病理性黃疸ppt課件

1、,新生兒黃疸 Neonatal Jaundice,目錄,定義 膽紅素代謝特點（成人vs 新生兒） 新生兒黃疸分類 新生兒黃疸的診斷和鑒別診斷 新生兒黃疸的并發(fā)癥 新生兒黃疸的治療 新生兒溶血病,黃疸是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃的表現(xiàn)。,成人 血清總膽紅素。含量 2mg/dl時，臨床上出現(xiàn)黃疸,新生兒 血中膽紅素57mg/dl可出現(xiàn)肉眼可見的黃疸； 50%60%的足月兒和80%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)生理性黃疸； 部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病。,正常膽紅素代謝特點,膽紅素的來源； 膽紅素在血循環(huán)中的運輸； 肝細胞對膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄； 膽紅素的腸肝循環(huán)。,膽紅素正常代謝示意

2、圖,白蛋白,白蛋白,.,6,膽紅素的來源（成人vs 新生兒）,成人每日生成膽紅素3.8mg/kg,新生兒每日生成膽紅素8.8mg/kg 原因 胎兒血氧分壓紅細胞數(shù)量;出生后血氧分壓過多紅細胞破壞 紅細胞壽命 血紅蛋白分解速度 旁路膽紅素生成,.,7,聯(lián)結(jié)的膽紅素（UCB-白蛋白）不溶于水，不能透過細胞膜及血腦屏障，不能從腎小球濾過,新生兒聯(lián)結(jié)的膽紅素量少 原因 早產(chǎn)兒胎齡越小白蛋白含量越低聯(lián)結(jié)膽紅素的量越少 剛出生新生兒常有酸中毒，可減少膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié),膽紅素的運輸（成人vs 新生兒）,.,8,新生兒肝細胞處理膽紅素能力差 原因 出生時肝細胞內(nèi)Y蛋白含量極微 UDPGT含量,活性 出生時肝

3、細胞將CB排泄到腸道的能力暫時 ，早產(chǎn)兒更明顯,膽紅素的攝取、結(jié)合和排泄（成人vs 新生兒）,CB水溶性、不能透過半透膜，可通過腎小球濾過,膽紅素-白蛋白復(fù)合物（UCB）,Disse間隙,-白蛋白,肝血竇,肝細胞攝取,膽紅素-載體蛋白Y/Z,肝細胞,+ Y、Z蛋白,光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng),UDPGT,膽汁,腸道,膽紅素葡萄糖醛酸酯 結(jié)合膽紅素（CB）,.,9,腸道內(nèi)CB被還原成尿膽原 80%90%糞便排出 10%20%結(jié)腸吸收腸肝循環(huán) 腎臟排泄,新生兒腸肝循環(huán)特點 出生時腸腔內(nèi)具有-葡萄糖醛酸苷酶，將CB轉(zhuǎn)變成UCB 腸道內(nèi)缺乏細菌 UCB產(chǎn)生和吸收 如胎糞排泄延遲，膽紅素吸收,膽紅素的腸肝循環(huán)（成人vs

4、 新生兒）,門靜脈,腸肝循環(huán),CB,肝,細菌還原,膽汁,腎,尿膽原,糞便排出,腸道,膽紅素生成過多; 聯(lián)結(jié)的膽紅素量少; 肝細胞處理膽紅素能力差; 新生兒腸肝循環(huán)特點導(dǎo)致未結(jié)合膽紅素的產(chǎn)生和吸收增加; 饑餓、缺氧、脫水、酸中毒、頭顱血腫或顱內(nèi)出血時，更易出現(xiàn)黃疸或使原有黃疸加重;,新生兒膽紅素代謝特點,.,11,新生兒黃疸分類,（快）,.,12,病理性黃疸分類,膽紅素生成過多 肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下 膽汁排泄障礙 臨床疾病產(chǎn)生常不是單一原因而是多種原因所致,.,13,膽紅素生成過多,紅細胞增多癥 靜脈血紅細胞61012/L，血紅蛋白220g/L，紅細胞壓積65% 母-胎或胎-胎間輸血

