臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的處理及預防規(guī)范#專業(yè)知識

1、臨床護理技術操作常見并發(fā)癥的預防與處理流程,1,專業(yè)精制版,目錄,一、皮內注射技術操作及并發(fā)癥處理 二、皮下注射技術操作及發(fā)癥處理 三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理 四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理 五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理 六、鼻飼法及并發(fā)癥處理 七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,2,專業(yè)精制版,一、皮內注射技術操作及并發(fā)癥處理,3,專業(yè)精制版,一、皮內注射技術操作及并發(fā)癥處理,（一）疼痛 1.發(fā)生原因 (1)患者精神高度緊張、恐懼。 (2)藥液濃度過高，推注速度快且不均勻。 (3)注射針頭過粗、欠銳利，操作者手法不熟練。 (4)注射時消毒劑隨針頭進入皮內。 2.臨床表現 (1)表現為注射部

2、位紅、腫、疼痛。 (2)患者緊張、煩躁。 3.預防 (1)心理護理，取得患者的配合。 (2)采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥進行溶解。 (3)應選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射。部位：前臂掌側中斷。 (4)待皮膚消毒劑干燥后方可進針注射。 (5)熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續(xù)時間。 4.處理流程 安慰患者分散注意力進行熟練的注射,4,專業(yè)精制版,（二）局部組織反應 1.發(fā)生原因 (1)藥物種類或性質不同，局部發(fā)生變態(tài)反應強弱不一。 (2)藥液注入過快或超量注入。 (3)皮內注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。 (4)護士操作不熟練，反復進針刺激局部皮膚。 2.臨床表現 注射

3、部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結。 3.預防 (1)準確掌握配置濃度，準確注入藥液劑量。 (2)對皮膚刺激性強的藥物在注射前履行告知義務。 (3)注射時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，選擇合適的針頭。 (4)熟練掌握皮內注射技術。 (5)認真做好健康教育，讓患者了解皮內注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶來的不良結果。 4.處理流程 局部皮膚瘙癢通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥健康宣教觀察局部皮膚記錄,一、皮內注射技術操作及并發(fā)癥處理,5,專業(yè)精制版,一、皮內注射技術操作及并發(fā)癥處理,（三）注射失敗 1.發(fā)生原因 (1)患者躁動不合作，多見于無法正常溝通的患者。 (2)注射部位無法充分暴露

4、。 (3)操作技術不熟練。 (4)注射藥液劑量不準確。 2.臨床表現 (1)無皮丘。 (2)皮丘過大或過小。 (3)針口有出血。 3.預防 (1)對不合作的患者肢體給予約束和固定。 (2)充分暴露注射部位，衣服過多或袖口過窄，協(xié)助患者脫去一側衣袖。 (3)提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進針過深或過淺導致針頭注射部位不在表皮、真皮之間或針頭斜面未完全進入皮內，避免用力過猛導致針頭貫穿皮膚。 (4)注射完畢拔針時，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位。 4.處理流程 拔針更換針頭向患者說明原因并致歉重新選擇注射部位另行注射,6,專業(yè)精制版,（四）、過敏性休克 1.發(fā)生原因 (1)操

5、作前未咨詢患者的藥物過敏史。 (2)患者對注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應。 2.臨床表現 喉頭水腫，呼吸困難，氣促，哮喘，面色蒼白，出冷汗，脈搏細弱，血壓下降，意識喪失。 3.預防 (1)詳細詢問患者藥物過敏史，尤其是青霉素等已引起過敏的藥物，如有停止該項試驗。 (2)皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開。 (3)注射盤內備有0.1%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設備。 (4)嚴格無菌操作，注意配置藥液有無外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。 4.處理流程 立即停止給藥通知醫(yī)生平臥就地搶救暢通氣道做好氣管切開術前準備遵醫(yī)囑用藥必要時實施心肺復蘇嚴密監(jiān)測生命體征記錄,一、皮內注射技術操作及

6、并發(fā)癥處理,7,專業(yè)精制版,二、皮下注射技術操作及并發(fā)癥處理,8,專業(yè)精制版,二、皮下注射技術操作及并發(fā)癥處理,（一）硬結形成 1.發(fā)生原因 （1）同一注射部位反復、多次、大量注射藥物。 （2）藥物濃度過高、速度過快，用力不均勻，注射部位過淺。 （3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。 （4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。 2.臨床表現 （1）局部腫脹。 （2）可捫及明顯的硬結。 3.預防 （1）避免長期在同一個部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。 （2）注射藥量不宜過多，一般不超過5ml,注射速度要緩慢，準確掌握注射深度。 （3）對于一些難以吸收的藥液，注射后及時給予局部熱敷或按摩

