感染重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南

1、重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南,sepsis概念,sepsis的名稱起源于希臘語的“腐敗”或“敗落”。由此引起一系列相關概念的演變，如感染、敗血癥、膿毒血癥等專用名稱，并引起相關概念。,1991年accp和 sccm會議對感染在機體的發(fā)病經(jīng)過劃分了以下階段并作了標準化的定義： 感染 菌血癥 全身性炎癥反應綜合征 膿毒血癥 重癥膿毒血癥 膿毒血癥休克 多器官功能障礙綜合征,圖1.全身性炎癥反應綜合征、膿毒血癥和感染的關系,重癥sepsis與mods,在過去多年中，感染（infection）雖然被定義為病原體在組織的生長繁殖和機體的炎癥反應，但是在臨床應用上一直偏重于“病原體生長繁殖”的一面

2、，例如對微生物和抗生素的研究和應用的重視，而對“機體炎癥反應”機制的一面認識卻十分不足； 應用于所謂“嚴重感染”概念的臨床術語，如sepsis, bacteremia 和septicemia等的概念本來就很模糊，但卻又常常被混淆互相交替使用。這對臨床的診斷和治療帶來很大困難。 要重新認識“感染”的本質(zhì)和統(tǒng)一臨床術語和概念的定義就有重大意義。,ards與各個炎癥階段的相互關系,sever sepsis 重度膿毒血癥,重癥sepsis,重癥sepsis診斷標準: sepsis合并器官功能障礙，低灌注或低血壓。 bone rc, balk ra, cerra fb,et al .chest1992;

3、101:1644-55.,septic syndrome,感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項中的2項） 體溫高于39或低于35； 白細胞超過12109/l； 細菌培養(yǎng)陽性； 有明確的感染病灶。 病理生理改變根據(jù)（至少具備3項中的1項） 代謝性酸中毒（陰離子間隙超過20）； 體循環(huán)阻力低于800達因.秒.厘米-； 收縮壓低于12kpa超過2小時。,sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例。 全球每年有超過1千8百萬重癥sepsis的病例這相當于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個國家人口的總和。 令人擔心的是，從現(xiàn)在重癥sepsis為每年的3個病例/1,000人口,即千分之三的發(fā)病

4、率起，將以1.5比率增長。到2020年光是在美國每年就會增加一百萬的病例。,sepsis的死亡率 (在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病icu內(nèi)重癥sepsis是導致死亡的主要原因),現(xiàn)在美國仍保持在導致人類死亡的疾病表中名列第10位。 1995年美國人口調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有236,000患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。 每年有135,000個歐洲人死于此癥。 地球上每天大概有1, 400人死于該癥。 因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實的數(shù)字可能要比再高出50還多。,危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn),對高發(fā)的sepsis和死亡

5、率缺乏警惕性 目前沒有被廣泛接受sepsis定義 沒有確切單一或復合的實驗室檢查或標記物能確診 sepsis 迫切需要更早期診治sepsis 需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作 *缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓,巴塞羅那宣言向sepsis宣戰(zhàn)esicm sccm isf 2002年10月2日, 西班牙,“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的,增加認識和理解。 改變感性認識和習慣性操作。 加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。 影響政府的政策。 制定重癥sepsis的監(jiān)護標準。 5年后將sepsis相關死亡率降低25。 只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)

6、”行動一定可以成功。,“拯救膿毒血癥患者”運動(surviving sepsis campaign),重癥膿毒血癥和膿毒血癥性 休克的治療指南,surviving sepsis campaign,在2003年，代表11個國際組織的危重癥監(jiān)護和感染性疾病專家制定了重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療管理方案 。,surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock,sponsoring organizations: 美國危重癥護理學會（accn） 美國胸科醫(yī)生協(xié)會（accp） 美國急

7、診醫(yī)生協(xié)會（acep） 美國胸科學會（ats） 澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學會（anzics） 外科感染學會（sis） 歐洲臨床微生物和感染疾病學會(escmid) 歐洲呼吸學會（eart） 歐洲危重癥醫(yī)學學會(esicm) 國際膿毒血癥基金會（isf） , 美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（sccm）,最新的sepsis處理策略,及時鑒別和診斷病人； 快速確定病原菌，及時、適當?shù)夭捎每咕委煟?改善通氣技術（低壓力通氣）； 適當?shù)模繕酥笇缘模┭簞恿W支持； 針對性的藥物治療（ 活性的 drotrecogin alfa）； 免疫治療； 控制血糖（加強胰島素治療）； 適當?shù)臓I養(yǎng)；有效地支持治療（預防應激性潰