5、、臍帶結(jié)扎延遲、先天性青紫型心臟病及IDM等 血管外溶血 較大的頭顱血腫、皮下血腫、顱內(nèi)出血、肺出血和其他部位出血 同族免疫性溶血 血型不合如ABO或Rh血型不合等,.,14,膽紅素生成過多,感染 以金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起的敗血癥多見 腸肝循環(huán)增加 先天性腸道閉鎖、先天性幽門肥厚、巨結(jié)腸、饑餓和喂養(yǎng)延遲等胎糞排泄延遲膽紅素吸收 母乳性黃疸 母乳喂養(yǎng)兒,黃疸于生后38天出現(xiàn)，13周達高峰，612周消退，停喂母乳35天，黃疸明顯減輕或消退，可能與母乳中的-葡萄糖醛酸苷酶進入患兒腸內(nèi)使腸道內(nèi)UCB生成,.,15,膽紅素生成過多,血紅蛋白病 地中海貧血，血紅蛋白F-Poole和血紅蛋白Hasha

6、ron等; 血紅蛋白肽鏈數(shù)量和質(zhì)量缺陷而引起溶血 紅細胞膜異常 G-6-PD、丙酮酸激酶、己糖激酶缺陷、遺傳性球形 紅細胞增多癥、遺傳性橢圓形細胞增多癥、遺傳性口 形紅細胞增多癥、嬰兒固縮紅細胞增多癥、維生素E 缺乏和低鋅血癥等紅細胞膜異常紅細胞破壞,.,16,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,缺氧 窒息和心力衰竭等UDPGT活性受抑制 Crigler-Najjar綜合征(先天性UDPGT缺乏) 型:常染色體隱性遺傳，酶完全缺乏，酶誘導(dǎo)劑治療無效，很難存活 型:常染色體顯性遺傳，酶活性低下，酶誘導(dǎo)劑治療有效 Gilbert綜合征(先天性非溶血性未結(jié)合膽紅素增高癥) 常染色體顯性遺傳 肝細胞攝取

7、膽紅素功能障礙 黃疸較輕，伴UDPGT活性降低時黃疸較重，酶誘導(dǎo)劑治療有效,預(yù)后良好,.,17,肝臟攝取和/或結(jié)合膽紅素功能低下,Lucey-Driscoll綜合征(家族性暫時性新生兒黃疸) 妊娠后期孕婦血清中存在一種孕激素，抑制UDPGT 活性有家族史，新生兒早期黃疸重，23周自然消退; 藥物 磺胺、水楊酸鹽、VitK3 、消炎痛、西地蘭等某些藥 物，與膽紅素競爭Y、Z蛋白的結(jié)合位點; 其他 先天性甲狀腺功能低下、腦垂體功能低下和先天愚型等常伴有血膽紅素升高或黃疸消退延遲;,.,18,膽汁排泄障礙,新生兒肝炎 多由病毒引起的宮內(nèi)感染; 乙型肝炎病毒、巨細胞病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腸道病

8、毒及EB病毒等常見; 先天性代謝缺陷病 1-抗胰蛋白酶缺乏癥、半乳糖血癥、果糖不耐受癥、酪氨酸血癥、糖原累積病型及脂質(zhì)累積?。崧タ耸喜　⒏哐┦喜。┑扔懈渭毎麚p害; Dubin-Johnson綜合征 (先天性非溶血性結(jié)合膽紅素增高癥) 肝細胞分泌和排泄結(jié)合膽紅素障礙所致;,.,19,膽汁排泄障礙,膽管阻塞 先天性膽道閉鎖和先天性膽總管囊腫肝內(nèi)或肝外膽管 阻塞結(jié)合膽紅素排泄障礙,是新生兒期阻塞性黃疸的常 見原因; 膽汁粘稠綜合征膽汁淤積在小膽管中結(jié)合膽紅素排 泄障礙，見于嚴重的新生兒溶血病; 肝和膽道的腫瘤壓迫膽管造成阻塞; 肝細胞排泄結(jié)合膽紅素障礙或膽管受阻，可致高結(jié)合膽紅素血癥，如同時有肝

