普外科典型病例ppt課件

1、.,1,普外科病例分析,病例1 患者女，32歲，家住山區(qū)。10年前發(fā)現(xiàn)頸部增粗，未經(jīng)任何治療。近23年來，頸部 增粗明顯，并感呼吸略有困難，但無聲音嘶啞及吞咽困難。自行觸摸，頸前可觸及多個(gè)結(jié) 節(jié)，最大雞卵大，最小約卵黃大。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷不詳，曾服“碘糖丸”治療，頸 前腫物無明顯減小，故來我院就診。病人發(fā)病后，無發(fā)熱及低熱盜汗，無多食善饑，無情緒 易激動(dòng)，體重?zé)o減輕，睡眠良好，二便無異常。 體格檢查：體溫362C，脈搏70次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。神志 清楚，查體合作。頸部不對稱，左側(cè)局部隆起明顯，無頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈無異常搏動(dòng)，頸 前觸診，左側(cè)可觸及2個(gè)約

2、50cmX40cmX40cm和30cmX30cmX20cm腫物；右側(cè)可 觸及一個(gè)約10cmXl0cmXl0cm腫物，腫物可隨吞咽上下活動(dòng)，邊界清晰，質(zhì)地中等度 硬，活動(dòng)良好，部分結(jié)節(jié)有波動(dòng)感，無觸痛，無血管鳴，氣管偏向右側(cè)。胸廓無畸形，肺部 檢查未見異常；心界不大，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，未觸及腫物，其他未見異常。 輔助檢查：甲狀腺攝131I率測定，2小時(shí)內(nèi)甲狀腺攝131I率為13，24小時(shí)攝131I率為 30。甲狀腺B超檢查顯示雙側(cè)甲狀腺明顯增大，內(nèi)有多枚結(jié)節(jié)，最大直徑40cm，最小直 徑10cm，部分結(jié)節(jié)內(nèi)見液性暗區(qū)。 分析思考： (1)本病例的診斷及主要依據(jù)? (2)術(shù)前除一般檢查外還

3、需哪幾項(xiàng)檢查? (3)術(shù)中需特別注意事項(xiàng)? (4)本病的鑒別診斷?,病例1解答 (1)診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。依據(jù)、病人家住山區(qū)有缺碘的可能，病情進(jìn)展緩慢，無甲 狀腺機(jī)能亢進(jìn)的一系列癥狀，頸前可觸及腫大的甲狀腺，雙側(cè)可觸及多枚結(jié)節(jié)，邊界清，隨 吞咽上下活動(dòng)，T3、T4檢查，甲狀腺攝131I率正常。 (2)本病應(yīng)行頸部及胸部X線檢查：因?yàn)椴∪擞泻粑щy，頸部X線檢查可了解氣管 受壓情況及受壓部位，胸部X線檢查了解是否有胸骨后甲狀腺腫。 (3)手術(shù)中需注意氣管受壓有無軟化，因病人術(shù)前有呼吸困難及氣管移位，所以可根據(jù) 術(shù)前頸部X線檢查及術(shù)中所見判斷氣管有無軟化，當(dāng)甲狀腺大部切除后，軟化氣管失去支 撐，

4、可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，如發(fā)生氣管軟化需將軟化氣管縫合在周圍組織上，防止術(shù)后窒 息。 (4)因甲狀腺借外層被膜固定于氣管和環(huán)狀軟骨上，還借左、右兩葉上極內(nèi)側(cè)的懸韌帶 懸吊于環(huán)狀軟骨上，因此吞咽時(shí)甲狀腺隨之上、下移動(dòng)。因該病人頸前腫物亦隨吞咽上下活 動(dòng)，故可排除頸部淋巴結(jié)結(jié)核、轉(zhuǎn)移癌等疾病。因病人頸前為多發(fā)結(jié)節(jié)，病情進(jìn)展緩慢，腫 物質(zhì)軟、邊界清，無喉返神經(jīng)受壓等癥，可除外甲狀腺腺癌和甲狀腺腺瘤。,病例2 患者女，28歲。2年前出現(xiàn)情緒急躁易激動(dòng)，失眠，兩手顫動(dòng)，多食善饑，體重減輕， 心悸氣短，喜冷怕熱，同時(shí)出現(xiàn)grit艮球外突，到醫(yī)院就診，診斷為“甲亢”，給予“他巴唑” 等藥治療。服藥后病情緩解，

5、上述癥狀減輕，服藥2個(gè)月后停藥。3個(gè)月前，上述癥狀較前 明顯加重，同時(shí)頸部明顯增粗，伴有稀便及大便次數(shù)增多，月經(jīng)不調(diào)，故再次來院就診，門 診以“甲亢”收入外科治療。 體格檢查：體溫368C，脈搏130次min，血壓187100kPa(14075mmHg)，神志 清楚，查體合作。雙眼球突出，鞏膜無黃染。無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺彌漫 性腫大，可觸及震顫，隨吞咽上下活動(dòng)，無結(jié)節(jié)，無觸痛，可聽到血管鳴。胸廓無畸形，雙 側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺無干濕噦音。心界叩診不大，心率130次min， 心律齊，心前區(qū)可聽到36級收縮期雜音。其余檢查未見異常。 輔助檢查：T3、T4測定T3

6、60pmol/L，T4 40pmol/L。甲狀腺攝131I率測定2小時(shí)攝131I 率為30，24小時(shí)攝131I率70，心電圖示竇性心動(dòng)過速，130次min，電軸不偏。 分析思考： (1)本病例的正確診斷及其依據(jù)? (2)術(shù)前須檢查的項(xiàng)目是什么? (3)本病人有無手術(shù)適應(yīng)證? (4)如手術(shù)治療，術(shù)前藥物準(zhǔn)備有幾種方法?需達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)有哪些?,病例2解答 (1)診斷：原發(fā)性甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(簡稱原發(fā)甲亢)。依據(jù)：2年前出現(xiàn)甲亢癥狀，同 時(shí)出現(xiàn)甲狀腺腫大、突眼，甲狀腺觸診對稱性增大，有震顫、血管鳴，T3、T4增高，甲狀 腺攝131I率高峰提前，基礎(chǔ)代謝率(脈率130+脈壓差65)111為84。甲狀腺腫大

7、與甲 亢癥狀同時(shí)出現(xiàn)，甲狀腺無結(jié)節(jié)。突眼為原發(fā)性甲亢，基礎(chǔ)代謝率84為重度甲亢。 (2)頸部X線攝片了解氣管受壓及移位，喉鏡檢查了解聲帶功能，病人晨起前，未活 動(dòng)時(shí)連測3天血壓、脈搏換算基礎(chǔ)代謝率，以了解甲亢程度，選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。 (3)本病為原發(fā)性重度甲亢，并且抗甲狀腺藥物治療后復(fù)發(fā)，手術(shù)治療是絕對適應(yīng)證。 (4)術(shù)前藥物準(zhǔn)備需達(dá)到病人情緒穩(wěn)定，睡眠好轉(zhuǎn)，體重增加，脈率穩(wěn)定在每分鐘90 次以下，基礎(chǔ)代謝率+20以下。 藥物準(zhǔn)備有兩種方法：通?？砷_始用碘劑23周后便可進(jìn)行手術(shù)，僅少部病人服碘 二周后癥狀減輕不明顯，可同時(shí)服用硫氧嘧啶類藥物，直至癥狀基本控制后停用硫氧嘧啶類 藥物，仍繼續(xù)單獨(dú)服碘1