8、瘍，抗凝和透析治療）； 技術高超的臨床醫(yī)師和護士負責患者診療過程,證據(jù)的分類：,大標本、隨機的試驗并有清晰結論；低假陽性（alpha）和假陰性(beta)錯誤風險 小標本、結論不清晰的隨機試驗；中等到高假陽性（alpha）和假陰性(beta)錯誤風險 沒有隨機，但同期對照 沒有隨機、不同期對照和專家判斷 病例系列，沒有對照的研究和專家判斷 introduction. intensive care med 2001;27（suppl）:s1-s2,a 有至少2個級的研究支持 b 有1個級的研究支持 c 僅有1個級的研究支持 d至少有1個級的研究支持 e 只有或級的證據(jù)支持 introductio

9、n. intensive care med 2001;27（suppl）:s1-s2,建議推薦技術項等級：,a.早期復蘇,迅速早期以維持血流動力學為目標的復蘇對照標準療法可顯著減少住院病人重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的死亡率（30.5 vs 46.9; p=0.009）。 2001年策略共識 ,a.早期復蘇,有重度膿毒血癥和膿毒血癥引起組織低灌注的癥狀時應馬上進行復蘇，同時不要拖延轉(zhuǎn)入icu的時機。即使血壓正常，血漿乳酸濃度升高證實是組織低灌注的危險。,早期復蘇,1在頭6小時的復蘇中，對膿毒血癥低血壓復蘇的目標： 中心靜脈壓8-12mmhg 平均動脈壓65mmhg 尿量0.5ml/kg/h 中心

10、靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（svo2）的血氧飽和度70 b級,早期復蘇,如果體液復蘇把中心靜脈壓恢復到8-12mmhg后，中心靜脈或混合靜脈血的血氧飽和度仍達不到70，考慮： 輸注濃縮紅細胞，使紅細胞壓積（hct）30% 和/或輸注多巴酚丁胺（最大劑量為20g/kg/min）來達到這目的 . b級,b.病原學診斷,1.適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經(jīng)皮抽吸和一次經(jīng)血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留48小時），還要有兩次外周血培養(yǎng)。按需要作 尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養(yǎng)。 d級,病原學診斷,2. 迅速明確感染灶和感染器官，

11、可作影像學和疑似感染灶標本檢查。一些嚴重病人太不穩(wěn)定至不能接受一定的入侵性或運至icu外處理，可作床邊檢查，如超聲波。 e級,c.抗菌治療,及時的抗菌治療。 通?？咕委煹姆桨甘窃陂_始時采用廣譜的抗生素治療。 使用策略就是最大限度地發(fā)揮抗生素的有效性；進行患者病情的分級；限制抗生素使用的級別；定期更換抗生素；聯(lián)合抗生素治療；輪換抗生素治療；控制感染的實踐 2001年策略共識 ,c.抗菌治療,1當發(fā)現(xiàn)重度癥膿毒血癥時，在留取適當?shù)呐囵B(yǎng)標本后，靜脈注抗菌療法應該在四小時內(nèi)開始。 e級 2初始經(jīng)驗性抗感染治療所選用的一或多種抗生素，應根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起膿毒血癥

12、的病灶。同時應該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感譜指南選擇。 d級,抗菌治療,經(jīng)驗性抗感染治療的藥物選擇應該從多方面來考慮：病人的病史（包括對藥物的不良反應），基礎病，臨床表現(xiàn)，病人所在社區(qū)或醫(yī)療機構的藥物敏感性。 初始的抗菌治療計劃應該考慮比較廣的抗菌譜。根據(jù)這個原則，應該考慮到所有可能的高危病原體，因為對危重病人來說沒有一點容許差錯的空間。有足夠的資料顯示，及時開始適當?shù)闹委煟?，有效的抗病原體治療）與治療的效果有很大的關系。,抗菌治療,雖然，限制抗生素的使用，特別是廣譜抗生素，對阻止二重感染和降低細菌耐藥性的產(chǎn)生很重要，但對于重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人來說，在找到致病菌和其藥敏試驗報

