護(hù)理診斷#薈萃知識(shí)

1、護(hù)理診斷,Nursing Diagnosis,1,精制知識(shí),學(xué)習(xí)目標(biāo),護(hù)理診斷的定義-掌握 護(hù)理診斷的組成和護(hù)理診斷的類型-熟悉 護(hù)理診斷正確書寫格式-掌握 書寫護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)-掌握 區(qū)分護(hù)理診斷和醫(yī)療診斷-熟悉 區(qū)分護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題-理解,2,精制知識(shí),護(hù)理診斷的定義 護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 護(hù)理診斷的組成部分 護(hù)理診斷的正確陳述 醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,診斷,3,精制知識(shí),一、護(hù)理診斷的定義,是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的或潛在的健康問(wèn)題以及生命過(guò)程中問(wèn)題的反應(yīng)的一種臨床判斷。 是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)，這些目標(biāo)應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)。,4,精制知識(shí),護(hù)理診斷的定義：,人,臨床判斷,（

2、個(gè)人、家庭、社區(qū)）,反應(yīng),（現(xiàn)存的或潛在的）,健康問(wèn)題/生命過(guò)程,護(hù)理措施,預(yù)期結(jié)果,指導(dǎo),護(hù)士職責(zé)范圍,護(hù)理對(duì)象,5,精制知識(shí),人對(duì)健康問(wèn)題反應(yīng)診斷舉例：,疾病 反應(yīng) 晚期肝癌 疼痛 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 預(yù)感性悲哀 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 家庭應(yīng)對(duì)無(wú)效,6,精制知識(shí),生命過(guò)程反應(yīng)診斷舉例：,遷居應(yīng)激綜合征,7,精制知識(shí),二、護(hù)理診斷的組成部分,（一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) （四）相關(guān)因素,8,精制知識(shí),護(hù)理診斷發(fā)展背景,北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)（North American Nursing Diagnosis Association，簡(jiǎn)稱NANDA）一直致力于護(hù)理診斷的確定、修訂、發(fā)

3、展和分類工作。我國(guó)目前使用的就是以NANDA認(rèn)可的護(hù)理診斷的名稱。,9,精制知識(shí),（一）護(hù)理診斷的名稱分為：,現(xiàn)存的：是對(duì)個(gè)人、家庭或社區(qū)現(xiàn)存的健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng)的描述。 如：便秘、焦慮、體溫過(guò)高、進(jìn)食自理缺陷、疼痛、恐懼,10,精制知識(shí),有危險(xiǎn)的：是對(duì)一些易感的個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程可能出現(xiàn)的反應(yīng)的描述。 目前雖然沒(méi)有發(fā)生問(wèn)題，但如果不采取護(hù)理措施則非常有可能出現(xiàn)問(wèn)題，因此“有危險(xiǎn)的”的這類護(hù)理診斷要求護(hù)士具有預(yù)見(jiàn)性。 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)/有感染的危險(xiǎn)/有外傷的危險(xiǎn)/有父母不稱職的危險(xiǎn),（一）護(hù)理診斷的名稱分為：,11,精制知識(shí),12,精制知識(shí),健康的：是對(duì)個(gè)人、

4、家庭或社區(qū)具有加強(qiáng)更高健康水平潛能的描述。 如：執(zhí)行治療方案有效/母乳喂養(yǎng)有效/潛在的精神健康增強(qiáng),（一）護(hù)理診斷的名稱分為：,13,精制知識(shí),綜合的：是指一組有特定的情境或事件所引起的、現(xiàn)存的或潛在的護(hù)理診斷。 如：強(qiáng)暴創(chuàng)傷綜合征,（一）護(hù)理診斷的名稱分為：,14,精制知識(shí),我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：,1.睡眠形態(tài)紊亂 2.軀體移動(dòng)障礙 3.自理缺陷 4.皮膚完整性受損 5.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 6.清理呼吸道無(wú)效 7.疼痛 8.體溫過(guò)高 9.便秘 10.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量,15,精制知識(shí),我國(guó)日常護(hù)理工作中常用的護(hù)理診斷名稱：,11.有受傷的危險(xiǎn) 12.氣體交換受損 1