8、2周。也可先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀得到基本控制后 停藥改服12周碘劑。 (5)手術(shù)宜用局部麻醉，手術(shù)應(yīng)輕柔、細(xì)致嚴(yán)格止血，結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)脈應(yīng)緊貼甲狀腺 上極，結(jié)扎下動(dòng)脈應(yīng)遠(yuǎn)離腺體背面，防止損傷喉上及喉返神經(jīng)，切除腺體80一90，保 留腺體約成人拇指末節(jié)大小。 術(shù)后主要并發(fā)癥：術(shù)后呼吸困難和窒息。主要原因：切口內(nèi)出血壓迫氣管；喉頭水 腫；氣管塌陷。 喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作直接損傷。少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉而發(fā) 生。 喉上神經(jīng)損傷 多為結(jié)扎、切斷甲狀腺上動(dòng)靜脈時(shí)，離開腺體上極較遠(yuǎn)，未加仔細(xì)分 離，連同周圍組織大束結(jié)扎所致。 手足抽搐 手術(shù)時(shí)甲狀旁腺誤被切除，挫傷或其血液供給受

9、累，都可引起甲狀旁腺功能 低下。 甲狀腺危象 危象的發(fā)生多由于手術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未被很好控制所致。,病例3 患者女，48歲。一年前無意中發(fā)現(xiàn)左乳腺外上方有一豆粒大小的腫物，無疼痛，無紅 腫，乳頭無溢液，未引起注意，未到醫(yī)院就診。此后，腫物逐漸增大，生長速度較快，但仍 無局部紅、腫、熱、痛，乳頭仍無溢液，亦無低熱盜汗。自覺腫物增大至拇指頭大小，到醫(yī) 院就診，門診以“左乳腺腫物”收外科住院治療。病人發(fā)病后無乳腺周期性疼痛，無明顯體 重減輕，睡眠及飲食良好，二便正常。 體格檢查：神志清楚，鞏膜無黃染，眼瞼無蒼白，無貧血貌，頸部及鎖骨上淺表淋巴結(jié) 無腫大。雙側(cè)乳頭不對稱，左側(cè)略抬高，左側(cè)乳房外上

10、象限可見局限性凹陷，表面可見桔皮 樣外觀；在乳房外上象限可觸及一直徑25cm腫物，質(zhì)地較硬，邊界欠清楚，表面不光滑， 活動(dòng)度尚可，與胸肌無粘連。左側(cè)腋窩可觸及2個(gè)15cmXl5cm腫大的淋巴結(jié)，活動(dòng)良 好，無粘連，右側(cè)腋窩未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓無畸形，無壓痛，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺 叩診清音，聽診來聽到干濕噦音。心臟檢查未見異常。腹平坦、無壓痛，肝未觸及，肝上界 在右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)無叩痛，聽診腸鳴音正常。 輔助檢查：胸部X線攝片未見肺內(nèi)陰影，無肋骨破壞, B超檢查肝、腹腔未見異常。 分析思考： (1)本病例的診斷及臨床分期?其依據(jù)是什么? (2)請解釋本病例乳房的局部體征? (3)乳房

11、內(nèi)、外側(cè)的惡性腫瘤哪一個(gè)預(yù)后較差，為什么? (4)如何確定診斷及方法的選擇? (5)本病例的治療?,病例3解答 (1)診斷：左乳癌期。依據(jù)：45歲女性左乳腺腫物1年生長較快、左乳外上象限局 限性凹陷，并見皮膚桔皮樣改變，左乳外上方可觸及25cm大小腫物，質(zhì)硬，邊界欠清、 表面不平，左側(cè)腋窩可觸及2枚腫大淋巴結(jié)，以上可為乳腺癌的診斷依據(jù)。因癌瘤長徑 2cm5cm，同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)尚可推動(dòng)，左鎖骨上無腫大淋巴結(jié)，胸部X線，肝臟腹 腔B超未見轉(zhuǎn)移病灶，故無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)T、N、M組合，可定為期乳癌。 (2)局部皮膚凹陷是由于癌塊侵犯連接腺體與皮膚的Cooper韌帶，使韌帶收縮而失 去彈性，導(dǎo)致癌

12、塊表面皮膚凹陷；皮膚表面桔皮樣改變，癌塊生長，表面皮膚可因皮內(nèi)和 皮下淋巴管被癌細(xì)胞堵塞而引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連結(jié)緊密，淋 巴水腫時(shí)可見毛囊處出現(xiàn)多點(diǎn)凹陷。 (3)乳癌轉(zhuǎn)移有直接浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移、血運(yùn)轉(zhuǎn)移，其中以淋巴轉(zhuǎn)移最為主要，常見淋巴 轉(zhuǎn)移途徑有兩條。癌細(xì)胞經(jīng)胸大肌外側(cè)緣淋巴管侵人同側(cè)腋窩淋巴結(jié)，進(jìn)一步侵入鎖骨下 淋巴結(jié)以至鎖骨上淋巴結(jié)；癌細(xì)胞向內(nèi)側(cè)侵入胸骨旁淋巴結(jié)繼而達(dá)到鎖骨上淋巴結(jié)。因乳 癌原發(fā)部位與轉(zhuǎn)移途徑有一定關(guān)系，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多數(shù)在乳房外側(cè)部分，胸 骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，原發(fā)灶大多數(shù)在乳房內(nèi)側(cè)部分，而胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后可直接轉(zhuǎn)移至鎖 骨上淋巴結(jié)，而

13、經(jīng)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者需經(jīng)鎖骨下淋巴結(jié)再轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)。鎖骨上淋巴 結(jié)轉(zhuǎn)移者為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。故乳房內(nèi)側(cè)部分的乳癌大多較外側(cè)部分的乳癌預(yù)后差。 (4)因乳癌根治切除手術(shù)損傷較大，故術(shù)前必須明確診斷，各種特殊檢查方法，特別是 活組織切片檢查對鑒別診斷有重要意義，因僅憑臨床表現(xiàn)，乳癌的確診率不超過70?；?體組織切片最可靠，臨床懷疑乳癌者不宜應(yīng)用切取腫塊活組織，因可促使癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，應(yīng)連 同少許鄰近組織完整地切下腫塊送檢，術(shù)前未確診者可在手術(shù)時(shí)先將腫物切除送冰凍切片檢 查。但因冰凍切片準(zhǔn)確性差，術(shù)后應(yīng)常規(guī)石蠟切片檢查。 (5)本病人可采用乳癌根治切除術(shù)，因統(tǒng)計(jì)顯示乳癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)者較少。術(shù)后常 規(guī)化學(xué)

14、藥物治療，因大多數(shù)病人在手術(shù)或放射治療時(shí)實(shí)際上有血運(yùn)性播散，只是未被發(fā)現(xiàn)， 化療是必要的，全身性輔助治療降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的40。本病例因有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因而在 鎖骨上、胸骨旁及腋窩等區(qū)域進(jìn)行放療。因術(shù)后60一70的病人癌細(xì)胞中有甾體激素受 體(激素依賴性癌細(xì)胞)。激素依賴性細(xì)胞的增長與甾體激素受體的存在密切相關(guān)、對陽性 者應(yīng)用雌激素拮抗劑可有較好抑癌作用。,病例4 患者男，53歲。平時(shí)從事體力勞動(dòng)，于5年前，在一次勞動(dòng)后右下腹出現(xiàn)輕度墜脹感， 站立及勞動(dòng)后癥狀加重。此后右下腹逐漸出現(xiàn)一包塊，開始為雞蛋黃大小，逐漸增大。在站 立行走、勞動(dòng)及咳嗽等增加腹壓時(shí)出現(xiàn)，平臥休息或用手可還納。曾到醫(yī)院就診，診

15、斷為 “疝氣”，予手術(shù)治療，但本人未同意。時(shí)而參加勞動(dòng)，右下腹包塊逐漸增大，并進(jìn)入右側(cè)陰 囊；最大如成人手拳大小，下墜感及疼痛逐漸加重，并出現(xiàn)還納困難。發(fā)病以來伴有消化不 良，便秘等癥狀，故而住院治療。 體格檢查：一般狀態(tài)良好。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺 未聽到干濕啰音，心臟檢查無異常。腹部無壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，未聽到氣 過水聲。站立可見右腹股溝區(qū)一腫物，能進(jìn)入陰囊，平臥或用手可部分還納，用手指通過陰 囊皮膚伸人淺環(huán)，可觸及淺環(huán)擴(kuò)大并可通過二指尖，囑病人咳嗽時(shí)指尖有沖擊感。部分還納 腫物后，用手指緊壓腹股溝深環(huán)，讓病人咳嗽，腫物并未增大，腫物質(zhì)地軟，叩診

