血流感染與血培養(yǎng)ppt課件

1、.,1,血流感染及血培養(yǎng) 廣州市第八人民醫(yī)院 ICU 李粵平,.,2,主要內(nèi)容,血流感染概念、病原學(xué)特征 血培養(yǎng)的規(guī)范化 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染CRBSI,.,3,血流感染概念,血流感染（BSI）:各種病原微生物(細(xì)菌或真菌)和毒素侵入血循環(huán)，在血液中繁殖，釋放毒素和代謝產(chǎn)物。 誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放，引起全身感染、中毒和全身炎癥反應(yīng)（SIRS）。 進(jìn)一步可能導(dǎo)致血壓下降、凝血和纖溶系統(tǒng)的改變，引起全身多器官功能障礙綜合征（MODS），是一種嚴(yán)重的全身感染性疾病。,.,4,血流感染類(lèi)型,菌血癥bacteremia ：細(xì)菌侵入血流，尚未大量繁殖。 敗血癥septicemia ：細(xì)菌在血流中大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)

2、重的臨床感染癥狀。 膿毒癥sepsis ：感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，臨床上證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶。 導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI：血管導(dǎo)管繼發(fā)的血流感染。 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎bacterial endocarditis:草綠色鏈球菌等條件致病菌引發(fā)的心內(nèi)膜感染。,.,5,美國(guó)CDC BSI診斷標(biāo)準(zhǔn)：,血培養(yǎng)陽(yáng)性在1次或1次以上，陽(yáng)性病原體與其他感染部位無(wú)關(guān)。 患者至少有以下1項(xiàng)癥狀或體征：發(fā)熱(38)、寒戰(zhàn)或低血壓。 同時(shí)至少滿(mǎn)足以下任意1項(xiàng)： 若血培養(yǎng)為常見(jiàn)的皮膚寄生菌需有不同時(shí)間2次或2次以上的血培養(yǎng)陽(yáng)性。 若血培養(yǎng)為常見(jiàn)皮膚寄植菌，血培養(yǎng)僅1次陽(yáng)性，則需同時(shí)有靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)為陽(yáng)性

3、的同一病原菌。 血抗原測(cè)定陽(yáng)性(如：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌或B群鏈球菌)，且癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果不能用其他部位的感染來(lái)解釋。,.,6,2001年衛(wèi)生部醫(yī)院BSI診斷標(biāo)準(zhǔn),臨床診斷:發(fā)熱38或低體溫 36，可伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:有人侵門(mén)戶(hù)或遷徙病灶;有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶;有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核左移，且無(wú)其他原因可解釋;收縮壓低于12 kPa(90 mmHg)，或較原收縮壓下降超過(guò)5.3 kPa(40 mmHg)。 病原學(xué)診斷:在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述2條之一即可診斷。血培養(yǎng)分離出病原微生物。若為常見(jiàn)皮膚菌，如類(lèi)白喉棒狀桿菌、腸桿菌

4、、CNS、丙酸桿菌等，需在不同時(shí)間采血有2次或多次培養(yǎng)陽(yáng)性。血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。,.,7,BSI流行病學(xué),發(fā)病率從1986年的1.6%增至2006年的3.1%，年度增長(zhǎng)率為0.1%，病死率達(dá)21.0%48.0%1 文獻(xiàn)報(bào)道,在英國(guó)血流感染1990年共發(fā)生30000例，1998年增加到50 000例1。美國(guó)血流感染每年約為250000例2，每年約9萬(wàn)例病死。 在住院病人中，血流感染從1980年占6.7上升到1992年的8.43，病死率約27%28%2。 據(jù)美國(guó)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，血流感染引起死亡者占總的死亡原因的第13位2。,Reacher MH, et al. BMJ,2000, 32

5、0:213-216. 2. Edmond MB,et al. Clin Infect Dis,1999,29:239-244. 3. Diekema DJ,et al. Int Marsilio MK,J Antimicrob Agents,2000,13:257-271.,.,8,中國(guó)CHINET血培養(yǎng)臨床分離菌株數(shù)逐年上升,1.汪復(fù)等.2012年中國(guó)C HINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中國(guó)感染與化療雜志2013.13.5.351-356 2.李光輝等.2010年中國(guó)CHINET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志2013.12.4.251-257 3.李光輝等.2011年中國(guó)CHIN

