胎動(dòng)不安路徑表單

1、二、胎動(dòng)不安（早期先兆流產(chǎn)）中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象：第一診斷中醫(yī)為胎動(dòng)不安(TCD編碼：BFR040），西醫(yī)診斷為先兆流產(chǎn)（ICD-10編碼：O20.001)患者姓名： 性別： 年齡： 歲 住院號(hào)： 床號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 實(shí)際住院天數(shù)： 天標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間：10天時(shí)間 月 日住院第1天 月 日至 月 日住院第2-3天目標(biāo)病史調(diào)查，篩選檢查追蹤檢查結(jié)果，有特殊對(duì)癥處理主要診療工作 詢問病史，通過望聞問切收集四診資料 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 初步診斷和治療方案 完成入院記錄、首次病程等病歷資料 與患者及其家屬溝通，交代病情及注意事項(xiàng)，簽署安胎同意書 三級(jí)醫(yī)師查

2、房，完成查房記錄 繼續(xù)完成檢查，追蹤檢查結(jié)果 根據(jù)查房情況進(jìn)行中藥辯證加減重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧 60分鐘 bid 中成藥* 西藥*臨時(shí)醫(yī)囑（如門診已做可免）： 三大常規(guī)+血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、HCV、HIV、USR、孕酮、血HCG 心電圖、婦科B超或陰道B超長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧60分鐘 bid 中成藥 西藥臨時(shí)醫(yī)囑： 無特殊處理 結(jié)合病情處理中醫(yī)治療 口服中藥：中醫(yī)辨證擬方 口服中成藥中藥： 守前方。 口服中成藥 根據(jù)病情，特殊不適部分可停用主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估

3、介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) 按醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 進(jìn)行中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo) 提醒患者臥床休息，注意外陰衛(wèi)生病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.簽名護(hù)士醫(yī)師時(shí)間 月 日至 月 日住院第4-6天 月 日至 月 日住院第7-9天 月 日住院第10天目標(biāo)觀察用藥后療效，有特殊對(duì)癥處理觀察用藥后療效，有特殊對(duì)癥處理做好出院安排主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄 追蹤所有檢查結(jié)果 復(fù)查孕酮、血HCG 根據(jù)查房情況進(jìn)行對(duì)癥處理 三級(jí)醫(yī)師查房，完成查房記錄 綜合患者目前情況、檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià) 復(fù)查孕酮及HCG水平

4、、B超了解胚胎發(fā)育情況 根據(jù)查房情況進(jìn)行對(duì)癥處理 上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院 完成查房記錄、首頁、出院記錄、出院證明等所有病歷資料 向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨訪方案 開具出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧60分鐘 bid 中成藥 西藥 如無陰道流血，停間苯三酚 如孕酮、血HCG呈倍數(shù)上升，逐漸減量臨時(shí)醫(yī)囑： 孕酮、血HCG 結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧 60分鐘 bid 中成藥 西藥臨時(shí)醫(yī)囑： 孕酮、血HCG、婦科B超 結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑： 停所有長(zhǎng)囑臨時(shí)醫(yī)囑： 開出院醫(yī)囑 開出院帶藥中醫(yī)辨證處方 開出院帶藥，包括中藥、中

5、成藥、西藥中醫(yī)治療中藥： 前方基礎(chǔ)上可酌情加減。 口服中成藥 根據(jù)病情，特殊不適部分可停用 必要時(shí)配合傳統(tǒng)療法，如嘔吐劇烈，予干姜粉敷雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴等中藥： 前方基礎(chǔ)上可酌情加減。 口服中成藥 根據(jù)病情，特殊不適部分可停用中藥：開出院中藥主要護(hù)理工作 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 進(jìn)行中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo) 提醒患者臥床休息，注意外陰衛(wèi)生 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 飲食指導(dǎo) 注意緩解孕酮、血HCG上升不理想患者的緊張心情 提醒患者適當(dāng)下地活動(dòng)，注意外陰衛(wèi)生 為患者出院做準(zhǔn)備 協(xié)助辦理出院手續(xù) 交代出院后注意事項(xiàng)，進(jìn)行衛(wèi)生宣教，并指導(dǎo)出院后飲食 指導(dǎo)出院帶藥的使用方法，交代隨訪計(jì)劃 送病人出院，囑病人如有不適隨診病情變異記錄無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.無 有，原因：1. 2.簽名護(hù)士*備注： 中成藥：腎虛證：保胎靈2# tid po；氣血虛弱證：阿膠膠囊 2# tid po；腎虛或脾腎兩虛證：滋腎育胎丸5g tid po 西藥：肌注：注射用絨促性素 2000U im qd、黃體酮20mg im qd 靜滴：5%GS 500ml+硫酸鎂5g ivd qd或5%GS 500m