16、呈鼓音， 可聽到腸鳴音。 輔助檢查：腹部X線透視見腸管輕度積氣，未見液氣平面。 分析思考： (1)本病例的診斷及依據(jù)? (2)本病人采取的術(shù)式及術(shù)中注意事項(xiàng)? (3)本病需與哪些主要疾病鑒別? (4)腹股溝斜疝和直疝術(shù)前的鑒別點(diǎn)有哪些? (5)哪一種術(shù)式均適用于腹股溝斜疝、直疝和股疝，其主要步驟如何?,病例4解答 (1)診斷：右腹股溝斜疝，為后天性滑動(dòng)性疝。依據(jù)：既往有重體力勞動(dòng)史，勞動(dòng)后有 右下腹脹痛，逐漸出現(xiàn)一包塊，可進(jìn)入陰囊且可還納，外環(huán)增大，還納后壓迫內(nèi)環(huán)，疝不突 出，以上可診斷為腹股溝斜疝。 病人為成年以后出現(xiàn)腹股溝疝為后天性，疝還納不全，為滑動(dòng)性疝。 (2)本病人應(yīng)采用疝囊高位結(jié)扎

17、及疝修補(bǔ)術(shù)。因本病人為較大的斜疝，應(yīng)采用McVay 法修補(bǔ)。術(shù)中行疝囊切開時(shí)，因滑動(dòng)性疝滑人部分可能是腸管或膀胱，故應(yīng)注意勿認(rèn)為是疝 囊的一部分而被切開。 (3)與本病鑒別的疾病有：睪丸鞘膜積液 本病可進(jìn)入陰囊應(yīng)與睪丸鞘膜積液鑒別。 鞘膜積液腫塊完全在陰囊內(nèi)，上界可以清楚摸到；腹股溝疝摸不到腫塊的上界。透光試驗(yàn)， 鞘膜積液多為陽性而疝則多為陰性，腹股溝疝可摸到實(shí)質(zhì)感的睪丸，而鞘膜積液則摸不到。 交通性鞘膜積液腫塊形狀與腹股溝斜疝相似，但在起床數(shù)小時(shí)后逐漸增大，擠壓腫物 因積液被擠入腹腔，其體積逐漸縮小。 精索鞘膜積液 腫塊較小 在腹股溝管內(nèi)，牽拉同側(cè)睪丸可見腫塊移動(dòng)。 隱睪 腹股溝管內(nèi)下降不全

18、的睪丸可被誤診為斜疝或精索鞘膜積液。隱睪腫塊較小， 擠壓時(shí)可出現(xiàn)特有的脹痛感覺。如患側(cè)陰囊內(nèi)睪丸缺如，則診斷更為明確。 急性腸梗阻 腸管被嵌頓的疝可伴發(fā)急性腸梗阻，但不應(yīng)診斷為腸梗阻而忽略疝的存 在。 (4)腹股直疝與斜疝術(shù)前的鑒別點(diǎn) 突出途徑 斜疝經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊；直疝由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊。 疝塊外形 斜疝為橢圓或梨形，上部呈帶蒂柄狀；直疝為半球形，基底較寬。 回納疝塊后壓住深環(huán)，斜疝疝塊不再突出；而直疝疝塊仍可突出。 (5)腹股溝直疝、斜疝、股疝都可采取McVay法修補(bǔ)。McVay法是在精索后方把腹內(nèi) 斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。,病例5 患者男，27歲。騎自行車時(shí)被汽車

19、撞傷，傷后感左季肋部疼痛，呈持續(xù)性，并逐漸擴(kuò) 散全腹，伴有口渴、頭暈，不能行走。站立時(shí)，頭暈加劇，并有心悸、氣短，被他人急送到 醫(yī)院。病人受傷后，無嘔血及血便，無明顯呼吸困難，未排尿。 體格檢查：體溫368C，脈搏110次min，血壓12080kPa(9060mmHg)，急性痛 苦面容，表情淡漠，回答問題尚準(zhǔn)確，面色蒼白，貧血貌。氣管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼 吸運(yùn)動(dòng)對稱，左季肋部皮膚有腫脹，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無減弱，未 聽到干濕噦音。心界不大、各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛陽性， 輕度肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及；肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陽性

20、；腹部 聽診腸鳴音減弱。 輔助檢查：血常規(guī)WBC98X10 9L，Hbl05gL。 分析思考： (1)本病例的診斷及依據(jù)? (2)為確定診斷還需進(jìn)行哪些檢查，最準(zhǔn)確的是哪一項(xiàng)? (3)本病人有無手術(shù)指征?術(shù)中應(yīng)注意的事項(xiàng)? (4)腹部閉合性損傷出現(xiàn)什么情況時(shí)需手術(shù)探查?,病例5解答 (1)本病人為腹部閉合性損傷，實(shí)質(zhì)臟器破裂，脾破裂可能性大。診斷依據(jù)：有腹部 外傷史；傷后腹痛以左季肋部為主，同時(shí)有口渴、心悸、頭暈、面色蒼白；血壓低 (120100kPa)，脈快而弱，全腹輕度壓痛，反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陽性；血紅 蛋白降低。 (2)病人需要作的檢查：B超檢查可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液，脾臟增大及破裂；

21、腹部X線 檢查可除外空腔臟器破裂，如空腔臟器破裂可出現(xiàn)膈下游離氣體；腹腔穿刺 可抽出不凝 血，即可診斷為脾破裂；診斷性腹腔灌洗，如反復(fù)穿刺仍無肯定性結(jié)果，即可通過腹穿針 把套管置人腹腔緩慢注入無菌生理鹽水，再吸出腹內(nèi)沖洗液。根據(jù)檢查結(jié)果可作出相應(yīng)診 斷。以上檢查項(xiàng)目以腹腔灌洗術(shù)最為準(zhǔn)確，陽性率最高。 (3)本病人因高度懷疑脾破裂，脾破裂一經(jīng)診斷原則上應(yīng)緊急手術(shù)處理，具體術(shù)式可 根據(jù)術(shù)中情況而定。術(shù)中首先注意有無氣體溢出，有則提示胃腸道破裂。根據(jù)積血或積液的 位置，初步估計(jì)是哪一類臟器損傷。首先處理出血臟器并控制活動(dòng)出血，術(shù)中應(yīng)探查肝脾等 實(shí)質(zhì)器官。同時(shí)探查有無膈肌破損，從胃開始逐段探查十二指腸

22、第一部、空回腸、大腸、腸 系膜。然后探查盆腔器官，再探查胃后壁和胰腺及十二指腸2、3、4段，防止遺漏。 (4)在腹部閉合性損傷時(shí)除詢問病史、查體，常規(guī)化驗(yàn)檢查外，需進(jìn)行其他輔助檢查、 腹部X線、腹部穿刺和診斷性腹腔灌洗術(shù)。 X線檢查時(shí)如出現(xiàn)膈下游離氣體提示空腸臟器破裂即應(yīng)手術(shù)探查，如出現(xiàn)腹膜后積 氣，可能有十二指腸或直腸中下段破裂亦應(yīng)探查。 腹腔穿刺術(shù)如抽出不凝血，提示實(shí)質(zhì)臟器破裂，應(yīng)手術(shù)探查。如抽出胃、腸內(nèi)容，混 濁腹水可推斷為空腔臟器破裂。如腹穿失敗應(yīng)行腹腔灌洗術(shù)，出現(xiàn)下列情況為陽性，應(yīng)考慮 手術(shù)探查。1)灌洗液含肉眼可見的血液、膽汁、胃內(nèi)容物或證明是尿液。2)灌洗液顯微鏡 下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超