13、告前，還是容許使用廣譜抗生素的。從那觀點來看，限制抗生素的種類和使用窄譜抗生素對減小細菌的耐藥性和控制費用是一個重要而有效的方法。,抗菌治療,所有的病人都應該接受一個足量、足療程的抗菌治療。然而，膿毒血癥或膿毒血癥休克的病人通常都伴有腎功能或肝功能的異常和由當初積極液體復蘇所致的不正常的分布容積。那icu的藥劑師就要做到使血藥濃度達到最大的治療效果和最小的毒性。,抗菌治療,3抗生素治療計劃應該在每48-72小時根據(jù)微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標。一旦致病原體確認，沒有證據(jù)證明聯(lián)合抗生素療法優(yōu)于單一使用者。典型療程為710天，或由臨床反應決定: e級,抗菌治療,一些專家

14、認為對假單胞菌寧愿使用聯(lián)合抗生素療法。 e級 多數(shù)專家對伴重度膿毒血癥和膿毒血癥休克中性粒細胞缺乏癥采用聯(lián)合抗生素療法，廣譜抗生素通常在中性粒細胞缺乏期繼續(xù)使用。 e級,抗菌治療,論據(jù)：使用比較窄譜的抗生素和減少抗生素的使用時間可以減少病人二重感染或耐藥菌（如假絲酵母菌屬，艱難梭狀芽胞桿菌，萬古霉素耐藥的糞腸球菌）產(chǎn)生的可能性。同時，為了達到減少二重感染和其他并發(fā)癥的目標，不應該給予病人過量的即使是有效的抗生素。,抗菌治療,4如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產(chǎn)生和其他病原體引起的二重感染。 e級,抗菌治療,臨床醫(yī)生應該知道，在大多數(shù)膿毒血癥或膿毒血癥

15、休克的病人中，血培養(yǎng)結果可以是陰性的。因此，到底應該繼續(xù)，減少，還是停止抗菌治療必須通過臨床資料和其他培養(yǎng)結果分析決定。,d.病灶源頭控制,有效的病灶源頭控制有助于臨床癥狀的改善 2001年策略共識 ,d.病灶源頭控制,1要對重度膿毒血癥患者感染灶評估，以作感染灶源頭控制。 e級 引流：腹腔內(nèi)膿腫 、膿胸、腐敗性關節(jié)炎、腎盂腎炎、膽管炎等。 清創(chuàng) ：壞死性筋膜炎、感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。 移除裝置 ：受感染的血管導管、尿管、氣管內(nèi)導管；受感染的子宮內(nèi)避孕裝置等。 終決控制：憩室炎s型切除術 ，壞疽性膽囊炎膽囊切除術。梭狀芽胞桿菌肌壞死切斷術,源頭病灶控制,2一些控制感染源的特殊干

16、預方法應該權衡利弊。因為一些控制感染源的干預方法可以導致以后的并發(fā)癥，如出血、瘺或意外的器官損傷?？傃灾瑧撌褂脤ι砉δ苡绊懶《挚梢赃_到控制感染源的方法。例如，對一些膿腫病灶可以考慮使用經(jīng)皮穿刺的方法代替外科引流。 e級,源頭病灶控制,3當檢查發(fā)現(xiàn)一個明確的引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的感染源頭時，例如腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽道炎或腸道缺血，在初始復蘇后應該盡快采取措施控制感染源頭。 e級,源頭病灶控制,4如果血管通道裝置被認為是引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的潛在感染源時，在建立起新的血管通道后就應該馬上把它拔除。 e級,e.液體療法,以快速的液體復蘇的形式，在早期迅速地糾正低血壓、

17、低血容量、器官功能障礙和恢復有效的組織灌注和細胞代謝 2001年策略共識 ,e.液體療法,1液體復蘇包括使用天然或人工合成的膠體或晶體液。沒有循證學證據(jù)支持哪一種比另一種好 c級 2對懷疑有血容量不足的病人（懷疑動脈灌注不足）進行液體沖擊療法時，可先以5001000ml晶體液或300500ml膠體液在大于30分鐘的時間內(nèi)輸入，然后根據(jù)反應（血壓的升高和尿量的增加）或患者的承受力（血容量過多的證據(jù)）決定是否重復 e級,f.升壓藥,如果無法得到足夠的動脈壓和器官灌注，應采用血管升壓和變力性藥物的治療 2001年策略共識 ,f.升壓藥,1當適當?shù)囊后w沖擊療法不能維持正常的血壓和足夠的器官灌注，就應該

