有創(chuàng)通氣的氣道濕化參考幻燈片

1、有創(chuàng)通氣的氣道濕化,美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012,1,氣道濕化,正常情況下，上呼吸道可以對吸入的氣體進行加溫、濕化和過濾。上氣道將吸入的氣體加熱至37、100%相對濕度或44mg/L的絕對濕度。,2,氣道濕化,生理學： 大部分吸入氣體的調(diào)控主要發(fā)生于鼻腔，鼻黏膜的溫度波動于30-36.6，吸氣末的溫度最低，而在呼氣末達到最高，預先調(diào)控吸入氣體可使黏膜在吸氣時在較大范圍內(nèi)調(diào)節(jié)血流灌注，從而減少熱量的丟失，以預防黏膜纖毛系統(tǒng)清除能力的損傷，氣體進入鼻腔后溫度大概34 ，下呼吸道將進一步對吸入的氣體加熱至37 ，因此進入機體交換區(qū)域的氣體溫度為體溫并達

2、到100%飽和濕度。氣體從鼻腔呼出時的溫度大概為32 。 在靜息狀態(tài)下，每天大約有250ml的水和350kcal的能量從呼吸道丟失。,3,氣道濕化,絕對濕度（AH）：在一定溫度下單位容積氣體中水蒸氣的總量（g/m3）。 相對濕度（RH）：在一定溫度下單位容積氣體中實際水蒸氣的量在飽和水蒸氣量的百分比。 在37時，RH100%或AH43 g/m3為等溫飽和狀態(tài)（ISB）。 當溫度在37時，RH降低至75%（AH為32 g/m3）以下時，黏液的流動顯著減緩，當RH為50% （AH為22 g/m3）時黏液停止流動。這提示我們需要使AH超過33 g/m3來維持氣道正常功能。,4,氣道濕化,理想的濕化：

3、 1.吸入氣體在送到氣管內(nèi)時的溫度應(yīng)為32-36，含水量應(yīng)為30-43 g/m3。 2.設(shè)置的溫度應(yīng)保持在恒定而不會發(fā)生波動。 3.濕化和溫度應(yīng)不受吸入大量新鮮氣體的影響。 4.儀器使用與維護簡便。 5.對空氣、氧氣或任何吸入的混合氣體，包括麻醉劑都可以進行濕化。 6.在自主通氣或控制通氣模式下均可以使用。 7.具備安全裝置。能防止過熱、過度濕化和觸電，有報警裝置。 8.內(nèi)部阻力、順應(yīng)性和無效腔不會對自主呼吸模式產(chǎn)生不良影響。 9.對吸入氣體的無菌性無影響。,5,氣道濕化,氣道濕化裝置：要求應(yīng)達到當溫度在37時，RH降低至75%（AH為33 g/m3）。輸送管道每延長10cm就會使溫度降低約1

4、。 加熱濕化器（HH） 熱濕交換器（HME，人工鼻）,主動濕化是指通過加熱濕化器進行主動加溫加濕，被動濕化是通過熱濕交換器（人工鼻）來進行的。,6,氣道濕化,7,氣道濕化,收入成人ICU的患者,需要進行評估,粘稠、血性、大量的分泌物？低體溫？低潮氣量通氣？,是,應(yīng)用HH,重新評估患者,重新評估患者,粘稠、血性、大量的分泌物？,檢查HH的溫度設(shè)置和水位線水平,否,由于黏液分泌物粘稠阻塞，24h更換HME大于4個,否,否,應(yīng)用HME,每72小時更換HME(如果污染隨時更換),8,氣道濕化,濕化效果的監(jiān)測: HME： 在HME與氣管導管間存在有冷凝水為濕化效果“較好” 沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有

5、變化為濕化效果“一般” 沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果“差” HH: 如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使吸入氣溫度處于332 分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果“較好” 分泌物性況及量沒有變化為濕化效果“一般” 分泌物明顯變稠為濕化效果“差”,9,氣道濕化,美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南有創(chuàng)機械通氣和無創(chuàng)機械通氣時的氣道濕化：2012-推薦規(guī)范是依據(jù)GRADE標準制定的 ： 1有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進行氣道濕化。（1A） 2主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的依從性和舒適度。（2B） 3有通氣患者進行主動濕化時，建議濕度水平在3344mgH2O/L之間，Y型接頭處氣體溫度在3441之間，相對濕度達100。（2B

6、） 4有創(chuàng)通氣患者進行被動濕化時，建議熱濕交換器提供的吸入氣濕度至少達到30mgH2O/L。（2B） 5不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化。(2C) 6對于小潮氣量患者，例如應(yīng)用肺保護性策略時，不推薦使用熱濕交換器進行氣道濕化，因為這樣會導致額外死腔的產(chǎn)生，增加通氣需求及PaCO2。（2B） 7建議應(yīng)用熱濕交換器以預防呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生。（2B）,10,氣道濕化,加熱濕化器（HH）：,11,氣道濕化,注意事項： 濕化器的設(shè)定（溫度和/或數(shù)字鍵的設(shè)定），人工氣道患者進行常規(guī)濕化時，HH的設(shè)定要保證吸入氣體在 Y型接頭處的溫度34，但41，并保證水蒸氣的最小濕度在33mgH2O以上。ISO認為測量