9、細胞功能受損，也可伴有未結(jié)合膽紅素增高,.,20,詢問病史 體格檢查 實驗室檢查 新生兒黃疸的實驗室檢查步驟 組織和影像學(xué)檢查,.,21,詢問病史,母親孕期病史 家族史 患兒情況，尤其黃疸出現(xiàn)時間,.,22,格檢查體,觀察黃疸的分布情況，估計黃疸的程度,黃染的色澤 顏色鮮明有光澤呈桔黃或金黃色未結(jié)合膽紅素為主的黃疸; 夾有暗綠色 有結(jié)合膽紅素的升高。 確定有無貧血、出血點、肝脾大及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。,.,24,實驗室檢查,一般實驗室檢查 血常規(guī)：紅細胞和血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞、有核紅細胞、血型（ABO和Rh系統(tǒng)） 紅細胞脆性實驗 高鐵血紅蛋白還原率 血清特異性血型抗體檢查 診斷新生兒溶血病的的主要依

10、據(jù) 肝功能檢查 總膽紅素和結(jié)合膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶、血漿蛋白和凝血酶原,診斷步驟,正?；蚪档?總膽紅素,紅細胞形態(tài)異常、紅細胞酶缺乏、血紅蛋白病、藥物性溶血、感染、DIC,窒息、感染、頭顱血腫、IDM幽門狹窄、小腸閉鎖、Lucey-Driscoll綜合征、Grigler-Najiar綜合征、Gilbert綜合征 甲低、母乳性黃疸,感染、胎胎輸血 母胎輸血、SGA LGA、臍帶延遲結(jié)扎,細菌或TORCH感染 、肝炎、半乳糖血癥 、 酪氨酸血癥、囊性纖維化 、膽總管囊腫、膽道閉鎖 、1-抗胰蛋白酶缺乏,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日上升5mg/dl,改良Coombs試驗

11、,黃疸,升高,RBC壓積,正常,升高,直接膽紅素,陰性,陽性,RBC形態(tài)、網(wǎng)織RBC,正常,異常,足月兒12.9mg/dl，早產(chǎn)兒15mg/dl或每日升高5mg/dl,Rh 、ABO及其他血型不合,病理性黃疸,生理性黃疸,.,26,組織和影像學(xué)檢查,影像學(xué)檢查 B 超 計算機斷層攝影（CT） 核同位素掃描 肝活組織檢查,.,27,新生兒黃疸并發(fā)癥-膽紅素腦病,部分高未結(jié)合膽紅素血癥可引起膽紅素腦病 （核黃疸）,嚴重者死亡率高，存活者多留有 后遺癥: 病理表現(xiàn) 發(fā)生機理 臨床分期 影像學(xué)改變,.,28,病理表現(xiàn),整個中樞神經(jīng)系統(tǒng)均有膽紅素浸潤，不同部位病變輕重不一，腦基底核等處最明顯 病變部位的