7、，以促進血液循環(huán)，加快藥物吸收。 （4）注射時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術。 4.處理流程 停止在此部位注射局部熱敷或按摩用50%硫酸鎂熱濕敷觀察,9,專業(yè)精制版,（二）針頭彎曲或針體折斷 1.發(fā)生原因 （1）針頭本身質量問題，如針頭過細、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。 （2）穿刺部位有硬結、瘢痕。 （3）注射時體位擺放不當，局部肌肉張力高。 （4）注射操作不規(guī)范。 （5）消瘦和小兒使用的針頭型號不匹配，刺入過深均可造成針頭彎曲或針體折斷。 2.臨床表現 針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內，注射無法繼續(xù)進行。 3.預防 （1）選擇質量合格的針頭。 （2）選擇合適的注射部位

8、，避開硬結和瘢痕。 （3）注射時取舒適的體位，使局部肌肉放松。 （4）嚴格按操作規(guī)程進行操作，勿將針體全部刺入皮膚內。 （5）如出現針頭彎曲，應明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。 （6）消瘦和小兒使用的針頭型號宜小，刺入深度酌減。 4.處理流程 穩(wěn)定患者情緒患者保持原體位迅速用止血鉗將折斷的針體拔出針體針體如已完全沒入皮膚通知醫(yī)生需手術取出者做好術前準備觀察局部記錄,二、皮下注射技術操作及并發(fā)癥處理,10,專業(yè)精制版,(三）低血糖 1.發(fā)生原因 存在誘發(fā)因素：患者皮下注射胰島素劑量過大或運動量過大，進食量少，導致血流加速，胰島素的吸收加快。 2.臨床表現 饑餓感，乏力，肌肉震顫，面色蒼白、心

9、悸、出汗，有時會出現大汗淋漓，皮膚濕冷，大小便失禁，甚至昏迷。 3.預防 （1）注射后避免劇烈運動，局部按摩，按時進餐。 （2）選擇合適的注射部位，掌握進針深度，避免誤入肌肉組織，有計劃地更換注射部位。 （3）抽吸胰島素劑量要準確，不可隨意改變劑量。 （4）消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進入角度減小。 4.處理流程 評估初步判斷絕對臥床通知醫(yī)生快速查血糖建立靜脈通路遵醫(yī)囑快速補充葡萄糖監(jiān)測血糖變化心理護理嚴密觀察病情變化記錄,二、皮下注射技術操作及并發(fā)癥處理,11,專業(yè)精制版,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,12,專業(yè)精制版,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,（一）硬結形

10、成 1.發(fā)生原因 （1）同一注射部位反復、多次、大量注射藥物。 （2）藥物濃度過高、推注速度過快、用力不均勻、注射部位過淺等。 （3）局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。 （4）注射部位感染后纖維組織增生形成硬結。 2.臨床表現 局部腫脹，可捫及明顯的硬結，伴有局部肌肉萎縮、疼痛。 3.預防 （1）避免長期在同一個部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。 （2）注射藥量不宜過多，一般不超過5ml，注射速度要緩慢，準確掌握注射深度。 （3）對于一些難吸收的藥液，注射后及時給與局部熱敷或按摩以促進血液循環(huán)，加快藥物吸收。 （4）注射時嚴格執(zhí)行無菌技術操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術。 4.處理

11、流程 停止在此部位注射局部熱敷或按摩，用50%硫酸鎂熱濕敷,13,專業(yè)精制版,（二）神經損傷 1.發(fā)生原因 （1）注射時針頭刺中神經或靠近神經部位。 （2）藥物直接刺激神經或局部高濃度藥物毒性引起神經粘連和變性壞死。 （3）2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準確。 2.臨床表現 神經支配區(qū)麻木、放射痛、肢體無力、活動受限，嚴重者可出現局部肌肉萎縮。 3.預防 （1）遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開神經和血管走行部位進針。 （2）正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過程中及注射后的局部反應，如有異常及時向醫(yī)生匯報。 （3）2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射。 4.處理流程 患者主訴注射區(qū)麻木或放射

12、痛立即拔針停止注射通知醫(yī)生遵醫(yī)囑局部理療、熱敷，給予營養(yǎng)神經藥物治療嚴密觀察肢體運動功能狀態(tài)記錄,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,14,專業(yè)精制版,（三）針頭堵塞 1.發(fā)生原因 （1）抽吸瓶裝藥品時瓶塞橡膠造成針頭堵塞。 （2）注射藥物過于黏稠、藥液未充分溶解、懸濁藥液、針頭過細等均可造成針頭堵塞。 2.臨床表現 注射推藥時阻力大，無法將注射器內的藥液注入體內。 3.預防 （1）抽吸瓶裝藥物時，以45的角度穿刺進入橡膠塞，可減少橡膠塞堵塞針頭。 （2）根據藥液的性質選擇合適的針頭，對黏稠藥液、懸濁液應充分溶解，并選擇合適的針頭抽吸藥液。 4.處理流程 拔針更換針頭向患者說明原因并致歉重新選擇

13、注射部位另行注射,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,15,專業(yè)精制版,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,（四）針頭彎曲或針體折斷 1.發(fā)生原因 （1）針頭本身有質量問題，如針頭過細、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。 （2）穿刺部位有硬結、瘢痕。 （3）注射時體位擺放不當，使局部肌張力高。 （4）注射操作不規(guī)范。 （5）消瘦和小兒使用的針頭型號不匹配，刺入過深等，均可造成針頭彎曲或針體折斷。 2.臨床表現 針頭部位彎曲變形或針體折斷在患者體內，注射無法繼續(xù)進行。 3.預防 （1）選擇質量合格的針頭。 （2）選擇合適的注射部位，避開硬結和瘢痕。 （3）注射時取舒適的體位，使局部肌肉放松。 （4）嚴格按操

