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文檔簡介

1、第五章 神經(jīng)系統(tǒng)疾病的社區(qū)康復(fù),1,學(xué)習(xí)目的 通過學(xué)習(xí)腦卒中、脊髓損傷和腦性癱瘓等常見的社區(qū)致殘性疾病,學(xué)會(huì)評(píng)定這些疾病功能障礙的技術(shù),同時(shí)能夠針對(duì)不同障礙表現(xiàn)來制定適合于社區(qū)操作的康復(fù)治療方案。 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 腦卒中Brunnstrom六階段評(píng)定法;簡式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法;脊髓損傷平面的確定;腦性癱瘓運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平的評(píng)定。,2,第二節(jié) 脊髓損傷的社區(qū)康復(fù),3,一、概述,(一)定義 脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是因?yàn)楦鞣N致病因素引起的脊髓結(jié)構(gòu)和功能的損害,造成損傷水平以下運(yùn)動(dòng)、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。頸脊髓損傷引起四肢運(yùn)動(dòng)感覺功能障礙,稱為四肢癱。胸段以下

2、脊髓損傷造成軀干及雙下肢癱瘓,稱為截癱。,4,5,6,7,(二)病因,中醫(yī) 外邪侵襲、飲食不節(jié)、久病體虛 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,脊髓損傷最常見的原因是閉合性鈍性外傷,通常和脊柱骨折或錯(cuò)位有關(guān)。引起脊柱骨折和脊髓損傷的主要外因?yàn)檐嚨?、高處墜落、運(yùn)動(dòng)損傷、暴力等。,8,9,(三)脊髓損傷的功能障礙和并發(fā)癥,1脊髓休克 8體溫調(diào)節(jié)障礙 2感覺障礙 9痙攣 3運(yùn)動(dòng)功能障礙 10疼痛 4呼吸功能障礙 11褥瘡 5循環(huán)功能障礙 12代謝及內(nèi)分泌改變 6排便功能障礙 13心理障礙 7排尿功能障礙,10,1脊髓休克 當(dāng)脊髓與高位中樞斷離時(shí),脊髓暫時(shí)喪失反射活動(dòng)的能力,進(jìn)入無反應(yīng)狀態(tài)的現(xiàn)象稱為脊髓休克。在此階段,表現(xiàn)為

3、弛緩性癱瘓、血壓下降、發(fā)汗反射消失、膀胱內(nèi)尿充盈等。它可以持續(xù)幾小時(shí)到幾周,其消失早或晚是一個(gè)重要的預(yù)后指征,脊髓休克時(shí)間越長表示其損害越嚴(yán)重,預(yù)后也越差。,11,2感覺障礙 完全性脊髓損傷的損傷平面以上可以有痛覺過敏,而損傷平面以下的感覺完全消失;不完全性脊髓損傷由于部位不同,感覺障礙的表現(xiàn)不同。 3運(yùn)動(dòng)功能障礙 脊髓休克期表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能消失、肌張力低下、腱反射減弱或消失等,脊髓休克期過后,可能出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、病理反射陽性等癥狀。,12,4呼吸功能障礙 頸髓及高位胸髓損傷會(huì)引起呼吸功能下降,這主要是由于呼吸肌癱瘓、胸廓彈性下降、分泌物聚積導(dǎo)致胸腔及肺容積變小等引起。

4、5循環(huán)功能障礙 脊髓損傷后迷走神經(jīng)功能處于優(yōu)勢(shì),患者可出現(xiàn)心動(dòng)徐緩、脈差加大、血壓下降等現(xiàn)象。頸髓及高位胸髓損傷的患者,在膀胱、直腸、肛門受到刺激時(shí),容易引起反射性植物神經(jīng)功能紊亂,表現(xiàn)為頭痛、出汗、血壓上升、心悸、呼吸困難等。,13,6排便功能障礙 急性期的脊髓損傷患者表現(xiàn)為軟便、水樣便,慢性期消化功能低下,腸道蠕動(dòng)減慢、直腸松弛、大便潴留,排便困難。 7排尿功能障礙 脊髓休克期,全部反射功能和肌肉收縮功能均消失,會(huì)發(fā)生尿潴留。排尿中樞以上的損傷,一定程度的膀胱充盈可引起反射,完成排尿;排尿中樞以下的損傷,膀胱反射性收縮功能喪失。,14,8體溫調(diào)節(jié)障礙 體溫的主動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制部分或完全喪失致使多

