胰頭占位鑒別(兩例)ppt課件

1、病例討論： 胰頭占位兩例,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院 胰腺外科中心 張?zhí)?1,.,劉某某，女/60y 主訴： 上腹不適2個月，皮膚黃染1個月,病例一,2,.,現(xiàn)病史： 兩個月前，無明顯誘因出現(xiàn)中上腹不適，漸加重，伴后背部持續(xù)疼痛。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。 外院檢查（7.20）： 血常規(guī):（-） 生化: ALT 778U/L, AST 2108U/L, GGT 334U/L, ALP 183U/L ,TBil 30.6mol/L, DBil 18.3mol/L. 腹部CT：胰周少許滲出改變，胰腺炎可能 外院診斷：考慮“急性胰腺炎”，對癥治療好轉(zhuǎn)后出院,病例一,3,.,現(xiàn)病史： 一個月前出現(xiàn)尿色加深，

2、呈醬油色，大便呈陶土色，皮 膚鞏膜黃染，伴皮膚瘙癢。于我院就診。 發(fā)病以來，體重下降7kg。 既往史、個人史: 無特殊 家族史： 父親，胰頭癌；母親，乳腺癌；一兄弟患，IgG4相關(guān)性疾病 查體： 全身皮膚、鞏膜黃染，雙側(cè)甲狀腺III度腫大，余未見明顯異常。,病例一,4,.,我院門診 實驗室檢查（8.10）： 生化: TBil 60.6mol/L, DBil 50.3mol/L. CA19-9 65.7U/ml ；IgG4 1680mg/L 影像學(xué)檢查（8.109.13）： MRCP示：胰頭區(qū)見類圓形腫物影，約2.7cm2.4cm，遠端胰管有擴張，膽總管下段受累，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。 超聲內(nèi)鏡：

3、胰頭和膽管下段均未見明確異?；芈曊嘉?。 腹部超聲：胰頭區(qū)似見低回聲，大小3.2cm1.7cm。,病例一,5,.,外院CT（7.20） 胰周滲出 膽管、胰管無擴張,我院MR（8.10） 胰頭類圓形占位 膽總管下段呈鼠尾樣改變 胰、膽管擴張 膽囊增大,病例一,6,.,初步診斷 ？ 下一步診療方案？,病例一,7,.,入 院 診 斷,診 治 方 案,胰腺癌？ IgG4相關(guān)性胰腺炎？ 梗阻性黃疸,胰頭占位性質(zhì)待查,胰腺癌轉(zhuǎn)移？ 炎性增生？,ERCP置入膽管支架減黃， EUS-FNA定性,明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案,病例一,8,.,入院檢查（09.20-10.05）： 生化：AST 204U/L,

4、 ALT 191U/L, GGT 542U/L, ALP 687U/L, TBil 73.1mol/L, DBil 61.3mol/L, AMY 94U/L, LIP 210U/L； 腫瘤標(biāo)志物（）：CA19-9 22.4U/ml, CEA 2.30ng/ml； 抗核抗體譜3項：ANA (+)S1:80； 自身免疫性肝炎相關(guān)自身抗體譜(5項):ANA (+)S1:80,余（-）；,病例一,9,.,ERCP（9.20） 膽總管腺內(nèi)段線樣狹窄，上段膽管擴張，置入塑料支架減黃。,EUS-FNA（9.20） 胰頭回聲不均，未見明確異?；芈曊嘉?穿刺涂片：未見惡性腫瘤細胞。免疫組化：IgG（-）, Ig

5、G4 （-）,狹窄膽道,置入支架,病例一,10,.,超聲提示（10.11） ： 胰腺形態(tài)不規(guī)則，回聲減低、欠均，膽總管增寬、胰管擴張，考慮胰腺炎性改變。,病例一,11,.,動 脈 期,CT提示（10.11） ： 胰頭等密度腫脹，邊緣毛糙，胰管全程不規(guī)則擴張。胰腺及胰周病變可符合 IgG4 相關(guān)硬化疾病。,動 脈 期,病例一,12,.,三維重建（10.11）： 脾靜脈全程受累， 管腔 不規(guī)則狹窄,病例一,13,.,PET-CT（10.08）： 胰頭代謝異常增高腫物，平均SUV 4.8，最高8.2， 考慮胰腺癌可能性大，伴胰體尾部炎性改變。,病例一,14,.,目前的診斷 ？ 下一步治療方案？,病例

6、一,15,.,PET-CT,CT,EUS,Blood,MR,診治方案,病例一,16,.,手術(shù)探查 術(shù)中 胰頭頸部觸及直徑3cm腫物，質(zhì)硬，與周圍組織密切粘連，遠端 胰腺質(zhì)地較韌，遂行whipple術(shù)。 術(shù)中冰凍： 胰腺斷端：（胰腺切緣）胰腺組織，未見特殊。,病例一,17,.,術(shù)后病理 鏡下：大量炎性細胞浸潤，小葉腺泡部分萎縮，間質(zhì)廣泛纖維化；淋巴結(jié)呈慢性炎；慢性膽囊炎。 免疫組化：CD138（+）、CD38（+）、IgG（+）、IgG4（-） 病理診斷： 慢性胰腺炎，考慮為自身免疫性胰腺炎（2型）,病例一,18,.,IgG4和CA199變化,Van等報道，當(dāng)以IgG41000 mg/L且CA1

