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1、機(jī)械通氣相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)學(xué)習(xí) 及Drager Savina 300呼吸機(jī)使用 急診科 陳佳林,目錄,呼吸生理及常見(jiàn)呼吸衰竭疾病 Savina 300常用機(jī)械通氣模式 常用機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置 呼吸機(jī)報(bào)警及處理流程,什么是呼吸,呼吸 機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過(guò)程 由3部分組成:外呼吸、氣體的運(yùn)輸、內(nèi)呼吸,肺,組織細(xì)胞,血液循環(huán),O2,O2,CO2,CO2,肺通氣 肺換氣,組織 換氣,細(xì)胞內(nèi) 氧化代謝,外呼吸,內(nèi)呼吸,氣體在血液 中的運(yùn)輸,肺通氣生理,肺通氣的動(dòng)力 吸氣為負(fù)壓-肌肉張力 呼氣為正壓-彈性回縮力,肺通氣的阻力 彈性阻力 非彈性阻力,肺內(nèi)壓,正 0 負(fù),吸氣 吸氣 吸氣,呼氣 呼氣 呼氣

2、,呼吸系統(tǒng)的彈性回縮力是 吸氣的阻力 呼氣的動(dòng)力 動(dòng)力不足(和/或)阻力增大均可導(dǎo)致通氣功能衰竭,肺換氣生理,肺換氣 肺泡與肺毛細(xì)血管之間的氣體交換過(guò)程 肺換氣的形式為彌散 影響彌散的因素 氣體分壓差 氣體的分子量和溶解度 彌散面積和距離 肺換氣功能衰竭,呼吸衰竭的代表性病變,由心源性以外的各種肺內(nèi)外致病因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性缺氧性呼吸衰竭 ALI 和ARDS具有相同性質(zhì)的病理生理改變 其發(fā)生與機(jī)體的炎性反應(yīng)-抗炎性反應(yīng)失衡有關(guān) 毛細(xì)血管通透性增加-肺水腫-透明膜形成-肺間質(zhì)纖維化,換氣功能不全為主要原因的呼吸衰竭ALI/ARDS,從呼吸衰竭的角度認(rèn)識(shí)ALI/ARDS,廣泛的肺水腫、肺泡萎陷

3、肺泡交換面積減少 肺彈性阻力升高 嚴(yán)重低氧血癥 型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO2正?;蚪档?肺對(duì)有害微?;驓怏w產(chǎn)生不適當(dāng)?shù)穆匝装Y反應(yīng) 主要累及內(nèi)徑2mm的小氣道 氣道壁反復(fù)損傷-修復(fù),膠原組織增生及瘢痕形成 最終出現(xiàn)不可逆的氣道阻塞 吸煙是COPD最大的危險(xiǎn)因素,通氣功能不全為主要原因的呼吸衰竭COPD,從呼吸衰竭的角度認(rèn)識(shí)COPD,通氣阻力升高 肺過(guò)度充盈(hyperinflation) 內(nèi)源性PEEP 吸氣功耗增加 通氣動(dòng)力不足 呼吸肌相對(duì)疲勞 換氣障礙 V/Q失調(diào) 有效通氣量不足 型呼吸衰竭 PaO260mmHg,PaCO250mmHg,PEEPi,何為正壓通氣的治療作用?

4、,吸氣相正壓是決定通氣量的主要因素 呼氣相正壓的作用是決定換氣量的主要因素,PEEPi=7cmH2O,PEEP=5cmH2O,(1),(2),Savina 300常用機(jī)械通氣模式,Drager Savina300呼吸機(jī),VC-CMV/VC-AC:控制/輔助容量控制通氣,特點(diǎn): 自主吸氣觸發(fā)呼吸機(jī)送氣時(shí),按自主呼吸頻率送氣(AC模式);自主呼吸頻率低于機(jī)器預(yù)設(shè)頻率或無(wú)力觸發(fā)時(shí),按呼吸機(jī)設(shè)置完全控制(CMV模式)。 既可提供與自主呼吸基本同步的通氣,又能保證自主呼吸不穩(wěn)定的患者的通氣安全。,適應(yīng)征:用于無(wú)自主呼吸或自主呼吸極度淺快、通氣效率差患者的初治治療,以及手術(shù)麻醉期間應(yīng)用肌肉松弛劑者。,VC