5、數(shù)脊髓損傷患者的癱瘓部位出汗減少或不出汗。產(chǎn)熱和散熱失衡造成患者在溫度急劇變化時(shí)難以調(diào)節(jié)體溫。 9痙攣 脊髓休克期過后部分患者開始出現(xiàn)痙攣,表現(xiàn)為巴氏征陽性、腱反射亢進(jìn)、被動(dòng)性活動(dòng)時(shí)阻力增大或出現(xiàn)非自主性抽搐、發(fā)作性出汗等。嚴(yán)重的痙攣既妨礙活動(dòng),又容易導(dǎo)致關(guān)節(jié)的攣縮和變形。,15,10疼痛 感覺脫失性疼痛:癱瘓部位大范圍的疼痛,受天氣和身體情況的影響較大。神經(jīng)根性疼痛:與神經(jīng)根走形一致,損傷部位出現(xiàn)帶狀疼痛區(qū)域。內(nèi)臟痛:考慮為一種交感神經(jīng)性疼痛,表現(xiàn)為持續(xù)性的燒灼性鈍痛。精神性疼痛:由心理原因引起,無明顯的直接性原因。 11褥瘡 由于無法通過感覺系統(tǒng)在產(chǎn)生缺血之前檢測(cè)身體的持續(xù)性局部壓力,并且

6、在坐位和睡眠狀態(tài)下不能及時(shí)改變身體位置,導(dǎo)致患者骶骨、股骨大轉(zhuǎn)子等骨突起處長時(shí)間受壓,血液循環(huán)不良,組織缺乏營養(yǎng)而造成壞死、潰瘍,嚴(yán)重者可累及骨膜。,16,12代謝及內(nèi)分泌改變 長期臥床可引起肌肉萎縮,骨骼快速丟失礦物質(zhì),造成骨質(zhì)疏松,容易發(fā)生骨折。 13心理障礙 嚴(yán)重的功能障礙、長期生活不能自理,經(jīng)濟(jì)問題和家庭關(guān)系等會(huì)使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至痛不欲生。從否認(rèn)到接受殘疾,需要患者戰(zhàn)勝自我,也需要家屬和社會(huì)的全力幫助。,17,(四)脊髓損傷臨床綜合征,18,19,20,1中央束綜合征 常見于頸脊髓血管損傷。血管損傷時(shí)脊髓中央部位先開始受損,再向外周擴(kuò)散。上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央,下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于

7、脊髓的外周,因此,上肢神經(jīng)受累和功能障礙重于下肢,患者有可能恢復(fù)行走能力。 2半切綜合征 常見于刀傷或槍傷。脊髓一側(cè)受到損傷,由于溫痛覺神經(jīng)在脊髓發(fā)生交叉,因此主要表現(xiàn)為損傷同側(cè)的肢體本體感覺障礙和運(yùn)動(dòng)功能喪失,對(duì)側(cè)溫痛覺喪失。,21,3前束綜合征 主要由椎體爆裂骨折、椎間盤壓迫脊髓前動(dòng)脈導(dǎo)致脊髓前部缺血受損所致。主要表現(xiàn)為損傷平面以下運(yùn)動(dòng)功能和溫痛覺喪失,但本體感覺存在。 4后束綜合征 即脊髓后部受損。患者主要表現(xiàn)為損傷平面以下本體感覺喪失,而運(yùn)動(dòng)功能和溫痛覺存在。,22,5脊髓圓錐綜合征 主要為脊髓骶段圓錐損傷,可引起膀胱、腸道和下肢反射消失,偶爾可以保留骶段反射,下肢運(yùn)動(dòng)與感覺功能存在。

8、 6馬尾綜合征 指椎管內(nèi)腰骶神經(jīng)根損傷,可引起膀胱、腸道及下肢反射消失。馬尾的性質(zhì)實(shí)際上是外周神經(jīng),因此有可能出現(xiàn)神經(jīng)再生,神經(jīng)功能逐步恢復(fù)。外周神經(jīng)的生長速度為1mm/d,因此馬尾損傷后神經(jīng)功能的恢復(fù)有可能需要2年左右的時(shí)間。,23,7脊髓震蕩 指暫時(shí)性和可逆性脊髓或馬尾神經(jīng)生理功能喪失,可見于單純性壓縮性骨折,甚至出現(xiàn)于放射線檢查陰性的患者。系脊髓的功能性損害。傷后早期表現(xiàn)為不完全截癱,24小時(shí)內(nèi)開始恢復(fù),在36周可完全恢復(fù)。,24,(五)脊髓損傷的分類,25,1按脊髓損傷的程度,(1)完全性脊髓損傷 (2)不完全性脊髓損傷,2按脊髓損傷的平面,(1)頸段脊髓損傷 (2)胸腰段脊髓損傷 (

