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1、二、胎動(dòng)不安(早期先兆流產(chǎn))中醫(yī)臨床路徑住院表單適用對(duì)象:第一診斷中醫(yī)為胎動(dòng)不安(TCD編碼:BFR040),西醫(yī)診斷為先兆流產(chǎn)(ICD-10編碼:O20.001)患者姓名: 性別: 年齡: 歲 住院號(hào): 床號(hào): 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 實(shí)際住院天數(shù): 天標(biāo)準(zhǔn)治療時(shí)間:10天時(shí)間 月 日住院第1天 月 日至 月 日住院第2-3天目標(biāo)病史調(diào)查,篩選檢查追蹤檢查結(jié)果,有特殊對(duì)癥處理主要診療工作 詢問病史,通過望聞問切收集四診資料 下達(dá)醫(yī)囑、開出各項(xiàng)檢查單 初步診斷和治療方案 完成入院記錄、首次病程等病歷資料 與患者及其家屬溝通,交代病情及注意事項(xiàng),簽署安胎同意書 三級(jí)醫(yī)師查
2、房,完成查房記錄 繼續(xù)完成檢查,追蹤檢查結(jié)果 根據(jù)查房情況進(jìn)行中藥辯證加減重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧 60分鐘 bid 中成藥* 西藥*臨時(shí)醫(yī)囑(如門診已做可免): 三大常規(guī)+血型、凝血功能、電解質(zhì)、肝腎功能、乙肝兩對(duì)半、HCV、HIV、USR、孕酮、血HCG 心電圖、婦科B超或陰道B超長(zhǎng)期醫(yī)囑: 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧60分鐘 bid 中成藥 西藥臨時(shí)醫(yī)囑: 無特殊處理 結(jié)合病情處理中醫(yī)治療 口服中藥:中醫(yī)辨證擬方 口服中成藥中藥: 守前方。 口服中成藥 根據(jù)病情,特殊不適部分可停用主要護(hù)理工作 入院宣教 介紹病房環(huán)境、設(shè)施設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估
3、介紹入院各項(xiàng)檢查前注意事項(xiàng) 按醫(yī)囑執(zhí)行診療護(hù)理措施 完成各項(xiàng)入院檢查的護(hù)理操作 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 進(jìn)行中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo) 提醒患者臥床休息,注意外陰衛(wèi)生病情變異記錄無 有,原因:1. 2.無 有,原因:1. 2.簽名護(hù)士醫(yī)師時(shí)間 月 日至 月 日住院第4-6天 月 日至 月 日住院第7-9天 月 日住院第10天目標(biāo)觀察用藥后療效,有特殊對(duì)癥處理觀察用藥后療效,有特殊對(duì)癥處理做好出院安排主要診療工作 三級(jí)醫(yī)師查房,完成查房記錄 追蹤所有檢查結(jié)果 復(fù)查孕酮、血HCG 根據(jù)查房情況進(jìn)行對(duì)癥處理 三級(jí)醫(yī)師查房,完成查房記錄 綜合患者目前情況、檢查結(jié)果進(jìn)行療效評(píng)價(jià) 復(fù)查孕酮及HCG水平
4、、B超了解胚胎發(fā)育情況 根據(jù)查房情況進(jìn)行對(duì)癥處理 上級(jí)醫(yī)師查房,確定患者可以出院 完成查房記錄、首頁、出院記錄、出院證明等所有病歷資料 向患者交代出院注意事項(xiàng)及隨訪方案 開具出院帶藥重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑: 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧60分鐘 bid 中成藥 西藥 如無陰道流血,停間苯三酚 如孕酮、血HCG呈倍數(shù)上升,逐漸減量臨時(shí)醫(yī)囑: 孕酮、血HCG 結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑: 婦科護(hù)理常規(guī) 級(jí)護(hù)理 普食 低流量吸氧 60分鐘 bid 中成藥 西藥臨時(shí)醫(yī)囑: 孕酮、血HCG、婦科B超 結(jié)合病情處理長(zhǎng)期醫(yī)囑: 停所有長(zhǎng)囑臨時(shí)醫(yī)囑: 開出院醫(yī)囑 開出院帶藥中醫(yī)辨證處方 開出院帶藥,包括中藥、中
5、成藥、西藥中醫(yī)治療中藥: 前方基礎(chǔ)上可酌情加減。 口服中成藥 根據(jù)病情,特殊不適部分可停用 必要時(shí)配合傳統(tǒng)療法,如嘔吐劇烈,予干姜粉敷雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴、足三里穴等中藥: 前方基礎(chǔ)上可酌情加減。 口服中成藥 根據(jù)病情,特殊不適部分可停用中藥:開出院中藥主要護(hù)理工作 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 進(jìn)行中醫(yī)情志疏導(dǎo)、健康教育 飲食指導(dǎo) 提醒患者臥床休息,注意外陰衛(wèi)生 根據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療 飲食指導(dǎo) 注意緩解孕酮、血HCG上升不理想患者的緊張心情 提醒患者適當(dāng)下地活動(dòng),注意外陰衛(wèi)生 為患者出院做準(zhǔn)備 協(xié)助辦理出院手續(xù) 交代出院后注意事項(xiàng),進(jìn)行衛(wèi)生宣教,并指導(dǎo)出院后飲食 指導(dǎo)出院帶藥的使用方法,交代隨訪計(jì)劃 送病人出院,囑病人如有不適隨診病情變異記錄無 有,原因:1. 2.無 有,原因:1. 2.無 有,原因:1. 2.簽名護(hù)士*備注: 中成藥:腎虛證:保胎靈2# tid po;氣血虛弱證:阿膠膠囊 2# tid po;腎虛或脾腎兩虛證:滋腎育胎丸5g tid po 西藥:肌注:注射用絨促性素 2000U im qd、黃體酮20mg im qd 靜滴:5%GS 500ml+硫酸鎂5g ivd qd或5%GS 500m
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