14、作規(guī)程進行操作，勿將針體全部刺入組織內。 （5）如出現針頭彎曲，應明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。 （6）消瘦和小兒使用的針頭型號宜小。刺入深度酌減。 4.處理流程 穩(wěn)定患者情緒患者保持原體位迅速用止血鉗將折斷的針體拔出針體如已完全沒入皮膚通知醫(yī)生需手術取出觀察局部記錄,16,專業(yè)精制版,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,（五）局部或全身感染 1.發(fā)生原因 （1）無菌操作觀念不強。 （2）注射用具、藥物被污染。 （3）注射部位消毒不嚴格。 （4）注射部位針眼因清洗不當造成污染。 2.臨床表現 （1）局部出現紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。 （2）若感染擴散，可導致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者

15、出現高熱、畏寒、譫妄等癥狀。 3.預防 （1）嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。 （2）掌握無菌操作技術。 （3）注射部位用碘伏消毒，由內向外環(huán)形消毒，直徑不小于5cm。 （4）注射后局部避免沾水，防止污染。 4.處理流程 評估初步判斷通知醫(yī)生遵醫(yī)囑抽血送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗靜脈輸入抗生素監(jiān)測體溫保持局部皮膚清潔干燥觀察局部及全身情況記錄,17,專業(yè)精制版,三、肌肉注射技術操作及并發(fā)癥處理,（六）注射部位滲液 1.發(fā)生原因 （1）反復在同一部位注射藥液。 （2）每次注射藥量過多。 （3）局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。 2.臨床表現 推注藥液阻力較大，注射時有少量液體自針眼流出，拔針后液體流

16、出更明顯。 3.預防 （1）選擇合適注射部位，避開硬結、在肌肉較豐富之處注射。 （2）掌握注射劑量，每次注射量以2-5ml為宜，一般不宜超過5ml。 （3）有計劃地輪換注射部位，避免同一部位反復注射。 （4）注射后及時熱敷、按摩，促進藥液吸收。 （5）在注射刺激性藥物時，采用“z”字型途徑注射法預防藥物滲漏至皮下組織或表皮，以減輕疼痛及組織受損。 （6）采用“留置氣泡技術”即用注射器抽取適量的藥液后，再吸進0.2-0.3ml空氣，注射時，氣泡在上，當全部藥液注入后，再注入空氣，可防止藥液滲液。 4.處理流程 采取合適的體位在局部適度按壓患者暫時不要運動穿緊身衣服觀察局部皮膚記錄,18,專業(yè)精制

17、版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,19,專業(yè)精制版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,（一）靜脈穿刺失敗 1.發(fā)生原因 （1）操作者心情緊張、技術不熟練。 （2）患者本身不配合，操作時躁動不安。 （3）血管條件差。 （4）穿刺針選擇不當，如患者血管較細，而穿刺針粗，刺破血管。 2.臨床表現 （1）穿刺后針頭無回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺疼痛。 （2）穿刺部位皮下瘀血、青紫。 3.預防 （1）護士要有嫻熟的穿刺技術，穿刺前認真評估患者的血管情況，選擇易暴露、彈性好、走行直、清晰易固定的血管進行穿刺。 （2）對于躁動不安患者、兒童穿刺成功后對穿刺肢體妥善固定。 （3）選擇合適型號

18、的針頭進行穿刺。 4.處理流程 立即將針頭拔出局部按壓止血向患者表示歉意按操作流程再行穿刺,20,專業(yè)精制版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,（二）藥液外滲 1.發(fā)生原因 （1）操作者技術不熟練，穿刺失敗。 （2）患者躁動或不慎將針頭從血管內拔出。 （3）患者病情較重，血管通透性發(fā)生改變。 （4）反復穿刺或刺激性強的藥物對血管造成物理性損傷。 2.臨床表現 （1）穿刺部位腫脹疼痛。 （2）皮膚溫度降低。 （3）化療藥、高滲藥以及強力縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死。 3.預防 （1）熟練掌握穿刺技術，慎重選擇穿刺部位，根據血管條件選擇穿刺針頭。 （2）穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強

19、巡視，盡早發(fā)現藥液外滲情況，以免引起嚴重后果。 （3）選擇給藥途徑時，要熟悉藥物對局部的作用，了解藥物的酸堿度、濃度所導致的血管通透性改變。 4.處理流程 立即停止給藥拔針后局部按壓通知醫(yī)生滲出藥液理化性質不同，采取不同的處理方法觀察局部皮膚記錄,21,專業(yè)精制版,（三）靜脈炎 1.發(fā)生原因 (1)操作過程中無菌技術操作不嚴格，引起局部靜脈感染。 (2)長期輸入高濃度、刺激性強的藥物對血管造成刺激。 2.臨床表現 (1)局部：表現為沿靜脈走行的條索狀紅線，伴腫、熱、痛及功能障礙。 (2)全身：表現有畏寒、發(fā)熱、乏力等。 3.預防 (1)嚴格執(zhí)行無菌技術操作。 (2)對血管刺激性強的藥物應充分稀

