臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持#行業(yè)嚴(yán)選

1、臨床補(bǔ)液與營養(yǎng)支持,暢朝陽,1,行業(yè)專家,（一）水的代謝 人體內(nèi)的體液通過四種途徑排出體外。 1 、 腎排尿 ： 一般每日尿量約 1000 1500mL 。 每日尿量至少為 500mL ， 因人體每日代謝產(chǎn)生固體廢物 35 40g ，每 15 mL 尿能排出 1g 固體廢物。 2 、皮膚的蒸發(fā)和出汗： 每日從皮膚蒸發(fā)的水份約 500mL 。這種蒸發(fā)的水份是比較恒定的，并不因為體內(nèi)缺水而減少 。 如有出汗 ， 則從皮膚丟失的水份更多 ， 如有發(fā)熱 ， 體溫每升高 1 ， 從皮膚丟失的水份將增加 100mL 。 3 、肺呼出水份： 正常人每日從呼氣中喪失水份約 400mL 。這種水份的喪失也是恒定

2、的，也不因體內(nèi)缺水而減少。氣管切開每日喪失約1000ml。,2,行業(yè)專家,4 、消化道排水： 每日胃腸分泌消化液 8200mL ，其中絕大部分重吸收，只有 100mL 左右從糞排出；胃液為酸性，其余為堿性；胃液內(nèi)鉀為血漿中的 3 5 倍。 以上通過各種途徑排出體外的水份總量約 2000 2500mL 。其中皮膚蒸發(fā) ( 出汗除外 ) 、肺呼出的水一般是看不到的，叫不顯性失水。 正常人攝人的水份與排出的水份是相等的，人體每日排出的水量就是需要的水量， 約2000 2500mL 。這些水份 主要來自飲水 1000 1500mL 和 攝入的固態(tài)或半固態(tài)食物所含的水份 。 體內(nèi)氧化過程生成的水份 (

3、內(nèi)生水 ) 約 200 400mL 。一個不能進(jìn)食的成人如果沒有水的額外丟失，減去內(nèi)生水， 2000mL 就是最低生理需要量。,3,行業(yè)專家,（ 二）電解質(zhì) 1 、鈉離子 (Na+) ：細(xì)胞外液主要陽離子，維持細(xì)胞外液滲透壓和容量。腎對鈉的排泄是多鈉多排 ， 少鈉少排，沒鈉不排。正常成人每日排出鈉約 4.5 6g ， 正常需要量也為 4.5 6g 。 2 、 鉀離子 (K+) ： 細(xì)胞內(nèi)液主要陽離子 ， 鉀對神經(jīng) - 肌肉應(yīng)激性和心肌張力與興奮性有顯著作用 。 細(xì)胞合成糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；細(xì)胞分解糖原和蛋白質(zhì)時，鉀由細(xì)胞內(nèi)移出細(xì)胞外 。腎一直保持排鉀狀態(tài) ， 雖然在體內(nèi)鉀的含

4、量少時 ， 排泄也減少 ， 但是有限的 ， 每日的排泄鉀的量基本接近。 正常成人每日排出鉀約 3 5g ，正常需要量也是此數(shù)值。 3 、氯離子 (Cl-) ：細(xì)胞外液主要陰離子。,4,行業(yè)專家,4 、碳酸氫根離子 (HCO3-) ：細(xì)胞外液主要陰離子。在細(xì)胞外液中的兩種主要陰離子， Cl- 和 HCO3- ，常常發(fā)生相互代償作用，如：因大量嘔吐丟失 Cl- 時， HCO3- 濃度升高，引起低氯性堿中毒；反之，因大量輸入鹽水導(dǎo)致 Cl- 增多時， HCO3- 濃度減低，引起高氯性酸中毒。 結(jié)合前面所說的水的需要量 ， 每日必須補(bǔ)充的液體 ， 不能進(jìn)食的成人每日需補(bǔ)充生理鹽水 500mL ， 10

