止血與血栓檢驗(yàn)的質(zhì)量控制.ppt

1、止血與血栓檢驗(yàn)的質(zhì)量控制,云南省臨床檢驗(yàn)中心 張 芹,質(zhì)量控制概述,質(zhì)量控制（quality control）是為達(dá)到質(zhì)量要求所采取的作業(yè)技術(shù)活動(dòng)。 包括室內(nèi)質(zhì)量控制（IQC）和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)（EQA）兩種。 前者反映結(jié)果的精密度；后者為結(jié)果的準(zhǔn)確度提供保證。,質(zhì)量控制（Quality Control）的重要性： 醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果的可靠性直接影響醫(yī)療質(zhì)量。為了監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量，決定常規(guī)檢驗(yàn)報(bào)告能否發(fā)出，實(shí)驗(yàn)室應(yīng)采取一系列檢查和控制手段，以檢測(cè)和控制本室常規(guī)工作的準(zhǔn)確性和精密度，提高工作質(zhì)量。,影響檢驗(yàn)結(jié)果質(zhì)量的因素來(lái)自哪些環(huán)節(jié)？ 分析前（pre-analysis phase） 分析中（an

2、alysis phase） 分析后（post-analysis phase） 只有檢測(cè)控制這三個(gè)過程中各環(huán)節(jié)的誤差，才能保證最后檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量。,一. 分析前的質(zhì)量控制,分析前的質(zhì)量控制是指臨床醫(yī)生申請(qǐng)檢驗(yàn)到實(shí)驗(yàn)分析開始前的時(shí)間段或過程中的質(zhì)量控制。 血栓與止血試驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤的發(fā)生大多來(lái)自分析前。,患者狀態(tài) 年齡、性別； 個(gè)體差異、生理狀態(tài)、季節(jié)變化； 飲食、吸煙、飲酒； 服藥； 疾?。贺氀⒓t細(xì)胞增多、溶血等,2.標(biāo)本的采集 病人的狀態(tài)：病人應(yīng)處于平靜和空腹?fàn)顟B(tài)。 采血用品：選用一次性塑料采血器，短而粗的針頭，一次性塑料試管或硅化過的玻璃試管。 采血技術(shù)：選擇較粗的靜脈，使用真空采血技術(shù)，止血

3、帶的壓力應(yīng)量小，使用止血帶的時(shí)間不能超過5分鐘。（嚴(yán)格地講，應(yīng)取第二管血作血栓和止血有關(guān)項(xiàng)目的檢測(cè)。）,抗凝劑：用109mmol/L或105mmol/L的枸櫞酸鈉作為抗凝劑，全血與抗凝劑的比例為9:1，但是對(duì)于紅細(xì)胞壓積55%或20%的標(biāo)本應(yīng)調(diào)整抗凝劑的量，公式如下： 抗凝劑量（ml）=0.00185全血量（ml）（1-Hct） 標(biāo)本加入試管后應(yīng)立即與抗凝劑混勻，需顛倒混勻數(shù)次，手法需輕柔，避免產(chǎn)生泡沫，否則易激活血小板和凝血。,3.標(biāo)本的運(yùn)送 取血后應(yīng)盡快送至實(shí)驗(yàn)室，其間要避免劇烈震動(dòng)。 標(biāo)本的運(yùn)送應(yīng)在室溫進(jìn)行，低溫會(huì)活化FVII和FXI；高溫可引起因子V和VIII降解。,4. 標(biāo)本的處理

4、接到標(biāo)本時(shí)應(yīng)立即觀察標(biāo)本的質(zhì)量，包括標(biāo)本是否有凝塊、是否溶血、血與抗凝劑比例是否恰當(dāng)，是否有較多泡沫產(chǎn)生等。同時(shí)應(yīng)檢查標(biāo)本與申請(qǐng)單是否相符并對(duì)標(biāo)本及申請(qǐng)單進(jìn)行編號(hào)。 標(biāo)本在室溫下3000G離心15分鐘，得到貧血小板血漿，標(biāo)本檢測(cè)應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)完成，如不能及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，應(yīng)吸出血漿置-20保存。冰凍標(biāo)本檢測(cè)時(shí)需在37水浴中輕輕搖動(dòng)使其迅速溶化并立即檢測(cè)。,二. 分析中的質(zhì)量控制,分析中的質(zhì)量控制是指檢驗(yàn)項(xiàng)目分析開始至完成這一時(shí)間段或過程的質(zhì)量控制。,儀器及試劑的選擇 血凝儀的檢測(cè)原理主要有兩種：磁珠法與比濁法。比濁法易受黃疸、脂血、溶血等因素的干擾。 對(duì)于任何一種儀器而言，首先要對(duì)其進(jìn)行主要性能參數(shù)