20、釋后再應用，以減少藥物對血管的刺激。 (3)有計劃、合理更更換注射部位，延長血管使用時間。 4.處理流程 通知醫(yī)生遵醫(yī)囑給予抗炎治療局部濕熱敷患肢抬高、制動觀察肢體皮膚記錄,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,22,專業(yè)精制版,(四)發(fā)熱 1.發(fā)生原因 (1)輸液操作過程未能嚴格遵守無菌操作技術原則。 (2)輸液器具滅菌不合格、原材料不合格或使用過期物品等原因，都會造成輸液反應的發(fā)生。 (3)液體滅菌不合格或護士在配制藥物過程中未能嚴格遵守無菌操作技術原則，致使液體被污染。 2.臨床表現 (1)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。 (2)輕者體溫在38左右，重者初起寒戰(zhàn)，繼而高熱達40。 (3)伴有頭痛、惡心、嘔

21、吐、周身不適等癥狀。 3.預防 (1)輸液過程中嚴格執(zhí)行無菌操作原則。 (2)輸液前檢查藥液質量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。 (3)合理應用藥物，注意藥物的配伍禁忌，液體要現用現配。 4.處理流程 (1)輕者減慢輸液速度觀察 (2)癥狀沒有緩解者立即停止輸液通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥高熱者給予物理降溫保留輸液器具和溶液送檢填寫輸液反應上報表觀察生命體征變化記錄,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,23,專業(yè)精制版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,(五)急性肺水腫 1.發(fā)生原因 (1)輸液速度過快，短時間內輸入大量液體。 (2)患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。 2.臨床表現 (1)面色蒼

22、白、呼吸急促、咳嗽、出冷汗、胸悶、心前區(qū)有壓迫感或疼痛，脈搏細速、心律快、節(jié)律不齊。 (2)咳泡沫樣血性痰。 (3)肺部遍布濕啰音。 3.預防 (1)嚴格控制輸液速度，對老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過快，液體量不宜過多。 (2)輸液過程中加強巡視，嚴格遵醫(yī)囑調節(jié)輸液速度。 4.處理流程 迅速通知醫(yī)生進行處理停止輸液，患者取端坐位兩腿下垂?jié)窕恐屑尤?0%-30%的酒精高流量氧氣吸入遵醫(yī)囑給予強心、利尿、平喘治療四肢輪流扎止血帶觀察病情變化記錄,24,專業(yè)精制版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,(六)空氣栓塞 1.發(fā)生原因 (1)輸液器內空氣未排盡，存有殘存空氣。 (2)輸液器莫非

23、氏滴管以上部分有破損。 (3)加壓輸液時無人看守。 (4)輸入溫度過低液體。 2.臨床表現 (1)患者突然胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、瀕死感。 (2)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，因嚴重缺氧而發(fā)生死亡。 (3)聽診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。 3.預防 (1)輸液時必須俳盡輸液器內的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài)。 (2)輸液過程加強巡視，液體輸畢后及時更換，加壓輸液時有專人在旁守候。 (3)輸入液體要保持一定的溫度，避免較低溫度液體在靜脈輸液過程中產生氣體。 4.處理流程 夾閉靜脈通路立即讓患者取左側臥位和頭低足高位通知醫(yī)生高流量氧氣吸入心電監(jiān)護血氧飽和度監(jiān)護嚴密觀察病情變化記錄并重點交班。,25,專業(yè)

24、精制版,四、靜脈輸液技術操作及并發(fā)癥處理,(七)血栓栓塞 1.發(fā)生原因 (1)長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝血因子而發(fā)生凝血致血栓形成。 (2)靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。 (3)配液時溶解藥物不充分，有大分子結晶微粒。 (4)配液環(huán)境不潔凈，在輸液前準備工作中得污染，如切割安瓿、開瓶塞，加藥過程中反復穿刺溶液瓶像膠塞。 2.臨床表現 (1)引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索轉變。 (2)不溶性微粒進入血管后，紅細胞聚集在微位上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞嚴重致血循環(huán)障礙，局部血液供應不足，組織缺血缺氧，甚至壞死。 3.預防

25、(1)減少或避免長期大量輸液。 (2)正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開安瓿。在開啟安瓿前，以75%乙醇擦拭頸段可有效減少微粒污染。 (3)正確抽吸藥液，抽藥操作時不能橫握注射器，即“一把抓”，應采用正確的抽吸方法。 (4)配液時要充分溶解藥物，減少大分子結晶微粒。 (5)正確選擇加藥針頭，選擇有側孔加藥針頭，以減少斜面針頭切割膠塞產生的微粒污染液體。 (6)重視配液環(huán)境，盡可能選擇在超凈工作臺下進行，以減少因空氣中不溶性微粒帶入液體而造成污染。 （7）輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。 4.處理流程 評估初步判斷通知醫(yī)生抬高患肢制動停止在患肢輸液局部熱敷做超