12、選擇性可能與神經(jīng)細胞酶系統(tǒng)的成熟度有關(guān) UCB對腦細胞的毒性作用，以對生理上最活躍的神經(jīng)細胞影響最大 鏡下病理變化以神經(jīng)元細胞線粒體腫脹和蒼白明顯 UCB影響細胞線粒體的氧化作用，使能量產(chǎn)生受抑,.,29,發(fā)生機理,游離膽紅素梯度 UCB濃度過高、白蛋白含量過低、存在白蛋白聯(lián)結(jié)點的 競爭物等均使血游離膽紅素增高，致核黃疸; 血-腦屏障的功能狀態(tài) UCB為脂溶性;與白蛋白聯(lián)結(jié)后，分子量大，不能通過 血-腦屏障作用受缺氧、感染、低血糖及酸中毒等因素影 響“屏障開放”時， UCB（與白蛋白聯(lián)結(jié)的也可）進入腦 組織新生兒血-腦屏障未成熟，尤其早產(chǎn)兒、生后頭幾天; 膽紅素的細胞毒性 神經(jīng)元的易感性,.,

13、30,臨床分期,多于生后47天出現(xiàn)癥狀,.,31,光照療法（光療） 是降低血清UCB簡單而有效的方法 原理 設(shè)備和方法 指征 副作用 藥物治療 換血療法（見新生兒溶血病） 其他治療 防止低血糖、低體溫 糾正缺氧、貧血、水腫和心力衰竭等,.,32,光療,原理 UCB 在光的作用下，轉(zhuǎn)變成水溶性異構(gòu)體，經(jīng)膽汁和尿液排出; 波長425475nm的藍光和波長510530nm的綠光效果較好，日光燈或太陽光也有一定療效; 光療主要作用于皮膚淺層組織，皮膚黃疸消退并不表明血清 UCB 正常;,.,33,設(shè)備和方法 主要有光療箱、光療燈和光療毯等; 光療箱以單面光160W、雙面光320W為宜，雙面光 優(yōu)于單面

14、光；上、下燈管距床面距離分別為40cm和20cm; 光照時，嬰兒雙眼用黑色眼罩保護，以免損傷視網(wǎng) 膜，除會陰、肛門部用尿布遮蓋外，其余均裸露; 照射時間以不超過3天為宜。,.,34,指征 血清總膽紅素 一般患兒205mol/L (12mg/dl) VLBW103mol/L (6mg/dl) ELBW85mol/L (5mg/dl) 新生兒溶血病患兒 生后血清總膽紅素85mol/L (5mg/dl) 也有學(xué)者主張對ELBW生后即進行預(yù)防性光療 應(yīng)根據(jù)不同胎齡、出生體重、日齡的膽紅素值而定,.,35,副作用 可出現(xiàn)發(fā)熱、腹瀉和皮疹，多不嚴重，可繼續(xù)光療 藍光可分解體內(nèi)核黃素，光療超過24小時可引起

15、核黃 素 紅細胞谷胱苷肽還原酶活性 加重溶血 光療時補充核黃素每日3次，5 mg/次; 光療后每日1次，連服3日 血清結(jié)合膽紅素68mol/L(4 mg/dl)，血清谷丙轉(zhuǎn)氨 酶和堿性磷酸酶增高時，皮膚呈青銅色即青銅癥，應(yīng) 停止光療，青銅癥可自行消退; 光療時應(yīng)適當(dāng)補充水分及鈣劑 。,.,36,藥物治療,白蛋白 增加其與未結(jié)合膽紅素的聯(lián)結(jié)，減少膽紅素腦病的發(fā)生; 白蛋白1g/kg或血漿每次1020ml/kg。 堿化血液 利于未結(jié)合膽紅素與白蛋白聯(lián)結(jié); 5%碳酸氫鈉提高血pH值。,.,37,肝酶誘導(dǎo)劑 增加UDPGT的生成和肝臟攝取UCB能力; 苯巴比妥每日5mg/kg，分23次口服，共45日或

