急性中毒#內(nèi)容清晰

1、急性中毒中毒是指化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，在效應(yīng)部位積累到一定程度，引起器官和組織的功能損害或器質(zhì)性損害。引起中毒的外來物質(zhì)稱為毒物，根據(jù)毒物的來源和作用可分為：工業(yè)毒物，農(nóng)藥、有毒動(dòng)植物，藥物及細(xì)菌性食物中毒分類1，急性中毒短時(shí)間內(nèi)由于劇毒物或大量毒物進(jìn)入人體，迅速引起中毒癥狀甚至危及生命者2，慢性中毒少量毒物逐漸進(jìn)入體內(nèi)，在體內(nèi)蓄積到一定程度后，方才出現(xiàn)中毒癥狀者第一節(jié) 概述一， 病因1， 職業(yè)性中毒：如勞動(dòng)保護(hù)不周，在生產(chǎn)、保管、運(yùn)輸、使用過程中可發(fā)生中毒2， 生活性中毒：如意外接觸、誤食、用藥過量、自殺、謀殺等 二， 發(fā)病機(jī)制：中毒三途徑：皮膚、呼吸道、消化道1， 直接的化學(xué)損傷：如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿

2、。2， 阻抑血紅蛋白的攜氧功能：如CO、硫化氫、氰化物3， 麻醉作用：如有機(jī)溶劑、吸入性麻醉劑。4， 抑制酶的活力：如有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿脂酶、氰化物抑制細(xì)胞色素氧化酶、重金屬抑制含巰基的酶等。5， 干擾細(xì)胞膜或細(xì)胞器的生理功能。6， 變態(tài)反應(yīng)三， 診斷：1， 病史采集：應(yīng)盡量明確以下幾點(diǎn)： 誰中毒？ 何種毒物中毒？ 何時(shí)中毒？ 如何中毒？ 經(jīng)何處理？有下列情況時(shí)應(yīng)考慮到中毒的可能性 不明原因的多系統(tǒng)損害。 難以解釋的精神改變。 外傷、特別是青年人難以解釋的摔傷。 年輕患者不明原因的心律失?；蛐赝?。 火場救下來的患者或與毒物接觸者出現(xiàn)臨床癥狀 不明原因的代謝性酸中毒 兒童出現(xiàn)難以解釋的嗜睡，精神

3、癥狀或其他奇怪行為2， 臨床表現(xiàn)： 呼氣、嘔吐物及體表氣味。蒜臭味：多數(shù)有機(jī)磷農(nóng)藥、無機(jī)磷、砷、鉈及其他化合物酒味：乙醇、甲醇、異丙醇及其他醇類化合物酚味：石炭酸（苯酚）、來蘇爾醚味：乙醚及其他醚類刺鼻甜味（酮味）：丙酮、氯仿苦杏仁味：氰化物及含氰甙果核仁（苦杏仁）梨味：水合氯醛鞋油味：硝基苯冬青油味：水楊酸甲酯水果香味：硝酸異戊酯、醋酸乙酯尿（氨）味：氨、硝酸氨其他特殊氣味：汽油、煤油、松節(jié)油、苯、甲苯等皮膚粘膜 顏色紫紺：亞硝酸鹽、磺胺、苯胺、各種抑制呼吸及引起肺水腫的毒物潮紅：抗膽堿藥（如阿托品）、抗組胺藥、乙醇櫻桃紅：CO、氰化物黃色：阿的平、中毒性肝損害所致黃疸（如磷、蛇毒、毒蘑）、

4、溶血所致黃疸（蠶豆黃、磺胺）、藥物性肝內(nèi)膽汁淤積（氯丙嗪、甲基睪丸素、喹喏酮類） 濕度多汗：膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷等）擬膽堿藥（毛果蕓香堿）毒蘑。無汗：抗膽堿藥（阿托品、洋金花）抗組胺藥、三環(huán)素抗抑郁藥 皮炎表現(xiàn)：接觸性皮炎：多種工業(yè)毒物、染料、油漆、塑料、有機(jī)汞、有機(jī)磷農(nóng)藥、巴豆光敏性皮炎：瀝青 脫發(fā)：鉈、砷、維生素A、硫氰化物。體溫： 體溫升高：鋅、銅等金屬煙熱、聚氟四乙烯引起的聚合物等煙塵熱、麻黃堿、三環(huán)類抗抑郁藥、抗組胺藥 體溫降低：吩噻嗪類、麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、醇類（重度中毒）等 五官 瞳孔 擴(kuò)大：抗膽堿藥、醚及氯仿（深麻醉）抗組胺藥、可卡因、樟腦、烏頭堿、巴比妥類藥（后期） 縮