26、短波理療必要時使用彈力繃帶包扎患肢觀察肢體溫度、動脈搏動、末梢循環(huán)及功能嚴重者遵醫(yī)囑做好術前準備記錄,26,專業(yè)精制版,五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理,27,專業(yè)精制版,五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理,(一)口腔黏膜損傷 1.發(fā)生原因 (1)操作過程中，裸露的血管鉗或棉簽尖部直接碰傷口腔黏膜及牙齦。 (2)護士操作時動作粗暴。 (3)昏迷患者進行口腔護理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當，造成患者口腔黏膜損傷。 (4)漱口液溫度或濃度不當，造成口腔黏膜灼傷。 2.臨床表現 口腔黏膜充血、出血、水腫、疼痛、潰瘍形成。 3.預防 (1)為患者進行口腔護理時，動作要輕柔，避免患者口腔黏膜損傷。

27、(2)對凝血機制差的患者，擦洗過程中特別要注意防止碰傷黏膜及牙齦。 (3)對需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應將開口器包上紗布后從臼齒處放入；牙關緊閉者不可使用暴力使其張口。 (4)根據口腔具體情況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。 4.處理流程 (1)口腔黏膜損傷安慰患者遵醫(yī)囑使用漱口液觀察口腔黏膜記錄 (2)口腔黏膜潰瘍減輕過度焦慮情緒遵醫(yī)囑用藥觀察病情飲食指導記錄,28,專業(yè)精制版,五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理,(二)吸入性肺炎 1.發(fā)生原因 (1)多發(fā)生于意識障礙的患者。 (2)口腔護理清洗液、口腔內分泌物、嘔吐物誤吸入氣道。 2.臨床表現 發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛。 3.預防 （1）為患

28、者進行口腔護理時，協(xié)助患者取仰臥位，將頭偏向一側，防止漱口液流入呼吸道。 （2）口腔護理所用棉球要擰干水分，不可過濕，操作前后清點棉球數量。 （3）神志不清的患者不可漱口，以防誤吸。 4.處理流程 遵醫(yī)囑抗感染治療體溫過高者給予物理降溫吸氧協(xié)助排痰觀察病情變化記錄,29,專業(yè)精制版,（三）窒息 1.發(fā)生原因 （1）護理人員責任心不強，在為神志不清或吞咽功能障礙的患者進行口腔護理時，將棉球遺留在口腔，導致窒息。 （2）操作前未將患者的義齒取出，操作時義齒脫落造成窒息。 （3）為興奮、躁動、行為紊亂的患者進行口腔護理時，因患者不配合造成擦洗棉球松脫，掉入氣管或支氣管，導致窒息。 2.臨床表現 突發(fā)

29、吸氣性呼吸困難，面色發(fā)紺，穩(wěn)坐呼吸，三凹征陽性，嚴重者出現昏迷，甚至呼吸停止。 3.預防 (1)嚴格按照操作規(guī)范進行，每次擦洗只能夾取一個棉球，若光線不足，應用手電筒輔助照明檢查，防止棉球遺漏在口腔內。 (2)棉球擦洗時，操作前后清點棉球數量。 (3)認真檢查牙齒情況，操作前看牙齒有無松動，活動性義齒應在操作前取下。 (4)對于興奮、躁動、行為紊亂的患者盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理。 4.處理流程 迅速暢通氣道通知醫(yī)生吸痰、吸氧建立靜脈通路心電監(jiān)護做好氣管切開手術前準備觀察生命體征記錄,五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理,30,專業(yè)精制版,(四)口腔感染 1.發(fā)生原因 (1)口腔護理用物被污染

30、、治療操作中無菌技術執(zhí)行不嚴格等，易造成口腔感染。 (2)口腔衛(wèi)生差，牙垢和牙石過多。 (3)患者機體抵抗力下降、營養(yǎng)代謝障礙、年老體弱等，可繼發(fā)口腔感染。 (4)昏迷患者長期缺乏食物對口腔腺體的刺激，使唾液減少，易造成內膜干燥和細菌繁殖。 2.臨床表現 (1)輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨立，潰瘍少于3個，可進低溫飲食。 (2)中度：舌體有多處潰瘍，大小不等，疼痛厲害。 (3)重度：潰瘍面直徑大，彌漫全舌，疼痛劇烈并伴燒灼感，進食嚴重受限。 3.預防 (1)嚴格執(zhí)行無菌操作技術原則及有關預防交叉感染的規(guī)定，遵循“一人一物一用”的原則。 (2)易感患者要囑患者保持口腔清潔,清醒患者盡量早晚刷牙