5、3.體液不足 14.有體液不足的危險(xiǎn) 15.活動(dòng)無(wú)耐力 16.語(yǔ)言溝通障礙 17.焦慮 18.恐懼 19知識(shí)缺乏 20.有感染的危險(xiǎn),16,精制知識(shí),（二）定義,是對(duì)護(hù)理診斷的一種清晰、正確的描述和解釋，并與其他護(hù)理診斷相鑒別 。 1.便秘 定義：個(gè)體正常排便習(xí)慣改變，處于排便次數(shù)減少（或）排出干、硬糞便的狀態(tài)。 2.體溫過(guò)高 定義：個(gè)體體溫高于正常范圍的狀態(tài),17,精制知識(shí),（三）診斷依據(jù),是做出該護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)（癥狀/體征/病史/危險(xiǎn)因素） 主要依據(jù) （必須具備） 次要依據(jù) （可能具備） 如：“體溫過(guò)高”，主要依據(jù)是體溫高于正常范圍；次要依據(jù)是面部潮紅、觸之有熱感、頭痛等,18,精

6、制知識(shí),（四）相關(guān)因素,是導(dǎo)致護(hù)理對(duì)象出現(xiàn)健康問(wèn)題的直接因素、促發(fā)因素或危險(xiǎn)因素。 如：睡眠形態(tài)的紊亂 相關(guān)因素： 1、病理生理因素 2、治療因素 3、情境因素 4、年齡因素 5、心理因素,19,精制知識(shí),一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素 睡眠型態(tài)紊亂 手術(shù)后傷口疼痛引起 焦慮 連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液 環(huán)境嘈雜 年齡,20,精制知識(shí),名稱 體溫過(guò)高 定義 個(gè)體處于體溫高于正常范圍的狀態(tài)。 診斷依據(jù) 主要依據(jù) ：體溫高于正常范圍。 次要依據(jù)： 1、皮膚潮紅、發(fā)熱。2、心率和脈搏增快。3、可有抽搐或驚厥發(fā)生。 相關(guān)因素 1、 病理生理因素 各種感染性和非感染性疾病。 2、治療因素 藥物引起血管收縮而影響

7、散熱過(guò)程。 3、情境因素 劇烈運(yùn)動(dòng)；暴露于炎熱、高溫的環(huán)境過(guò)久等。 4、年齡因素 新生兒或老年人。,舉例：,21,精制知識(shí),三、護(hù)理診斷的陳述,三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分陳述：三段式陳述(P+S+E) 二部分陳述：二段式陳述(P+E) 一部分陳述：一段式陳述(P),22,精制知識(shí),三部分陳述法,PES公式 （P+S+E） P：護(hù)理診斷的名稱(Problem) E：相關(guān)因素(Etiology) S：臨床表現(xiàn)(Symptom) 多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 eg：體溫過(guò)高：T 39 ，面色潮紅，皮膚發(fā)熱：與肺部感染有關(guān) eg：氣體交

8、換受損：紫紺、呼吸困難,與阻塞性肺氣腫有關(guān),23,精制知識(shí),格式舉例：,低效性呼吸型態(tài)：紫紺、呼吸短促：與胸部疼痛有關(guān)。 進(jìn)食自理缺陷：右上肢活動(dòng)受限：與腦血栓形成有關(guān)。 焦慮：自訴感到擔(dān)心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：與即將接受冠狀動(dòng)脈造影術(shù)有關(guān)。 注意：對(duì)相關(guān)因素陳述應(yīng)使用“與-有關(guān)”(related to)的陳述方式。 臨床實(shí)踐中有時(shí)可簡(jiǎn)化為PE公式。 焦慮：與即將接受氣管鏡檢查有關(guān)。 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量：與飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效：與術(shù)后傷口疼痛有關(guān)。 清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)。,24,精制知識(shí),二部分陳述,二部分陳述：二段式陳述。用于現(xiàn)存的、潛在的護(hù)理診