23、過01X10 12/L或白細(xì)胞超過05X10 9/L。3)淀粉酶超過100索氏單位。 4)灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌者。,病例6 患者男，30歲，汽車司機(jī)。不慎發(fā)生交通肇事，傷后有一過性神志不清，受傷經(jīng)過不 詳，事后感上腹部劇烈的疼痛，呈持續(xù)刀割樣，向右肩及后背部放散。短時(shí)間內(nèi)腹部疼痛逐 漸擴(kuò)至全腹，并出現(xiàn)頭暈、心悸，面色逐漸蒼白，惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體， 量不多，被急送到醫(yī)院。病人傷后未排尿，未排大便。 體格檢查：體溫365C，脈搏110次min，血壓140100kPa(10575mmHg)，呼吸 22次min，急性痛苦面容，表情淡漠，面色蒼白，四肢濕冷。胸廓無畸形，胸式呼吸減弱， 右季肋

24、部及劍突下軟組織腫脹，胸廓無擠壓痛，雙肺叩診清音，聽診呼吸音無減弱，無干濕 噦音。心界不大，心率110次min，心律齊，各瓣膜區(qū)無雜音。腹略脹，腹式呼吸減弱；全 腹壓痛，反跳痛，肌緊張均陽性，肝脾未觸及；肝區(qū)叩痛陽性，肝上界在右鎖骨中線第5肋 間，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音消失。腹部穿刺抽出不凝血并混有膽汁。 輔助檢查：血常規(guī)WBC80X109L RBC4X10 12L，Hbl00gL 腹部X線顯示腹部 腸管輕度積氣，膈下未見游離氣體，腹膜后可見積氣。 分析思考： (1)本病例的診斷及診斷依據(jù)? (2)解釋本病的臨床癥狀和檢查所見? (3)手術(shù)中可能出現(xiàn)的情況，應(yīng)注意哪些臟器的損傷? (4)根據(jù)術(shù)

25、中情況能否確定手術(shù)方法? (5)本病人可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥有哪些?,病例6解答 (1)診斷： 肝破裂 有上腹部外傷史有明顯失血表現(xiàn)，如口渴、心悸、面色蒼白、脈搏110次 min、血壓1209OkPa，有腹腔積血體征，移動(dòng)性濁音陽性、腹腔抽出不凝血混有膽汁。 胰腺和十二指腸破裂 因病人外傷時(shí)有腹部橫向的擠壓傷的可能(被汽車方向盤擠 傷)因十二指腸和胰腺被擠在脊柱上有破裂可能，傷后有劇烈腹痛，并向后腰部放散，有嘔 吐咖啡樣液體，X線見腹膜后大量積氣。 (2)臨床癥狀和檢查所見： 面色蒼白為失血表現(xiàn)，血壓下降為肝破裂后有大量血液流入腹腔造成失血表現(xiàn)。 嘔吐咖啡樣液體是由于腹部橫向擠壓傷后十二指腸破裂

26、出血進(jìn)入胃腸道，血液經(jīng)胃酸 作用血紅蛋白還原呈咖啡色，嘔吐而出。 不凝血內(nèi)含有膽汁，是由于肝破裂后，有較大膽管破裂，有膽汁流入腹腔 X線見腹膜后有積氣 十二指腸分為4段，大部分位于腹膜后，十二指腸損傷后腸管 內(nèi)的氣體可溢至腹膜后。故X線檢查可見到腹膜后積氣。 (3)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)及術(shù)前診斷可能出現(xiàn)如下情況：肝破裂口較大，位置較深， 可見到較大的膽管破裂有膽汁溢出。術(shù)中見到腹膜后血腫及積氣，根據(jù)以上情況可考慮為 十二指腸和胰腺的破裂。術(shù)中注意探查十二指腸2、3、4段和胰腺是否有斷裂。 (4)根據(jù)術(shù)中探查，可能選擇的術(shù)式：肝破裂較大如限于一葉能修補(bǔ)時(shí)可縫合修補(bǔ)，如 不能修補(bǔ)，需行肝葉切除，如在

27、肝門部損傷出血不易控制可考慮結(jié)扎肝固有動(dòng)脈或其分支， 術(shù)中應(yīng)縫扎破裂的膽管防止膽瘺。胰腺如斷裂，根據(jù)不同情況采取不同術(shù)式。在肝破裂較大 止血不滿意，又無條件進(jìn)行較大手術(shù)的病人，用一些止血藥，大網(wǎng)膜、明膠海綿，填人裂 口，用沙布條順序填人裂口，以達(dá)到壓迫止血，沙條遠(yuǎn)端置于腹腔外以利5天后取出，胰 腺、主胰管未斷可行縫合修補(bǔ)。體尾部斷裂者可結(jié)扎胰頭側(cè)胰管，縫合斷面，尾側(cè)予以切 除。胰頭部斷裂結(jié)扎頭側(cè)主胰管，體尾部與空腸行Roux-eny式吻合。十二指腸如有斷 裂、破裂口不大行修補(bǔ)，大的裂口可覆蓋一段腸管，如有完全斷裂縫合后行胃空腸吻合。 (5)術(shù)后并發(fā)癥：膽瘺；胰瘺；腸瘺；腹膜后嚴(yán)重感染；腹腔膿腫

28、。,病例7 患者男，27歲。近幾年因長期不能按時(shí)進(jìn)餐，漸感上腹部燒灼樣疼痛，疼痛多在餐后3 4小時(shí)或夜間發(fā)生，進(jìn)食及抗酸藥物能夠緩解。曾到醫(yī)院就診，經(jīng)住院治療一個(gè)月余，病 情好轉(zhuǎn)而出院。此后每年春秋兩季上述癥狀多有發(fā)作，均自服藥物治療。近一年來疼痛發(fā)作 時(shí)伴有嘔吐，開始嘔吐呈間歇性，疼痛好轉(zhuǎn)后嘔吐可緩解。但近一個(gè)月來，嘔吐呈持續(xù)性， 嘔吐物為宿食，有酸臭味，不含膽汁，伴有消瘦，口渴無力，故住院治療。 體格檢查：體溫368C，脈搏76次min，血壓160100kPa(12075mmHg)，神志 清楚，消瘦體質(zhì)，皮膚彈性差，鞏膜無黃染。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清 音，聽診無干濕噦音；

29、心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到病理性雜音。腹部略隆起，上腹 部可見胃型及蠕動(dòng)波，上腹部輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，未觸及腫物，肝脾未觸及，肝 區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陰性，震水音陽性，腸鳴音略亢進(jìn)。雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規(guī)WBC65X10 9L，RBC40X10 12L，Hbl05gL。血電解質(zhì)測定： 鉀32mmol/L，鈉135mmol/L，氯化物90mmolL，碳酸氫根28mmolL。X線鋇餐透視見 胃高度擴(kuò)張，胃張力降低，鋇劑滯留在胃內(nèi)，12小時(shí)后仍未排出，胃內(nèi)殘留大量液體。 分析思考： (1)本病人的初步診斷及依據(jù)? (2)嘔吐為何性質(zhì)，與其他性質(zhì)的嘔吐如何鑒別? (3)住院后需

