高尿酸血癥與痛風(fēng)課件

1、1,高尿酸血癥 與痛風(fēng),2,學(xué)習(xí)目標(biāo),1.掌握：高尿酸血癥與痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)及診斷依據(jù) 2.熟悉：高尿酸血癥與痛風(fēng)的治療和預(yù)防 3.了解：高尿酸血癥與痛風(fēng)常見病因及發(fā)病機(jī)制 4.能夠?qū)εR床高尿酸血癥及典型痛風(fēng)患者進(jìn)行診斷；能夠在疾病不同時期選擇合理的藥物治療。 5.針對患者及高危人群進(jìn)行健康教育；進(jìn)行終身隨訪。,3,痛風(fēng),是嘌呤代謝紊亂和/或尿酸排泄障礙所致血尿酸增高的一組代謝性疾病。具有明顯的異質(zhì)性。 臨床特點(diǎn)：高尿酸血癥 痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石形成 痛風(fēng)結(jié)節(jié)腫性慢性關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)畸形 慢性間質(zhì)性腎炎及尿酸性尿路結(jié)石,4,病因和發(fā)病機(jī)制,原發(fā)性：多由先天性嘌呤代謝所致，常與肥胖、糖脂代謝紊亂、

2、高血壓、動脈硬化和心血管疾病等聚集發(fā)生，認(rèn)為其共同基礎(chǔ)為胰島素抵抗。目前認(rèn)為高尿酸血癥血癥是心血管疾病的獨(dú)立因素 繼發(fā)性：主要由于腎臟疾病致尿酸排泄減少，骨髓增生性疾病致尿酸生成增多，某些藥物抑制尿酸的排泄等多種原因所致,5,發(fā)病機(jī)制,尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物 內(nèi)源性：體內(nèi)細(xì)胞代謝分解代謝產(chǎn)生， 占體內(nèi)總尿酸的80 外源性：從食物中的嘌呤或核酸蛋白分解而來，占體內(nèi)總尿酸的20,6,高尿酸血癥的形成,排泄減少：尿酸在腎小球?yàn)V過減少、腎小管重吸收增多或腎小管分泌減少以及尿酸鹽結(jié)晶沉積時，均可出現(xiàn)尿酸排泄障礙。 生成增多：尿酸生成過程中，酶的缺陷是導(dǎo)致高尿酸血癥的原因。,7,嘌呤代謝和尿酸合成途徑

3、圖,8,尿酸的排泄,9,。,尿酸腎臟排泄圖,10,能量營養(yǎng)素,肥胖是高尿酸血癥及痛風(fēng)的發(fā)病因素之一， 痛風(fēng)患者中52為肥胖者。 高蛋白飲食可能導(dǎo)致內(nèi)源性嘌呤合成增加 過量脂肪會影響肝臟、腎臟排泄尿酸 碳水化合物可增加尿酸排泄,11,水,充足液體攝入可增加尿酸的溶解，有利于尿酸排出，預(yù)防尿酸性腎結(jié)石，延緩腎臟進(jìn)行性損害。,12,酒精,酒精可抑制糖異生，使血乳酸和酮體濃度升高，乳酸和酮體可抑制腎小管分泌尿酸，使腎排泄尿酸降低。 酗酒與饑餓同時存在，常是痛風(fēng)急性 發(fā)作的誘因。 啤酒含有大量嘌呤，可使血尿酸濃度增高,13,臨床表現(xiàn),男性 中年以上占患病率的95，患病高峰年齡在40歲以上 女性 約占患病

4、率的5左右，多發(fā)生在絕經(jīng)期后 10%-20%的患者有家族遺傳史；肥胖及體力活動減少者易患病,14,臨床表現(xiàn),無癥狀的高尿酸血癥期 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎 痛風(fēng)性腎病變,15,臨床表現(xiàn),無癥狀的高尿酸血癥期 血尿酸水平增高，臨床無任何臨床癥狀，癥狀出現(xiàn)時間不等，可長達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，甚至終身不出現(xiàn)癥狀。一般情況下，高尿酸血癥水平和持續(xù)時間與痛風(fēng)癥狀密切相關(guān),16,臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 發(fā)起病急驟 進(jìn)展快，24 48h達(dá)高峰 明顯紅、腫、熱、痛和功能障礙，伴發(fā)熱等 疼痛劇烈，痛如刀割，多因夜間劇痛而痛醒， 70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié) 單關(guān)節(jié)受累 緩解期不遺留任何不適 以春秋季多見

5、，飲酒、高蛋白飲食是重要誘因,17,70%首發(fā)于足第一跖趾關(guān)節(jié),18,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)石及慢性關(guān)節(jié)炎,痛風(fēng)石是由于尿酸結(jié)晶沉淀所引起的一種慢性異物樣反應(yīng)而形成的異物結(jié)節(jié)，是痛風(fēng)的特征性病變。 除中樞神經(jīng)系統(tǒng)外，痛風(fēng)石可以發(fā)生于任何部位，最常見于關(guān)節(jié)內(nèi)及附近、耳廓。 初起質(zhì)軟，隨著纖維增生質(zhì)地越來越硬。,19,痛風(fēng)石,20,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)性腎病變,慢性高尿酸血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降，最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石

