重癥肌無力、周期性癱瘓.ppt

1、第二節(jié) 重癥肌無力(myasthenia gravis,MG),第一臨床學(xué)院神經(jīng)科 陳吉相,定義,重癥肌無力(myasthenia gravis,MG)是乙酰膽堿受體抗體（AChR-Ab）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫依賴的及補(bǔ)體參與的一種神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病，病變主要累及 NMJ突觸后膜上乙酰膽堿受體(acytylchholine receptor,AchR)。 由于神經(jīng)一肌肉接頭處傳遞障礙造成隨意肌的長期的時(shí)輕時(shí)重的無力癥狀,休息或用膽堿酯酶抑制劑后癥狀改善。,病因和發(fā)病機(jī)制,本病的發(fā)生多數(shù)認(rèn)為與胸腺的慢病毒感染有關(guān),遺傳為內(nèi)因. MG的發(fā)病機(jī)制可能為體內(nèi)產(chǎn)生的AChRAb，

2、在補(bǔ)體參與下與突觸后膜上AChR發(fā)生應(yīng)答，導(dǎo)致神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病,病因和發(fā)病機(jī)制,Presynaptic nerve terminal,Postsynaptic muscle membrane,Synaptic cleft,Ach receptors,ACh,Ca2+ channel,Synaptic vesicle,Ca2+,MG (antibody),Lambert-Eaton syndrome (antibody),Aminoglycoside antibiotics,Botulinum toxin,病理,肌纖維:改變無特異性 神經(jīng)一肌肉接頭（NMJ）處:

3、突觸后膜皺褶喪失或減少，突觸間隙加寬,受體變性。突觸皺褶中，用免疫化學(xué)染色可見抗體和免疫復(fù)合物存在。 胸腺:淋巴小結(jié)生發(fā)中心增生,部分伴發(fā)胸腺瘤,臨床表現(xiàn),任何年齡組均可發(fā)病女性多于男性 多起病隱襲，首發(fā)癥狀多為一側(cè)或雙側(cè)眼外肌麻痹 主要臨床特征是受累肌肉呈病態(tài)疲勞， 晨輕暮重 呼吸肌、隔肌受累可出現(xiàn)咳嗽無力、呼吸困難,重癥肌無力危象(myasthenia gravis crisis),患者如急驟發(fā)生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴(yán)重?zé)o力，以致不能維持換氣功能即為危象。 重癥肌無力危象是MG死亡的常見原因,臨床分型,Osserman分型 I型：眼肌型（1520） IIA型：輕度全身型（30） IIB型：

4、中度全身型（25） III型：重癥急進(jìn)型（15） IV型：遲發(fā)重癥型（10）,2.MG的其他分型：,（1）青少年型和成人型： （2）新生兒 MG： （3）先天性MG： （4）藥源性MG：,實(shí)驗(yàn)室檢查,血、尿和腦脊液常規(guī)檢查均正常。 胸部 C T可發(fā)現(xiàn)胸腺瘤 電生理檢查可見特征性異常: 1.重復(fù)電刺激試驗(yàn) 2.單纖維肌電圖:顫抖(jitter)增寬或阻滯 3.微小終板電位降低 AChRAb檢測陽性率為8590,診斷及鑒別診斷,病變主要侵犯骨骼肌、癥狀波動(dòng)性及晨輕暮重 疲勞試驗(yàn)（Jolly test）： 血中AChRAb陽性 神經(jīng)重復(fù)頻率刺激檢查： 抗膽堿酯酶藥物試驗(yàn)：新斯的明（Neostigmi

5、ne）試驗(yàn),臨床需要與以下疾病進(jìn)行鑒別：,其他原因引起的肌無力:如進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良 1.肌無力癥狀進(jìn)行性加重 2.肌萎縮、假性肌肥大 3.肌酶增高 4.肌電圖呈肌源性損害,（2）LambertEaton綜合征：與 MG的鑒別要點(diǎn)如表,格林-巴利綜合征(Guillin-Barre syndrome),四肢對稱性弛緩性癱瘓 末梢性感覺障礙 腦脊液:蛋白-細(xì)胞分離,治 療,抗膽堿酯酶藥物常用新斯的明、吡啶斯的明、安貝氯胺（酶抑寧） 病因治療 (1)腎上腺皮質(zhì)類固醇類： 大劑量遞減隔日療法：隔日服強(qiáng)的松 6080mgd開始，癥狀改善后逐漸減少劑量，直至隔日服2040mgd,腎上腺皮質(zhì)類固醇類,小劑量遞

6、增隔日療法：隔日服強(qiáng)的松 20mgd開始，每周遞增 10mg，直至隔日服 7080mgd 或取得明顯療效為止 大劑量沖擊療法： 甲基強(qiáng)的松龍 1000mgd，連用 3日,治 療,（2）免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺 （3血漿置換： （4）免疫球蛋白： （5）胸腺切除,危象的處理,首要的工作是保持呼吸道通暢、糾正通氣功能,保持動(dòng)脈血氧正常水平. 必要時(shí)氣管切開人工呼吸 應(yīng)保證氣管切開護(hù)理的無菌操作、霧化吸人、及時(shí)吸痰，防止肺不張、肺部感染等并發(fā)癥是搶救成功的關(guān)鍵。,危象的處理,控制肺部感染:禁用多粘菌素、氨基甙類抗生素、四環(huán)素類、林可霉素、磺胺等 掌握氣管切開的適應(yīng)證： 1注射新斯的明無效，呼吸