5、% 氯化鉀 20 30mL ，其它液體都可以用葡萄糖補(bǔ)足液體總量，即需 5% 或 10% 葡萄糖 1500mL 。 葡 萄糖代謝后產(chǎn)生熱量 ， 生成水和二氧化碳 ； 二氧化碳則從呼吸道呼出 ， 因此可以把葡萄糖液的量按水來計算。,5,行業(yè)專家,（三）滲透壓 正常血漿滲透壓為 300mosm/L ， 滲透壓的平衡對維持體內(nèi)體液容量起決定作用 。 正常滲透壓平衡是通過： 下丘腦 - 垂體后葉 - 抗利尿激素系統(tǒng)調(diào)節(jié)滲透壓。滲透壓增高時，經(jīng)過下丘腦 - 垂體后葉 - 抗利尿激素系統(tǒng) ， 使抗利尿激素分泌增多 ， 腎小管對水分的重吸收增加 ， 尿量減少 ， 滲透壓回降 ， 反之亦然 。 腎素 - 醛固

6、酮系統(tǒng)恢復(fù)血容量 。 血容量降低時 ， 通過腎素 - 醛固酮系統(tǒng) ， 使醛固酮分泌增多 ， 腎對水 、 鈉回收增加，尿量減少，血容量增多，反之亦然。,6,行業(yè)專家,正常血 液 p H 為 7.35 7.45 。 維持酸堿平衡的主要途徑是 ： 血液緩沖系統(tǒng) ： 最重要的緩沖對 是 HCO3-/H2CO 3二者之比為 20/1 ； 體內(nèi)產(chǎn)酸多時 ， 由 HCO3- 中和 ； 產(chǎn)堿多時 ， 由 H2CO3 中和 。 肺調(diào)節(jié) ： 通過增減 CO2 排出量來調(diào)節(jié)血中的 H2CO3 濃度 。 當(dāng) H2CO3 濃度增高時 ， 呼吸加深加快 ， 加速 CO2 排出 ； 反之亦然 。 腎調(diào)節(jié)：腎有強(qiáng)大的排酸能力

7、，具體途徑是： a 主要靠 H+ 與 Na+ 的交換，和 NaHCO3 的重吸收； b 分泌 HN4+ 以帶出 H+ ； c 直接排出 H2SO4 和 HCl 等。,7,行業(yè)專家,體液失衡,（一）脫水 1 、高滲性脫水： 因進(jìn)水量不足 ( 如長期禁食 ) 、排汗量過多 ( 如高熱 ) 造成。由于失水大于丟鈉，使細(xì)胞外液 呈現(xiàn)高滲狀態(tài) ， 導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)脫水 ， 抗利尿激素分泌增多 ， 尿量減少 。 臨床表現(xiàn)主要是缺水 ， 可將其分成 3 度 輕度：明顯口渴，失水占體重的 2% 4% ； 中度：嚴(yán)重口渴，乏力，尿少，皮膚彈性減退，眼窩凹陷，煩躁 ， 失水占體重的 4% 6% ； 重度 ： 中度癥狀加

8、重 ， 高熱 ， 昏迷 ， 抽搐 ， 失水占體重的 6% 以上 。 高滲性脫水血鈉大于 150mmol/L ， 治療以補(bǔ)水（ 5% 葡萄糖）為主。,8,行業(yè)專家,低滲性脫水 ：急性失水后 ，只補(bǔ)水而忽略補(bǔ)鹽 ； 或反復(fù)嘔吐造成 。失鈉大于丟水 ，細(xì)胞外液呈現(xiàn)低滲狀態(tài)。早期抗利尿激素分泌減少，尿量增多，血容量不足；后期醛固酮分泌增加，尿量減少。 臨床表現(xiàn)主要是缺鈉 ，分成三度 ： 輕度 ：無口渴 ，乏力 ，頭暈 ，尿量不減 ，失鹽約為 0.5g/kg ； 中度 ：皮膚彈性減低 ，惡心 ， 嘔吐 ， 脈搏細(xì)弱 ， 血壓偏低 ， 尿量減少， 失鹽約為 0.5 0.75g/kg ； 重度 ： 除上述癥