5、?。耗憠A酯酶抑制劑、毒蘑、氯丙嗪、阿片類、擬膽堿藥、巴比妥類藥（早期） 辯色異常：黃視、綠視：洋地黃 視力減退：甲醇、硫化氫 聽力減退：奎寧、奎尼丁、水楊酸類、氨基糖甙類抗生素。 嗅覺減退：硌、酚。 齒齦黑線：鉛、汞、砷、鉍 唾液分泌：流涎：膽堿酯酶抑制劑（有機(jī)磷）、擬膽堿藥、毒蘑?？诟桑嚎鼓憠A藥、抗組胺藥、苯丙胺類、麻黃堿。 呼吸系統(tǒng)： 呼吸加快：呼吸興奮劑、抗膽堿藥 呼吸減慢：阿片類、高敏鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜安眠藥、有機(jī)磷毒物、蛇毒。 哮喘：刺激性氣體、有機(jī)磷毒物 肺水腫：有機(jī)磷毒物、毒蘑、刺激性氣體及窒息性化合物（硫化氫、二氧化硫、氨）循環(huán)系統(tǒng)： 心動(dòng)過速：抗膽堿藥、擬腎上腺素類藥、甲狀腺素、苯丙

6、胺類、三環(huán)素類抗抑郁藥、可卡因、醇類。 心動(dòng)過緩：有機(jī)磷毒物、烏頭堿、洋地黃類、-阻滯劑。 血壓升高：擬腎上腺素類藥、苯丙胺類、有機(jī)磷毒物（早期） 血壓下降：氯丙嗪、亞硝酸鹽類、各種降壓藥 消化系統(tǒng)：嘔吐：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、腐蝕性毒物、腹痛：膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、腐蝕性毒物、烏頭堿、巴豆、磷化合物。腹瀉：有機(jī)磷毒物、毒蘑、砷、巴豆。 神經(jīng)系統(tǒng)： 興奮、躁動(dòng)：抗膽堿藥、苯丙胺類、可卡因、醇類（早期） 嗜睡、昏迷：鎮(zhèn)靜安眠藥、抗組胺藥、抗抑郁藥、醇類（后期）、阿片類、有機(jī)磷毒物、麻醉劑 肌肉顫動(dòng)：膽堿酯酶抑制劑 抽搐、驚厥：氰化物、鼠毒強(qiáng)、異煙肼、士的寧、膽堿酯酶抑制劑、毒蘑、三環(huán)類抗抑郁藥、

7、水楊酸類 癱瘓：箭毒類、肉毒、高效鎮(zhèn)痛劑3， 實(shí)驗(yàn)室檢查： 特異性檢查 有機(jī)磷農(nóng)藥：可測定血液膽堿酯酶活性協(xié)助診斷 一氧化碳：可測定血中碳氧血紅蛋白的含量。 亞硝酸鹽、苯系的氨基和硝基化合物等：可測定血中血紅蛋白的含量。 非特異性檢查：如血常規(guī)、電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、血糖、肝功能、心肌酶、心電圖、X線、CT掃描等 四：治療：治療原則： 立即終止接觸毒物。 清除進(jìn)入機(jī)體內(nèi)被吸收及尚未吸收的毒物 使用特效解毒藥 對癥及支持療法1，緊急復(fù)蘇，穩(wěn)定生命體征： 呼吸支持：包括暢通氣道、氣管插管、輔助通氣、氧療等。 循環(huán)支持：迅速建立靜脈通道、輸入相應(yīng)液體、維持循環(huán)功能。 昏迷和驚厥的治療。2，立即終止繼

8、續(xù)接觸毒物。 將中毒病人盡快撤離中毒環(huán)境，終止毒物繼續(xù)接觸。 立即清除口腔內(nèi)的毒物、脫出毒物污染的衣服。 皮膚污染：迅速脫掉毒物污染的衣服，用清水或稀肥皂水反復(fù)沖洗15分鐘以上。 眼部污染：用生理鹽水或清水沖洗角膜15分鐘以上。 3，清除胃腸道內(nèi)尚未吸收的毒物，病人生命體征穩(wěn)定后，給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉等方法盡快排除毒物，防止毒物在腸道內(nèi)繼續(xù)吸收。 4，促進(jìn)已被吸收的毒物的排出：包括強(qiáng)化利尿、吸氧或高壓氧治療、血液凈化療法（血透、血灌） 5，特效解毒藥的應(yīng)用。 6，對癥支持治療與預(yù)防并發(fā)癥。第二節(jié) 有機(jī)磷農(nóng)藥中毒 一 發(fā)病機(jī)制 有機(jī)磷酸酯與膽堿酯酶結(jié)合磷?；憠A酯酶（ach）-膽堿酯酶分解乙酰膽