31、、經常漱口，昏迷或生活不能自理者，由護士用生理鹽水或漱口液進行口腔護理。 (3)加強營養(yǎng)，增強機體抵抗力，鼓勵患者多進食。 (4)注意對長期使用抗生素患者，觀察有無真菌感染。 4.處理流程 評估初步判斷通知醫(yī)生遵醫(yī)囑選用漱口液及口腔護理液疼痛較劇烈進食困難者在局部用藥中加普魯卡因飲食指導做好交班記錄,五、口腔護理操作及并發(fā)癥處理,31,專業(yè)精制版,六、 鼻飼法及并發(fā)癥處理,32,專業(yè)精制版,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,（一）鼻咽食管黏膜損傷和出血 1.發(fā)生原因 (1)所選用的胃管過粗或過硬，護理人員在送管過程中動作太快、太急，致鼻咽食管粘膜損傷或出血。 (2)因患者煩躁不安自行拔除胃管或反復插管損

32、傷鼻咽食管粘膜。 (3)長期留置胃管對粘膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食管炎。 2.臨床表現 咽部不適，疼痛，吞咽困難，鼻腔流出血性液，部分患者出現發(fā)熱。 3.預防 (1)對需要長期留置胃管者選用質地軟、管徑小的聚氯酯或硅膠胃管，以減少對患者的刺激。 (2)向患者做好解釋說明，取的患者的合作，操作時動作要輕穩(wěn)、快捷。尤其是胃管通過兩個難點、三個狹窄處時應注意插管動作要輕慢，防止損傷黏膜。 (3)長期留置胃管者，按時更換胃管，應晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。 (4)每日做口腔護理2-3次/日，并用石蠟油滴鼻，保持口腔濕潤、清潔，防止鼻粘膜干燥糜爛。 4.處理流程 安慰患者檢測損傷出血情況取合適臥

33、位冷療止血效果不佳時通知醫(yī)生協(xié)助處理嚴密觀察鼻黏膜損傷出血情況記錄,33,專業(yè)精制版,(二)誤吸 1.發(fā)生原因 (1)患者胃腸功能減弱，鼻飼液注入速度過快，胃內容物潴留過多，腹壓增高引起反流。 (2)年老、體弱或有意識障礙者，賁門括約肌松弛造成食物反流引起誤吸。 (3)吞咽功能障礙導致分泌物或食物誤吸。 (4)鼻飼后立即給患者翻身。 2.臨床表現 患者突然出現嗆咳、氣喘，呼吸困難，心動過速，咳出或經氣管吸出鼻飼液。 3.預防 (1)選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液勻速限速滴入。 (2)昏迷患者翻身應在鼻飼前進行，以免胃受到機械性刺激導致食物反流引起誤吸。 (3)對于危重患者，進行鼻飼前應先吸凈氣道

34、內痰液，鼻飼前和鼻飼后床頭抬高 30-40,取側臥位,防止食物反流導致誤吸。 (4)鼻飼后,不可立即給患者翻身,以免引起嘔吐或嘔吐物逆流入氣道。 4.處理流程 通知醫(yī)生立即停止鼻飼取頭低右側臥位吸出氣管內誤吸物胃管接負壓瓶吸氧檢測血氧飽和度必要時準備氣管切開用物嚴密觀察病情變化記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,34,專業(yè)精制版,(三)腹瀉 1.發(fā)生原因 (1)注入鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉。 (2)鼻飼液未妥善保存，發(fā)生變質。 (3)鼻飼液配置過程中未嚴格遵守無菌原則，造成污染。 (4)注入的鼻飼液速度過快，濃度過高，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。 (5)患者對某些營養(yǎng)物質不耐受而致腹瀉。

35、2.臨床表現 大便次數增多，部分排水樣便，伴或不伴有腹痛，腸鳴音亢進。 3.預防 (1)防止鼻飼液的濃度過高、進食量過多、進食速度快而引起消化不良性腹瀉。 (2)鼻飼液要現用現配，妥善保存，防止室溫過高，引起發(fā)酵變質。 (3)鼻飼液配置過程中防止污染，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。 (4)注意鼻飼液是否新鮮，有無異味或沉淀。 (5)鼻飼液溫度以37-42最適宜。 4. 處理流程 病情加重者應暫停喂食遵醫(yī)囑用藥保持肛周皮膚清潔干燥維持水、電解質平衡觀察大便的量、性狀、排便次數記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,35,專業(yè)精制版,(四)胃出血 1.發(fā)生原因 (1)鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃黏

36、膜，導致微血管破裂。 (2)患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復刺激引起胃黏膜損傷出血。 2.臨床癥狀 (1)輕者胃管內抽出少量鮮血。 (2)出血量多陳舊性咖啡性血液。 (3)嚴重者出血性休克的表現。 3.預防 (1)鼻飼時間不宜過長。 (2)鼻飼前抽吸胃液力量要適當。 (3)牢固固定鼻飼管，對于躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。 4.處理措施 停止鼻飼通知醫(yī)生遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察生命體征記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,36,專業(yè)精制版,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,(五)胃潴留 1.發(fā)生原因 (1)一次鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時間太短。 (2)胃內容物多，加之胃腸消化功能差，胃蠕動減慢，排空障礙導

