垂體瘤規(guī)范化診治

1、華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、垂體瘤規(guī)范化診療高催乳素血癥診療共識中國肢端肥大癥診療規(guī)范(原案)，垂體約6毫米，重0.40.9克，顱底蝶鞍內(nèi)上方經(jīng)垂體柄與下丘腦相連的雙側(cè)海綿竇第，(2，4 ) VI顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈跨鞍交叉鞍底為蝶竇頂垂體解剖關(guān)系、華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、垂體內(nèi)分泌功能、TSH、ACTH/MSH、PRL、GH、LH/FSH、ADH、垂體腫瘤概要、垂體腫瘤：垂體前葉(占多數(shù))后葉(5) 每100萬人口中有7.5例垂體腺瘤患者尸檢報告，11%-23%的健康人隨機MRI檢查顯示垂體腺瘤發(fā)病率10%-38.5%的垂體腺瘤“偶然發(fā)病率”越來越高， 垂體腺瘤分類按

2、大小分類： 10mm大腺瘤10mm微腺瘤病理分類：良腺瘤大量增殖或腺癌垂體腫瘤細(xì)胞球內(nèi)顆粒染色的性質(zhì)分類：嗜酸、嗜鹽化學(xué)基、厭色和混合性功能分類：功能性無功能性多根據(jù)分泌細(xì)胞的荷爾蒙激素種類不同分為泌乳素瘤、生長荷爾蒙激素瘤、ACTH瘤、TSH瘤、 FSH/LH瘤和混合瘤主要為PRL瘤和ACTH瘤，其次GH瘤為臨床表現(xiàn)，1、無癥狀垂體瘤大部分發(fā)病隱藏進(jìn)展緩慢的大小瘤早期可無癥狀2、癥狀為荷爾蒙激素分泌細(xì)胞種類、腫瘤大小、 對周圍結(jié)構(gòu)影響程度的不同：垂體機能亢進(jìn)垂體功能下降與周圍組織病群垂體腦血管意外，華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，泌乳素瘤(高泌乳素血癥)是最常見的垂體腫瘤(約占垂體腫

3、瘤45% )，未入選者中， 高泌乳素血癥發(fā)生率為0.4%的單純絕經(jīng)者中，高泌乳素血癥合并溢乳患者中，高泌乳素血癥發(fā)生率從70%到3 % 1.0 %的無排卵PCOS患者并發(fā)高泌乳素血癥的女性：泌乳、絕經(jīng)、不孕不育、男性； 泌乳、陽痿、視野變化、頭疼、眼外肌無力、垂體前葉功能不全、腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤(cushing，s disease )、垂體激素分泌細(xì)胞過少垂體前葉功能減退癥群， 繼發(fā)性腺功能低下繼發(fā)甲狀腺功能低下繼發(fā)腎上腺皮質(zhì)功能低下垂體性小矮人全垂體前葉功能低下大姨媽性增生：思春期垂體期哺乳期閉經(jīng)期病理性增生：刺激甲狀腺、腎上腺功能低下種子文件背性垂體增生，我國垂體瘤臨床診治中的問題是就診率

4、低， 就診不趕趟各級醫(yī)院的診斷、治療、隨訪水平參差不齊，治愈標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，形成廣泛學(xué)科的干預(yù)體系，診療規(guī)范隨訪率低的垂體腺瘤規(guī)范化診斷、臨床癥狀、生命體征內(nèi)分泌荷爾蒙激素和功能測定影像學(xué)檢查病理和免疫組化檢查， 高泌乳素血癥診療共識中國肢端肥胖癥診療規(guī)范(草案)，內(nèi)分泌荷爾蒙激素測定垂體激素和靶腺荷爾蒙激素應(yīng)周而復(fù)始內(nèi)分泌功能PRL腺瘤：血清PRL100ug/L GH腺瘤： GH2.5ug/L ACTH腺瘤3360血ACTH46ug/L荷爾蒙激素測定， 根據(jù)需要進(jìn)行內(nèi)分泌功能實驗內(nèi)分泌功能實驗抑制實驗： OGTT GH抑制試驗的地塞米松抑制試驗刺激試驗：胰島素興奮試驗、TRH試驗和CRH刺激試驗

5、、泌乳素瘤診斷、血清PRL水平大于200微米計程儀拉姆l，基本可診斷， 大腺瘤血清PRL水平大于100微計程儀拉姆l，小腺瘤血清PRL水平大于20-100微計程儀拉姆l，診斷困難的進(jìn)一步檢查(如腫瘤內(nèi)出血、囊性病變、壞死)時除甲減、宮內(nèi)孕、藥物等的影響外，生長荷爾蒙激素腫瘤的診斷正常值是1ug- 6 血漿GH可達(dá)正常值l0 100倍以上， OGTT GH抑制試驗為肢端肥大癥診斷和判斷病情活性的依據(jù)血清IGF-1水平是肢端肥大癥診斷和判斷病情活性的最敏感、最可靠的指標(biāo)。生化診斷標(biāo)準(zhǔn)： GH:OGTT試驗，GH谷值1ug/L IGF-1 :高于同齡，性別正常人水平2個標(biāo)準(zhǔn)離差，影像定位診斷，1 .