9、堿功能下降體內(nèi)乙酰膽堿蓄積增加膽堿能受體膽堿能神經(jīng)傳導(dǎo)功能障礙中毒癥狀 膽堿能神經(jīng)包括：交感和副交感神經(jīng)的節(jié)前纖維，副交感神經(jīng)的節(jié)后纖維，橫紋肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉接頭，一些控制汗腺分泌和血管收縮的交感神經(jīng)的節(jié)后纖維及中樞神經(jīng)系統(tǒng)。二、臨床表現(xiàn)：一 主要的中毒癥狀和體征1、 毒蕈堿樣癥狀和體征（M樣癥狀）：由于有機(jī)磷農(nóng)藥作用于腺體和平滑肌M受體所致。 腺體分泌增多表現(xiàn)為：出汗、流涎、流淚、流涕和肺部出現(xiàn)濕羅音 平滑肌收縮表現(xiàn)為：胸悶、氣短、呼吸困難、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進(jìn)、大便失禁、尿頻、眼痛、視力模糊、瞳孔縮小等 抑制心血管平滑肌和膀胱括約肌的表現(xiàn)為：心跳緩慢、血壓下降、小便失禁等 2、 煙

10、堿樣癥狀和體征（N樣癥狀）： 作用于交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮作用：皮膚蒼白、心率加快、血壓上升（早期）。 作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭（先興奮后麻痹）：肌顫、肌無力、肌麻痹；呼吸肌麻痹可導(dǎo)致呼吸困難或窒息。 3、 中樞神經(jīng)癥狀和體征：輕者出現(xiàn)頭暈、頭痛、乏力、焦慮或思睡；重者出現(xiàn)昏迷、抽搐或驚厥、呼吸循環(huán)中樞麻痹等。二 中毒癥狀分度： 1、 輕度中毒：具備輕度毒蕈堿樣癥狀和中樞癥狀，全血膽堿酯酶活性（CHE）50%-70%；2、 中度中毒：同時(shí)具有煙堿樣癥狀CHE30%50%；3、 重度中毒：除上述中毒癥狀外，并出現(xiàn)昏迷、肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫等CHE30%。三 遲發(fā)性神經(jīng)病和中間綜合癥：1、

11、 遲發(fā)性神經(jīng)?。褐负腥齼r(jià)或五價(jià)磷原子的芳基有機(jī)磷（如甲胺磷）中毒病人急性中毒癥狀消失后23周，可發(fā)生遲發(fā)性神經(jīng)病。主要累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，引起下肢癱瘓和四肢肌肉萎縮。與有機(jī)磷殺蟲藥抑制神經(jīng)病靶酯酶有關(guān)。發(fā)病率為10%2、 中間綜合癥：常發(fā)生于急性有機(jī)磷中毒癥狀恢復(fù)后14天。表現(xiàn)為頸屈肌、腦神經(jīng)支配的肌肉、肢體近側(cè)肌肉和呼吸肌癱瘓。通常在418天緩解，嚴(yán)重者發(fā)生呼吸衰竭死亡。盡早給予解毒和支持治療可以預(yù)防。發(fā)病率5%10%，以脂溶性有機(jī)磷殺蟲藥中毒者多見。（如倍硫磷、樂果等）。三、實(shí)驗(yàn)室檢查：1、 膽堿酯酶活性測定CHE：是診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的一項(xiàng)可靠檢查。而且是判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥、觀察療效

12、和判斷預(yù)后的重要參考指標(biāo)。CHE70%即有診斷意義。2、 其他檢查：如血、尿常規(guī)、血生化檢查、血尿特檢。四、診斷與鑒別診斷：一 診斷依據(jù)：1、 有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史：在發(fā)病前12小時(shí)內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史對診斷有較大意義，而發(fā)病前一天以上的接觸史對急性中毒一般無意義。2、 典型的中毒癥狀和體征：流涎、大汗、 瞳孔縮小、肌顫（肉跳）四大癥狀具備三個(gè)以上3、 膽堿酯酶活性測定：其結(jié)果與急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的程度和臨床表現(xiàn)呈相對平行關(guān)系。 二鑒別診斷： 1、與夏季常見病相鑒別：項(xiàng)目有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急性胃腸炎食物中毒中暑病史有接觸農(nóng)藥史暴飲暴食或吃不干凈食物吃過腐敗變質(zhì)食物受高溫影響體溫正常稍增高增高多在38.

13、5以上皮膚潮濕多汗正常重癥有脫水癥重癥時(shí)多汗瞳孔縮小正常正常正常肌顫多見無無無流涎有無無無嘔吐多見多見多見少見腹瀉次數(shù)少次數(shù)多次數(shù)多無腹痛較輕較重較重?zé)oCHE活力降低正常正常正常2、與氨基甲酸酯農(nóng)藥中毒相鑒別：項(xiàng)目有機(jī)磷類氨基甲酸酯類接觸史接觸有機(jī)磷類接觸氨基甲酸酯類體表或嘔吐物氣味有蒜臭味無蒜臭味CHE活力降低且恢復(fù)慢降低且恢復(fù)快病程長短阿托品用量大少復(fù)能劑療效好差3、與擬除蟲菊酯類農(nóng)藥中毒相鑒別：項(xiàng)目有機(jī)磷類擬除蟲菊酯類接觸史接觸有機(jī)磷類接觸擬除蟲菊酯類體表或嘔吐物氣味有蒜臭味無蒜臭味瞳孔縮小一般有一般無肌肉肌肉纖維震顫肌束震顫皮膚潮濕多汗有刺激癥狀CHE活力降低正常 五、治療：一 清除毒