37、致食物潴留在胃內。 2.臨床癥狀 腹脹，鼻飼前抽吸胃液可見胃潴留量150ml,嚴重者可引起胃食管反流。 3.預防 (1)每次輸注營養(yǎng)液前先抽吸，以了解胃是否已排空，若殘留量100-150ml提示有胃潴留，需延長輸注間隔。 (2)定時定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml，間隔時間不少于2h。 (3)每次鼻飼結束后協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，防止食物反流。 (4)病情許可時鼓勵患者多活動，臥床者可增加翻身次數，加快胃排空，也可加服胃動力藥，如嗎丁啉等促進胃排空，預防和減輕胃潴留。 4.處理措施 胃內有大量的潴留液先抽吸遵醫(yī)囑暫?；蜓娱L輸注間隔時間觀察胃潴留緩解狀態(tài)記錄,37,專業(yè)精制版,六、鼻飼

38、法及并發(fā)癥處理,(六)便秘 1.發(fā)生原因 (1)鼻飼所喂物質精細，食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內滯留過久，水分被過多吸收造成大便干結、堅硬和排出不暢。 (2)患者長期臥床，腸蠕動減弱致便秘。 2.臨床癥狀大便次數減少，甚至秘結，出現腹脹。 3.預防 (1)調整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜和香油。 (2)必要時用開塞露20ml肛門注入，或用0.2%-0.3%肥皂水200-400ml低壓灌腸。 (3)協(xié)助患者翻身、拍背，抬高床頭，活動四肢，腹部按摩，刺激腸蠕動促進排便。 4.處理措施 安慰患者實施腹部按摩飲食指導遵醫(yī)囑用藥觀察記錄,38,專業(yè)精制版,(七)

39、呼吸心跳驟停 1.發(fā)生原因 (1)既往有心臟病、高血壓等病史，由于插管給患者帶來咳嗽反射，引起呼吸困難，進而誘發(fā)心律失常。 (2)插管時惡心、嘔吐劇烈，引起腹內壓驟升，內臟血管收縮，回心血量增加，導致心臟負荷過重，引起呼吸心跳驟停。 (3)患者處于深昏迷、抽搐、呼吸衰竭狀態(tài)，強行插管可致缺氧加重引起心跳驟停。 (4)處于高度應激狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應增強，機體不能承受，導致功能進一步衰竭，使病情惡化。 2.臨床癥狀 患者意識消失，大動脈搏動和心音消失，呼吸停止。 3.預防 (1)對于有心臟病的患者插管要謹慎小心。 (2)病情不平穩(wěn)或生命垂危時，避免插管，防止意外發(fā)生。 (3)減少因插管

40、不適引起的不良刺激，誘發(fā)心律失常。 (4)對于老年并合并有心肺疾患的患者，可以給予鎮(zhèn)靜劑，并備好搶救物品和藥品。 4.處理措施 評估初步判斷通知醫(yī)生開放氣道人工呼吸胸外按壓電除顫心電監(jiān)護建立靜脈雙通路必要時留置導尿床旁特護確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行采用低溫療法嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、意識、尿量給予患者心理支持記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,39,專業(yè)精制版,(八)水、電解質紊亂 1.發(fā)生原因 (1)患者由饑餓狀態(tài)轉入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。 (2)尿液排出過多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。 2.臨床癥狀 (1)低滲性脫水出現體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉135mmol

41、/L，脫水征明顯。 (2)低鉀患者早期出現煩躁，嚴重者神志淡漠、嗜睡、軟弱無力，腱反射減弱或消失，軟癱等。 (3)消化系統(tǒng)癥狀：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時僅有輕度腹脹、惡心、便秘、嚴重低血鉀時可出現腸麻痹，麻痹性腸梗阻。 (4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，血清電解質檢查鉀3.5mmol/L。 3.預防 (1)嚴格記錄出入量，以調整營養(yǎng)液的配方。 (2)監(jiān)測血清電解質的變化及尿素氮的水平。 (3)對可能發(fā)生水、電解質紊亂的患者，如長時間禁食、體液丟失較多的患者，應及時口服或靜脈補充水、電解質。 4.處理措施 通知醫(yī)生遵醫(yī)囑調整營養(yǎng)液的配方必要時給予靜脈補充電解質定時測

42、定電解質內心電圖的變化嚴密觀察變化記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,40,專業(yè)精制版,(九)食管狹窄 1.發(fā)生原因 (1)鼻飼時間過長，反復插管及胃管固定不當或因咳嗽等活動的刺激造成食管黏膜損傷發(fā)生炎癥、萎縮所致。 (2)食管炎(消化性，反流性)引起狹窄，食管黏膜經常受胃酸和膽汁反流的刺激，發(fā)生黏膜潰瘍、炎癥，甚至形成肉芽、瘢痕，收縮而引起狹窄。 2.臨床癥狀 拔管后飲水出現嗆咳、吞咽困難。 3.預防 (1)盡量縮短鼻飼的時間，盡早恢復正常飲食。 (2)掌握插管技術，避免反復插管，插管后牢固固定，咳嗽或劇烈嘔吐時將胃管先固定以減少胃管上下活動而損傷食管黏膜。 (3)拔管前讓患者帶管訓練喝奶、喝水，