18、開始使用升壓藥物。在一個嚴重威脅生命的低血壓，即使正在進行液體沖擊治療和血容量仍未糾正時，為了支持生命和維持灌注，還是可以考慮短暫使用升壓藥。 e級,升壓藥,2去甲腎上腺素或多巴胺（盡早通過中心血管輸入）是作為糾正膿毒血癥休克病人低血壓的首選藥物。 d級 3在重癥膿毒血癥的治療中，不應該使用低劑量的多巴胺作為腎臟保護治療。 b級 4所有需要使用升壓藥的病人，在實際和材料許可的情況下，都應該建立動脈導管。 e級,升壓藥,5在適當?shù)囊后w復蘇和高劑量的升壓藥也不能糾正的難治性休克可以考慮使用垂體后葉素。在正在進行的試驗還沒有結果未明朗之前，不建議以它替代多巴胺或去甲腎上腺素作為一線用藥。如果在成人使

19、用，滴注速度應控制在0.01-0.04u/min。0.04u/min可與心肌缺血、心搏出量顯著減少和心跳驟停有關。 e級,g.變力性藥物治療,1適當?shù)囊后w復蘇治療后，心輸出量仍然較低的病人可以使用多巴酚丁胺來提高心輸出量。如果用于同時伴有低血壓的病人應該聯(lián)合使用升壓藥。 （e 級） 2不建議使心指數(shù)提高到隨意預設定的較高水平。 （a級）,h.類固醇,法國的一個多中心研究（n=300）證實當用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。28天存活率改善僅見于相關的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質(zhì)激素實驗無反應）。在這些患者中，安慰劑組有73例死亡（63%），而皮質(zhì)類固

20、醇組只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天內(nèi)有46例的安慰劑組患者（40%）和65例皮質(zhì)類固醇組患者（57）停止血管升壓治療（p=0.001）。 2001年策略共識 ,h.類固醇,1對適當?shù)捏w液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質(zhì)類固醇（氫化可的松200-300mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。 c級,類固醇,一些專家會使用250g acth刺激試驗去找出有反應者（可的松濃度在注入acth后30-60分鐘內(nèi)上升9g/dl），并停止對這些病人的皮質(zhì)類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應該等acth刺激試驗的結果才使用皮質(zhì)類固醇。 e級,類固醇,b.

21、一些專家會在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。 e 級 c. 一些專家建議在治療好轉(zhuǎn)后逐步減量。 e級 d. 一些專家會加用氟氫化可的松（50g每天四次） e級,類固醇,2不應該用300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。 a級 3如果沒有休克，皮質(zhì)激素不應該用于治療膿毒血癥。但對于長期服用皮質(zhì)激素或有內(nèi)分泌疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素. e級,i.重組人活性蛋白（rhapc）,prowess（對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價）的iii期臨床試驗結果顯示( n= 1690 )：嚴重膿毒血癥患者用drotrecogin alfa（活性的）治療后28天內(nèi)死亡

22、率與對照組相比絕對地降低了6%（24.7比30.8%; p=0.005）。 2001年策略共識 ,活化蛋白c的作用,調(diào)節(jié)凝血 滅活因子va和viiia,阻止凝血酶的產(chǎn)生和隨后的凝集反應. 調(diào)節(jié)炎癥反應 降低白細胞與選擇素的黏附 降低細胞因子從單核細胞中釋放 抑制白細胞釋放tnf 調(diào)節(jié)纖維蛋白溶解,i.重組人活性蛋白（rhapc）,在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分apache25，膿毒血癥導致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ards），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，推薦使用rhapc。 b級,j.血制品的輸注,1 一旦組織低灌注糾正而病情仍

23、未減輕，如嚴重的冠狀動脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復蘇的建議），而血紅蛋白7.0g/dl（70g/l）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dl。 b級 2 對與重癥膿毒血癥相關的貧血不推薦使用促紅細胞生長素（epo）作為特殊的治療 。但如果合并有其他使用epo的適應征也可以使用，如腎衰引起的紅細胞生成障礙。 b級,j.血制品的輸注,3對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。 e級 4對重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人不推薦使用抗凝血酶。 b級,血制品的輸注,5在重度膿毒血癥的病人，若血小板計數(shù)5109/l，無論有