30、做哪些處置? (4)本病人的治療方法，根據(jù)診斷何種手術(shù)為宜?,病例7解答 (1)診斷：十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻，等滲性脫水，低氯、低鉀性堿中毒。因病 人有夜間及饑餓痛，疼痛有節(jié)律性及周期性，抗酸藥物治療有效，故可考慮為十二指腸潰 瘍。因有反復(fù)進(jìn)行性加重的嘔吐而合并幽門梗阻，有輕度口渴、皮膚彈性差，血清化驗(yàn)檢查 低鉀低氯，碳酸氫根增高。故有脫水、低氯、低鉀性堿中毒。 (2)本病人的嘔吐是由于幽門完全梗阻所致。特點(diǎn)是嘔吐量大，多為宿食，有酸臭味， 不含膽汁，需與下列疾病的嘔吐鑒別：活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫，梗阻為間歇性， 嘔吐雖劇但胃不擴(kuò)大，嘔吐無宿食，無酸臭。經(jīng)藥物治療梗阻及潰瘍疼痛可減

31、輕或緩解。 胃癌所致幽門梗阻，病程較短，胃擴(kuò)張程度較輕、胃蠕動(dòng)波少見。晚期可能觸及腫塊，X線 鋇餐檢查可見胃竇部充盈缺損。十二指腸球部以下部位梗阻性病變，伴有嘔吐、胃擴(kuò)大和 潴留，但其嘔吐物多含有膽汁，X線鋇餐檢查可確定梗阻性質(zhì)及部位。 (3)住院后，行胃腸減壓，并每日用溫生理鹽水洗胃減輕胃組織水腫，避免愈合不良， 輸血提高機(jī)體體質(zhì)，及時(shí)測定血清、鉀、鈉、氯及碳酸氫根，以利于補(bǔ)液糾正缺水和低氯， 低鉀性堿中毒等代謝紊亂。 (4)十二指腸球部潰瘍合并幽門梗阻是外科手術(shù)治療的絕對適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)根據(jù)診斷來 決定手術(shù)術(shù)式。本病人為十二指腸球部潰瘍，應(yīng)采取畢式胃大部切除術(shù)。胃、十二指腸潰 瘍伴有炎癥瘢痕

32、粘連若采用畢工式，技術(shù)上常有困難，有時(shí)為防止吻合口張力過大，切除胃 的范圍不夠就容易引起潰瘍復(fù)發(fā)。還可考慮用高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加引流術(shù)。,病例8 患者男，35歲。8小時(shí)前(晚飯后1小時(shí))出現(xiàn)上腹部不適及隱痛，尚可忍受，半小時(shí) 后突然出現(xiàn)上腹部劇痛，呈持續(xù)性刀割樣，向右肩及背部放散，惡心未吐，上腹部疼痛轉(zhuǎn)移 至右下腹，很快擴(kuò)散至全腹。5小時(shí)前自感腹痛略有減輕，隨后出現(xiàn)發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，疼痛再 次加重。病人既往有上腹部隱痛及返酸、噯氣史，有1次黑便。 體格檢查：體溫378C，脈搏112次min，血壓12。080kPa(9060mmHg)，急性痛 苦面容，面色蒼白，被動(dòng)體位。鞏膜無黃染。胸廓無畸形，

33、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診清 音，聽診無異常。心界叩診不大，心率112次min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹略 脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張均陽性，壓痛以上腹部為著，腹部呈“木板 樣”硬，肝脾未觸及，肝濁音界未叩出、肝區(qū)無叩痛，移動(dòng)性濁音陽性，無震水音，聽診腸 鳴音消失。 輔助檢查：血常規(guī)白細(xì)胞150X109 /L，分葉粒細(xì)胞占80，淋巴細(xì)胞占20。血清 淀粉酶128溫氏單位。腹部X線檢查見腹部腸管積氣，膈下可見游離氣體。 分析思考： (1)診斷及依據(jù)? (2)本病例的鑒別診斷? (3)本病例的治療? 。 (4)本病例如手術(shù)治療應(yīng)采取什么術(shù)式?本病例可出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些? (5

34、)病人出現(xiàn)臨床癥狀的病理基礎(chǔ)如何?,病例8解答 (1)診斷：胃十二指腸潰瘍穿孔合并感染性休克，依據(jù)：突然發(fā)生的上腹劇痛呈刀割 樣，從上腹很快擴(kuò)散到全腹。體征：腹式呼吸減弱，全腹壓痛、反跳痛、肌緊張、呈“木 板樣”強(qiáng)直；腹部壓痛以上腹部壓痛為著，移動(dòng)性濁音陽性，腹部X線檢查可見膈下半月 形游離氣體影。 (2)鑒別診斷：急性胰腺炎，相似之處為突然發(fā)生的上腹劇烈疼痛，血壓下降、面色 蒼白，脈細(xì)數(shù)，伴有嘔吐，也有早期刺激征，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹、早期腹膜刺激 體征一般不明顯，發(fā)病前有暴餐史，檢查時(shí)沒有氣腹征，且血清淀粉酶測定超過256溫氏單 位。急性闌尾炎：胃十二指腸穿孔時(shí)內(nèi)容物可沿升結(jié)腸旁溝流

35、到右下腹，引起右下腹疼痛 和壓痛可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，起病時(shí)逐漸加重，不 伴休克體征，也無氣腹征。 (3)治療原則：病人人院后，應(yīng)進(jìn)行胃腸減壓，防止胃內(nèi)容物進(jìn)一步流入腹腔，輸液補(bǔ) 充血容量抗休克，糾正水、電解介質(zhì)紊亂，給予靜脈抗生素抗感染。因本病人為飽食后穿孔 并伴有休克癥狀，病情較重，不適宜非手術(shù)治療，快速術(shù)前準(zhǔn)備，急診手術(shù)治療。 (4)一般手術(shù)方法有二類：單純穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù)，可根據(jù)病人的情況而 定。單純性修補(bǔ)手術(shù)時(shí)間短，危險(xiǎn)性較小，但以后因潰瘍未愈，需施行第二次徹底手術(shù)。本 病人有嘔血黑便史，穿孔時(shí)間在12小時(shí)以內(nèi)，如補(bǔ)液后休克好轉(zhuǎn)，腹腔內(nèi)感染

36、癥狀如不重， 可施行胃大部切除術(shù)，徹底解決穿孔和潰瘍兩個(gè)問題。并發(fā)癥可分為二類：胃大部切除術(shù)后 和胃十二指腸潰瘍穿孔后的并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后出血；十二指腸殘端破裂；胃 腸吻合口破裂或瘺；術(shù)后梗阻；傾倒綜合征與低血糖綜合征；堿性反流性胃炎和吻合 口潰瘍；營養(yǎng)性并發(fā)癥；殘胃癌。術(shù)后可出現(xiàn)的常見并發(fā)癥：術(shù)后腹腔膿腫；肺內(nèi) 感染；術(shù)后腸粘連腸梗阻。 (5)轉(zhuǎn)移性腹痛：胃十二指腸潰瘍穿孔后，從上腹開始，消化液可沿升結(jié)腸旁溝向下流 至右下腹，引起右下腹疼痛。 腹痛間歇性：急性穿孔后具有強(qiáng)烈刺激的胃十二指腸消化液及食物溢人腹腔，刺激腹膜 引起化學(xué)性腹膜炎，腹痛劇烈，數(shù)小時(shí)后腹膜大量滲出液將消化液稀釋，腹

37、痛可稍減輕，再 往后，由于病原菌繁殖，演變?yōu)榧?xì)菌性腹膜炎，癥狀再次加重。 腹部體征：穿孔后胃內(nèi)氣體可進(jìn)入腹腔，叩診時(shí)有肝濁音界縮小，X線檢查時(shí)可見膈下 半月形游離氣體。,病例9 患者男，36歲。長期不能按時(shí)進(jìn)餐，逐漸出現(xiàn)上腹部疼痛，為燒灼樣，無放散。疼痛 無明顯節(jié)律性、多在餐后1小時(shí)左右開始，進(jìn)食及服用堿性藥物無明顯緩解。發(fā)病后曾到醫(yī) 院住院治療(具體治療藥及方法不詳)，1個(gè)月后病情緩解出院。1年前，因工作勞累、緊 張，再次出現(xiàn)上述癥狀。發(fā)病2天后，出現(xiàn)柏油樣便，共3次，每次黑便量約500g，便后 感心悸，氣短及頭暈，故再次住院。住院經(jīng)輸血、補(bǔ)液、止血及其他治療。病情仍不穩(wěn)定， 血壓12080