14、物：包括脫去污染的衣物、清洗皮膚、催吐、洗胃等。二 抗毒治療： 中毒主要環(huán)節(jié) 抗毒措施 抗毒劑有機(jī)磷農(nóng)藥1、解毒-解毒劑CHE活力被抑制2、使CHE活力重活化CHE重活化劑 ACH大量蓄積3、抑制ACH合成或釋放ACH合成或釋放抑制劑膽堿能受體4、阻斷ACH對受體作用抗膽堿藥物毒蕈堿樣癥狀外周作用強(qiáng)的抗膽堿藥物煙堿樣癥狀膽堿酯酶重活化劑中樞神經(jīng)癥狀中樞性抗膽堿藥物1、膽堿酯酶重活化劑（復(fù)能劑）：復(fù)能劑能使磷酰化膽堿酯酶恢復(fù)活性。而且對有機(jī)磷中毒引起的肌顫、肌無力、肌麻痹有直接對抗作用（抗煙堿樣作用）。并有較弱的阿托品樣作用（抗毒軍堿樣作用），常用氯磷定、解磷定。推薦用氯磷定。因?yàn)榻饬锥ê苛可?/p>

15、，療效低。且水溶性差，其劑型只能用于靜注或靜滴，靜注速度稍快（大于0.5/分）即可抑制呼吸肌，靜滴由于半衰期短很難達(dá)到有效血藥濃度（4u/ML）因此國外已淘汰此藥。氯磷定含肟量高，水溶性大。劑型可用于肌注、靜注使用方便，起效快，副作用小。使用時(shí)注意：早期應(yīng)用：由于磷酰化膽堿酯酶有“老化”過程，復(fù)能劑在磷酰化酶“老化”前使用才有不同程度的復(fù)活作用。故應(yīng)用越早，（中毒后4小時(shí)內(nèi)應(yīng)用最好）療效越好。 首次足量：磷酰化膽堿酯酶隨時(shí)間推移而逐漸“老化”，老化后不能復(fù)活。一般認(rèn)為中毒48小時(shí)后療效差，而中毒72小時(shí)后基本無效。因此首次足量，不但療效高，恢復(fù)快，而且重復(fù)用藥次數(shù)和藥物總量小。氯磷定常用量：輕

16、度中毒：首次0.51.0肌注，必要時(shí)24小時(shí)重復(fù)一次；中度中毒：首次12，以后1-2小時(shí)重復(fù)一次，每次0.51.0；重度中毒：首次22.5肌注。一小時(shí)后重復(fù)1，以后每2小時(shí)肌注1。前十小時(shí)不少于67。解磷定用量同氯磷定 重復(fù)使用：重度有機(jī)磷中毒時(shí)，毒物在體內(nèi)作用時(shí)間長，而復(fù)能劑維持時(shí)間較短，半衰期為1-2小時(shí)。故應(yīng)重復(fù)使用，以鞏固療效。 聯(lián)合用藥：抗膽堿藥物能對抗毒蕈堿樣中毒癥狀，作用快，復(fù)能劑能使磷酰化膽堿酯酶復(fù)活，使其功能恢復(fù)，并可對抗煙堿樣中毒癥狀及具有一定蘇醒作用，二者聯(lián)合使用可提高療效。2、抗膽堿藥：原理：有機(jī)磷中毒后，CHE活性下降，失去水解ACH的能力，過多的ACH作用于膽堿能受

17、體而出現(xiàn)M樣、N樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。抗膽堿藥能與ACH爭奪膽堿能受體，阻斷了ACH作用，因而能對抗上述三種癥狀。1阿托品：為M樣受體阻斷劑，能對抗ACH及各種擬膽堿藥的毒蕈堿樣（M樣）癥狀。表現(xiàn)為松弛多種平滑肌，抑制多種腺體分泌、加速心率和擴(kuò)大瞳孔等，較大劑量時(shí)還可引起中樞作用。故阿托品能減輕或消除有機(jī)磷中毒引起的惡心嘔吐、腹痛、大小便失禁、流涎、支氣管分泌物增多、呼吸困難、出汗、瞳孔縮小、心率減慢、血壓下降等。但對中樞的煙堿受體（N樣）無明顯作用，故對有機(jī)磷中毒引起的中樞神經(jīng)癥狀如驚厥、躁動(dòng)不安、中樞呼吸抑制等對抗作用較差，也不能對抗肌顫和肌肉麻痹。使用時(shí)注意： 早期：診斷一旦確定即可開始