16、尼 可剎米每日100mg/kg，分23次口服，共45日。 靜脈用免疫球蛋白 抑制吞噬細胞破壞致敏紅細胞; 早期應(yīng)用臨床效果較好; 用法為1g/kg，68小時內(nèi)靜脈滴入。,新生兒溶血病 Hemolytic Disease of Newborn,有報道: HDN均伴有程度不一的高未結(jié)合膽紅素血癥和貧血 ; 膽紅素腦病為HDN最嚴重的并發(fā)癥;,新生兒溶血病(Hemolytic disease of newborn HDN）,系指母、子血型不合引起的同族免疫性溶血;已發(fā)現(xiàn)的人類26個血型系統(tǒng)中，以ABO血型不合最常見，Rh血型不合較少見;,.,40,胎兒從父親遺傳而來的紅細胞抗原恰為母親所缺少,胎兒紅

17、細胞通過胎盤進入母體血循環(huán)中刺激母體產(chǎn)生相應(yīng)的血型抗體（IgG）。 此抗體又可通過胎盤進入胎兒血循環(huán)中導(dǎo)致胎兒、新生兒體內(nèi)特異性抗原抗體反應(yīng)，使紅細胞致敏單核-吞噬細胞系統(tǒng)內(nèi)破壞而溶血。,.,41,ABO溶血病的病因和發(fā)病機制,ABO血型的遺傳 有A基因者稱A型，有B基因者稱B型，同時有A、B二 個基因者稱AB型，有H基因而無A、B基因為O型 假如母“O”型，父“A”型（純合子或雜合子）,.,42,ABO血型抗體 正常情況下，紅細胞上缺乏A或B抗原時，血漿中存在相應(yīng)的抗體即抗A抗體或抗B抗體為天然抗體，以IgM為主，實質(zhì)是由于機體與廣泛存在的類ABO物質(zhì)接觸產(chǎn)生。 如果由于輸血、懷孕或類ABO

18、物質(zhì)的刺激使抗體濃度增加，這種免疫抗A或抗B抗體多半為IgG，特別是O型母親。,.,43,ABO血型與抗體,.,44,ABO溶血病可發(fā)生在懷孕第一胎 自然界存在A或B血型物質(zhì)如某些植物、寄生蟲、傷寒疫苗、破傷風(fēng)及白喉類毒素等。 O型母親在第一次妊娠前，已接受過A或B血型物質(zhì)的刺激，血中抗A或抗B (IgG)效價較高。 懷孕第一胎時抗體即可進入胎兒血循環(huán)引起溶血。 ABO血型不合中約1/5發(fā)病 血漿及組織中存在的A和B血型物質(zhì)，部分中和來自母體的抗體。 胎兒紅細胞A或B抗原位點少，抗原性弱，反應(yīng)能力差。,.,45,Rh溶血病的病因和發(fā)病機制,Rh基因 編碼Rh抗原的兩個基因是RHD和RHCE;

19、Rh基因系統(tǒng)的等位基因中最重要的是D、E、C、c、e五種，不存在d基因; RHD基因編碼D抗原，RHCE基因的編碼產(chǎn)物為C/c和E/e，C和E一起遺傳，排列為DCE；無d抗原; d表示D陰性表現(xiàn)型; RHD和RHCE基因編碼的單倍型中最常見的有8種形 式：Dce、dce，DCe、dCe、DcE、dcE、DCE和dCE。,.,46,Rh溶血病 紅細胞缺乏D抗原稱為Rh陰性，具有D抗原稱為Rh陽 性，中國人絕大多數(shù)為Rh陽性。 母親Rh陰性(無D抗原)，若胎兒Rh陽性可發(fā)生Rh溶血 病。 母親Rh陽性(有D抗原)，但缺乏Rh系統(tǒng)其他抗原如E 等，若胎兒有該抗原也可發(fā)生Rh溶血病。 RhD溶血病最常