9、3)圓錐馬尾損傷,26,3根據(jù)肌張力情況,(1)痙攣性癱 (2)弛緩性癱,27,(六)脊髓損傷社區(qū)康復(fù)的意義,(1)對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康宣教,積極預(yù)防各種并發(fā)癥。 (2)進(jìn)行功能訓(xùn)練,改善并維持殘存的肌力(尤其是上肢和軀干部)、維持并提高患者的各項(xiàng)功能、提高體力和耐力。,28,(3)使用輔助裝置(如自助具、矯形器、拐杖、輪椅等),進(jìn)行房屋改造,使患者最大限度地發(fā)揮殘存功能和具備獨(dú)立生活(或部分獨(dú)立生活)的能力,減少家屬負(fù)擔(dān)。 (4)了解患者的心理狀況,增強(qiáng)自立信心,進(jìn)行職業(yè)教育,使之回歸社會(huì)、自食其力、殘而不廢。,29,二、脊髓損傷的的康復(fù)評(píng)定,30,(一)脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖,脊髓神經(jīng)皮區(qū)圖所示為

10、頸髓(cervical segment,以下簡稱C)、胸髓(thoracic segments,以下簡稱T)、腰髓(lumbar segments,以下簡稱L)、骶髓(sacral segments,以下簡稱S)感覺神經(jīng)所支配的皮膚區(qū)域。,31,(二)脊髓損傷程度和水平的評(píng)定,1. 美國脊髓損傷學(xué)會(huì)(ASIA)分類 2. 脊髓損傷平面的確定 神經(jīng)損傷平面、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)平面、感覺平面。,32,(三)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍檢查,關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限會(huì)影響患者的日常生活功能動(dòng)作,對(duì)于急性期或脊柱尚未獲得穩(wěn)定患者,評(píng)定時(shí)應(yīng)防止?fàn)坷怪?(四)肌張力的評(píng)定,脊髓損傷后可見弛緩性癱或痙攣性癱,對(duì)于痙攣性癱瘓的患者,可使用

11、改良的Ashworth量表(Modified Ashworth Scale, MAS)評(píng)定肌張力。,33,(五)反射檢查,淺反射、深反射及病理反射檢查是判斷神經(jīng)系統(tǒng)損害部位和性質(zhì)的方法,是脊髓損傷常用檢查方法之一。,(六)疼痛的評(píng)定,除了詢問疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間以及激惹或緩解因素之外,還可以使用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)或口述分級(jí)評(píng)分(VRS)進(jìn)行量化。,34,(七)平衡功能評(píng)定,評(píng)定內(nèi)容包括靜態(tài)平衡、動(dòng)態(tài)平衡評(píng)定,反應(yīng)性平衡的評(píng)定。常用平衡量表評(píng)定為Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)。,(八)肺功能評(píng)定,針對(duì)頸髓損傷和高

12、位胸髓損傷的肺通氣和肺換氣功能障礙需要定期評(píng)定肺活量、每次換氣量、殘氣量、最大呼氣和吸氣量以及時(shí)間肺活量等。,35,(九)日常生活活動(dòng)能力評(píng)定,日常生活活動(dòng)能力測(cè)定的內(nèi)容應(yīng)包括自理、粗大運(yùn)動(dòng)、家務(wù)、交流及外出等方面,常用的評(píng)定量表有功能獨(dú)立性評(píng)定FIM、Barthel指數(shù)、功能活動(dòng)問卷FAQ、四肢癱瘓功能指數(shù)QIF等。,36,(十)生活質(zhì)量評(píng)定,社區(qū)康復(fù)不僅要幫助患者提高生活自理能力,還要幫助其參與社會(huì)生活、實(shí)現(xiàn)自身價(jià)值,使其得到精神心理、社會(huì)、文化等更高層次的提升。常用生活質(zhì)量評(píng)定量表有WHO/QOL-26、世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量測(cè)定簡表(WHOQOL-BREF)、簡表SF-36以及生活滿意度