38、kPa(9060mmHg)，脈快110次min，仍有少量嘔吐咖啡樣物及黑便，持續(xù) 輸血約2000ml，后經(jīng)胃管內(nèi)注入冰凍正腎生理鹽水，出血逐漸停止，1周前，上腹腹部燒灼 樣疼痛再次發(fā)作，并有少量黑便，故住外科要求手術(shù)治療。 體格檢查：體溫368C，脈搏100次min，血壓160100kPa(12075mmHg)，神志 清楚，鞏膜無黃染，輕度貧血貌。淺表淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙 肺叩診清音，聽診呼吸音無異常。心界不大，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到病理性雜音。腹平 坦，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，上腹部劍突下深壓痛，無肌緊張，無反跳痛，腹部未 觸及腫物，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，移

39、動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音正常。 輔助檢查：血常規(guī)WBC65X10 9L，RBC40X10 12/L，Hbll0g/L。便常規(guī) 潛血陽性。 分析思考： (1)本病例的診斷、臨床特點(diǎn)及手術(shù)大致標(biāo)準(zhǔn)? (2)本病人胃鏡檢查的意義? (3)第一次出血時(shí)應(yīng)如何治療?為什么? (4)本病的分類，最常見部位及原因? (5)本病的手術(shù)原則?本病人應(yīng)選擇的術(shù)式，其特點(diǎn)如何?,病例9解答 (1)診斷：胃潰瘍合并出血。因胃潰瘍癥狀無明顯節(jié)律性，進(jìn)食后疼痛不緩解。內(nèi)科治 療后易復(fù)發(fā)，易出現(xiàn)潰瘍出血，穿孔惡變等。本病人的治療手段主要應(yīng)為手術(shù)治療。胃潰瘍 手術(shù)大致指征：胃潰瘍經(jīng)過短期(46周)內(nèi)科治療無效，或愈合后

40、復(fù)發(fā)，應(yīng)在第二次 復(fù)發(fā)前手術(shù)；年齡已超過45歲的胃潰瘍病人；經(jīng)X線或胃鏡證實(shí)為較大潰瘍或高位潰 瘍；不能排除或已證實(shí)有惡變者；以往有一次急性穿孔或大出血者。本病人手術(shù)治療應(yīng) 為首選。 (2)纖維胃鏡檢查意義：可確定診斷潰瘍發(fā)生的部位；可確定是否有惡變，有利于 術(shù)式的選擇；可鑒別上消化道出血，因上消化道出血有多種原因，主要有二種：門脈高壓 胃底食管破裂出血和胃十二指腸潰瘍出血。 (3)該病人在第一次消化道出血時(shí)即有手術(shù)指征，因?yàn)槲笣冇腥缦虑闆r時(shí)應(yīng)手術(shù)治 療：出血甚劇，短期內(nèi)而出現(xiàn)休克，說明出血來自較大血管，難以自止；經(jīng)短期(68 小時(shí))輸血(600900m1)后，而血壓、脈搏及一般情況仍未好轉(zhuǎn)

41、，但停止輸血或輸血速 度減慢后，癥狀又迅速惡化，或在24小時(shí)需要輸血量超過1000ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓 積者，均說明出血仍在繼續(xù)，即應(yīng)迅速手術(shù)；不久前曾發(fā)生過類似的大出血；正在進(jìn)行 胃十二指腸潰瘍藥物治療的病人，發(fā)生了大出血，表示潰瘍侵蝕性很大，非手術(shù)治療不易止 血；病人年齡在60歲以上或伴有動(dòng)脈硬化癥的胃十二指腸潰瘍的大出血，同時(shí)存在瘢痕 性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔。 (4)胃潰瘍可分：小彎潰瘍，多見，約占50；高位潰瘍，位于賁門附近；后 壁潰瘍；復(fù)合潰瘍。由于小彎處胃粘膜皺襞光滑，薄而固定，易受粗糙食物損傷；又是液 體食物必經(jīng)之路，常將粘液沖走；同時(shí)小彎粘膜受直接發(fā)自動(dòng)脈弧的垂直終末分

42、支營養(yǎng)，缺 乏其他部位所有的豐富而廣泛的粘膜下層血管吻合網(wǎng)，其血液供應(yīng)顯然較差。上述原因構(gòu)成 了胃小彎是胃潰瘍的好發(fā)部位。 (5)本病人為胃潰瘍，治療原則為：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復(fù)發(fā)。術(shù)式應(yīng)選擇畢羅 I式胃大部切除術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)操作較簡單，吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)， 術(shù)后由于胃腸道功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)是當(dāng)十二指腸潰瘍伴有炎癥，瘢痕或粘 連時(shí)，采用這種方式技術(shù)上常有困難。,病例10 患者男，55歲。近半年出現(xiàn)上腹部不適，伴有反酸、噯氣，食欲減退，未經(jīng)任何治療。 此后上述癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，在當(dāng)?shù)匕础皾儾　敝委?，病情有好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月來，上腹部不適 轉(zhuǎn)為疼痛，為持續(xù)鈍痛，向

43、右后肩背部放散，并伴有消瘦，體重減輕，排黑便2次，量較 小。既往健康。 體格檢查：體溫365C，脈搏78次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。輕度 貧血貌，結(jié)膜略蒼白，鞏膜無黃染，鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。胸廓無畸形，雙肺叩診無異常， 聽診無干濕噦音。心界不大，心律齊，心各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸存在，上腹部 劍突下輕度壓痛，無反跳痛、無肌緊張，腹部觸診未觸及包塊，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛， 肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音無異常。肛門指診未 見異常。 輔助檢查：血常規(guī)WBC68X10 9L，RBC50X10 12L，Hbll0gL。腹腔B超肝臟無

44、 結(jié)節(jié)，腹腔淋巴結(jié)無腫大。胃鏡檢查可見胃竇部一個(gè)周邊緣不規(guī)則，隆起的潰瘍，3cmX3cm， 潰瘍底部凹凸不平，蒼白糜爛，病理診斷為胃腺癌。 分析思考： (1)早期胃癌的定義?本病人為何期胃癌?分型如何? (2)如何早期發(fā)現(xiàn)胃癌? (3)胃痛根治手術(shù)的原則? (4)術(shù)前鎖骨上、臍周淋巴結(jié)、肛門指診及肝臟B超的意義?,病例10 解答 (1)早期胃癌的定義：指所有局限于粘膜或粘膜下層的胃癌，不論其是否有淋巴轉(zhuǎn)移。 本病人為進(jìn)展期胃癌。其分型為：塊狀型癌；潰瘍型癌；彌漫型癌。 (2)胃癌的早期癥狀并不明顯，也沒有特殊性，容易被病人和醫(yī)務(wù)人員所忽略。為了早 期發(fā)現(xiàn)胃癌，做好下列各點(diǎn)是重要的：對40歲以上

45、，如以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期消 化道癥狀，或已有長期潰瘍史而近來癥狀更明顯或有疼痛規(guī)律性改變者，切不可輕易視為一 般病情，必須進(jìn)行詳細(xì)的檢查；對有胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃 炎，胃潰瘍，胃息肉等，應(yīng)作定期隨診檢查，早期積極治療；近年來，胃癌早期發(fā)現(xiàn)率的 提高，主要在于檢查手段的改進(jìn)和綜合應(yīng)用，X線鋇餐檢查、纖維胃鏡檢查和胃液細(xì)胞學(xué)檢 查是三項(xiàng)關(guān)鍵性手段。據(jù)報(bào)道，三者的聯(lián)合應(yīng)用可提高早期診斷率到98。 (3)胃癌根治術(shù)的原則是：按癌腫位置整塊地切除胃的全部或大部，以及大、小網(wǎng)膜和 局部淋巴結(jié)，并重建消化道。鑒于癌腫沿胃壁蔓延一般可達(dá)5cm余，手術(shù)切除應(yīng)離癌腫邊 緣68cm才