20、見 其抗原性強弱依次為DECce。 RhD溶血病最常見，其次為RhE，Rhe溶血病罕見。,.,47,Rh溶血病一般不發(fā)生在第一胎 由于自然界無Rh血型物質(zhì),初發(fā)免疫反應(yīng),次發(fā)免疫反應(yīng),第一胎不溶血,第二胎溶血,.,48,Rh溶血病發(fā)生在第一胎的情況 Rh陰性母親既往輸過Rh陽性血。 Rh陰性母親既往有流產(chǎn)或人工流產(chǎn)史。 極少數(shù)可能是由于Rh陰性孕婦的母親為Rh陽性，其 母懷孕時已使孕婦致敏，故第一胎發(fā)病（外祖母學(xué) 說）。 RhD血型不合者約1/20發(fā)病 母親對胎兒紅細胞Rh抗原的敏感性不同。,.,49,病理生理, Rh溶血, ABO溶血,胎兒紅細胞溶血重,心力衰竭,髓外造血,肝脾腫大,胎兒全身

21、水腫,低蛋白血癥,胎兒重度貧血,胎兒血中膽紅素,新生兒黃疸,母親肝臟,胎盤,娩出時黃疸不明顯,新生兒處理膽紅素,血清UCB過高,膽紅素腦病,血腦屏障,胎兒紅細胞溶血輕,.,50,臨床表現(xiàn),.,51,實驗室檢查,血型檢查 母子ABO和Rh血型 溶血檢查 溶血時紅細胞和血紅蛋白減少，早期新生兒毛細血管血血紅蛋白6%）; 血涂片有核紅細胞增多（10/100個白細胞）; 血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素明顯增加; 致敏紅細胞和血型抗體測定,.,52,實驗室檢查,.,53,產(chǎn)前診斷,既往所生新生兒有重度黃疸和貧血或有死胎史 孕婦及其丈夫均應(yīng)進行ABO和Rh血型檢查。 Rh血型不合者 孕婦在妊娠16周時應(yīng)檢測血

22、中Rh血型抗體，以后每24 周檢測一次，當(dāng)抗體效價逐漸升高，提示可能發(fā)生Rh溶 血病。 28周后監(jiān)測羊水中膽紅素濃度，了解是否發(fā)病及其程度。 B超 胎兒水腫,.,54,生后診斷,母子血型不合 新生兒早期出現(xiàn)黃疸 血清特異性免疫抗體的檢查是生后診斷的主要依據(jù) Rh溶血?。焊牧糃oombs（+） ABO溶血?。焊牧糃oombs（+） 改良Coombs（-）需做抗體釋放試驗（+）,.,55,鑒別診斷,先天性腎病 有全身水腫、低蛋白血癥和蛋白尿。 無病理性黃疸和肝脾大。 新生兒貧血 雙胞胎的胎-胎間輸血，或胎-母間輸血可引起。 無重度黃疸、血型不合及溶血三項試驗陽性。 生理性黃疸 ABO溶血病可僅表現(xiàn)

23、為黃疸，易混淆。 血型不合及溶血三項試驗可鑒別。,.,56,膽紅素腦病為新生兒溶血病最嚴重的并發(fā)癥 早產(chǎn)兒更易發(fā)生 多于生后47天出現(xiàn)癥狀 臨床上分4期 見新生兒黃疸,并發(fā)癥,.,57,治療,產(chǎn)前治療 血漿置換 宮內(nèi)輸血 酶誘導(dǎo)劑 提前分娩,新生兒治療 光療 藥物治療 換血療法 其他治療,.,58,產(chǎn)前治療,血漿置換 目的：換出抗體，減少胎兒溶血 用于：血Rh抗體效價明顯增高，又不宜提前分娩的孕婦 宮內(nèi)輸血 直接將與孕婦血清不凝集的濃縮紅細胞在B超下注入臍血 管或胎兒腹腔內(nèi) 目的：糾正貧血 用于：胎兒水腫或胎兒Hb80g/L，肺尚未成熟者,.,59,產(chǎn)前治療,酶誘導(dǎo)劑 孕婦于預(yù)產(chǎn)期前12周口服苯巴比妥 目的：誘導(dǎo)胎兒UDPGT產(chǎn)生增加，減輕新生兒黃疸 提前分娩 既往有