7、功能不能恢復(fù) 2頻發(fā)危象,危象的處理,腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用：從小劑量開始 免疫球蛋白：610g d 靜脈滴注，連用5日療法 血漿置換:可快速清除AChRAb 鑒別危象類型是搶救成功的關(guān)鍵,危象的處理,(1)肌無力危象（myasthenic crisis）,最常見 常因抗膽堿酯酶藥量不足引起，注射騰喜龍后癥狀減輕可證實(shí) 氣管插管和正壓呼吸開始后應(yīng)停用膽堿能藥物 維持呼吸功能、預(yù)防及控制感染,（2）膽堿能危象（cholinergic crisis）,抗膽堿酯酶藥過量所致 出現(xiàn)肌束震顫及毒草堿樣反應(yīng)。 靜注騰喜龍2mg如癥狀加重則立即停用抗膽堿酯酶藥物,（3）反拗危象（brittle crisis）

8、,抗膽堿酯酶藥不敏感所致 騰喜龍?jiān)囼?yàn)無反應(yīng)。 應(yīng)停用抗膽堿酯酶藥物而用輸液維持,第三節(jié) 周期性癱瘓(periodic paralysis),定 義,周期性癱瘓（periodic paralysis）是以反復(fù)發(fā)作的突發(fā)的骨骼肌弛緩性癱瘓為特征的一組疾病，發(fā)病時(shí)大多伴有血清鉀含量的改變。,分 型,低鉀型 高鉀型 正常血鉀型,病因及發(fā)病機(jī)制,低鉀型周期性癱瘓（hypokalemic periodic paralysis，HoPP）是常染色體顯性遺傳性骨骼肌鈣通道病，鉀離子轉(zhuǎn)運(yùn)失常是引起本病發(fā)作的主要因素。 基因突變是本病的內(nèi)在因素,病 理,主要變化為肌漿網(wǎng)的空泡化 肌肉鉀及水分增高,臨床表現(xiàn),任何年

9、齡均可發(fā)病，以青壯年期（2040歲）發(fā)病居多 男性多于女性 多發(fā)生在夜晚或晨醒時(shí)，表現(xiàn)為四肢軟癱 嚴(yán)重病例可累及呼吸肌而造成死亡 可有心率失常和血壓增高 發(fā)作一般持續(xù)624小時(shí)，或l2天,誘 因,飽餐、酗酒、過勞、劇烈運(yùn)動(dòng)、寒冷、感染 創(chuàng)傷、情緒改變和月經(jīng) 注射促進(jìn)鉀代謝或排泄的藥物 大量輸人葡萄糖,診斷及鑒別診斷,典型的病史與癥狀 實(shí)驗(yàn)室檢查：血清鉀降低 心電圖：低鉀表現(xiàn) 肌電圖：電位幅度降低或消失 補(bǔ)鉀和醋氮酰胺治療有效,甲亢性周期性癱瘓,甲亢的癥狀和體征 甲狀腺功能異常 腎上腺素試驗(yàn)格林一巴利綜合征,其他疾病所至反復(fù)血鉀降低,原發(fā)性醛固酮增多癥、腎小管酸中毒 應(yīng)用噻嗪類利尿劑、皮質(zhì)類固醇

10、等 胃腸道疾病引起鉀離子大量喪失,格林一巴利綜合征,有神經(jīng)根痛和感覺障礙 可有顱神經(jīng)損害 腦脊液:蛋白-細(xì)胞分離,低鉀軟病,發(fā)病情況和癱瘓?zhí)攸c(diǎn)與周期性麻痹相似 有食用粗制生棉油史 棉酚毒性癥狀:口渴、多飲、惡心、腹痛、心慌等 可有間質(zhì)性心肌炎、呼吸肌麻痹 細(xì)胞內(nèi)外鉀均低,急性鋇中毒,四肢癱瘓 眼瞼下垂、發(fā)音及吞咽困難 長期接觸鋇,高血鉀型周期性癱瘓（hyperkalemic periodic paralysis，HyPP）,基本限于北歐國家，為常染色體顯性遺傳 發(fā)病年齡早(1O歲之前） 加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)可促使肌無力或癱瘓加速恢復(fù) 血清鉀高于正常水平。心電圖可呈高鉀性改變,正常血鉀型周期性癱瘓（norm

11、al kalemic periodic paralysis）,多在10歲前發(fā)病 發(fā)作持續(xù)時(shí)間長 患者常極度嗜鹽 血清鉀水平正常 生理鹽水靜滴可使癱瘓恢復(fù),伴心律失常型周期性癱瘓(Andersen syndrome),病人對應(yīng)用鉀鹽敏感 周期性癱瘓、肌強(qiáng)直和發(fā)育畸形 心律失常發(fā)作前心電圖可有QT問期延長 治療除控制心律失常外，發(fā)作時(shí)大量生理鹽水靜脈滴注可使癱瘓恢復(fù),治療及預(yù)防,低血鉀型周期性癱瘓治療: 急性發(fā)作時(shí)口服或靜脈滴注10氯化鉀 限制鈉鹽攝人；避免過飽、受寒、酗酒、過勞等 預(yù)防性治療：首選碳酸酐酶抑制劑乙酰唑胺，高鉀低鈉飲食 甲亢性周期性癱瘓應(yīng)積極治療甲亢,高血鉀型周期性癱瘓治療,發(fā)作時(shí)可用葡萄糖酸鈣或氯化鈣靜脈注射，或葡萄糖加胰島素靜脈滴注降低血鉀，也可用速尿排