5、-CMV/VC-AC:持續(xù)/輔助容量控制通氣,VC-SIMV:同步間歇指令的容量控制通氣,概念:指呼吸機(jī)在每分鐘內(nèi)按預(yù)設(shè)的呼吸參數(shù)(呼吸頻率、潮氣量、呼吸比等)給予患者指令通氣,在觸發(fā)窗內(nèi)出現(xiàn)自主呼吸,便協(xié)助患者完成自主呼吸;如觸發(fā)窗內(nèi)無(wú)自主呼吸,則在觸發(fā)窗結(jié)束時(shí)給予間歇正壓通氣。這是一種輔助通氣和自主呼吸的結(jié)合。在單位時(shí)間內(nèi)既有機(jī)械通氣,又有自主呼吸,減少了發(fā)生通氣不足或過(guò)度的機(jī)會(huì)。,VC-SIMV(SIMV+PSV):同步間歇指令的容量控制通氣,優(yōu)點(diǎn): 不需要大量的鎮(zhèn)靜劑 可減少因通氣過(guò)度而發(fā)生堿中毒的機(jī)會(huì) 長(zhǎng)期通氣治療可防止呼吸機(jī)萎縮的發(fā)生,有利于脫離機(jī)械通氣 降低平均氣道壓,減少機(jī)械通

6、氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。,缺點(diǎn): 對(duì)患者增加通氣的要求反應(yīng)不良,不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞 增加患者呼吸機(jī)消耗,不適當(dāng)應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致呼吸肌疲勞,PC-BIPAP:壓力控制-雙相氣道正壓通氣,特點(diǎn):實(shí)際上是一種定壓型通氣模式,借助吸氣相、呼氣相壓力的設(shè)定調(diào)節(jié),可以模擬出多種通氣模式,也叫“萬(wàn)能模式”。,注意:萬(wàn)能模式并非傻瓜模式!不能用于嚴(yán)重氣道阻力升高的患者-支氣管哮喘患者。,從上到下,患者的做功在逐漸增加,而機(jī)器的做功則相應(yīng)減少,模擬出了病人從完全控制通氣到完全自主呼吸的整個(gè)過(guò)程,這也是為什么把BIPAP稱(chēng)為“萬(wàn)能模式”的原因。,PC-BIPAP:壓力控制-雙相氣道正壓通氣,優(yōu)點(diǎn):保留自主呼吸鍛

7、煉膈肌防止廢用性萎縮;改善通氣/血流比例,提高通氣效率;降低胸內(nèi)壓,改善靜脈血液回流,增加心輸出量;降低顱內(nèi)壓;改善消化、泌尿系統(tǒng)血供等等。在BIPAP模式中,由于能夠鼓勵(lì)患者自主呼吸,這些優(yōu)勢(shì)也被大量的循證醫(yī)學(xué)試驗(yàn)所證實(shí)。 通,缺點(diǎn)一:潮氣量的不確定性 其一:從BIPAP的機(jī)制來(lái)看,它是一個(gè)壓力目標(biāo)的通氣模式,既然如此,那如同PCV一樣,在BIPAP模式下患者得到的實(shí)際潮氣量與氣道壓力、肺順應(yīng)性、氣道阻力等有關(guān)。 另一方面,由于BIPAP模式下實(shí)際潮氣量由壓力轉(zhuǎn)換和患者自主呼吸兩部分共同組成,患者自主呼吸的改變,也將明顯影響實(shí)際得到的潮氣量。,PC-BIPAP:壓力控制-雙相氣道正壓通氣,缺

