血流感染與血培養(yǎng)ppt課件

1、.,1,血流感染及血培養(yǎng) 廣州市第八人民醫(yī)院 ICU 李粵平,.,2,主要內(nèi)容,血流感染概念、病原學(xué)特征 血培養(yǎng)的規(guī)范化 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI,.,3,血流感染概念,血流感染（BSI）:各種病原微生物(細菌或真菌)和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物。 誘導(dǎo)細胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS）。 進一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。,.,4,血流感染類型,菌血癥bacteremia ：細菌侵入血流，尚未大量繁殖。 敗血癥septicemia ：細菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)

2、重的臨床感染癥狀。 膿毒癥sepsis ：感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實有細菌存在或有高度可疑感染灶。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流感染。 細菌性心內(nèi)膜炎bacterial endocarditis:草綠色鏈球菌等條件致病菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。,.,5,美國CDC BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：,血培養(yǎng)陽性在1次或1次以上，陽性病原體與其他感染部位無關(guān)。 患者至少有以下1項癥狀或體征：發(fā)熱(38)、寒戰(zhàn)或低血壓。 同時至少滿足以下任意1項： 若血培養(yǎng)為常見的皮膚寄生菌需有不同時間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽性。 若血培養(yǎng)為常見皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽性，則需同時有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽性

3、的同一病原菌。 血抗原測定陽性(如：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實驗室結(jié)果不能用其他部位的感染來解釋。,.,6,2001年衛(wèi)生部醫(yī)院BSI診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷:發(fā)熱38或低體溫 36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:有人侵門戶或遷徙病灶;有全身中毒癥狀而無明顯感染灶;有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其他原因可解釋;收縮壓低于12 kPa(90 mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3 kPa(40 mmHg)。 病原學(xué)診斷:在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述2條之一即可診斷。血培養(yǎng)分離出病原微生物。若為常見皮膚菌，如類白喉棒狀桿菌、腸桿菌

4、、CNS、丙酸桿菌等，需在不同時間采血有2次或多次培養(yǎng)陽性。血液中檢測到病原體的抗原物質(zhì)。,.,7,BSI流行病學(xué),發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長率為0.1%，病死率達21.0%48.0%1 文獻報道,在英國血流感染1990年共發(fā)生30000例，1998年增加到50 000例1。美國血流感染每年約為250000例2，每年約9萬例病死。 在住院病人中，血流感染從1980年占6.7上升到1992年的8.43，病死率約27%28%2。 據(jù)美國一項研究結(jié)果顯示，血流感染引起死亡者占總的死亡原因的第13位2。,Reacher MH, et al. BMJ,2000, 32

5、0:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244. 3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.,.,8,中國CHINET血培養(yǎng)臨床分離菌株數(shù)逐年上升,1.汪復(fù)等.2012年中國C HINET細菌耐藥性監(jiān)測.中國感染與化療雜志2013.13.5.351-356 2.李光輝等.2010年中國CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國感染與化療雜志2013.12.4.251-257 3.李光輝等.2011年中國CHIN

6、ET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國感染與化療雜志201.13.4.241-247,.,9,中國CHINET血培養(yǎng)分離菌株分布,革蘭陽性菌中：凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）4347%，腸球菌78%，金葡菌57%。 革蘭陰性菌中：大腸埃希氏菌1317%，克雷伯菌屬58%，不動桿菌屬細菌35%，銅綠假單胞菌2.54%。 病原菌的耐藥性逐漸增加。 MRS、VRE、產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌及其他耐藥菌株不斷出現(xiàn)。,.,10,CHIF-NET 2011,總株數(shù)：490株,中國CHIF-NET 2010-2011年真菌總結(jié),.,11,中國CHIF-NET 2010-2011年：念珠菌對氟康唑的敏感性,.

7、,12,我院血培養(yǎng)情況,.,13,我院血培養(yǎng)菌株,血培養(yǎng)存在的問題,Naomi P. OGrady et al. Crit Care Med 2008; 36:13301349,.,15,血培養(yǎng)與血流感染,血培養(yǎng)中腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌，90%以上屬于血流感染。 血培養(yǎng)中棒狀桿菌屬細菌、痤瘡丙酸桿菌、除炭疽桿菌外的革蘭陽性桿菌，不足5%屬于血流感染。 血培養(yǎng)中草綠色鏈球菌、腸球菌屬細菌、CNS陽性中分別有70%、38%和1226%被診斷為血流感染。 血培養(yǎng)的意義必須結(jié)合臨床！,.,16,血培養(yǎng)的規(guī)范采集,.,17,血培養(yǎng)的規(guī)范采集：血培養(yǎng)臨床實踐指南,CLSI是美國【臨床

8、實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會】Clinical and Laboratory Standards Institute。 美國CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國內(nèi)臨床細菌檢驗遵循的標(biāo)準(zhǔn)。CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！,.,18,采血指征：發(fā)熱懷疑血流感染。 采血時間：盡可能在寒戰(zhàn)或開始發(fā)熱時采血；在接受抗生素治療前采血；如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。 采血次數(shù)：雙瓶雙套。兒童類似于成人，應(yīng)在24小時內(nèi)采23次血培養(yǎng) 采血間隔： 急性心內(nèi)膜炎30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集， 如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，