6、，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀 臨床有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。,21,臨床表現(xiàn),痛風(fēng)性腎病變,慢性高尿酸血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多、尿比重下降，最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥 急性高尿酸腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血尿酸濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細(xì)胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿、急性腎功衰竭而死亡 尿酸性腎結(jié)石：2025并發(fā)尿酸性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀 臨床有腰痛、浮腫、高血壓、輕度蛋白尿、尿呈酸性或血尿等。,22,實(shí)驗(yàn)室及其他檢查,1.血尿、尿酸測定 正常值范圍 高尿酸血癥 umol/L (mg/dl) umol/L (m

7、g/dl) 男性 150380（2.46.4） 420（7.0） 女性更年期前 100300（1.65.0） 350（6.0） 更年期后 同男性 同男性 約5-12%的高尿酸血癥患者最終發(fā)展成為痛風(fēng) 限制嘌呤飲食5天后，每日尿酸排出量超過3.57mmol/L（600mg），可認(rèn)為尿酸生成增多,23,急性關(guān)節(jié)炎期非特征性軟組織腫脹； 反復(fù)發(fā)作后可見軟骨緣破壞，關(guān)節(jié)面不規(guī)則； 慢性期特征性改變：穿鑿樣、蟲蝕樣圓形或弧形的骨質(zhì)透亮缺損； 純尿酸結(jié)石能被X線透過而不顯影，若少數(shù)情況與草酸鈣、磷酸鈣混合則可顯影。,痛風(fēng)的X線檢查,24,25,雙源CT對痛風(fēng)的診斷： 綠色代表尿酸鹽結(jié)晶； 紫色代表炎性反應(yīng)

8、后鈣鹽沉積。,26,高尿酸血癥 限制嘌呤飲食狀態(tài)下非同日兩次空腹血尿酸水平男性420umol/L,女性360umol/L，即可診斷。 痛風(fēng) 中老年男性如出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛或活動障礙，同時伴尿路結(jié)石或腎絞痛發(fā)作，化驗(yàn)檢查提示高尿酸血癥，應(yīng)考慮痛風(fēng)存在。,診斷與鑒別診斷,27,美國風(fēng)濕病協(xié)會于1997年制定的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前。包括以下九條： 1.急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作1次以上，1日內(nèi)即達(dá)到發(fā)作高峰。 2.急性關(guān)節(jié)炎局限于個別關(guān)節(jié)。 3.整個關(guān)節(jié)呈暗紅色。 4.第一趾關(guān)節(jié)腫痛。 5.單側(cè)趾關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。 6.有痛風(fēng)石。 7.高尿酸血癥。 8.非對稱性關(guān)節(jié)腫痛。 9.發(fā)作可自行中止。 凡具備該規(guī)范三條以上，

9、并可除外繼發(fā)性痛風(fēng)者，即可確診,12條:,28,鑒別診斷,1.風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 2.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 3.化膿性關(guān)節(jié)炎 4.假性痛風(fēng),29,預(yù)防和治療,防治目的： 控制高尿酸血癥預(yù)防尿酸鹽沉積； 迅速終止急性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作；防治尿酸結(jié)石形成和腎損害。,30,預(yù)防和治療,一般治療： 控制飲食總熱量，保持理想體重； 限制蛋白攝入，少食富含嘌呤食物； 杜絕飲酒，鼓勵多飲水，每天200ml以上；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關(guān)疾病等。,31,痛風(fēng)的食療,一 一般治療： 控制飲食總熱量，保持理想體重； 限制蛋白攝入，少食富含嘌呤食物； 杜絕飲酒

10、，鼓勵多飲水，每天200ml以上；慎用抑制尿酸排泄的藥物（如氫氯噻嗪類利尿劑）；避免誘發(fā)因素（受涼受潮與勞累、暴飲暴食等）和積極治療相關(guān)疾病等。,32,二 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,1.非甾體抗炎藥： 通過抑制前列腺素合成而達(dá)到消炎鎮(zhèn)痛的作用，為急性關(guān)節(jié)炎的一線用藥。常用藥物：吲哚美辛，50mg，每日3-4次；雙氯芬酸，50mg，每日2-3次；布洛芬，每次0.3-0.6g，每日2次；依托考昔120mg，每日1次。癥狀減輕減量，5-7天停藥。,33,二 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,2.秋水仙堿： 控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，通過降低中性粒細(xì)胞的活性，黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，從而發(fā)揮抗炎作用。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉等胃腸道癥狀。還可引起白細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，以及肝功能受損、脫發(fā)等，故現(xiàn)已少用。,34,二 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療,3.秋水仙堿： 控制急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的特效藥物，通過降低中性粒細(xì)胞的活性，黏附性及趨化性，抑制粒細(xì)胞向炎癥區(qū)域游走，從而發(fā)揮抗炎作用。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹和水樣腹瀉等胃腸道癥狀。還可引起白細(xì)胞減少、血小板減少等骨髓抑制表現(xiàn)，以及肝功能受損、脫發(fā)等，故現(xiàn)已少用。,35,三 發(fā)作間歇期