寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位

1、寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位田偉，哺乳類有特點(diǎn)：七節(jié)頸椎人類，猴子，熊貓，鯨魚，鼬狼，長(zhǎng)頸鹿，鯨魚頸椎，鬣狗和海龜頸椎，頸椎分為結(jié)構(gòu)和功能：上位頸椎： C1，C2下位頸椎： C3C7，上位頸椎，寰椎A(chǔ)tlas， 古希臘神話巨神Atlas造反失敗而將天球托付給宙斯的希臘作家Pollux(134-192 )，將第一頸椎命名為Atlas，支撐沒(méi)有椎體、沒(méi)有棘突的環(huán)狀顱骨，與頭骨之間活動(dòng)，軸椎A(chǔ)xis是從希臘語(yǔ)Axon (軸)派生出來(lái)的希臘作家Pollux(134-192 )把第一頸椎命名為Axis亞洲，過(guò)去也稱為喉法，蓋在骨灰瓶的上端，但上頸椎沒(méi)有在其他脊柱部位發(fā)揮重要功能的椎間盤結(jié)構(gòu)，其連接和穩(wěn)定性主要由關(guān)節(jié)

2、和韌帶結(jié)構(gòu)維持。 上頸椎擔(dān)負(fù)著頭的大負(fù)荷，同時(shí)活動(dòng)度大，其旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度占頸椎整體旋轉(zhuǎn)的50%以上。 大的負(fù)荷和活動(dòng)度以及細(xì)小的骨和韌帶結(jié)構(gòu)，在上頸椎生病時(shí)容易變得不穩(wěn)定。 上頸椎不穩(wěn)定的定義上頸椎的穩(wěn)定性是枕髁、寰椎、軸椎的結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性和韌帶、肌肉、關(guān)節(jié)囊、筋膜等共同由于環(huán)枕、寰樞關(guān)節(jié)的先天性發(fā)育不良，或后天外傷或其他各種原因，其結(jié)構(gòu)功能減弱，因生理負(fù)荷而出現(xiàn)過(guò)度的活動(dòng)、異常的活動(dòng)，或無(wú)法維持正常的位置， 出現(xiàn)局部疼痛、神經(jīng)壓迫等一系列臨床表現(xiàn)，或上頸椎不穩(wěn)定的病因、創(chuàng)傷炎癥、先天性畸形、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、結(jié)核腫瘤的醫(yī)源性損傷，1、創(chuàng)傷：創(chuàng)傷引起的環(huán)枕關(guān)節(jié)脫位，多涉及延髓，急診前死亡。 寰樞關(guān)節(jié)不穩(wěn)

3、定臨床多見(jiàn)。 (1)寰椎椎弓骨折(杰斐遜骨折)。 可以合并齒狀突起骨折和寰樞橫韌帶斷裂。 (2)寰樞關(guān)節(jié)脫位和半脫位。 (3)齒狀突起骨折。 (4)Hangman骨折。 2、先天性畸形枕骨和上頸椎胚胎的發(fā)生和發(fā)育與其他椎節(jié)明顯不同。 (1)齒狀突起：發(fā)育不良、缺損或游離狀態(tài)，所謂齒狀突起游離小骨畸形。 (2)寰椎枕融合：主要由胚胎發(fā)育過(guò)程中枕骨骨節(jié)和第一頸椎骨節(jié)分離不全引起。 寰椎前、后弓和后弓與枕骨大孔緣完全融合稱為完全性枕頸融合，前弓處融合后弓處不融合，或局部融合或單方面融合，而另一方面不融合稱為部分枕頸融合。 寰樞椎活動(dòng)度增大，上頸椎變得不穩(wěn)定。 (3)KlippelFeil短頸畸形。

4、(4)先天性畸形包括顱底凹陷、染色體異常、Down綜合征等畸形。 副枕骨畸形，少見(jiàn)病例兒童第8對(duì)染色體異常可引起環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位。 3、咽炎是上頸椎不穩(wěn)定的原因之一，咽炎侵入咽后壁，引起韌帶、關(guān)節(jié)囊炎性變化，隨后松弛，充血性脫灰使韌帶附著部松弛，與環(huán)軸關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位固定，4、關(guān)節(jié)風(fēng)濕性炎癥多累及環(huán)軸椎滑膜組織，引起環(huán)軸椎半脫位。 半脫位分為水平半脫位、垂直半脫位。 水平半脫位可分為前半脫位、后半脫位、側(cè)方半脫位。 垂直半脫位是因?yàn)殄緲嘘P(guān)節(jié)參與時(shí)關(guān)節(jié)間隙變窄，齒狀突起尖部由于肉芽組織的增殖而相對(duì)變長(zhǎng)。 垂直半脫位合并寰樞椎水平脫位可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重結(jié)果，5、醫(yī)源性因素的一些患者術(shù)前就存在不同程度的頸椎

