1受體，增加心肌收縮力。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：與其他兒茶酚胺不同，小劑量時(shí)間(25g/kgmin)可用于腎臟、腸系膜、冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈床內(nèi)的多巴胺受體，因此血管層擴(kuò)大。劑量在10g/(kgmin)以上，如果有腎上腺素受體，全身血管層就會(huì)收縮。實(shí)踐證明，血管擴(kuò)張劑和非苷類肌力劑結(jié)合使用，可以發(fā)揮各藥的功效，減少其副作用，與一種藥物相比，療效更好。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：用硝普鈉、多巴胺或硝普鈉、多巴胺聯(lián)合治療急性左心衰竭，改善組織灌注，迅速消除

17、肺水腫癥狀，防止血壓過(guò)多下降。co-tria奧尼爾(PCWP)減少的患者可以獲得血液動(dòng)力學(xué)效果和滿意的臨床療效。5.利尿劑利尿療法主要是減少心臟的全部負(fù)荷，增加血液量，這是緩解肺循環(huán)和身體循環(huán)的充血癥狀。急診醫(yī)學(xué)：第一，急性左心衰竭，第一，急性左心衰竭：急性左心衰竭，特別是急性肺水腫患者，可以適當(dāng)選擇利尿劑，加強(qiáng)療效。常用的制劑包括速尿和利尿鈉。除了利尿作用，靜脈注射是擴(kuò)大靜脈，減少周?chē)茏枇?，緩解急性肺水腫的另一個(gè)因素。靜脈注射后約5min的發(fā)病，療效持續(xù)45h。用法：速尿2040毫克，在5%葡萄糖液2040毫升內(nèi)溶解，緩慢靜脈注射。急診醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：或5%葡萄

18、糖溶液3050毫升內(nèi)鈉利尿鈉2550毫克溶解，緩慢靜脈注射。氨茶堿0.25g，溶于5%葡萄糖溶液20毫升，慢慢靜脈注射，加強(qiáng)利尿劑，緩解支氣管痙攣，改善通風(fēng)。將PCWP維持在1.602.40kPa(1218mmHg)的利尿療法應(yīng)防止利尿過(guò)量導(dǎo)致的低血壓狀態(tài)，此時(shí)心室充電不足，降低CO。急救醫(yī)學(xué)：1，急性左心衰竭，1，急性左心衰竭：此外，不適當(dāng)?shù)睦蜃饔脮?huì)導(dǎo)致電解質(zhì)平衡障礙。特別是發(fā)生低鉀血癥、低鎂血癥等，會(huì)引起嚴(yán)重的心律失常，甚至威脅患者的生命，因此要監(jiān)測(cè)血液電解質(zhì)，并及時(shí)補(bǔ)充。以下急性左心衰竭不應(yīng)該使用強(qiáng)力利尿劑。急性心肌梗塞伴休克，沖擊主要是由于低血壓，所以要著重糾正低血壓量。左室順應(yīng)性降低導(dǎo)致老年心力衰竭，對(duì)利尿療法的反應(yīng)不好。主動(dòng)脈縮窄合并心力衰竭需要更高的左室充電