老年性肺炎ppt課件

1、.,1,老 年 肺 炎,上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院 呼吸內(nèi)科 李寅主任,.,2,概 述,老年人肺部感染是導(dǎo)致老年人死亡的主要原因之一 老年肺部感染的發(fā)病率高、死亡率高，隨著年齡增長(zhǎng)呈上升趨勢(shì) 調(diào)查顯示：老年感染性疾病中呼吸道感染占 57%，而病死人數(shù)占總死亡人數(shù)的 74.5%,.,3,病 因,老年肺炎的病因多數(shù)是微生物引起，主要包括：細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體等 以細(xì)菌性肺炎最為多見，如肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、革蘭氏陰性菌、軍團(tuán)菌、真菌等 病毒、支原體也是老年肺炎的常見病原體。近年來，衣原體引起的肺炎也有報(bào)道。這些病原體常常是復(fù)合致病，在機(jī)體免疫力下降時(shí)致病 革蘭氏陰性菌在老年肺炎中的發(fā)病率有所增加，

2、尤其是院內(nèi)感染，可占70%以上，其中以綠膿桿菌、克雷白菌為多見，枸椽酸桿菌、大腸桿菌也可見到 此外，放射、物理、化學(xué)等因素也可引起肺炎,.,4,老年肺炎易患因素,一、 解剖結(jié)構(gòu)及肺功能變化 二、免疫功能下降 三、口咽部細(xì)菌寄殖增加 四、其它,.,5,解剖結(jié)構(gòu)及肺功能變化,鼻腔粘膜和支氣管粘膜萎縮 支氣管軟骨鈣化或骨化、纖毛運(yùn)動(dòng)減弱 終末細(xì)支氣管上皮細(xì)胞進(jìn)行性改變 支氣管腺體增生 肺泡管擴(kuò)張、肺泡擴(kuò)大、破裂 肺毛細(xì)血管變窄或斷裂，肺毛細(xì)血管床減少 肺彈性回縮力下降 可引起上呼吸道的保護(hù)性反射減弱，使病原體極容易進(jìn)入老年人的下呼吸道。,.,6,免疫功能下降,老年人外周血T淋巴細(xì)胞數(shù)僅為青年人的70

3、%75%，且其功能發(fā)生異常 B淋巴細(xì)胞分泌特異性抗體能力下降 呼吸道分泌性IgA下降，病原菌更容易侵入呼吸道粘膜 中性粒細(xì)胞趨化能力下降，黏附性增高 補(bǔ)體活性、血漿纖維結(jié)合素含量下降,.,7,口咽部細(xì)菌寄殖增加,健康年輕人的口咽部可含有多種細(xì)菌，正常情況下，唾液中的酶蛋白以及分泌型IgA能阻止細(xì)菌在粘膜表面粘附 老年人呼吸道分泌性IgA下降，酶蛋白減少，口咽部寄生菌增加 老年人咽喉黏膜萎縮，感覺減退，引起吞咽障礙，寄生菌隨食物進(jìn)入呼吸道,.,8,其它因素,老年人體弱多病，各系統(tǒng)、器官功能均下降，御寒能力降低，易受涼感染 由于行動(dòng)障礙或長(zhǎng)期臥床及呑咽動(dòng)作不協(xié)調(diào)，易誤吸而致肺部感染 心肌梗死或心力

4、衰竭等老年臥床患者，活動(dòng)受限，肺淤血，氣道分泌物排出困難，致使肺部感染不易痊愈，肺炎吸收緩慢或反復(fù)發(fā)作 睡眠障礙應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物，抑制呼吸、抑制保護(hù)性反射,.,9,病 理,細(xì)菌進(jìn)入肺泡，生長(zhǎng)繁殖，導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管擴(kuò)張、充血、肺泡內(nèi)水腫和漿液滲出 早期實(shí)變，肺泡內(nèi)出現(xiàn)大量的中性粒細(xì)胞，并可見吞噬細(xì)胞，同時(shí)存在細(xì)胞的滲出 出現(xiàn)充血實(shí)變，肺泡內(nèi)充滿白細(xì)胞。纖維蛋白原從毛細(xì)血管滲出，在肺泡內(nèi)形成纖維蛋白，而且還有紅細(xì)胞和白細(xì)胞碎屑存在 肺泡內(nèi)的纖維蛋白滲出物被白細(xì)胞破壞，被溶蛋白酶所溶解，進(jìn)而被淋巴和血液吸收，部分咯出 細(xì)胞碎屑被巨噬細(xì)胞帶到區(qū)域性淋巴結(jié)。最后肺泡重新充氣，肺組織恢復(fù),.,10,病 理,近