13、指數(shù)量表A等。,37,三、脊髓損傷康復(fù),38,(一)社區(qū)脊髓損傷患者功能預(yù)測(cè)及基本康復(fù)目標(biāo),脊髓損傷的預(yù)后與損傷平面、損傷程度、早期處理方式、有無并發(fā)癥等有關(guān)。完全性脊髓損傷的損傷水平越高,預(yù)后越差。,39,(二)社區(qū)綜合性康復(fù)治療手段,1中醫(yī)康復(fù) 利用祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué),進(jìn)行針灸、按摩、電針、中藥離子導(dǎo)入等手段,促進(jìn)肢體功能的恢復(fù)康復(fù),并可針對(duì)合并癥進(jìn)行治療。 2物理治療 主要目的是維持和改善患關(guān)節(jié)活動(dòng)度和殘存肌力,提高坐、立位平衡,指導(dǎo)患者從臥位到坐位、翻身、從床到輪椅等的移動(dòng)、移乘動(dòng)作,使患者能夠盡快地完成最大限度的自立。,40,3作業(yè)治療 主要目的是提高患者日常生活動(dòng)作(如更衣、進(jìn)食、清潔等

14、的基本技巧)、職業(yè)性勞動(dòng)動(dòng)作、工藝勞動(dòng)動(dòng)作(如編織等)的能力,使患者出院后能盡快適應(yīng)家庭生活、社會(huì)生活和勞動(dòng)的需要。 4康復(fù)工程 根據(jù)患者的需要制作矯形器,以方便患者練習(xí)站立和行走。,41,5其他康復(fù)手段 用護(hù)理和藥物等手段,預(yù)防各種合并癥發(fā)生,亦可利用文娛、體育手段幫助患者 進(jìn)行全身綜合訓(xùn)練,使其積極地參與到集體活動(dòng)之中。通過個(gè)別、集體、家庭、行為等多種方法進(jìn)行心理調(diào)整,使其適應(yīng)家庭和社區(qū)生活。,42,(三)社區(qū)的中醫(yī)康復(fù)方法,1針灸治療 取穴:肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)、頸、胸夾脊;髀關(guān)、伏兔、足三里、豐隆、風(fēng)市、陽陵泉、三陰交、腰夾脊。選用電針斷續(xù)波中強(qiáng)度刺激,以患者出現(xiàn)規(guī)律性收縮為

15、佳,每次2030分鐘。,43,2推拿治療 部位與取穴:脊柱損傷部位兩側(cè)膀胱經(jīng)、督脈、腰骶部、下肢癱瘓肌群部、腹部;脊柱損傷部位兩側(cè)夾脊穴、環(huán)跳、委中、承扶、承山、足三里、陽陵泉、陰陵泉、伏兔、三陰交、膝眼、解溪、中脘、天樞、氣海、關(guān)元。,44,(四)完全性脊髓損傷的康復(fù)方法,1. 早期康復(fù)治療 急性期要注意體位,避免活動(dòng)尚不穩(wěn)定的脊柱。要維持肺功能,要防止皮膚受壓、破潰,同時(shí)還要維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,防止肌肉攣縮和肌腱短縮,并逐步提高殘存肌力。,45,(1)體位擺放 (2)翻身 (3)呼吸訓(xùn)練 (4)被動(dòng)活動(dòng) (5)肌力強(qiáng)化訓(xùn)練,46,2. 恢復(fù)期的康復(fù)治療 恢復(fù)期要給患者制定康復(fù)治療計(jì)劃?;颊咭^續(xù)維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,進(jìn)一步增強(qiáng)肌力、耐力和體力,提高患者的坐立位平衡、翻身、坐起、移乘及輪椅操作等活動(dòng)能力,以實(shí)現(xiàn)在家庭、社區(qū)無障礙設(shè)施條件下生活自理的目的。,47,(1)血管運(yùn)動(dòng)神經(jīng)調(diào)節(jié)的再教育 (2)坐位平衡訓(xùn)練 (3)輪椅上的減壓訓(xùn)練 (4)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的維持與擴(kuò)大訓(xùn)練 (5)殘存肌力強(qiáng)化訓(xùn)練 (6)墊上動(dòng)作訓(xùn)練 (7)輪椅操作訓(xùn)練 (8)站立及行走訓(xùn)練 (9)日常生活活動(dòng),48,(五)不完全性脊髓損傷患者的 康復(fù)治療,(六)

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