18、阿托品治療，可在洗胃前肌注25m 足量：中毒越重，阿托品用量越大 反復(fù)：阿托品作用時(shí)間短暫，肌注15分鐘、靜注8分鐘后作用達(dá)到高峰，1小時(shí)后作用消失，故需反復(fù)使用。參考用量：輕度中毒：2m肌注，每小時(shí)一次；中度中毒：5m靜注，每15分鐘一次；重度中毒：1020m靜注,15分鐘一次。 阿托品化指標(biāo)：口干、皮膚干燥、心率不低于正常值，瞳孔擴(kuò)大和顏面潮紅不是阿托品化的可靠指標(biāo)。 持續(xù)：有機(jī)磷中毒有2個(gè)死亡高峰期：即中毒24小時(shí)以內(nèi)及中毒1周內(nèi)，故中毒患者一旦搶救成功后不可立即停藥，應(yīng)維持一周以上。2長托寧（鹽酸戊乙奎醚）新型抗膽堿藥。作用：選擇性作用于M膽堿能受體亞型M1、M3及N受體，能較全面的對

19、抗有機(jī)磷農(nóng)藥中毒導(dǎo)致的膽堿能功能亢進(jìn)的（包括M樣、N樣、中樞神經(jīng)系統(tǒng)）一系列中毒癥狀，且不良反應(yīng)少。用法：病人一旦確診，立即按輕、中、重度中毒肌注。除輕度中毒外，應(yīng)同時(shí)用解磷定或氯磷定。其用法用量見表：中毒程度首次用藥劑量（m/人）重復(fù)用藥劑量（m/人）長托寧氯磷定長托寧氯磷定輕度中毒120100010500中度中毒2410001500125001000重度中毒46150025002310001500 首次用藥30分鐘后，如中毒癥狀尚未明顯消失，CHE小于50%時(shí)，再肌注首次用藥的半量；如中毒癥狀明顯消失。CHE大于50%可暫停藥觀察。首次給藥后12小時(shí)，如中毒癥狀仍未明顯消失或又重新出現(xiàn),C

20、HE小于50%時(shí)，再給首次用藥的半量。中毒病人的病情基本好轉(zhuǎn)后，如僅有部分M樣癥狀（惡心、嘔吐、出汗、流涎等）可肌注長托寧12 m；如僅有N樣癥狀（肌顫等）或CHE小于50%，可肌注氯磷定0.51.5中毒48小時(shí)后如CHE已老化或中毒癥狀基本消失，但CHE活力仍小于50%時(shí)，應(yīng)酌情肌注長托寧12 m（每612小時(shí)一次）維持“阿托品化”至CHE活力恢復(fù)至5060%以上中毒癥狀基本消失和全血CHE活力恢復(fù)至60%以上，可停藥觀察。停藥1224小時(shí)如CHE活力仍保持60%以上，可考慮出院。優(yōu)點(diǎn)：起效快，病程短，治愈率高。用藥次數(shù)和總量少，簡便易行。毒副作用少或輕，安全可靠。 三對癥治療：1，維持呼吸

21、功能 保持呼吸道通暢； 給氧和施正壓人工呼吸； 合理使用呼吸興奮劑。2，鎮(zhèn)靜抗驚厥：可酌情使用安定1020mg肌注或靜注。不用巴比妥類藥物。3，維持循環(huán)功能：如緊急心肺腦復(fù)蘇，抗休克，糾正心律失常。4，防治腦水腫：可使用脫水、利尿、激素等。5，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。6，加強(qiáng)護(hù)理，防止肺部感染。7，合理應(yīng)用血液灌注和血液透析：由于有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入體內(nèi)后，迅速與血液和組織的CHE結(jié)合成磷?；疌HE。因此一般血液中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥濃度不高，此外，CHE是大分子蛋白質(zhì)，且不是游離的，能水解ACH的真性CHE存在紅細(xì)胞膜、神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜和神經(jīng)肌肉接頭部位。所以，當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，無論采用血液灌注還

22、是血液透析，與CHE結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析，故排毒或解毒作用一般不明顯；相反，可清除血中的抗毒藥，導(dǎo)致血藥濃度下降和產(chǎn)生一些并發(fā)癥。因此，在一般情況下不宜采用血液灌注或血液透析。但在下列情況下可考慮應(yīng)用： 病情較重，血液CHE活力被全抑制或血液中游離的有機(jī)磷農(nóng)藥含量較高，經(jīng)常規(guī)解毒治療效果較差；重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒伴有肝腎功能不全或腎功能衰竭；在救治中由于抗毒藥物給予過多導(dǎo)致阿托品等藥物嚴(yán)重中毒，且經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療無好轉(zhuǎn)。 第三節(jié) 殺鼠劑中毒一，有機(jī)氟類殺鼠劑中毒。 主要指氟乙酰胺和氟乙酸鈉。1， 臨床表現(xiàn)：主要經(jīng)消化道誤服引起中毒，毒物吸收迅速，起病急，多在16小時(shí)內(nèi)發(fā)病。主要表現(xiàn)為頭痛、頭