6、ET血流感染的病原菌分布及耐藥性.中國(guó)感染與化療雜志201.13.4.241-247,.,9,中國(guó)CHINET血培養(yǎng)分離菌株分布,革蘭陽(yáng)性菌中：凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）4347%，腸球菌78%，金葡菌57%。 革蘭陰性菌中：大腸埃希氏菌1317%，克雷伯菌屬58%，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌35%，銅綠假單胞菌2.54%。 病原菌的耐藥性逐漸增加。 MRS、VRE、產(chǎn)ESBLs的革蘭陰性桿菌及其他耐藥菌株不斷出現(xiàn)。,.,10,CHIF-NET 2011,總株數(shù)：490株,中國(guó)CHIF-NET 2010-2011年真菌總結(jié),.,11,中國(guó)CHIF-NET 2010-2011年：念珠菌對(duì)氟康唑的敏感性,.

7、,12,我院血培養(yǎng)情況,.,13,我院血培養(yǎng)菌株,血培養(yǎng)存在的問(wèn)題,Naomi P. OGrady et al. Crit Care Med 2008; 36:13301349,.,15,血培養(yǎng)與血流感染,血培養(yǎng)中腸桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎鏈球菌、白色念珠菌，90%以上屬于血流感染。 血培養(yǎng)中棒狀桿菌屬細(xì)菌、痤瘡丙酸桿菌、除炭疽桿菌外的革蘭陽(yáng)性桿菌，不足5%屬于血流感染。 血培養(yǎng)中草綠色鏈球菌、腸球菌屬細(xì)菌、CNS陽(yáng)性中分別有70%、38%和1226%被診斷為血流感染。 血培養(yǎng)的意義必須結(jié)合臨床！,.,16,血培養(yǎng)的規(guī)范采集,.,17,血培養(yǎng)的規(guī)范采集：血培養(yǎng)臨床實(shí)踐指南,CLSI是美國(guó)【臨床

8、實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)】Clinical and Laboratory Standards Institute。 美國(guó)CLSI的抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)操作方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)，是國(guó)內(nèi)臨床細(xì)菌檢驗(yàn)遵循的標(biāo)準(zhǔn)。CLSI標(biāo)準(zhǔn)每年更新！,.,18,采血指征：發(fā)熱懷疑血流感染。 采血時(shí)間：盡可能在寒戰(zhàn)或開(kāi)始發(fā)熱時(shí)采血；在接受抗生素治療前采血；如已經(jīng)應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行治療，應(yīng)在下一次用藥之前采血培養(yǎng)。 采血次數(shù)：雙瓶雙套。兒童類(lèi)似于成人，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)采23次血培養(yǎng) 采血間隔： 急性心內(nèi)膜炎30分鐘內(nèi)完成3套血培養(yǎng)的采集， 如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。 亞急性心內(nèi)膜炎患者每間隔30分鐘至1h采集1套，

9、 連續(xù)采集3套標(biāo)本。 如果24小時(shí)內(nèi)報(bào)告陰性，則繼續(xù)采集2套血培養(yǎng)。,關(guān)鍵要點(diǎn),.,19,Cockerill, CID 2004,血培養(yǎng)套數(shù)與陽(yáng)性檢出率（）,65,80,96,99,.,20,Weinstein et al. Detection of Bloodstream Infections in Adults: How Many BloodCultures Are Needed J Clin Microbiol. 2007; 45:3546-3548,血培養(yǎng)套數(shù)與檢測(cè)靈敏度,.,21,凝固酶陰性葡萄球菌CNS,醫(yī)源性感染最常見(jiàn)病原菌； 表皮葡萄球菌感染最常見(jiàn)。 人體正常菌群（皮膚、口腔、