5、1020年來，典型的大葉肺炎大片實(shí)變已不常見。尤其老年人的肺炎約80%以上屬于支氣管肺炎。而且主要侵犯下葉 肺炎的病理改變還因病因不同，而有所不同。如吸入性肺炎可見肺內(nèi)異物、異物性巨細(xì)胞、中性細(xì)胞及肉芽腫形成 尿毒癥性肺炎常見滲出物易凝固的肺水腫，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)出血和纖維素性肺水腫，肺泡內(nèi)有透明膜形成，最后形成彌漫性間質(zhì)纖維化，如作特殊染色可見黃醇尿素結(jié)晶體,.,11,臨床表現(xiàn)特點(diǎn),老年肺炎與青壯年的肺炎在臨床表現(xiàn)上有明顯的不同 老年性肺炎不象青壯年的肺炎的發(fā)病急驟 老年性肺炎的癥狀、體征均不典型：寒戰(zhàn)、高熱、胸痛及鐵銹色痰較少見到,體溫并不很高 實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞可以不高 合并癥較多，病程

6、較長(zhǎng)，吸收緩慢，而且可以反復(fù)發(fā)作，預(yù)后較差,.,12,臨床表現(xiàn),臨床經(jīng)過可因肺部的基礎(chǔ)情況、原有的全身健康狀態(tài)及病原體的毒力不同，而有較大的差異 老年性肺炎概括分為原發(fā)性、繼發(fā)性和中毒性三種,.,13,臨床表現(xiàn),原發(fā)性肺炎 繼發(fā)性肺炎 中毒性肺炎,.,14,原發(fā)性肺炎,是指原無(wú)肺部慢性疾病，而突然發(fā)生肺炎者 呈大葉性者較少見，常呈肺節(jié)段性病變，部位不定，但以下葉多見 起病仍屬急性，但并非急驟，常以受涼為誘因，而以上呼吸道癥狀為前驅(qū),.,15,原發(fā)性肺炎癥狀,發(fā)熱、鼻塞、流涕、咽痛為早期表現(xiàn) 繼以咳嗽、咯黃粘痰為主，血絲痰及鐵銹色痰偶可見到 常伴有胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀 但有的病人可無(wú)上呼吸

7、道癥狀，而以下呼吸道癥狀開始，并伴有全身中毒癥狀，包括胃納下降，甚至惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、精神抑郁等,.,16,原發(fā)性肺炎體征,體溫可以升高或正常，一般在3839 ，少數(shù)病人可高達(dá)40 咳嗽、咯痰不明顯，可以全身衰竭為主要癥狀 體征以濕性羅音為常見，有時(shí)在局部可出現(xiàn)的支氣管肺泡呼吸音，典型的管狀呼吸音很少查到，少數(shù)病人可伴有干性羅音或喘息性呼吸音 叩診局部可有濁音，但有時(shí)并不明顯,.,17,原發(fā)性肺炎實(shí)驗(yàn)室檢查,X線常呈節(jié)段性片狀模糊影 白細(xì)胞可以升高、正?；驕p低，但中性白細(xì)胞均增高 這類肺炎如治療及時(shí)，護(hù)理得當(dāng)，并發(fā)癥較少，預(yù)后較好,.,18,繼發(fā)性肺炎,常發(fā)生在慢性肺部疾病的基礎(chǔ)上，如結(jié)