5、不穩(wěn)定，如果忽略這一點(diǎn)，由于治療錯(cuò)誤上頸椎不穩(wěn)定末端會(huì)得到治療，情況會(huì)進(jìn)一步惡化，6、結(jié)核、腫瘤結(jié)核、腫瘤會(huì)破壞寰枕、寰樞椎節(jié)穩(wěn)定性原發(fā)性腫瘤中良性腫瘤少見(jiàn)，臨床特征1，無(wú)法解釋的腦癥狀如肢體無(wú)力、麻痹、頭暈、惡心、耳鳴、復(fù)視、突然倒下等。 2、頭部畸形或不對(duì)稱，發(fā)際低水平或短頸畸形等。 3、枕骨大孔區(qū)綜合征神經(jīng)癥狀的出現(xiàn)等。物理檢查示斜頸、頸肩痛和旋轉(zhuǎn)活動(dòng)受限，患者伴有四肢錐體束癥狀、肌張力上升、反射亢進(jìn)、四肢感覺(jué)障礙和過(guò)敏等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 枕頸部有壓痛，出現(xiàn)電擊般的感覺(jué)，Hoffman征兆多為陽(yáng)性。 可以引起B(yǎng)abinsiki的病理反射。 兒童寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位(atlantoaxial r

6、otatory dislocation )又稱為寰樞椎旋轉(zhuǎn)固定(Atlantoaxial Rotatory Fixation )，本質(zhì)上與成人高爆力損傷引起的寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位不同。 寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位是兒童斜頸的常見(jiàn)原因，但多為暫時(shí)的半脫位和斜頸，持續(xù)存在，很少成為寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性“固定”。 它可自發(fā)發(fā)生，并伴有輕微外傷，上呼吸道感染后也出現(xiàn)。 目前許多作者認(rèn)為半脫位與炎癥和創(chuàng)傷引起的翼狀韌帶和橫韌帶的松弛有關(guān)。 Fielding和Hawkins把環(huán)樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)性半脫位分為四型。 a、I型是以齒狀突起為支點(diǎn)的單純的旋轉(zhuǎn)位移，沒(méi)有前方位移。 b、II型以外側(cè)關(guān)節(jié)突起為支點(diǎn)的旋轉(zhuǎn)位移伴隨著35mm前

7、方位移。 c、型，旋轉(zhuǎn)位移伴前方位移大于5mm。 d、型、旋轉(zhuǎn)位移伴有后方位移。 Fielding JW，Hawkins rj.atlanto-axialrotaryfixation.(fixedrotarysubluxationoftheatlanto-axial joint ).jbonejointsurgam.1977； 59(1):37-44，最近有上呼吸道感染、咽后壁或頸部感染、(輕微)外傷史。 本病的斜頸姿勢(shì)很典型，常被形容為“公雞曉姿勢(shì)”:頭的傾向側(cè)、下巴向另一側(cè)彎曲的同時(shí)，頭還有輕度的彎曲。 急性期患兒拒絕自發(fā)轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，被動(dòng)轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)可引起顯著疼痛，斜頸相反方向的轉(zhuǎn)動(dòng)受到限制。 臨

8、床表現(xiàn)、可疑患者應(yīng)投影C1C2開口正位和上頸椎側(cè)位的x平面照片。 AARD的C1C2開口正位是寰椎左、右側(cè)塊的形態(tài)非對(duì)稱，離齒突的中心軸的距離不同很常見(jiàn)的寰椎側(cè)塊與軸椎形成的小關(guān)節(jié)兩關(guān)節(jié)面不平行，側(cè)塊經(jīng)常突出到對(duì)應(yīng)的軸椎上關(guān)節(jié)面的邊緣。 側(cè)位x片，特別是頸椎屈伸側(cè)位觀察寰椎結(jié)節(jié)后緣皮質(zhì)和齒突前緣皮質(zhì)的間隔(ADI )，超過(guò)5 mm有臨床意義。 應(yīng)用頭部向兩側(cè)極端轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的動(dòng)態(tài)CT掃描，表明AARD患兒的寰椎對(duì)軸椎的轉(zhuǎn)動(dòng)受到限制，是檢查AARD的最佳手段。 靜態(tài)和動(dòng)態(tài)功能CT不僅是診斷AARD的重要手段，也有助于判定損傷的預(yù)后。 如圖所示，寰樞椎旋轉(zhuǎn)半脫位在開口x線片上表現(xiàn)為環(huán)齒間隔不同，而影像學(xué)

9、指標(biāo)并非唯一的標(biāo)準(zhǔn)，必須與臨床表現(xiàn)相結(jié)合。 如果Fielding顯示以神經(jīng)障礙為手術(shù)治療指標(biāo)的向前移位畸形持續(xù)3月以上，則無(wú)法得到復(fù)位，在嘗試對(duì)無(wú)法維持的至少6周制動(dòng)進(jìn)行保守治療后，畸形再次發(fā)生。 Fielding JW，Hawkins RJ，ratz asa.spinefusionforatlanto-axial instability.jbonejointsuram.1976； 58(3):400-7 .近年來(lái)，Pang等人根據(jù)動(dòng)態(tài)CT將AARF分為3型：模具為固定變形，C1、C2的相對(duì)角度固定為大致40左右，不根據(jù)C1自身的旋轉(zhuǎn)角度變化的類型C1、C2的相對(duì)角度在反轉(zhuǎn)中階段性地減少無(wú)法復(fù)