23、昏、乏力、視力模糊、惡心嘔吐、胸骨后或上腹部疼痛、分泌物增多、呼吸困難、煩躁不安，重者抽搐、驚厥、尖叫、意識不清、心律失常、甚至心搏驟停。2， 治療： 及時(shí)洗胃。 控制驚厥，可用安定、苯巴比妥。特效解毒藥：解氟靈（乙酰胺）：2.55.0g+2%普魯卡因2ml肌注。每68小時(shí)一次。危重者第一次可注射全日量的一半，即10 g。 連用57天。皮質(zhì)激素可酌情應(yīng)用。對癥處理。深昏迷者可用高壓氧療法。二，毒鼠強(qiáng)中毒（又名王中王、三步倒、一掃光等） 毒鼠強(qiáng)為一種中樞神經(jīng)興奮劑，它能阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的r-氨基丁酸（GABA）受體，具有強(qiáng)烈的腦干刺激作用。中毒后可引起抽搐和驚厥。似癲癇樣大發(fā)作，角弓反張甚至呼吸

24、衰竭而死亡。人口服致死量為0.10.2mg/kg(即512 mg/每次)。1， 臨床表現(xiàn)：可通過粘膜迅速吸收，中毒后多在30分鐘內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)頭痛、頭暈、乏力、意識喪失、抽搐、臨床表現(xiàn)和腦電圖改變類似癲癇樣大發(fā)作，嚴(yán)重者在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)呼吸衰竭而死亡。2， 治療： 盡早徹底清除胃內(nèi)毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉。 控制驚厥：苯巴比妥鈉療效較好。0.10.2g肌注。46小時(shí)一次。做到早期、足量、反復(fù)使用直到驚厥控制為止，可同時(shí)聯(lián)用安定。 血液凈化療法：多選用活性炭血液灌流，可使血液中濃度明顯降低，適用于嚴(yán)重病例。血液透析亦可選用。近期報(bào)道二巰基丙磺酸鈉有治療效果：藥理機(jī)制可能是該藥與鼠毒強(qiáng)競爭性解除對r

25、-氨基丁酸受體的影響。首劑0.1250.25g肌注。10分鐘后見效。一般用58支可在38小時(shí)內(nèi)控制抽搐。對癥治療：包括保護(hù)心肝腎等臟器，呼吸的管理和支持等。第四節(jié) 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒鎮(zhèn)靜催眠藥包括苯二氮桌類，巴比妥類和其他類。一 苯二氮桌類藥物中毒分類 超短效類：三唑侖、味唑安定、半衰期小于6小時(shí) 短效類：阿普唑侖、艾司唑侖（舒樂安定）半衰期620小時(shí)長效類：安定（地西泮）氯氮桌（利眠寧）半衰期大于20小時(shí)本類藥物通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)特異性受體結(jié)合發(fā)揮作用。隨劑量增加產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抑制呼吸中樞和血管運(yùn)動(dòng)中樞呼吸心跳停止，本類藥物若與乙醇同時(shí)服用可使其毒性增加10倍以上。安定的致死劑量為2g

26、以上。1、 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：過量服用者，有嗜睡、乏力、眩暈、運(yùn)動(dòng)失調(diào)，偶有中樞神經(jīng)興奮，一過性精神錯(cuò)亂；重者可致昏迷、血壓降低、呼吸抑制。但很少發(fā)生死亡。2、 治療：1 一般處理：洗胃、催吐、利尿等2 特異性解毒劑：氟馬西尼（安易醒）是苯二卓類受體特異性拮抗劑，能與該類藥物竟?fàn)幨荏w結(jié)合部位，從而逆轉(zhuǎn)或減輕其中樞抑制作用?；杳曰颊呖捎陟o注后一分鐘清醒，因而本品適用于可疑苯二氮桌類藥物中毒者的診斷及重癥患者的急救。用法：先用0.20.3mg靜注,繼之以0.2mg/分靜注直至清醒或總量達(dá)到2mg。因本藥半衰期短（4180分鐘），故對有效者，每小時(shí)應(yīng)該重復(fù)給藥0.10.4mg，以防止癥狀復(fù)發(fā)。納絡(luò)酮：為

27、阿片受體拮抗劑，能解除內(nèi)啡肽對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，而達(dá)到催醒作用。0.41.2mg/次靜注，肌注均可。15分鐘后重復(fù)0.40.8mg，直至清醒。3 血液凈化療法：對重癥患者上述治療無效時(shí)?？煽紤]用血液灌流治療。4 對癥支持治療以及防治并發(fā)癥。 二 巴比妥類藥物中毒分類 短效類：起效時(shí)間1015分鐘，作用34小時(shí)，如戊巴比妥 中效類：起效時(shí)間4560分鐘，持續(xù)68小時(shí)，如異戊巴比妥長效類：起效時(shí)間一小時(shí)，持續(xù)1012小時(shí)，如苯巴比妥。本類藥物能抑制丙酮酸氧化酶系統(tǒng)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮性。阻斷腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激活系統(tǒng)的傳導(dǎo)機(jī)制，使整個(gè)大腦皮層發(fā)生彌漫性抑制，出現(xiàn)催眠和鎮(zhèn)靜作用。大劑量可以直接抑