8、核、慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、肺癌、肺纖維化等。 這類肺炎占老年肺炎的70%以上，多屬于支氣管肺炎。 發(fā)生在肺癌伴支氣管狹窄基礎(chǔ)上的肺炎常在同一部位出現(xiàn)節(jié)段性病變，且反復(fù)多次發(fā)生。,.,19,繼發(fā)性肺炎,繼發(fā)性肺炎常以感冒、受涼、勞累、情緒或精神受刺激為誘發(fā)因素，起病多為亞急性 上、下呼吸道癥狀可先后或同時(shí)出現(xiàn)，呼吸道癥狀表現(xiàn)為在原有的癥狀基礎(chǔ)上有所加重 痰由白粘轉(zhuǎn)為黃粘或膿性，量增多，且不易咯出,.,20,繼發(fā)性肺炎并發(fā)癥,由于肺功能的貯備減低，容易出現(xiàn)紫紺、呼吸困難、呼吸衰謁、肺性腦病 應(yīng)激性潰瘍和水電解質(zhì)失衡為其常見的并發(fā)癥 繼發(fā)于非呼吸道疾病基礎(chǔ)之上的，如腦血管意外后遺癥、肝腎功能

9、衰竭、心力衰竭等。癥狀更復(fù)雜，除呼吸系統(tǒng)癥狀外，還伴有上述全身疾病的原有癥狀。而且這些全身疾病又常因肺部感染而加重,.,21,繼發(fā)性肺炎,老年人繼發(fā)性肺炎中，吸入性肺炎十分常見。由于全身情況較差，病情復(fù)雜，加上老年人的咽反射減弱，常可發(fā)生誤吸 有時(shí)可無(wú)明顯吸入史可查，而是發(fā)生在隱匿型（silent aspiration）吸入的條件下，多為混合性細(xì)菌感染的肺炎，且易反復(fù)發(fā)生，預(yù)后較差,.,22,繼發(fā)性肺炎預(yù)后,繼發(fā)性肺炎患者各種并發(fā)癥出現(xiàn)機(jī)會(huì)多，表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，預(yù)后比原發(fā)性肺炎差 繼發(fā)性肺炎的預(yù)后決定于早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)正確的治療，把病程控制在萌芽時(shí)期，否則病變吸收緩慢，遷延不愈，多臟器功能的損害相互

10、影響，形成惡性循環(huán)，給治療帶來很大的困難,.,23,中毒性肺炎,發(fā)生于原發(fā)性或繼發(fā)性肺炎的一種類型 主要由于機(jī)體免疫力低下和病原體毒力較強(qiáng)，患者以嚴(yán)重的中毒性休克為第一癥狀 表現(xiàn)為突然發(fā)生的血壓下降，面色蒼白、心率快速、皮膚濕冷、神志淡漠等周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn),.,24,中毒性肺炎,呼吸道癥狀、體征及X線表現(xiàn)常出現(xiàn)于起病12小時(shí)之后 外周白細(xì)胞多升高，尤以中性粒細(xì)胞升高明顯，可出現(xiàn)核左移及中毒顆粒 這類病人為呼吸科急癥，如不及時(shí)搶救，可在短時(shí)內(nèi)死亡。,.,25,并發(fā)癥,老年性肺炎的并發(fā)癥較多，如呼吸衰竭、呼吸性酸中毒、肺性腦病、心力衰竭、肺水腫、心律失常、急性心肌梗死、心絞痛、消化道出血、水電解

11、質(zhì)紊亂、休克等 老年肺炎在病程中往往會(huì)累及胸膜，引起纖維蛋白滲出，導(dǎo)致胸膜炎，多數(shù)患者可隨肺炎的治愈而消散，但極少數(shù)病人要進(jìn)行抽液治療,.,26,并發(fā)癥,金黃色葡萄球菌肺炎，可產(chǎn)生肺組織壞死，以致化膿。肺炎可產(chǎn)生單個(gè)或多個(gè)肺膿腫，在炎癥消退時(shí)，可形成肺大泡及肺囊腫等改變，也可侵犯胸膜，并破入胸腔，形成膿胸或膿氣胸 心包膜的感染是肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，可出現(xiàn)纖維素性、漿液性或化膿性心包炎,.,27,診斷與鑒別診斷,診斷 單純的原發(fā)性肺炎診斷不難，但老年患者，特別是體弱的老年患者，有時(shí)呼吸道癥狀不明顯而首先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等消化道癥狀或意識(shí)障礙、神志恍惚、嗜睡、昏迷等，極易漏診或誤診 有