10、小腸）； 屬于條件致病菌； 引起泌尿系統(tǒng)感染、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、敗血癥,.,22,表皮葡萄球菌的臨床意義,Tokars, JI. Clin Infect Dis 2004; 39:333,.,23,厭氧瓶除了檢出厭氧菌，另外對(duì)葡萄球菌，腸桿菌科細(xì)菌以及苛養(yǎng)菌的檢測(cè)有優(yōu)勢(shì)資料顯示：16%的鏈球菌和17%的腸桿菌科細(xì)菌血培養(yǎng)時(shí)僅厭氧瓶報(bào)告陽(yáng)性1 Khanna等2對(duì)7072份同時(shí)做需氧瓶和厭氧瓶的血培 養(yǎng)結(jié)果分析顯示: 640份血培養(yǎng)陽(yáng)性,陽(yáng)性率為9% 需氧和厭氧瓶同時(shí)陽(yáng)性為55% 僅需氧瓶陽(yáng)性為26% 僅厭氧瓶陽(yáng)性為19%,1.Bartlett JG, Dick J. The controversy

11、 regarding routine anaerobic blood cultures. Am J Med , 2000, 108: 5052506. 2. Khanna P, Collignon P. Anaerobic bottles are still important in blood culture sets. Eur J ClinMicrobiol InfectDis, 2001, 20: 2172219.,厭氧血培養(yǎng)的意義,.,24,J Microbiol Immunol Infect.2007;40:445-449,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形,24,.,

12、25,比較成年病人分離菌株在需氧及厭氧血培養(yǎng)瓶生長(zhǎng)情形,J Microbiol Immunol Infect. 2007;40:445-449,.,26,采血量與檢出率的關(guān)系,血培養(yǎng)物每增加1毫升，成年人真性菌血癥陽(yáng)性檢出率增加3 成人一份標(biāo)本2個(gè)培養(yǎng)瓶（需氧厭氧），每瓶810ml，共20ml；要求至少采兩份標(biāo)本，即40ml。 兒童一般只需采集需氧瓶，在保證采集血量1總血量下，一般為13ml,.,27,血培養(yǎng)與抗生素,BACTEC樹(shù)脂能夠 最大程度吸附抗菌素，提高陽(yáng)性檢出率 吸附營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在樹(shù)脂表面，促進(jìn)微生物的生長(zhǎng) 撞破紅細(xì)胞使其內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)釋放出來(lái)供微生物利用 撞破白細(xì)胞,使其釋放被吞噬的微生

13、物,提高檢出率 擴(kuò)大附著的表面積，利于微生物的生長(zhǎng),.,28,樹(shù)脂有效吸附所有常見(jiàn)抗生素,氨基羥丁基卡那霉素A,頭孢呋辛,拉氧頭孢,兩性霉素B,頭孢氨芐,萘啶酸,氨芐青霉素,先鋒霉素 ,新霉素,氨芐青霉素/舒巴坦,先鋒霉素,奈替米星,阿莫西林 /克拉維酸,頭孢匹林,硝基呋喃,阿洛西林,氯霉素,諾氟沙星,氨曲南,環(huán)丙沙星,苯唑西林,羧芐青霉素,克拉維酸,青霉素 G,頭孢克洛,克林霉素,哌拉西林,頭孢氨芐,粘菌素,多粘菌素 B,頭孢羥唑鈉甲酸酯,紅霉素,利福平,頭孢唑林,慶大霉素,鏈霉素,頭孢哌酮鈉,亞胺培南,磺胺甲惡唑 /甲氧芐氨嘧啶,頭孢噻肟,卡那霉素,四環(huán)素,頭孢替坦,林肯霉素,替卡西林,頭

14、孢西丁,替卡西林 /克拉維酸,頭孢磺啶,甲氧西林,妥布霉素,頭孢他啶,甲硝噠唑,萬(wàn)古霉素,頭孢曲松,美洛西林,BACTEC樹(shù)脂中和的常見(jiàn)55種抗生素,.,29,“在模擬的條件下，當(dāng)樣本中存在-內(nèi)酰胺類(lèi)，慶大霉素/青霉素和萬(wàn)古霉素時(shí)，GP和GN的檢出率，BACTEC樹(shù)脂培養(yǎng)瓶要優(yōu)于含活性炭培養(yǎng)系統(tǒng)?！?“.使用活性炭系統(tǒng)的醫(yī)院，應(yīng)該向臨床醫(yī)生強(qiáng)調(diào)已接受抗感染治療的患者采集血培養(yǎng)的時(shí)機(jī)應(yīng)為：抗生素在谷底水平時(shí)采集。而對(duì)于使用BACTEC Plus系統(tǒng)的醫(yī)院，因培養(yǎng)瓶中所含樹(shù)脂可以高效地吸附抗生素，而不必強(qiáng)調(diào)血液采集時(shí)機(jī)。”,(JCM, March 2007, p.816-821),.,30,導(dǎo)管相