46、算足夠。常見的胃竇癌根治手術(shù)切除的范圍是：小彎側(cè)切除線離癌腫上緣6 8cm，下緣達(dá)幽門下方23cm，大彎側(cè)切除點(diǎn)約位于脾門下，在腹腔動(dòng)脈處結(jié)扎胃左動(dòng)脈， 從而整塊地切除連同淋巴結(jié)在內(nèi)的大、小網(wǎng)膜組織。淋巴結(jié)切除應(yīng)該清掃到第二站，即R2 根治術(shù)式，但未超出粘膜內(nèi)范圍的早期胃癌，可施行Rl術(shù)式已足夠。 (4)術(shù)前淺表淋巴結(jié)，肛門指診，肝臟B超的意義：胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移是主要轉(zhuǎn)移途徑。 但惡性程度較高的癌可以跳躍式轉(zhuǎn)移，一是通過胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，一是通過肝 圓韌帶淋巴管轉(zhuǎn)移到臍周圍。體檢時(shí)如有上述淋巴結(jié)腫大提示胃癌已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。胃癌血行 轉(zhuǎn)移可在術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)肝有轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)，提示胃癌已屬晚期；胃癌

47、腹腔種植轉(zhuǎn)移至盆腔時(shí)， 如行直腸指診可查到腫塊，已屬晚期，不宜行根治手術(shù)。,病例11 患者男，32歲。2天前無任何原因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛，位置不固定，疼痛時(shí)伴有惡 心、嘔吐，嘔吐物為腸內(nèi)容，混有膽汁，無糞臭、嘔吐量較大。伴有輕度腹脹，開始仍有少 量排氣，排便。曾到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。X線檢查見腹腔腸管輕度積氣，未見液氣平面。收入當(dāng) 地醫(yī)院抗炎、對癥治療。住院后病情無明顯緩解，陣發(fā)性腹痛進(jìn)一步加劇，每次疼痛時(shí)間延 長，間隔時(shí)間變短，嘔吐頻繁，飲水進(jìn)食后均可引起嘔吐，同時(shí)肛門排氣，排便停止。當(dāng)?shù)?醫(yī)院以“機(jī)械性腸梗阻”轉(zhuǎn)上級醫(yī)院。轉(zhuǎn)診時(shí)肌注止痛藥一支(藥名不詳)。既往有腹部外 傷史。 體格檢查：體溫37

48、5C，脈搏100次min，血壓140100kPa(10575mmHg)，表情 淡漠，問話回答尚準(zhǔn)確。雙側(cè)胸部呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺聽診無異常，心率100次min，心律 齊，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹略脹，可見腸型及蠕動(dòng)波，臍周輕度壓痛，無明顯肌緊張及反 跳痛，肝脾未觸及，腹部叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音亢進(jìn)，可聽到氣過水聲。輔助 檢查：血清鉀32mmol/L，鈉134mmolL，氯90mmol/L，碳酸氫根16mmolL 腹部X線 透視可見腹腔內(nèi)有多個(gè)液氣平面，呈階梯狀，液面直徑最大5cm。人院后經(jīng)胃腸減壓、補(bǔ) 液、抗生素等治療，病人癥狀減輕。人院后4小時(shí)左右(當(dāng)晚10時(shí))，病人腹痛加劇，持續(xù) 時(shí)

49、間延長，發(fā)作頻繁，值班醫(yī)生給予肥皂水灌腸及復(fù)方大承氣湯灌人胃管。經(jīng)上述治療，病 人病情無明顯好轉(zhuǎn)。2小時(shí)后，病人腹痛呈持續(xù)性，一般狀態(tài)變差，脈細(xì)數(shù)，血壓下降，全 腹明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，腸鳴音減弱。胃腸減壓有血性液體。急診行手術(shù)探查。 分析思考： (1)本病人人院時(shí)及手術(shù)前各應(yīng)診斷什么? (2)本病人治療過程中有何經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)? (3)本病其他合并癥有哪些?其病理基礎(chǔ)如何? (4)術(shù)前能否判斷出術(shù)中情況及可能采取的術(shù)式? (5)腸梗阻的綜合治療?,病例11解答 (1)人院時(shí)診斷：粘連性單純性腸梗阻。依據(jù)：病人既往有腹部外傷史，可造成腹部創(chuàng) 傷腸管粘連，病人發(fā)病后較早出現(xiàn)嘔吐，嘔吐頻繁，腹脹較輕

50、，故可診斷為高位腸梗阻。人 院時(shí)腹痛呈間歇性，無腹膜刺激征，一般狀態(tài)良好(可診斷為單純性腸梗阻)。 術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。因病人術(shù)前腹痛由間歇性轉(zhuǎn)為持續(xù)性，出現(xiàn)休克，有明顯腹 膜刺激征，胃腸減壓引出血性液體。故術(shù)前診斷為絞窄性腸梗阻。 (2)病人在轉(zhuǎn)診時(shí)曾肌注止痛劑，這是應(yīng)嚴(yán)格禁止的。對急腹癥診斷不詳需觀察的病 人，如注射鎮(zhèn)痛藥，極易掩蓋病情，不利觀察。病人住院后腹痛加劇，病情轉(zhuǎn)重，當(dāng)時(shí)不能 除外有腸穿孔或腸壞死，禁用灌腸治療，另外病人住院后腹痛加劇未引起值班醫(yī)生的高度重 視，以致出現(xiàn)腸絞窄，致使手術(shù)時(shí)間延誤，手術(shù)前出現(xiàn)休克等并發(fā)癥，不僅增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)， 也不利于術(shù)后恢復(fù)。 (3)本病人合并有

51、低鉀、低鈉、代謝性酸中毒及休克，體液喪失及因此而引起的水、電 解質(zhì)紊亂與酸堿失衡，是腸梗阻很重要的病理生理改變。急性腸梗阻病人由于不能進(jìn)食及頻 繁嘔吐，大量丟失胃腸道液體，使水分及電解質(zhì)大量丟失，尤以高位腸梗阻為甚。另外，腸 管過度膨脹，影響腸壁靜脈回流，使腸壁水腫和血漿向腸壁、腸腔和腹腔滲出，這些變化可 以造成嚴(yán)重的缺水，并導(dǎo)致血容量減少和血液濃縮，以及酸堿平衡失調(diào)。 (4)病人由手術(shù)前有明顯的腸絞窄及延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，術(shù)中可能出現(xiàn)腸壞死，但需正確判 斷是否有生機(jī)，如出現(xiàn)：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁已失去張力和蠕動(dòng)能力，腸管呈麻 痹、擴(kuò)大，對刺激無收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無搏動(dòng)。則說明腸管

52、已無生機(jī)， 需進(jìn)行腸切除，腸吻合。 (5)綜合治療：基礎(chǔ)療法 胃腸減壓；矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；防治感染和 中毒。解除梗阻可分手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩大類 手術(shù)治療可歸納為下述四種：解決引 起梗阻的原因；腸切除腸吻合術(shù)；短路手術(shù)；腸造口或腸外置術(shù)。非手術(shù)治療除前述基礎(chǔ)療 法外，還包括：中醫(yī)中藥治療，口服或胃腸道灌注生植物油、針刺療法，以及根據(jù)不同病因 采用低壓空氣或鋇灌腸，經(jīng)乙狀腸結(jié)鏡插管，腹部按摩及顛簸療法等各種復(fù)位法。,病例12 患者女，50歲。近半年來出現(xiàn)排便次數(shù)增多，排便由原來每天1次增至每天34次， 時(shí)而出現(xiàn)腹瀉及便秘交替進(jìn)行。近2個(gè)月出現(xiàn)膿血便及粘液血便，同時(shí)伴有右中上腹部疼