9、 連續(xù)采集3套標(biāo)本。 如果24小時內(nèi)報告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,關(guān)鍵要點,.,19,Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽性檢出率（）,65,80,96,99,.,20,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,血培養(yǎng)套數(shù)與檢測靈敏度,.,21,凝固酶陰性葡萄球菌CNS,醫(yī)源性感染最常見病原菌； 表皮葡萄球菌感染最常見。 人體正常菌群（皮膚、口腔、

10、小腸）； 屬于條件致病菌； 引起泌尿系統(tǒng)感染、細菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥,.,22,表皮葡萄球菌的臨床意義,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,.,23,厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對葡萄球菌，腸桿菌科細菌以及苛養(yǎng)菌的檢測有優(yōu)勢資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細菌血培養(yǎng)時僅厭氧瓶報告陽性1 Khanna等2對7072份同時做需氧瓶和厭氧瓶的血培 養(yǎng)結(jié)果分析顯示: 640份血培養(yǎng)陽性,陽性率為9% 需氧和厭氧瓶同時陽性為55% 僅需氧瓶陽性為26% 僅厭氧瓶陽性為19%,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy

11、 regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506. 2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,厭氧血培養(yǎng)的意義,.,24,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形,24,.,

12、25,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,.,26,采血量與檢出率的關(guān)系,血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽性檢出率增加3 成人一份標(biāo)本2個培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。 兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13ml,.,27,血培養(yǎng)與抗生素,BACTEC樹脂能夠 最大程度吸附抗菌素，提高陽性檢出率 吸附營養(yǎng)物質(zhì)在樹脂表面，促進微生物的生長 撞破紅細胞使其內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)釋放出來供微生物利用 撞破白細胞,使其釋放被吞噬的微生

13、物,提高檢出率 擴大附著的表面積，利于微生物的生長,.,28,樹脂有效吸附所有常見抗生素,氨基羥丁基卡那霉素A,頭孢呋辛,拉氧頭孢,兩性霉素B,頭孢氨芐,萘啶酸,氨芐青霉素,先鋒霉素 ,新霉素,氨芐青霉素/舒巴坦,先鋒霉素,奈替米星,阿莫西林 /克拉維酸,頭孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,諾氟沙星,氨曲南,環(huán)丙沙星,苯唑西林,羧芐青霉素,克拉維酸,青霉素 G,頭孢克洛,克林霉素,哌拉西林,頭孢氨芐,粘菌素,多粘菌素 B,頭孢羥唑鈉甲酸酯,紅霉素,利福平,頭孢唑林,慶大霉素,鏈霉素,頭孢哌酮鈉,亞胺培南,磺胺甲惡唑 /甲氧芐氨嘧啶,頭孢噻肟,卡那霉素,四環(huán)素,頭孢替坦,林肯霉素,替卡西林,頭

14、孢西丁,替卡西林 /克拉維酸,頭孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,頭孢他啶,甲硝噠唑,萬古霉素,頭孢曲松,美洛西林,BACTEC樹脂中和的常見55種抗生素,.,29,“在模擬的條件下，當(dāng)樣本中存在-內(nèi)酰胺類，慶大霉素/青霉素和萬古霉素時，GP和GN的檢出率，BACTEC樹脂培養(yǎng)瓶要優(yōu)于含活性炭培養(yǎng)系統(tǒng)?！?“.使用活性炭系統(tǒng)的醫(yī)院，應(yīng)該向臨床醫(yī)生強調(diào)已接受抗感染治療的患者采集血培養(yǎng)的時機應(yīng)為：抗生素在谷底水平時采集。而對于使用BACTEC Plus系統(tǒng)的醫(yī)院，因培養(yǎng)瓶中所含樹脂可以高效地吸附抗生素，而不必強調(diào)血液采集時機。”,(JCM, March 2007, p.816-821),.,30,導(dǎo)管相

15、關(guān)性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,.,31,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥 伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn) 除血管導(dǎo)管外沒有其它明確的感染源 實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,.,32,CRBSI的現(xiàn)狀,美國每年，中心靜脈導(dǎo)管可能引發(fā)大約8萬例CRBSI,這會導(dǎo)致2萬8千位ICU患者死亡1，2 治療CRBSI的患者平均費用為$45,000,每年總計花費為$23億 據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)定期報告顯

16、示：ICU的各種類型CRBSI發(fā)生率中位數(shù)為1.8-5.2/1000導(dǎo)管日3，4 美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用:手術(shù)留下異物、空氣栓塞、配血不合、插管相關(guān)尿路感染、褥瘡、血管插管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響。,1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. Errat

17、um, Ann Intern Med 2000;133:5. 2. Burke JP. Infection control a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6. 3.OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29. 4. National Nosoco

18、mial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85,.,33,2009- 2010 年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,.,34,國外報道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色

19、葡萄球菌和念珠菌。 在我國最常見者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。,CRBSI的常見病原菌,.,35,CRBSI發(fā)病機制,皮膚表面的細菌在穿刺時或之后，通過皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo) 管尖端的細菌定植，隨后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通過血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植， 引起CRBSI； 微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細菌繁殖，引起感染。 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,.,36,導(dǎo)管相關(guān)因素 操作相關(guān)因素 病原微生物特性 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面 凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機制和保護細菌不被抗生素破壞 一些真菌可能在含糖的液體存在時也產(chǎn)生類似的生物膜 其它因素：全靜脈營養(yǎng)液等,CRBSI的危險因素,.,37,CRBSI的臨床表現(xiàn),插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社,.,38,CRBSI的診斷依據(jù),診斷依據(jù)： 血、導(dǎo)管留置