12、的重癥肺炎以休克為突出表現(xiàn)，診斷更為困難。對(duì)老年患者懷疑有肺炎者，可做以下檢查，協(xié)助診斷,.,28,診斷與鑒別診斷,實(shí)驗(yàn)室檢查 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 細(xì)菌培養(yǎng) X線表現(xiàn) 血?dú)夥治?血生化,.,29,白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類,半數(shù)以上病例的白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高 但也有一些患者白細(xì)胞總數(shù)正?；蛘邷p低，但中性粒細(xì)胞百分比常在80%以上，特別見于老年重癥患者,.,30,細(xì)菌培養(yǎng),細(xì)菌學(xué)診斷對(duì)有效地治療非常重要 痰培養(yǎng)可幫助確定病原體 藥敏試驗(yàn)有助于抗菌素種類的選擇 痰涂片進(jìn)行革蘭氏染色后，可以粗略地估計(jì)致病菌，作為首選抗菌素的參考 血培養(yǎng)陽(yáng)性率較低，一般應(yīng)在治療前進(jìn)行血培養(yǎng),.,31,X線表現(xiàn),X線胸片對(duì)老年性肺炎診斷

13、非常重要，但是患者發(fā)病之初，胸片可能是正常的 通常在糾正脫水 24小時(shí)之后，胸片可出現(xiàn)肺部新的浸潤(rùn)灶，證實(shí)肺炎的診斷 一般胸片表現(xiàn)為支氣管肺炎改變，約占 80%以上，典型的大葉性肺炎較為少見，而節(jié)段性改變?？梢姷?.,32,X線表現(xiàn),X線顯示，病變多發(fā)生在兩肺中、下野的內(nèi)、中帶 支氣管及周圍間質(zhì)炎癥，表現(xiàn)為肺紋理增多、增粗和模糊 小葉性滲出與實(shí)變，則表現(xiàn)為沿肺紋理分布的斑片狀模糊致密影，密度不均，密集的病變可融合成較大的片狀，病變可累及多個(gè)肺葉,.,33,血?dú)夥治?通過血?dú)夥治隹梢耘袛嗖∏榈妮p重 監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓梢耘袛嗖∏榈霓D(zhuǎn)歸,.,34,血生化,包括電解質(zhì)、尿素氮、肌酐、肝功能、血糖等,.,3

14、5,診斷與鑒別診斷,鑒別診斷 1心力衰竭 2肺癌伴阻塞性肺炎 3肺栓塞 4 . 肺結(jié)核 5其它,.,36,心力衰竭,左心衰竭早期有咳嗽、咯泡沫痰 呼吸困難較顯著，不能平臥 兩肺濕性羅音較為廣泛,.,37,肺癌伴阻塞性肺炎,經(jīng)充分的抗菌素治療效果不理想或肺內(nèi)陰影性質(zhì)不明時(shí)應(yīng) 作纖維支氣管鏡檢查，以助診斷,.,38,肺栓塞,肺栓塞患者臨床癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咯血痰、氣短、胸悶及胸痛等表現(xiàn) 肺部核磁或者CT檢查提示 血D-二聚體升高提示,.,39,肺結(jié)核,近10年來，老年肺結(jié)核上升約 2-3倍，人口老齡化和老年人免疫力減退是老年結(jié)核上升的主要因素 而且臨床上常缺乏典型的癥狀、體征及X線表現(xiàn) 對(duì)發(fā)熱原因

15、不明，X線有明顯陰影存在，一般抗感染效果不佳者，應(yīng)想到肺結(jié)核的可能 要仔細(xì)追問病史，X線片上老結(jié)核病灶的存在及痰菌的檢查可幫助診斷,.,40,其 它,伴消化道癥狀者應(yīng)與急性胃腸炎、急腹癥鑒別 休克型肺炎應(yīng)與腦血管意外及其它原因所致休克進(jìn)行鑒別,.,41,治 療,一般對(duì)癥支持治療 抗菌素治療,.,42,一般支持對(duì)癥治療,在老年肺炎整個(gè)過程中，精心護(hù)理極為重要。對(duì)活動(dòng)不便的老年人要定期翻身，嚴(yán)密觀察病情變化，并做好心理護(hù)理，多安慰病人，急性期應(yīng)多臥床休息 對(duì)急性期患者，要給予低流量、持續(xù)吸氧，保證患者的動(dòng)脈血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg)，氧飽合度大于90% 急性期后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)，注意出入量