28、制延腦呼吸中樞。導(dǎo)致呼吸衰竭，抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞，使周圍血管擴(kuò)張，發(fā)生休克；抑制體溫調(diào)節(jié)中樞，引起過低溫。苯巴比妥的致死量為510g；異戊巴比妥、戊巴比妥23 g。1、 臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：主要特點(diǎn)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。呼吸和心血管系統(tǒng)抑制。早期致死原因是呼吸抑制。晚期致死原因是循環(huán)衰竭、肺炎、肺水腫。中、長效類藥物中毒后到出現(xiàn)昏迷、休克或呼吸衰竭，時(shí)間往往較長；而短效類藥物中毒后，常較快出現(xiàn)休克和低氧血癥，昏迷更深，預(yù)后更差。2、 治療： 以對癥、支持治療為主，重點(diǎn)在于維持呼吸、循環(huán)和泌尿系統(tǒng)功能。積極防治因長時(shí)間昏迷所致的各類并發(fā)癥。1 洗胃：對服藥后12小時(shí)或更長時(shí)間者均應(yīng)進(jìn)行洗胃。對深昏迷者在洗胃前

29、應(yīng)進(jìn)行氣管插管，保護(hù)氣道。2 保證氣道暢通和充分的換氣：給予高流量供氧，必要時(shí)進(jìn)行氣管插管或氣管切開，人工通氣。3 維持循環(huán)功能，糾正低血壓。4 堿化利尿，促進(jìn)毒物排泄。5 血液凈化療法：長效類可選血液透析；中短效類選用血液灌流為宜。6 慎用中樞興奮劑：可拉明、洛貝林。美解眠等不是解毒劑，故不做常規(guī)使用。因此類藥物反復(fù)大量使用，可發(fā)生驚厥、增加氧耗，加重中樞衰竭。但在下列情況時(shí)可考慮使用：A：深昏迷。處于完全無反射狀態(tài)。B：明顯呼衰；C：積極搶救48小時(shí)后，患者仍昏迷不醒?？勺们槭褂眉{絡(luò)酮。7 對癥支持治療：包括維持體溫；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；監(jiān)護(hù)生命體征，處理并發(fā)癥等。第五節(jié) 急性一氧化

30、碳中毒一氧化碳（CO）俗稱煤氣，是含碳物質(zhì)燃燒不完全而產(chǎn)生的有毒氣體?？諝鈨?nèi)CO含量極微，若空氣中CO濃度超過0.05%即可引起人、畜中毒，若達(dá)到12.5%時(shí)遇明火可發(fā)生爆燃。這種情況多發(fā)生在煤礦井下、坑道內(nèi)，稱瓦斯爆炸。CO為無色、無臭、無味、無刺激性的氣體。若短時(shí)間內(nèi)吸入高濃度的CO或濃度雖低但吸入時(shí)間較長，均可造成急性CO中毒。一 病因CO中毒的主要原因包括生活性、職業(yè)性與意外情況中毒。環(huán)境通風(fēng)不良和防護(hù)不當(dāng)是發(fā)生中毒的先決條件。二 中毒機(jī)制： CO經(jīng)呼吸道吸收后與血紅蛋白結(jié)合形成碳氧血紅蛋白（COHB），使之失去攜氧功能。血COHB濃度升高導(dǎo)致機(jī)體組織細(xì)胞缺氧。腦和心肌組織對缺氧最敏感

31、，因此CO中毒時(shí)首先出現(xiàn)腦和心肌缺氧表現(xiàn)，如不能及時(shí)糾正缺氧，則可造成嚴(yán)重后果。三 臨床表現(xiàn)：分輕、中、重三度。1、 輕度中毒：出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、全身無力。血COHB濃度為1020%，如能盡快脫離中毒環(huán)境、呼吸新鮮空氣或吸氧，數(shù)小時(shí)后癥狀即可消失。2、 中度中毒：上述癥狀加重，伴出汗、心率加快、步態(tài)蹣跚、表情淡漠、嗜睡、有時(shí)候躁動(dòng)不安或出現(xiàn)昏迷。血COHB濃度為3040%，經(jīng)積極搶救12天可恢復(fù)正常，一般無并發(fā)癥和后遺癥。3、 重度中毒；上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)昏迷、顏面及口唇呈櫻桃紅色。如吸入高濃度CO可在短時(shí)間（35分鐘）內(nèi)迅速出現(xiàn)昏迷。常并發(fā)腦水腫、肺水腫、呼吸抑制、心衰、部分