7、9972U/ml作為界值，鑒別自身免疫性胰腺炎與胰腺癌的靈敏度94%，特異度100%。該研究被2016年NCCN胰腺癌指南引用。,1. van Heerde MJ, et al. Dig Dis Sci. 2014;59:1322-1329.,AIP n=33 PC n=53 OPD n=145,文獻復(fù)習(xí),19,.,病例二,王某某，男/59y 主訴： 餐后中上腹痛1年余，加重3月,20,.,現(xiàn)病史 患者過去一年間因飽餐、飲酒、油膩飲食后多次出現(xiàn)中上腹脹痛，伴左側(cè)腰部放射痛，1-2天可緩解，未診治。三個月前腹痛加重不能緩解，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胰腺炎” 治療后好轉(zhuǎn)。本次患者因再次腹痛，于我院就診。 患者

8、近3月體重下降約15kg。,病例二,21,.,既往史： 型糖尿病3年 個人史： 吸煙30余年，1包/日；飲酒30余年，每兩天半斤白酒 家族史： 父母、哥哥均有糖尿病 查體： 全身皮膚、鞏膜無黃染，腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊 張，無其他明顯異常。,病例二,22,.,輔助檢查： 外院檢查（2016.07）： 血生化：脂肪酶1082U/L，淀粉酶143U/L CT、MRI提示：胰腺形態(tài)飽滿，周圍脂肪間隙模糊，胰頭囊腫，考慮胰腺炎。 我院檢查（2016.10）： EUS檢查：胰頭鉤突部低回聲，胰腺回聲不均勻，慢性胰腺炎不除外。 胰腺增強MRI：胰腺鉤突部飽滿并異常信號，占位性病變可能，胰腺Ca

9、 不除外；胰頭周圍、腹膜后多發(fā)淋巴結(jié)。 MRCP：胰體尾部胰管略增寬 PET-CT未見異常,病例二,23,.,我院MRCP 膽囊飽滿，肝內(nèi)外膽管無擴張，胰體尾部胰管略增寬,我院超聲內(nèi)鏡 胰頭鉤突部低回聲,大小約1cm； 胰腺回聲不均勻； 慢性胰腺炎不除外,病例二,24,.,初步診斷 ？ 下一步診療方案？,病例二,25,.,入 院 診 斷,診 治 方 案,慢性腫塊型胰腺炎可能性大 胰腺癌？,胰頭占位性質(zhì)待查,必要時EUS-FNA,明確占位性質(zhì)后，決定下一步治療方案,病例二,26,.,入院檢查 實驗室檢查： 糞便潛血：（+） 生化指標(biāo)：（）。 腫瘤標(biāo)記物：（）。 CA19-9 小于0.600U/m

10、l,CEA 3.56ng/ml,CA125 6.4U/ml。 血清IgG亞類測定(4項):（）,病例二,27,.,CT： 胰腺鉤突占位，動脈期呈不均勻低強化，約2.7cm 1.9cm，惡性可能大。 病變以遠胰管擴張。膽總管下段受累。,病例二,28,.,腹部超聲: 胰頭區(qū)見一低回聲， 大小3.92.1cm， 邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則； 肝內(nèi)外膽管擴張，膽 囊增大，主胰管擴張。,病例二,29,.,我院CT檢查（11.02）,三維重建： 病變鄰近腸系膜上動脈及腸系膜上靜脈，管腔未見明顯異常，腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)。,30,.,目前的診斷 ？ 下一步治療方案？,病例二,31,.,EUS-FNA： 胰頭近鉤突可見一低回聲占位，大小約2.5cm，邊界不清楚，回聲不均勻 穿刺涂片：凝血中見少數(shù)異型導(dǎo)管上皮細胞，可疑導(dǎo)管腺癌。,病例二,32,.,目前診斷（11.01）,胰頭占位： 胰腺導(dǎo)管腺癌不除外 慢性胰腺炎 2型糖尿病 肝內(nèi)多發(fā)囊腫 雙腎多發(fā)囊腫,與患者及家屬充分溝通、交待病情，手術(shù)治療,病例二,33,.,剖腹探查+胰十二指腸切除術(shù) 術(shù)中所見： 右上腹粘連嚴(yán)重；膽囊水腫約155cm，與周圍粘連嚴(yán)重，逆行切除膽囊。探查發(fā)現(xiàn)胰頭鉤突部44cm腫物，邊界不清。行胰十二指腸切除術(shù)。 術(shù)中粘連嚴(yán)重，