15、關(guān)性血流感染Catheter Related Blood Stream Infection,.,31,導(dǎo)管相關(guān)血流感染定義,帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥 伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn) 除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其它明確的感染源 實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管端和外周血培養(yǎng)出相同種類(lèi)、相同藥敏結(jié)果的致病菌。,.,32,CRBSI的現(xiàn)狀,美國(guó)每年，中心靜脈導(dǎo)管可能引發(fā)大約8萬(wàn)例CRBSI,這會(huì)導(dǎo)致2萬(wàn)8千位ICU患者死亡1，2 治療CRBSI的患者平均費(fèi)用為$45,000,每年總計(jì)花費(fèi)為$23億 據(jù)NNIS的數(shù)據(jù)定期報(bào)告顯

16、示：ICU的各種類(lèi)型CRBSI發(fā)生率中位數(shù)為1.8-5.2/1000導(dǎo)管日3，4 美國(guó)聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助服務(wù)中心2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類(lèi)CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費(fèi)用:手術(shù)留下異物、空氣栓塞、配血不合、插管相關(guān)尿路感染、褥瘡、血管插管相關(guān)感染、手術(shù)部位感染冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的縱隔炎、醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響。,1. Mermel LA. Prevention of intravascular catheter-related infections. Ann Intern Med 2000;132:391-402. Errat

17、um, Ann Intern Med 2000;133:5. 2. Burke JP. Infection control a prob-lem for patient safety. N Engl J Med 2003;348:651-6. 3.OGrady NP, Alexander M, Dellinger EP, et al. Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections.MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-10): 1-29. 4. National Nosoco

18、mial Infections Surveillance System. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System re-port, data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004.Am J Infect Control 2004;32:470-85,.,33,2009- 2010 年上海市65所醫(yī)院ICU導(dǎo)管相關(guān)性感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)分析（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院）,.,34,國(guó)外報(bào)道引起CRBSI的病原菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色

19、葡萄球菌和念珠菌。 在我國(guó)最常見(jiàn)者是金黃色葡萄球菌，其次為表皮葡萄球菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、陰溝腸桿菌、硝酸鹽陰性桿菌、微球菌和真菌。,CRBSI的常見(jiàn)病原菌,.,35,CRBSI發(fā)病機(jī)制,皮膚表面的細(xì)菌在穿刺時(shí)或之后，通過(guò)皮下致導(dǎo)管皮內(nèi)段至導(dǎo) 管尖端的細(xì)菌定植，隨后引起局部或全身感染； 另一感染灶的微生物通過(guò)血行播散到導(dǎo)管，在導(dǎo)管上黏附定植， 引起CRBSI； 微生物污染導(dǎo)管接頭和內(nèi)腔,導(dǎo)致管腔內(nèi)細(xì)菌繁殖，引起感染。 其中，前兩種屬于腔外途徑，第三種為腔內(nèi)途徑。,.,36,導(dǎo)管相關(guān)因素 操作相關(guān)因素 病原微生物特性 金黃色葡萄球菌能夠黏附到導(dǎo)管內(nèi)壁宿主纖維蛋白的表面 凝固酶陰性葡萄球菌較其它的病原微生物更易黏附到聚合物的表面 某些凝固酶陰性葡萄球菌能夠產(chǎn)生生物膜，抵抗宿主的防衛(wèi)機(jī)制和保護(hù)細(xì)菌不被抗生素破壞 一些真菌可能在含糖的液體存在時(shí)也產(chǎn)生類(lèi)似的生物膜 其它因素：全靜脈營(yíng)養(yǎng)液等,CRBSI的危險(xiǎn)因素,.,37,CRBSI的臨床表現(xiàn),插管部位炎癥：紅腫硬結(jié)或有膿液滲出 臨床感染癥狀：發(fā)熱38，寒戰(zhàn)，低血壓90mmHg，少尿20ml/h 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥：感染性心內(nèi)膜炎，感染性血栓靜脈炎，骨髓炎，其他遷徙性病社,.,38,CRBSI的診斷依據(jù),診斷依據(jù)： 血、導(dǎo)管留置