8、點(diǎn)二:病例選擇的限制性 目前比較公認(rèn)適合應(yīng)用BIPAP的對(duì)象包括創(chuàng)傷病人、術(shù)后恢復(fù)期的病人、ALI/ARDS以及部分過(guò)渡脫機(jī)的病人,但也有一些病例可能并不太適合應(yīng)用BIPAP,COPD就是其中之一。 對(duì)于COPD病人,保證足夠的呼氣時(shí)間排除CO2,減輕動(dòng)態(tài)充氣是至關(guān)重要的,因此BIPAP模式下就必須延長(zhǎng)低壓時(shí)間,而低壓時(shí)間延長(zhǎng),高壓時(shí)間必然縮短,再加上本來(lái)COPD病人就習(xí)慣于比較偏慢的呼吸頻率,使得高壓相的自主呼吸成為空談,倒不如使用SIMV更加符合患者的呼吸生理。,PC-BIPAP:壓力控制-雙相氣道正壓通氣,Savina 300,在低壓相患者存在自主呼吸的時(shí)候,可以得到壓力支持(Psupp

9、),而高壓相則沒(méi)有。,PC-BIPAP:壓力控制-雙相氣道正壓通氣,PB840上的Bi-Level模式允許在高低壓相都給予壓力支持。,SPN-CPAP:持續(xù)氣道正壓的自主呼吸通氣,特點(diǎn): 指在有自主呼吸條件下,患者有穩(wěn)定的呼吸驅(qū)動(dòng)力和適當(dāng)潮氣量,在整個(gè)呼吸周期內(nèi)人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓,從而有利于防止氣道萎陷,增加功能殘氣量,改善肺順應(yīng)性,并提高氧合作用。在這種模式下,呼吸機(jī)只維持一定的氣道正壓,不進(jìn)行機(jī)械通氣。僅限于有自主呼吸的患者。如果病人出現(xiàn)呼吸暫停,CPAP呼吸機(jī)可以根據(jù)預(yù)設(shè)的頻率進(jìn)行必要的機(jī)械通氣,來(lái)保障患者的安全。,常用機(jī)械通氣參數(shù)的設(shè)置,一般原則,維持有效的肺泡通氣。 改善

10、V/Q及氧合。 盡量減少副作用。,通氣參數(shù)調(diào)節(jié)的重要依據(jù)是臨床情況(包括基礎(chǔ)疾病、病人情況、個(gè)體狀況、初始通氣后的反應(yīng)及其并發(fā)癥)和動(dòng)脈血?dú)夥治龅葯z查結(jié)果。,Savina300常規(guī)參數(shù)初始設(shè)置,VT(潮氣量):812 mLkg RR(頻率): 1220 次/min Ti(吸氣時(shí)間): 0.81.2 s I:E (吸呼比):1:1.52 FlowAcc(流量加速):35-50 mbar/s Pmax(允許最大氣道壓力):20-35cmH2O PEEP(呼氣末正壓):0-15cmH2O(根據(jù)實(shí)際情況) Psupp(相對(duì)壓力支持):8-20cmH20(根據(jù)實(shí)際情況),Savina300常規(guī)參數(shù)初始設(shè)

11、置,氧濃度FiO 2設(shè)定: 盡可能將FiO2設(shè)定在50%的氧濃度 除心肺驟停者可短期(46h)給100吸氧濃度外,F(xiàn)iO2以低于50為安全。,呼吸機(jī)報(bào)警及處理流程,1.呼吸機(jī)管道扭曲,積水過(guò)多; 2.氣管導(dǎo)管扭曲或阻塞; 3.氣管導(dǎo)管插入過(guò)深; 4.氣胸; 5.支氣管痙攣; 6.肺不張; 7.人機(jī)對(duì)抗; 8.呼吸機(jī)故障。,高壓報(bào)警原因,高壓報(bào)警處理流程,一 漏氣 1.呼吸機(jī)內(nèi)部; 2.Y管與氣管導(dǎo)管連接處; 3.氣管插管套囊周?chē)?4.支氣管胸膜漏; 患者吸氣力量過(guò)強(qiáng) 三 呼吸機(jī)故障,低壓報(bào)警原因,低壓報(bào)警處理流程,高潮氣量或每分通氣量報(bào)警原因及處理,原因1:患者疼痛、焦慮、低氧血癥、代謝性酸中毒、高熱、中樞神

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