53、痛，為持續(xù)性鈍痛。曾到醫(yī)院就診，診斷為“慢性痢疾”，給予腸道抗生素治療。此后，大 便次數(shù)有所減少，膿血便消失。近1個(gè)月來，上述癥狀重新出現(xiàn)并逐漸加重，疼痛轉(zhuǎn)為陣發(fā) 性，排便后減輕。自覺無力、消瘦，食欲減退，并有低熱，故住院治療。 體格檢查：體溫370C，脈搏86次min，血壓160100kPa(12075mmHg)。皮膚 粘膜略蒼白，鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，聽診 雙肺無干濕啰音；心界不大，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹略膨隆，未見胃腸型，右中 上腹輕度壓痛，無反跳痛，無肌緊張，右中腹可觸及一包塊，邊界不清，活動(dòng)度欠佳，肝脾 未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音

54、略亢進(jìn)，無氣過水聲，肛門指診未觸及腫物。 輔助檢查：血常規(guī)WBC85X10 9L，RBC 50X10 12L，Hbl05gL腹部X線檢查腹 腔腸管明顯積氣，右中上腹可見2個(gè)液氣平面；鋇劑灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻，升結(jié)腸 粘膜可見充盈缺損。 分析思考： (1)診斷及依據(jù)? (2)結(jié)腸癌的病理分型及分期? (3)試分析左、右半結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)? (4)本病人的治療及手術(shù)切除范圍? (5)術(shù)前準(zhǔn)備如何進(jìn)行?,病例12解答 (1)診斷：升結(jié)腸癌伴不全腸梗阻。依據(jù)：近期內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變或持續(xù)性腹部不 適，隱痛或腹脹；糞便帶血、膿或粘液；體重減輕，乏力等；腹部腫塊；X線鋇劑 灌腸可見升結(jié)腸鋇劑通過受阻

55、，升結(jié)腸粘膜破壞充盈缺損；X線腹平透可見腹腔腸管明顯 積氣，右中上腹有12個(gè)液氣平面。以上所見可診斷為升結(jié)腸癌伴不全腸梗阻。 (2)病理分型：腫塊型；浸潤型；潰瘍型。分期：癌僅限于腸壁內(nèi)為DukesA 期。又分為三個(gè)亞期，即癌僅限于粘膜內(nèi)者為A0期；穿透粘膜肌層達(dá)粘膜下層為Al期； 累及腸壁肌層但未穿透漿膜為A2期。穿透腸壁但無淋巴轉(zhuǎn)移為B期。穿透腸壁且有淋巴轉(zhuǎn) 移為C期。其中淋巴轉(zhuǎn)移僅限于癌腫附近如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁淋巴結(jié)者為Q期；轉(zhuǎn)移至系膜 和系膜根部淋巴結(jié)者為C2期。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或腹腔轉(zhuǎn)移，或廣泛侵及鄰近臟器無法切除者 為D期。 (3)左、右半結(jié)腸癌的臨床特點(diǎn)：右半結(jié)腸 一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身

56、癥狀、貧血，腹部 腫塊為主要表現(xiàn)；左半結(jié)腸 左側(cè)結(jié)腸癌則以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。 (4)本病人治療手段應(yīng)采取右半結(jié)腸切除術(shù)。右半結(jié)腸切除術(shù)適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié) 腸肝曲的癌腫。對于盲腸和升結(jié)腸癌，切除范圍包括右半橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，包括長約 15-20cm的回腸末段，作回腸與橫結(jié)腸端端或端側(cè)吻合。對于結(jié)腸肝曲的癌腫，除上述范 圍外，須切除橫結(jié)腸和胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈組的淋巴結(jié)。 (5)術(shù)前準(zhǔn)備：常用的方法是口服腸道抗菌藥物、瀉劑及多次灌腸的辦法，如術(shù)前2日 進(jìn)流質(zhì)飲食，口服腸道抗菌藥(如新霉素，磺胺胍及甲硝唑等)和瀉劑(如蓖麻油1030ml或 硫酸鎂1520g，每日1次)，術(shù)前灌腸。

57、,病例13 患者女，36歲。因進(jìn)不潔食物而出現(xiàn)腹痛、腹瀉，開始腹痛位置在臍周，為持續(xù)性鈍 痛，位置不固定，自行口服“氟哌酸”后，腹瀉停止，但腹痛卻較前加重，并逐漸轉(zhuǎn)移至右 下腹，無放散，疼痛變?yōu)槌掷m(xù)性，陣發(fā)性加劇，伴有惡心、嘔吐、乏力、頭暈及發(fā)熱，發(fā)病 加重24小時(shí)后出現(xiàn)寒戰(zhàn)及高熱故來院治療。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰，有少量排氣排便。 體格檢查：體溫385C，脈搏88次min，血壓16010OKPa(12075mmHg)，鞏膜 無黃染，神志清楚，咽無紅腫，扁桃體無腫大。胸廓無畸形、雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對稱，雙肺叩診 清音，聽診無干濕噦音，心界不大，心臟各瓣膜區(qū)無雜音。腹平坦，腹式呼吸減弱，右下腹 壓痛、

58、反跳痛和肌緊張陽性，肝脾未觸及，肝區(qū)無叩痛，肝上界在右鎖骨中線第5肋間，移 動(dòng)性濁音陰性，無震水音，腸鳴音減弱。Rovsing試驗(yàn)陽性，腰大肌試驗(yàn)陽性，閉孔內(nèi)肌試 驗(yàn)陰性。 輔助檢查：血常規(guī)WBCl50X10 9/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞34個(gè)HP。X線檢查腹部透視 未見膈下游離氣體，未見腹腔積氣。 分析思考： (1)診斷及主要依據(jù)? (2)試述本病人的臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)? (3)闌尾的解剖特點(diǎn)? (4)本病的病理類型? (5)腰大肌、閉孔內(nèi)肌試驗(yàn)陽性的意義?,病例13解答 (1)診斷：急性化膿性闌尾炎合并局限性腹膜炎。依據(jù)：轉(zhuǎn)移性右下腹痛；右下腹 部定位壓痛。 (2)臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)：腹痛多起于臍

59、周圍和上腹部，開始痛不甚嚴(yán)重，位置不固 定，呈陣發(fā)性，這是闌尾阻塞后，管腔擴(kuò)張和管壁肌收縮引起的內(nèi)臟神經(jīng)反射性疼痛。數(shù)小 時(shí)后，腹痛轉(zhuǎn)移并固定在右下腹部，腹痛呈持續(xù)性加重，這是闌尾炎癥侵及漿膜，壁層腹膜 受到刺激引起的體神經(jīng)定位疼痛。約7080急性闌尾炎具有這種典型的轉(zhuǎn)移性腹痛的 特點(diǎn)。 (3)闌尾的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：管腔細(xì)窄、開口狹小，壁內(nèi)有豐富淋巴組織，系膜短，闌尾成弧 形。 (4)闌尾炎的病理類型：急性單純性闌尾炎 闌尾外觀輕度腫脹，漿膜充血并失去光 澤，表面附有少量纖維素性滲出物，腔內(nèi)亦有少量滲液。急性化膿性闌尾炎，亦稱蜂窩組 織性闌尾炎 此時(shí)炎癥加重，闌尾腫脹明顯，漿膜高度充血，有膿性滲出物附著。闌尾粘膜 的潰瘍加大，管壁各層有小膿腫形成，腔內(nèi)亦有積膿。闌尾周圍的腹腔內(nèi)有稀薄膿液出現(xiàn)， 形成局限性腹膜炎。壞疽性及穿孔性闌尾炎 病變進(jìn)一步加劇時(shí)，闌尾管壁壞死或部分壞 死，呈暗紫色或黑色。如管腔