9、狀外 ，出現(xiàn)休克 ， 失鹽約為 0.75 1.25g/kg 。 低滲性脫水輕度血鈉小于135mmol/L ， 中度血鈉小于 130mmol/L ， 重度血鈉小于120mmol/L 。 治療先補(bǔ)等滲鹽水，嚴(yán)重病例應(yīng)補(bǔ)高滲鹽水。,9,行業(yè)專家,3 、 等滲性脫水 ： 外科最常見的脫水 ， 因急性體液丟失 （ 如大面積燒傷 、 腸梗阻 、 腹膜炎等 ） 引起 。 丟失的水與鈉的比例相當(dāng)，以細(xì)胞外液丟失為主，如補(bǔ)液不及時，可以轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；如補(bǔ)水不補(bǔ)鹽，可以轉(zhuǎn) 變?yōu)榈蜐B性脫水。 臨床表現(xiàn)為血容量不足，可將其分為 3 度： 輕度：口渴，尿少，乏力，失水約占體重 的2% 4% ； 中度 ： 口唇干燥

10、， 脫水征陽性 ， 脈搏細(xì)速 ， 血壓偏低 ， 失水約占體重的 4% 6% ； 重度 ： 上述癥狀加重，出現(xiàn)休克，失水約占體重的 6% 以上。 等滲性脫水血鈉在正常范圍。治療以補(bǔ)充平衡鹽液為主。,10,行業(yè)專家,（二）低血鉀 血清鉀低于 3.5mmol/L 為低血鉀。引起低血鉀的常見原因是：長期禁食造成鉀攝入不足；嘔吐、腹瀉造成鉀丟失過多；堿中度導(dǎo)致細(xì)胞外鉀內(nèi)移和長期應(yīng)用利尿劑引起鉀排出過多。 低血鉀的臨床表現(xiàn)： 肌無力和發(fā)作修軟癱，中樞及周圍神經(jīng)興奮性減低癥狀：乏力，嗜睡，腱反射減弱或消失； 消化系統(tǒng)癥狀：嘔吐，腹脹，腸鳴音減弱； 循環(huán)系統(tǒng)癥狀：心律失常，心電圖變化（ T 波低平或倒置，出現(xiàn)

11、 u 波 ） 。 低血鉀的治療：先要治療原發(fā)病因，再及時補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時注意，能口服者不靜脈給藥，見尿補(bǔ)鉀。靜脈給藥時濃度不可過高，速度不可過快，劑量不可過大。,11,行業(yè)專家,（三）高血鉀 血清鉀高于 5.5mmol/L 為高血鉀 。 引起高血鉀的常見原因是 ： 鉀攝入過多 ， 鉀排出減少 ， 體內(nèi)鉀分布異常（如擠壓傷，溶血反應(yīng)等引起細(xì)胞內(nèi)鉀移到細(xì)胞外 ） 。 高血鉀的臨床表現(xiàn)： 四肢乏力，重者軟癱；先軀干后四肢 皮膚蒼白，感覺異常； 心律失常，心跳緩慢，血壓偏低等。 高血鉀的治療 ： 先要停止一切鉀的進(jìn)入 ； 其次應(yīng)及時降鉀 （ 堿化血液 ， 輸入葡萄糖胰島素 ） ； 排鉀 （ 透析或應(yīng)用離子

12、交換樹脂 ） ；抗鉀（靜脈輸入葡萄糖酸鈣 ） 。,12,行業(yè)專家,（四）代謝性酸中毒 代謝性酸中毒外科最常見。引起代謝性酸中毒的常見原因是：體內(nèi)產(chǎn)酸過多（如休克，發(fā)熱等 ） ；堿丟失過多（如腸梗阻，腹瀉，腸瘺等 ） ；腎排酸障礙。 代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)： 呼吸加深加快，呼出氣體帶有爛蘋果味； 精神萎靡，頭暈，嗜睡 ； 心跳加快，血壓偏低； 化驗檢查： pH 小于 7.35 ， HCO3- 下降，尿呈酸性。 代謝性酸中毒的治療 ： 處理原發(fā)病 ， 消除引起酸中毒的原因 ； 輕度代謝性酸中毒可以通過補(bǔ)液而自行緩解； 重度代謝性酸中毒需用堿性溶液糾正，臨床常用的是 5% 碳酸氫鈉，給藥劑量計算公式