5、的評(píng)價(jià)，其內(nèi)容主要包括：精密度、重復(fù)性、線性范圍、可比性等。這一過程同時(shí)又能使操作人員熟悉儀器的使用方法。,新的儀器在測(cè)定常規(guī)標(biāo)本前還要建立標(biāo)準(zhǔn)曲線，在更換試劑批號(hào)后應(yīng)重新建立標(biāo)準(zhǔn)曲線。 試劑應(yīng)選用儀器生產(chǎn)廠家推薦使用的配套試劑。在使用前也應(yīng)進(jìn)行試劑的評(píng)價(jià)，其內(nèi)容與對(duì)儀器的評(píng)價(jià)相似。,實(shí)驗(yàn)操作中的注意事項(xiàng) 對(duì)于全自動(dòng)血凝儀而言，實(shí)驗(yàn)過程中應(yīng)注意檢查試劑的狀況和標(biāo)本的情況。 對(duì)于半自動(dòng)血凝儀而言，因其人為因素較多，在操作時(shí)應(yīng)尤為注意。 實(shí)驗(yàn)室人員要能熟練操作儀器； 操作（包括試劑的配制、預(yù)熱、標(biāo)本的預(yù)熱、混懸試劑的混勻等）要特別認(rèn)真。加樣時(shí)要避免氣泡產(chǎn)生，采用比濁法的血凝儀還要檢查標(biāo)本是否有溶血

6、、脂血、黃疸等情況。 加樣器的校準(zhǔn)也是非常重要的。,室內(nèi)質(zhì)量控制 質(zhì)控品和標(biāo)準(zhǔn)品的準(zhǔn)備 質(zhì)控品：可來(lái)自于商品供應(yīng)，也可自制。 標(biāo)準(zhǔn)品：目前尚無(wú)PT的標(biāo)準(zhǔn)品。FIB、vWF、PC等已有標(biāo)準(zhǔn)品。 質(zhì)控方法 常用的質(zhì)控方法包括：Levey-Jennings質(zhì)控圖法；重復(fù)實(shí)驗(yàn)的變異系數(shù)；雙份測(cè)定重現(xiàn)性等。,質(zhì)控圖的建立（常規(guī)質(zhì)控圖，即X-S圖），其一般步驟和具體做法如下： 最佳條件下和常規(guī)條件下的變異的測(cè)定及計(jì)算：選擇穩(wěn)定性良好的質(zhì)控品，在“最佳條件”下其反復(fù)測(cè)定至少20份，計(jì)算X、S和CV，這個(gè)CV即是最佳條件下的變異（Optimal Conditions Variance, OCV ）。取上述質(zhì)控

7、品或準(zhǔn)備用于常規(guī)質(zhì)控和質(zhì)控品，每日隨常規(guī)標(biāo)本測(cè)定一份，連續(xù)測(cè)定20天，計(jì)算X、S和CV，得到常規(guī)條件下的變異（Routine Conditions Variance, RCV）。,注意事項(xiàng)：求出X、S和CV后，應(yīng)觀察有無(wú)超出X3S的數(shù)據(jù)，在OCV測(cè)定中，如有超出的數(shù)據(jù)應(yīng)廢除全部數(shù)據(jù)，重新測(cè)定OCV，在RCV測(cè)定中如有一個(gè)數(shù)據(jù)超出，則廢除該數(shù)據(jù)，用剩余的數(shù)據(jù)重新計(jì)算RCV，如還有一個(gè)以上的數(shù)據(jù)超出則廢除所有數(shù)據(jù)，重新測(cè)定RCV。RCV比OCV大，但一般不超過2倍。 OCV和RCV圖的繪制：在全國(guó)統(tǒng)一印發(fā)的質(zhì)控圖紙上的縱坐標(biāo)上分別標(biāo)出X、X2S、X3S，并標(biāo)明具體數(shù)值。用紅筆畫出X2S線，用藍(lán)筆畫