6、優(yōu)先MRI:對垂體瘤定位非常準(zhǔn)確。 2-3mm的微腺瘤可顯示垂體周圍和下丘腦結(jié)構(gòu)2 .垂體CT掃描：在直徑3mm以上的微腺瘤3 .蝶鞍線檢查：垂體瘤大時，平片上蝶鞍擴(kuò)大、鞍下移動、鞍脊骨破壞正常的頭部x線攝影圖片不能排除垂體瘤垂體瘤的影像學(xué)垂體腫瘤影像學(xué)、治療適應(yīng)證觀察隨訪：大部分無功能微小腺瘤無需治療干預(yù)3360腫瘤逐漸明確的內(nèi)分泌功能故障壓迫癥狀大腺瘤，垂體腫瘤治療增大的垂體瘤治療原則：控制其紊亂可恢復(fù)荷爾蒙激素水平的保留和垂體功能的縮小， 剔除腫瘤顱內(nèi)占位的治療方法：藥物、手術(shù)和放射性射線治療的治療方法選擇：根據(jù)腫瘤分泌細(xì)胞荷爾蒙激素的種類和影像學(xué)結(jié)果實現(xiàn)個性化， 具體化和人性化的哪種治

7、療能實現(xiàn)其“完全根治”的泌乳素瘤以治療其他垂體瘤為手術(shù)主要治療手段的放射性射線治療主要適合術(shù)后輔助治療，垂體瘤的伽瑪?shù)吨委熒写鏍幾h， 青少年和育齡婦女不主張采用伽瑪?shù)吨委煼派湫陨渚€治療后一生中有發(fā)生垂體功能下降的危險，前1.0年發(fā)生率約為5070%垂體腫瘤治療，藥物治療：優(yōu)先手術(shù)治療： 10%放射性射線治療：輔助手段，一般不推薦，一是泌乳素腫瘤治療，(一)藥物治療， 藥物治療是許多泌乳素腫瘤的首選治療，即使是可以緩解許多泌乳素腫瘤帶來的問題的大腺瘤，一般也是首選藥物治療元素溴陰亭最常用的其次，除加爾默羅角林外，還包括培他利特、喹他利特、二甲雙胍、 長期多巴胺激動劑是安全有效的優(yōu)先治療用藥，能縮

8、小泌乳素腺瘤，恢復(fù)月經(jīng)和排卵宮內(nèi)孕，抑制病理性溢乳，80%-90%的微腺瘤患者PRL可以降低到正常水平， 70%大腺瘤患者的PRL水平降低到正常少量逐漸增加，開始接觸劑量為1.25mg，常用接觸劑量為2.5-10.0mg/d，大多數(shù)患者5.0-7.5mg/d有效，達(dá)到療效后逐漸減少到維持量，通常為1.25-2.5mg/d，華中服用元素溴陰亭需要注意的治療量在PRL水平正常的36個月后，微腺瘤患者開始減量，大腺瘤患者血清PRL維持正常的2年以上，腫瘤體超過50%縮小的情況下也逐漸劃分減量，2個月一次， 每減量一天減少1.25mg少量元素溴陰亭維持治療期間，血清PRL正常，腺瘤幾乎消失的患者5年后

9、可停藥，服用元素溴陰亭需要注意的問題是停藥后PRL反彈正常化后，多巴胺興奮劑可安全撤退長期使用多巴胺興奮劑23年，突然地停藥對30%-40%的微腺瘤患者長期緩解大腺瘤患者，停藥突然地可能有很高的復(fù)發(fā)概率，如果不嚴(yán)格隨訪服藥期間有可能宮內(nèi)孕，孕期一般觀察停藥情況， 在防止腫瘤急劇增大和出血停止后，流產(chǎn)和死亡反復(fù)者要注意維持宮內(nèi)孕周期，華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌乳素瘤合并宮內(nèi)孕的處理，全部垂體腺瘤合并宮內(nèi)孕者，妊娠期經(jīng)元素溴陰亭治療引起的宮內(nèi)孕與自然宮內(nèi)孕過程類似，自發(fā)流產(chǎn)、胎兒死亡宮內(nèi)， 胎兒畸形等發(fā)生率無明顯上升的母嬰危險性不是基本的處理原則：在盡量少時間內(nèi)未治療胎兒藥物暴露的泌