13、為： 5% 碳酸氫鈉（ mL ） = （ 24- 血測得 HCO3- 值） 體重（ kg ） 0.7 ，一般先給計算量的 1/2 ，避免補(bǔ)堿過度。,13,行業(yè)專家,（五）代謝性堿中毒 代謝性堿中毒的常見原因是：幽門梗阻，高位腸梗阻，長期胃腸減壓等造成酸丟失過多，導(dǎo)致體 內(nèi)HCO3- 過多。代謝性堿中毒常常伴有低血鉀，低血鈣和低血氯。 代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)： 呼吸變慢變淺； 頭暈，嗜睡； 心律失常，血壓偏低； 手足抽搐 。 代謝性堿中毒的治療 ： 處理原發(fā)病 ， 消除引起堿中毒的原因 ； 輕度代謝性堿中毒可以通過補(bǔ)等滲鹽水而自行緩解 ； 重度代謝性堿中毒需用酸性藥物糾正 ， 能口服者可以口服氯

14、化胺 ， 不宜口服者靜脈用稀鹽酸。出現(xiàn)手足抽搐時，用10葡萄糖酸鈣靜脈注射。,14,行業(yè)專家,補(bǔ)液,(一)制定補(bǔ)液計劃。1、根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗檢查結(jié)果來制定補(bǔ)液計劃。 補(bǔ)液計劃應(yīng)包括三個內(nèi)容： 估計病人入 院前可能丟失水的累積量(第一個24小時只補(bǔ)l2量) 估計病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量體溫每升高1度每千克體重應(yīng)補(bǔ)35m液體）。氣管切開呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。 每日正常生理需要液體量，2000ml計算,15,行業(yè)專家,2、補(bǔ)什么？,補(bǔ)液的具體內(nèi)容?根據(jù)病人的具體情況選用： 晶體液(電解質(zhì))常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、

15、平衡鹽液等； 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等 補(bǔ)熱量常用l0葡萄糖鹽水； 堿性液體常用5碳酸氫鈉或11 2乳酸鈉，用以糾正酸中毒。,16,行業(yè)專家,3、怎么補(bǔ)?,具體補(bǔ)液方法： 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時，先用晶體后用膠體 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴相當(dāng)于每小時250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時速度宜慢 ；搶救休克時速度應(yīng)快應(yīng)用甘露醇脫水時速度要快,17,行業(yè)專家,（二）補(bǔ)液原則 1 、補(bǔ)充液體的順序 ：先鹽后糖，見尿補(bǔ)鉀。體液丟失的主要是胃腸液、血漿或血，這些液體都是等滲的。為了恢復(fù)血容量，就應(yīng)當(dāng)用等滲的液體來補(bǔ)充。葡萄糖液體雖然也是等

16、滲的甚至是高滲的 ( 如10% 葡萄糖 ) ， 但輸人后很快代謝掉而變?yōu)樗投趸?， 達(dá)不到恢復(fù)血容量的目的 。 脫水的病人的鉀的總量是不足的 ， 但在缺水的情況下 ， 血液濃縮 ， 病人的血鉀不一定低 ， 再額外補(bǔ)鉀就可能使血鉀升高，引致高鉀血癥。 只有尿量達(dá)到每小時 40 毫升以上時，鉀的補(bǔ)充才是安全的 。,18,行業(yè)專家,2 、 酸堿的調(diào)整 ： 除幽門梗阻以外 ， 幾乎所有的脫水都伴有程度不等的酸中毒 ， 常用 5% 碳酸氫鈉來糾正。對于中度以上的脫水通常采用每輸入 800 毫升生理鹽水，輸入 5% 碳酸氫鈉 100 毫升。 3 、先快后慢： 特別是治療重度脫水的病人，先快后慢尤其重

17、要。即先快速輸入鹽水使血壓回升至正常，爾后再根據(jù)情況減慢輸液速度。 4 、量入為出： 病人在就診前的失水量是根據(jù)病人的脫水表現(xiàn)來估計的，不很準(zhǔn)確。就診后的失水量應(yīng)該準(zhǔn)確測量并記錄下來。以后的繼續(xù)失水量就應(yīng)該按記錄的失水量損失多少，補(bǔ)充多少。,19,行業(yè)專家,(三)安全補(bǔ)液的監(jiān)護(hù)指標(biāo),中心靜脈壓(CVP)：正常為5l0cm 水柱 CVP和血壓同時降低，表示血容量不足，應(yīng)加陜補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不生，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不足或心功能不全應(yīng)做補(bǔ)液試驗 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1，若血壓升高，CVP不變?yōu)檠萘坎蛔?；若血壓不變，而CVP升高為