32、病人因吸入嘔吐物可引起吸入性肺炎，血COHB濃度在50%以上。此型經(jīng)搶救清醒后，部分患者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥遲發(fā)性腦病，如顛癇、震顫麻痹、周圍神經(jīng)炎等。其發(fā)生率約為1340%四 治療：1、 現(xiàn)場處理：進(jìn)入中毒現(xiàn)場迅速打開門窗通風(fēng)換氣。斷絕煤氣來源。迅速將病人移離中毒現(xiàn)場，置空氣清新地方。如發(fā)現(xiàn)呼吸、心跳停止者。應(yīng)立刻進(jìn)行心腦肺復(fù)蘇。2、 氧療1 面罩吸氧：適用于輕度中毒。2 高壓氧治療：適用于中、重度中毒，或出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀、心血管癥狀，血COHB濃度大于25%者。孕婦和嬰兒輕度中毒也應(yīng)予高壓氧治療。一般采用22.5個(gè)大氣壓，每次12小時(shí)，每日一次。治療時(shí)程依據(jù)病情而定，重者時(shí)程長，輕者時(shí)程短

33、。3、 治腦水腫：嚴(yán)重CO中毒后2448小時(shí)腦水腫達(dá)高峰。應(yīng)予脫水劑治療，常用20%甘露醇250ml靜滴（10ml/分）68小時(shí)一次。用23天后顱高壓癥狀好轉(zhuǎn)，可減量；也可用速尿，50%葡萄糖，激素等緩解腦水腫，腦水腫引起抽搐者，先用安定1020 mg靜注，抽搐停止后改用苯妥英鈉0.51.0g靜滴，可在46小時(shí)內(nèi)重復(fù)使用。4、 促進(jìn)腦細(xì)胞功能恢復(fù)：常用藥物有ATP、輔酶A、細(xì)胞色素C、大劑量維生素C、胞二磷膽堿、腦復(fù)康等。 5、 控制感染，防治并發(fā)癥和后發(fā)癥。 第六節(jié) 急性酒精中毒酒精又稱乙醇，是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑。急性中毒表現(xiàn)為先興奮后抑制，大劑量可致呼吸中樞麻痹和心臟抑制，成人致死量為

34、58g/kg，兒童為3 g/kg。一 臨床表現(xiàn)：酒精中毒者呼出氣中有濃厚的酒精味。臨床表現(xiàn)與病人飲酒量、耐受性和血中乙醇濃度有關(guān)。嚴(yán)重者可出現(xiàn)低體溫，合并頭部或其他部位外傷。臨床上分三期：1、 興奮期：表現(xiàn)頭痛、欣快感、健談、情緒不穩(wěn)定、易激怒、有時(shí)可沉默、孤僻或入睡。駕車易發(fā)生車禍，并有違背社會(huì)公德行為。2、 共濟(jì)失調(diào)期：表現(xiàn)言語不清、視力模糊、復(fù)視、眼球震顫、行動(dòng)笨拙、步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)。3、 昏迷期：表現(xiàn)昏睡、瞳孔散大、體溫降低、心率增快、血壓降低、呼吸慢并有鼾音，嚴(yán)重者因呼吸、循環(huán)衰竭致死。二 治療1、 一般處理：1 保護(hù)氣道，防止誤吸，必要時(shí)行氣管插管，輔助呼吸。2 維持循環(huán)功能；1

35、0%葡萄糖5001000ml加維生素C，10%氯化鉀等，維生素B1 100mg肌注。3 保溫，嚴(yán)密觀察病情。2、 特效解毒劑：納絡(luò)酮0.40.8mg靜注，1530分鐘后可重復(fù)給藥，直至清醒。總量可達(dá)35mg。3、 清除未吸收毒物：因酒精經(jīng)胃腸吸收極快，一般情況下洗胃效果不佳。但如果病人攝入量極大或同時(shí)服用其他藥物，并在服后45分鐘內(nèi)到達(dá)醫(yī)院，則應(yīng)先引吐后洗胃。4、 增強(qiáng)毒物排泄：對于昏迷期病人，可選用血液透析清除體內(nèi)乙醇。血灌與利尿劑均不能有效清除乙醇。5、 對癥支持治療。第七節(jié) 毒品中毒毒品是指能使人成癮的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，它是阿片和阿片類物質(zhì)的俗稱。海洛因，嗎啡和可待因由阿片提?。欢壤涠?、美沙酮、芬太尼、丁丙諾啡及二氫埃托啡由人工合成。海洛因是目前濫用最廣泛的毒品。毒品中毒常見于成癮者靜注海洛因或其他阿片類藥物。目前毒品中毒已成為許多國家繼心腦血管疾病和惡性腫瘤后的第三位致死原因。一 中毒機(jī)制：海洛因?yàn)E用對機(jī)體臟器功能的損害作用有以下幾個(gè)方面：1、 對神經(jīng)精神系統(tǒng)的損害：1 海洛因生理依賴性（又稱身體依賴性），一旦停用可出現(xiàn)戒斷綜合征。2 海洛因精神依賴性。3