43、直到吞咽功能完全恢復即可拔管。 4.處理措施 安慰患者輕者飲食指導觀察記錄 安慰患者重者根據醫(yī)囑行食管球囊擴張術術后飲食指導觀察記錄,六、鼻飼法及并發(fā)癥處理,41,專業(yè)精制版,七、 靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,42,專業(yè)精制版,七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,(一)非溶血性發(fā)熱反應 1.發(fā)生原因 (1)保存液或輸血用具被致熱源污染，輸血后即可引起發(fā)熱反應。 (2)多次輸血的患者，發(fā)生免疫反應，引起發(fā)熱。 2.臨床癥狀 多發(fā)生在輸血后1-2h內，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼之體溫上升，可達39-40，伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一般無血壓變化，癥狀多持續(xù)1-2h后緩解，少數反應嚴重者可出現抽搐、

44、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷死亡。 3.預防 (1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，確保輸血、采用用具無菌。 (2)對多次輸血的患者了解患者既往輸血治療情況。 4.處理措施 通知醫(yī)生立即停止輸血輸入生理鹽水保留血液進行細菌學檢驗遵醫(yī)囑用藥體溫過高給物理降溫填寫輸血不良反應上報單嚴密觀察病情變化記錄,43,專業(yè)精制版,(二)溶血反應 1.反生原因 (1)輸入異型血。 (2)庫存血時間過長致輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血。 (3)RH因子所致溶血，即可發(fā)生凝集而造成溶血性輸血反應。 (4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液未使用間隔液。 (5)在血液中加入影響血液pH值的藥物，導致紅細胞破壞溶解。 2.臨床癥狀 (

45、1)在輸血10-20min后出現頭部脹痛、四肢麻木、心前區(qū)壓迫感、腰背部劇痛。 (2)黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱，呼吸困難，血壓下降。 (3)嚴重者出現少尿、無尿等急性腎功能衰竭而死亡。 3.預防 (1)輸血前認真做好血型鑒定及交叉配血實驗，嚴格執(zhí)行核對制度，經兩人以上共同核對，再到患者床前核對，無誤后方可輸注。 (2)血液在運送過程中避免劇烈震蕩，應輕拿輕放，儲存溫度要適宜，儲存不得超過21天，不能加溫，嚴格執(zhí)行血液保存制度。 (3)在輸血的前15min速度要慢，每分鐘2030滴，觀察有無反應，如無反應，可按醫(yī)囑調節(jié)輸血速度。 (4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液時，須用0.9%氯化鈉溶液適量

46、沖管，防止輸血反應。 (5)血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的pH值和滲透壓，使血液變質。 4.處理措施 迅速通知醫(yī)生進行處理停止輸血輸生理鹽水保留余血雙側腰部封閉熱水袋熱敷重新抽患者血送輸血科鑒定血型遵醫(yī)囑用藥嚴密觀察生命體征和尿量的變化填寫輸血不良反應上報單記錄重點交班,七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,44,專業(yè)精制版,七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,(三)急性左心衰 1.發(fā)生原因 輸血速度過快，短時間內輸入大量血液，有效循環(huán)血量劇增，心臟負荷過重，引起急性左心衰竭。 2.臨床癥狀 頭部劇烈脹痛、呼吸困難、胸悶、咳嗽、唇紺、咳粉紅色泡沫樣痰，查體可見患者端坐呼吸，雙側頸靜脈怒張，雙

47、肺濕啰音。 3.預防 (1)嚴格控制輸血速度和輸血量。 (2)對老人、兒童、心臟功能不全者根據病情調整滴速，輸液過程中加強巡視，密切注意滴速的變化。 4.處理措施 通知醫(yī)生立即停止輸血患者取端坐位兩腿下垂?jié)窕恐屑尤?5%-35%的酒精高流量氧氣吸入四肢輪流扎止血帶遵醫(yī)囑用藥嚴密監(jiān)測生命體征的變化記錄,45,專業(yè)精制版,(四)空氣栓塞 1.發(fā)生原因 (1)輸血器內氣體未排盡。 (2)輸血器莫非滴管以上部分連接不嚴密。 (3)加壓快速輸血時導致大量空氣進入。 2.臨床癥狀 輸血過程中患者突然感到胸悶異常不適、眩暈，隨即出現呼吸困難和嚴重發(fā)紺，大量氣體進入時可致患者在短時間內死亡。 3.預防 (1)輸血前將輸血器的空氣排凈，輸血過程專人看護。 (2)加壓快速輸血及時更換血袋或液體，各班做好交接。 (3)更換輸血袋時應再次檢查輸血器內有無空氣。 4.處理措施 通知醫(yī)生置患者于左側臥位和頭低足高位高流量吸入氧氣遵醫(yī)囑用藥密切觀察病情變化記錄,七、靜脈輸血操作及并發(fā)癥處理,46,專業(yè)精制版,(五)過敏反應 1.發(fā)生原因 (1)輸入血液中含有致敏