9、斷(P+E)。 eg：清理呼吸道無(wú)效：與痰液過(guò)于黏稠有關(guān) 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) 有受傷的危險(xiǎn)：與頭暈有關(guān),25,精制知識(shí),一部分陳述,一部分陳述：一段式陳述。多用于健康的護(hù)理診斷(P) eg：母乳喂養(yǎng)有效,26,精制知識(shí),練習(xí)題,1.護(hù)理診斷PES 公式中的P 代表（ ） A病人的健康問(wèn)題 B癥狀與體征 C病人的既往病史 D病人的現(xiàn)病史 E健康問(wèn)題的相關(guān)因素,27,精制知識(shí),書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),使用統(tǒng)一的護(hù)理診斷 一個(gè)護(hù)理診斷針對(duì)一個(gè)健康問(wèn)題 要有充分的資料作為診斷依據(jù) 明確找出每一個(gè)護(hù)理診斷的相關(guān)因素 “知識(shí)缺乏”的陳述 知識(shí)缺乏：缺乏方面的知識(shí) 應(yīng)是護(hù)理職責(zé)范圍內(nèi)能

10、夠予以解決或部分解決的 避免引起法律糾紛,28,精制知識(shí),書寫護(hù)理診斷時(shí)的注意事項(xiàng),避免將臨床表現(xiàn)誤做為相關(guān)因素 活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 睡眠型態(tài)紊亂：與醒后不易入睡有關(guān) 當(dāng)相關(guān)因素尚無(wú)法確定時(shí)，可以寫成與“未知因素有關(guān)”，需進(jìn)一步收集資料,29,精制知識(shí),形成護(hù)理診斷的步驟,1、分析資料：與正常值作比較，找出異常 2、找出相關(guān)因素和危險(xiǎn)因素 3、確認(rèn)病人的健康問(wèn)題 4、形成護(hù)理診斷,30,精制知識(shí),護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,31,精制知識(shí),合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥（PC）,概述： 1983年Lynda提出了“合作性問(wèn)題”這一概念，她認(rèn)為需要護(hù)士提供護(hù)理的問(wèn)題可分為兩大類： 一類是經(jīng)護(hù)

11、士提供的護(hù)囑就可以解決的，屬于護(hù)理診斷； 另一類是要與其他健康保健人員尤其是醫(yī)生共同合作解決的，護(hù)士主要是提供監(jiān)測(cè)護(hù)理，屬于合作性問(wèn)題。,32,精制知識(shí),合作性問(wèn)題是一些護(hù)士不能預(yù)防和獨(dú)立處理的，需要護(hù)士進(jìn)行監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其發(fā)生和變化的生理并發(fā)癥，是要護(hù)士運(yùn)用醫(yī)囑和護(hù)理措施共同處理以減少并發(fā)癥發(fā)生的問(wèn)題。 注意：并非所有的并發(fā)癥都屬于合作性問(wèn)題,33,精制知識(shí),五、醫(yī)護(hù)合作性問(wèn)題,潛在的并發(fā)癥(PC: potential complication) 簡(jiǎn)寫為PC。 eg: 潛在并發(fā)癥: 過(guò)敏性休克 潛在并發(fā)癥：肺栓塞； PC:腦血管意外。,34,精制知識(shí),35,精制知識(shí),練習(xí)題,2.下列哪項(xiàng)不是護(hù)理診斷（ ） A焦慮 B營(yíng)養(yǎng)失調(diào) C體液不足 D體溫過(guò)高 E急性胃腸炎,36,精制