16、平衡，鼓勵(lì)患者多飲水，并給予高熱量的流質(zhì)飲食 不能進(jìn)食者可適當(dāng)補(bǔ)充液體，保持大便通暢,.,43,一般支持對(duì)癥治療,體溫超過39者，應(yīng)給予物理降溫，如酒精浴、冰袋，有條件的可用冰毯，使患者體溫控制在38以下，必要時(shí)給予藥物降溫 鼓勵(lì)患者咳嗽，咯出痰液，對(duì)房間空氣進(jìn)行濕化，并給予祛痰藥。定期進(jìn)行叩背、吸痰，以保證呼吸道通暢 除非干咳劇烈者，一般不用鎮(zhèn)靜藥和少用止咳劑。,.,44,抗菌素治療,1尋找致病菌，指導(dǎo)用藥 2抗菌素的選擇 3 局部用藥 4 并發(fā)癥的治療,.,45,尋找致病菌，指導(dǎo)用藥,確定致病菌，可直接指導(dǎo)藥物的選擇 留取咯出的痰液是最方便和常用的送檢措施，一般要求在留痰之前要刷牙、嗽口，

17、咯出深部的痰液，放入無(wú)菌的培養(yǎng)瓶中，2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行培養(yǎng),.,46,尋找致病菌，指導(dǎo)用藥,血培養(yǎng)可鑒定出特異性病原菌，診斷率大約為10%。但血培養(yǎng)對(duì)此病的治療過程或后果并無(wú)明顯作用 如果肺炎合并胸膜炎，有較大量胸腔積液，可施行胸腔穿刺，將胸液送檢 如果病情較重，抗菌素治療難以改善，可考慮氣管內(nèi)吸引，取分泌物作培養(yǎng)，用一般導(dǎo)管及纖維支氣管鏡均可，陽(yáng)性率較高,.,47,抗菌素的選擇,可根據(jù)痰培養(yǎng)、院內(nèi)或院外感染選擇抗菌素。此外還根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)、藥源、經(jīng)濟(jì)條件等情況應(yīng)用,.,48,抗菌素治療,及早合理的應(yīng)用抗菌素，直接關(guān)系到老年肺炎的預(yù)后 老年人對(duì)藥物的吸收分布、代謝及排泄率的差異比較大，由于胃酸的缺乏和

18、胃腸功能的改變，口服藥物吸收不穩(wěn)定。 因此，對(duì)病情較重的老年患者應(yīng)靜脈給藥 主要的是根據(jù)感染程度，是院內(nèi)感染或院外感染，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，治療反應(yīng)等，來選擇抗菌素及用藥療程,.,49,抗菌素治療,一般可以血清肌酐量做為判斷腎功能減退的指標(biāo)，但有時(shí)血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害的程度 老年人由于內(nèi)臟血流減少，可導(dǎo)致腎血流量減少，盡量減小對(duì)腎功能的影響等這些因素在選用抗菌素之前都應(yīng)加以考慮 50歲以上的患者腎功能逐漸減退，用藥劑量應(yīng)酌情而定,.,50,局部用藥,抗菌素的霧化吸入、氣霧劑治療效果不但取決于所選用的藥物種類，也與氣霧顆粒的大小密切相關(guān) 通常直徑為1-5um的氣霧顆粒易于進(jìn)入小氣道，并可達(dá)到肺泡 氨基糖甙類、廣譜青霉素及某些頭孢菌素類，均可霧化吸入治療肺部感染，除此之外，也有人報(bào)道經(jīng)纖維支氣管鏡局部給藥治療肺炎,.,51,并發(fā)癥的治療,老年性肺炎的并發(fā)癥有時(shí)可引起嚴(yán)重的后果，積極治療并發(fā)癥尤為重要 呼吸衰竭的發(fā)生率較高，應(yīng)加強(qiáng)吸氧及呼吸興奮劑使用，如仍不能改善，可考慮機(jī)械通氣 心力