10、位的類型是指C1、C2的相對(duì)角度逐漸減少而小于0，但在相對(duì)角度變?yōu)?時(shí)，C1自身的旋轉(zhuǎn)角度必須至少小于20，即，在C1、C2復(fù)位時(shí)，頭部越過(guò)中心線而向相反側(cè)超過(guò)20。 這種分型病的嚴(yán)重程度依次下降。 pangd.atlantoaxialrotoryfixationj.neurosurgery，2010，66 慢性型患者也必須先進(jìn)行頜枕帶的牽引，調(diào)整后固定支具。 支具固定期間出現(xiàn)復(fù)發(fā)時(shí)，進(jìn)行顱骨牽引和Halo支架固定。 慢性型患者，頜枕帶的牽引也先行，考慮到復(fù)發(fā)率高，復(fù)位后必須直接使用Halo支架進(jìn)行固定。慢性型患者預(yù)后差，復(fù)發(fā)率高，治療時(shí)間長(zhǎng)，直接使用顱骨牽引，復(fù)位后Halo支架于3月固定。

11、初次復(fù)發(fā)后，應(yīng)分析復(fù)發(fā)后的分型，模型患者可使用支具治療，模型患者應(yīng)使用顱骨牽引和Halo支架固定。 第二次復(fù)發(fā)的患者都被定義為復(fù)發(fā)性AARF，急性和亞急性患者用顱骨牽引和Halo支架固定，慢性患者需要外科融合。 使用Halo期間或去除Halo支架后出現(xiàn)的復(fù)發(fā)均推薦外科融合。 顱骨牽引后無(wú)法復(fù)位的患者均推薦外科融合。 pangd.atlantoaxialrotaryfixationj.neurosurgery，2010， 66(3supll):61-183 .治療計(jì)劃的圖像，pangd.atlantoaxialrotaryfixationj.neurosurgery 2010，66 (3Supp

12、l ) :61-183 .病例1女性6歲寰樞椎治療前CT、CT顯示C12旋轉(zhuǎn)半脫位，牽引治療2周后癥狀緩解，頸椎彎曲度和ADI恢復(fù)正常，上頸椎不穩(wěn)定和半脫位的手術(shù)治療應(yīng)主要考慮三個(gè)部分。 1 .神經(jīng)癥狀是異常的局部活動(dòng)引起的，手術(shù)以建立穩(wěn)定和減壓為主，不要求完全復(fù)位。 2、后路手術(shù)的安全性明顯高于前方。 前經(jīng)路口手術(shù)一定要在判斷后方減壓不能達(dá)到目的時(shí)選擇。 3、上頸椎畸形復(fù)雜變化多，實(shí)際選擇固定方法時(shí)必須在術(shù)前做好適當(dāng)?shù)挠?jì)劃，在手術(shù)中應(yīng)用三維影像。 Magerl術(shù)的定義是，C1/2椎間關(guān)節(jié)間螺釘內(nèi)固定的融合方法Dr Magerl、Switzerland、1979、C1C2兩側(cè)用關(guān)節(jié)螺釘固定，用

13、Brooks固定的話，穩(wěn)定性增加。 C1C2多軸螺釘?shù)募磿r(shí)固定穩(wěn)定性接近Magerl Brooks，但在疊加疲勞循環(huán)載荷后顯著降低，比Magerl Brooks疲勞載荷弱后，經(jīng)王永慶、田偉.經(jīng)小關(guān)節(jié)螺釘固定術(shù)和多軸螺釘釘棒系統(tǒng)進(jìn)行了后路寰樞椎內(nèi)固定的生物力學(xué)比較研究.山東： 8-12，生物力學(xué)評(píng)價(jià)，Magerl法內(nèi)固定定位，已報(bào)道的手術(shù)并發(fā)癥有內(nèi)固定失敗(折、松等)、C2枕大神神經(jīng)損傷、環(huán)枕關(guān)節(jié)損傷、舌下神經(jīng)損傷、椎管損傷、脊髓損傷、椎動(dòng)脈損傷等。 術(shù)中實(shí)時(shí)三維導(dǎo)航為每個(gè)手術(shù)部位提供了三維信息，精度可達(dá)0.25mm，用肉眼和透視無(wú)法達(dá)到，是有效的安全保障，術(shù)中復(fù)位釘刺方法，寰樞椎半脫位多在后伸位時(shí)復(fù)位，此時(shí)釘刺非常困難，對(duì)后伸前后伸位復(fù)位，用鈦電纜臨時(shí)固定C1/2椎板，將頸椎放在容易釘刺的位置的術(shù)前電源片和CTM，病例2女，30歲的齒狀突起發(fā)育不全環(huán)樞椎半脫位，術(shù)后x線片，患者男性，26歲，8年前因高處墜落引起的“環(huán)樞椎脫位”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院保存1年前出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，伴呼吸困難，癥狀逐漸惡化，現(xiàn)在不