10、乳素微小腺瘤患者宮內(nèi)孕后約5%的視交叉壓迫大腺瘤患者宮內(nèi)孕后出現(xiàn)該危險的可能性達(dá)到25%以上，華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院， 高泌乳素血癥合并宮內(nèi)孕的處理，明確微小腺瘤并發(fā)宮內(nèi)孕者的宮內(nèi)孕后，停止元素溴陰亭的用藥后，應(yīng)定期測定血清PRL和檢查視野大的腺瘤婦女，在元素溴陰亭治療縮小后，宮內(nèi)孕期腺瘤再次增大者，可以抑制元素溴陰亭的生長，但孕期用藥直至分娩44336402-818，與元素溴陰亭相比，卡梅隆林在患者耐受力、并發(fā)癥、PRL下降程度、性腺功能恢復(fù)、腫瘤體積縮小等方面的作用優(yōu)于元素溴陰亭。 7.0元素溴陰亭治療無效的泌乳瘤患者對加爾默羅角林反應(yīng)良好。 不良反應(yīng)低于元素溴陰亭，包括頭

11、疼、惡心、體位性低血壓和無力的其他藥物：苦瓜(quinagolide )和裴勇俊(pergolide )使用了難以忍受或抵抗其他藥物的替代藥物，加爾默羅磷(2) 手術(shù)和放射性射線治療手術(shù)治療：約有10%患者的多巴胺能激動劑治療無效或持續(xù)視野缺損，除此之外還需要手術(shù)治療，伴有神經(jīng)系統(tǒng)征象的不穩(wěn)定垂體腦血管意外伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的囊性大腺瘤不能耐受多巴胺能興奮劑，或患者自身的選擇(尤其是有意愿生大腺瘤的女性) 妊娠期伴有腫瘤增大癥狀的多巴胺興奮劑無反應(yīng)患者手術(shù)方法：經(jīng)蝶竇垂體腺優(yōu)先腫瘤切除術(shù)的放射性射線治療經(jīng)藥物和手術(shù)治療，腫瘤迅速增長的病例，華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，高泌乳素血癥治療

12、流程，高泌乳素血癥診療共同中華婦產(chǎn)科雜志，2009； 44336402-818，高催乳素血癥診治共識，手術(shù)治療：多數(shù)患者首選的治療方案藥物治療：不適合手術(shù)前后輔助治療或手術(shù)者的放射性射線治療：術(shù)后腫瘤持續(xù)存在或復(fù)發(fā)，不能藥物治療的患者，二、垂體生長荷爾蒙激素腫瘤的治療，四肢肥大癥的治療目標(biāo)， 將GH水平隨機特羅爾在GH水平2.5 ug/L，另外，口服葡萄糖負(fù)荷后，在GH水平1 ug/L上將IGF水平降低到符合年齡和性別的正常范圍，去除腫瘤、縮小腫瘤、防止復(fù)發(fā)、減輕并發(fā)癥，特別是心腦血管、 在肺和代謝方面保持垂體功能和重建內(nèi)分泌平衡，垂體腫瘤診治指南2007年1.0月2.3日，四肢肥大治療用藥，

13、生長抑素(SST )類似多巴胺激動劑GH受體拮抗劑基于臨床治療效應(yīng)和安全性結(jié)果，生長抑素類似物是優(yōu)先藥物。奧曲肽長期制劑(善龍)和蘭瑞肽是目前國際和國內(nèi)推薦的最主要的治療用藥，華中科技高等院校同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院、垂體GH瘤的治療工藝、N Engl J Med 2006； 355(24):2558-73、三、垂體ACTH瘤的治療，手術(shù)治療：優(yōu)先，手術(shù)切除垂體ACTH腺瘤是決定性的治療手段，對手術(shù)失敗者，應(yīng)采用腎上腺手術(shù)藥物治療：手術(shù)輔助治療， 禁忌或手術(shù)者垂體神經(jīng)內(nèi)分泌抑制：七嗪和丙戊酸金屬釷元素溴陰亭腎上腺抑制藥：甲胺酮、酮康唑、阿米替林和米特放射性射線治療： 1、垂體手術(shù)治療失敗2、侵襲性腫瘤3、手術(shù)和藥物控制不能特羅爾的皮質(zhì)醇增多癥、垂體ACTH瘤治療過程， 垂體功能減退的靶腺荷爾蒙激素替代治療，腎上腺皮質(zhì)激素3360潑尼松5mg應(yīng)激狀態(tài)增加25倍的甲狀