8、出X3S線，畫出每個(gè)檢測(cè)值所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)并連線。,X-S質(zhì)控圖在常規(guī)工作質(zhì)量控制中的應(yīng)用：首先按RCV的繪制方法繪出一張“空?qǐng)D”，其中X線為靶值線、X2S線為警告線、X3S線為失控線。每天將質(zhì)控品隨常規(guī)標(biāo)本測(cè)定一份，將其結(jié)果點(diǎn)在質(zhì)控圖中并與前一天的點(diǎn)連線。 失控的判斷：結(jié)果在X3S線以外；連續(xù)5天結(jié)果在靶值的同一側(cè)（曲線漂移）；連續(xù)2次結(jié)果在X2S以外；連續(xù)5次結(jié)果漸升或漸降（趨勢(shì)性變化）；有5%以上的結(jié)果在X2S以外。 失控的處理：檢查整個(gè)操作過程是否有發(fā)生錯(cuò)誤的環(huán)節(jié)；再重復(fù)試驗(yàn)一次；重新取一份質(zhì)控品進(jìn)行測(cè)定；仔細(xì)檢查儀器及試劑。并將失控原因標(biāo)注在質(zhì)控圖上。 我們建議每8小時(shí)隨常規(guī)標(biāo)本做一次質(zhì)控

9、。,我實(shí)驗(yàn)室凝血四項(xiàng)采用1/4總允許誤差作為一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。 APTT、PT、TT的總允許誤差為3.5%靶值；FIB的總允許誤差為5%靶值。,X-S質(zhì)控圖,曲線漂移,趨勢(shì)性變化,APTT質(zhì)控圖,PT質(zhì)控圖,FIB質(zhì)控圖,國(guó)產(chǎn)試劑與進(jìn)口試劑OCV比較,國(guó)產(chǎn)試劑與進(jìn)口試劑在同一半自動(dòng)血凝儀上的評(píng)價(jià)結(jié)果比較表,室間質(zhì)量評(píng)價(jià) （External quality Assessment, EQA） 實(shí)驗(yàn)室以外的機(jī)構(gòu)執(zhí)行客觀評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)室測(cè)定結(jié)果的一種體系，其目的在于調(diào)查各參加實(shí)驗(yàn)室的工作質(zhì)量，觀察試驗(yàn)的準(zhǔn)確度，比較各實(shí)驗(yàn)室間的結(jié)果，并采取相應(yīng)的措施，使各實(shí)驗(yàn)室結(jié)果具有可比性，以促進(jìn)檢驗(yàn)質(zhì)量的提高。 其標(biāo)本也應(yīng)隨日

10、常工作進(jìn)行，以體現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量的真實(shí)水平。,三. 分析后的質(zhì)量控制,分析后的質(zhì)量控制主要是指實(shí)驗(yàn)結(jié)果的審核和記錄，包括檢查實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目與申請(qǐng)單是否相符，實(shí)驗(yàn)結(jié)果是否與病人情況相符等。 特別要注意的是異常結(jié)果的處理。 首先應(yīng)建立完善的復(fù)查制度，同時(shí)實(shí)驗(yàn)人員還要有豐富的專業(yè)知識(shí)，能夠?qū)Ξ惓＝Y(jié)果進(jìn)行分析。,常見異常結(jié)果及其可能原因： APTT、PT縮短：見于高凝狀態(tài)。要注意檢查標(biāo)本有無(wú)纖維絲形成。 APTT、PT延長(zhǎng)：見于DIC、VitK缺乏、肝臟疾病，抗凝劑治療。要注意檢查標(biāo)本，詢問病人相關(guān)病史，詢問抽血情況及有否抗凝劑污染可能。,APTT延長(zhǎng)、PT正常：見于因子VIII或IX缺陷或von Wiillebrand病(vWD)，某些免疫系統(tǒng)疾病（如SLE等）患者血液中出現(xiàn)狼瘡抑制物（抗磷脂抗體），抗凝劑治療。要注意檢查標(biāo)本，詢問病人相關(guān)病史及用藥情況，還要考慮肝素污染可能。,A