24、無出血，都應該輸注血小板。當血小板計數(shù)在5-30109 /l而有較大的出血危險性，應該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術或有創(chuàng)性操作就特別應維持較高的血小板計數(shù)50109/l。 e級,k.膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,采用低潮氣量通（6ml/kg/ibm）可以減少ards死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（6ml/kg/ibm）可以減少22%的ards死亡率，并且減少了開始28天內(nèi)的通氣治療天數(shù)（12 vs 10 ; p=0.007）。 2001年策略共識 ,k.膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,1. ali/ards病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺壓，應該避免。臨

25、床醫(yī)生應該用一個較低的潮氣量值作為起點，在12小時后減至“低”潮氣量（6ml每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓30cmh2o（參考附表b的公式計算預測體重）。 b級,附表b ardsnet呼吸機調(diào)（66）,輔助/控制模式容量通氣 降低潮氣量到6ml/kg預計體重 保持pplat30cmh2o 減少潮氣量最低至4ml/kg預計體重* 以限制pplat 保持sa o2/spo2 在88-95 按照不同的吸入氧濃度調(diào)節(jié)peep(呼氣末正壓) fi o2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 peep 5 5 8 8 10

26、 10 10 12 14 14 14 16 18 20-24 *預計公斤體重計算方法 男: 50+0.91高度（厘米）152.4 女: 45.5+0.91高度（厘米）152.4,膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,2. 在ali/ards病人的通氣過程中，為了盡量減小平臺壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許paco2升高大于正常范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。 c級,膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,3. 可以設置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調(diào)節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對吸入氧濃度的需要，測量胸肺順應性來調(diào)節(jié)呼氣末正

27、壓（以取得最高的順應性）。 e級,膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,4對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ards病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。 e級 5除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床頭搖高45，以減少呼吸機相關性肺炎。 c級,膿毒血癥引起ali/ards的機械通氣治療,6. 當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性： 可喚醒； 血流動力學穩(wěn)定（不需要升壓藥物）； 沒有新的嚴重情況； 較低的通氣和呼氣末壓力； 目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。 如果自主呼吸測試成功，可以考慮拔管（參考附表d）。自主呼吸測

28、試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（5cmh2o）或管。 a級,l.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用,當危重病人在機械通氣過程中需要鎮(zhèn)靜，必需采用鎮(zhèn)靜規(guī)范。規(guī)范應該包括使用鎮(zhèn)靜劑的目標，和以一個較客觀鎮(zhèn)靜尺度的標準測定b級 如果需要，無論間歇推注或持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物以達到預定的目標（即鎮(zhèn)靜深度），都建議使用逐步延長間隔時間或減少持續(xù)輸注的速度的方案。 b級,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥中的應用,3神經(jīng)肌肉阻滯劑在膿毒血癥休克病人中應該盡量避免使用，因為它有延長神經(jīng)肌肉封閉的危險。如果在最早幾小時機械通氣后仍然需要用神經(jīng)肌肉阻滯劑，可采取按需要的間歇推注或帶4個監(jiān)測順序監(jiān)測阻

29、滯深度的持續(xù)輸注 e級,m.血糖控制,監(jiān)護加強胰島素的療法可減少危重外科手術患者的40%的死亡率和發(fā)生率；胰島素維持危重病患者正常的血糖水平有利于改善預后和降低治療費用 2001年策略共識 ,m.血糖控制,1使重癥膿毒血癥病人初步穩(wěn)定后，控制血糖150mg/dl(8.3mmol/l)。研究顯示維持血糖的方法是持續(xù)輸注葡萄糖和胰島素。按照這個規(guī)范，在開始后就應該密切監(jiān)測血糖（每30-60分鐘一次），當血糖穩(wěn)定后每小時監(jiān)測一次。 d級,血糖控制,2在重度膿毒血癥病人，血糖控制的策略應該包括首選胃腸道營養(yǎng)的營養(yǎng)支持規(guī)范。 e級,n.腎臟替代治療,危重患者腎替代治療最初僅限于間歇腎替代治療（irrt）和持續(xù)腎替代治療（crrt）。圍繞著arf患者是否應采用比較昂貴的crrt治療存在著不少爭論。有資料分析示：當調(diào)整了研究的質(zhì)量和病人的嚴重程度后，crrt治療可以顯著地降低死亡率（p0.01） 2001年策略共識 ,n.腎臟替代治療,在急性腎功能衰竭，但血流動力學穩(wěn)定的病人，進行持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過和間歇血液透析治 療的效果是相等的。而在膿毒血癥休克合并血流動力學不穩(wěn)定的病人，進行持續(xù)靜脈-靜