7、的氣體溫度 誤差在2之內(nèi)不會對患者的臨床情況或安全構(gòu)成威脅。HH滅菌注射用水 應(yīng)該監(jiān)測HH濕化器出口處的溫度，同時還應(yīng)監(jiān)測接近患者氣道處的溫度。 Y型接頭處的吸入氣體溫度不應(yīng)超過41，43是溫度的最高閾值，達到43時，加熱器會自動關(guān)閉。高 溫的報警高限應(yīng)該是不高于41，（超高溫度限制是43）。低溫報警值應(yīng)該以不低于Y型管接頭處溫度 2為宜。 重復使用的HH應(yīng)該經(jīng)過高水平的滅菌消毒后再應(yīng)用于不同患者。通過人工手段向濕化灌內(nèi)加水時應(yīng)注意 保持無菌。并采用滅菌注射用水。 應(yīng)用密閉的自動加水系統(tǒng)時，瓶中未用的那部分水仍可被看作是無菌的，更換呼吸機管路時可以進行重 復使用，自動加水系統(tǒng)（管路）應(yīng)保證一人

8、一套。 患者呼吸回路內(nèi)產(chǎn)生的冷凝水認為是感染性廢物，應(yīng)按照院感制度嚴格管理。 呼吸回路內(nèi)的冷凝水作為感染性廢物，不可逆流至濕化灌內(nèi)。 當管路有問題時或者管路內(nèi)有可視分泌物時應(yīng)做到按需更換（除非廠家對呼吸機管路有特殊更換要求時 需特殊處理）。,12,氣道濕化,加熱濕化器（HH）與呼吸管路連接：,濕化器出連接管,溫度計32-35（Y型端為準）,最大水位一般注射用水500ml,溫度調(diào)節(jié)按鈕,最小水位,濕化器進連接管,13,氣道濕化,加熱濕化器（HH）并發(fā)癥： 1.點擊 2.患者氣道灼傷 3.濕化水進入呼吸管路 4.呼吸機管路細菌定植和呼吸機相關(guān)性肺炎 5.灼傷護理人員 6.低體溫 7.濕化不足和黏液

9、阻塞 8.呼吸管路冷凝水積聚 加熱濕化器（HH）禁忌癥：使用無禁忌癥,14,氣道濕化,存在以下情況時選用熱加濕器： 原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多、粘稠或有血性分泌物； 體溫過低（32）； 呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%（如大的支氣管胸膜瘺、氣管導管球囊破裂或密封不全； 自主呼吸分鐘通氣量過高（10 L/min）； 需要頻繁進行藥物霧化吸入。,15,氣道濕化,熱濕交換器（HME，人工鼻）：,熱濕交換器的三種類型：疏水型、親水型和過濾功能型 建議使用親水型,使用細菌過濾器注意事項： 1.細菌過濾器不能安裝在呼出氣體端. 2.增加氣道阻力( 特別是在使用HME和霧化治療時 ) 3.增加內(nèi)源性PE

10、EP 4.如果PEEP太高，顯示PEEP high報警,16,氣道濕化,理想的HME（歐洲標準）： 腔內(nèi)壓力為30cmH2O時漏氣量25ml/min 壓力下降5cmH2O，氣體流速為：成人60L/min，兒童30L/min 一次性使用,獨立包裝 性能要求： 無效腔氣量50ml 潮氣量在200-1000ml之間時，呼氣末氣體溫度達到：AH32mgH2O/L;溫度32；RH 95% 重量40g 細菌過濾率99.99% 可連接CO2監(jiān)測儀,17,氣道濕化,人工鼻(HME)與Y型管連接:,可插入溫度計,18,氣道濕化,HME更換為HH: HME常規(guī)應(yīng)用時間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器

11、 如患者第5天開始脫離呼吸機，更換為熱加濕器 氣管切開患者可能能夠使用更長時間，這類患者是否需要更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實際情況決定 出現(xiàn)與HME相關(guān)的禁忌癥時更換為熱加濕器（見“濕化裝置的選擇”） 如果分泌物變得逐漸粘稠應(yīng)更換熱加濕器 HME被分泌物污染而需要更換3次/天,19,氣道濕化,人工鼻(HME)的使用禁忌證： 1有明顯血性痰液，痰液過于黏稠而且痰量過多的患者 2呼出潮氣量低于吸入潮氣量70%的患者（例如：存在較大支氣管胸膜瘺的患者；人工氣道的氣囊功能障礙；氣囊缺失 的患者） 3對于小潮氣量通氣患者的氣道濕化，例如應(yīng)用肺保護性策略，不主張應(yīng)用HME，因為該做法會增加額外死腔，增加 通氣需求和PaCO2水平 3.1人工氣道死腔的減少可以降低PaCO2水平，PaCO2水平的降低不受呼吸系統(tǒng)力學指標改變的影響。對于應(yīng)用小潮氣 量的ARDS患者，存在高碳酸血癥者應(yīng)避免HME的應(yīng)用。 3.2應(yīng)用肺保護性策略的患者避免應(yīng)用HME可以有效減少死腔及PaCO2水平，并增加pH值。 3.3急性呼吸衰竭患者，HME會顯著增加分鐘通氣量、呼吸驅(qū)動和呼吸功耗。 4體溫低于32的患者。 5自主分鐘通氣量過高（10L/min）的患者。 6當將霧化器連接于呼吸