18、心功能不全 頸靜脈充盈程度：平臥時兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過多 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)酰A(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全,20,行業(yè)專家, 尿量：尿量正常(每小時50ml以上)表示補(bǔ)液適當(dāng) 其他：觀察脫水狀態(tài)有無緩解，有無肺水腫發(fā)生，有無心功能不全表現(xiàn)等.盡管疾病的類別千變?nèi)f化，病人的自然狀況亦各異，凡此種種都對補(bǔ)液時的具體操作方式途徑提出了分門別類的規(guī)則，章程：就這一點上說補(bǔ)液似乎毫無規(guī)律可言，但補(bǔ)液時采取的基本理論及補(bǔ)液后要達(dá)到的治療目的在任何時候，任何病人都是一致的，無差別的。,21,行業(yè)專家,臨床補(bǔ)液分析

19、,對于標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素，一般禁食情況下，每天生理需要水量為25003000ml。 一。量:1。根據(jù)體重調(diào)整 2。根據(jù)體溫，大于37攝氏度，每升高一度，多補(bǔ)35ml/kg。 3。特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）,22,行業(yè)專家,二、質(zhì)： 1。糖，一般指葡萄糖，250300g （5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：5g， 250ml：12.5g， 500ml：25g 10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml：10g， 250ml：25g， 500ml：50g ） 2。鹽，一般指氯化鈉，45g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯

20、化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml：0.9g， 250ml：2.25g， 500ml：4.5g ） 3。鉀，一般指氯化鉀，34g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml：1g 。一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml)4.一般禁食時間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪,23,行業(yè)專家,三。還要注意：,1。根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)科專科會診。 2。根據(jù)病人的實際病情，對液體的需要，容量不足。如

21、低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。 3。根據(jù)化驗結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少，補(bǔ)到化驗復(fù)查基本正常。,24,行業(yè)專家,4.禁食大于3天，每天補(bǔ)20脂肪乳250ml。 5。糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時一定要記得加RI。根據(jù)不同情況：a：老年人，即使沒有糖尿病，也要加RI,按5：1給，因為手術(shù)是一個應(yīng)激，會有胰島素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時候，還是叫內(nèi)分泌會診。 下面對標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個簡單的方案為例：10GS 1500ml,5%GNS1500ml,1

22、0%Kcl 30ml,（你算一下和我前面講的是否吻合）。,25,行業(yè)專家,以燒傷的早期補(bǔ)液為例，試述之,目的：補(bǔ)液復(fù)蘇 國外早就有各種燒傷早期補(bǔ)液公式，Brooke公式等。在國外公式的基礎(chǔ)上，國內(nèi)不少醫(yī)院根據(jù)自己的經(jīng)驗，也總結(jié)出不少燒傷早期補(bǔ)液公式。但大多數(shù)公式大同小異，只是輸液總量及膠、晶體比例略有不同。國內(nèi)多數(shù)單位的補(bǔ)液公式是：傷后第一個24小時每1%燒傷面積每千克體重補(bǔ)膠體和電解質(zhì)液1.5ml（小兒2.0ml），另加水分，一般成人需要量為2000ml，小兒依年齡或體重計算；膠體和電解質(zhì)或平衡鹽液的比例一般為0.51，嚴(yán)重深度燒傷可為0.750.75；補(bǔ)液速度：開始時應(yīng)較快，傷后8小時補(bǔ)入

23、總量的一半，另一半于以后16小時補(bǔ)入；傷后第二個24小時的一半，水份仍為2000ml。,26,行業(yè)專家,國內(nèi)另一常用公式，即 、度燒傷面積（%）1001000=燒傷后第一個24小時補(bǔ)液總量（ml） 過重過輕者加減1000ml?？偭恐?，以2000ml為基礎(chǔ)水分補(bǔ)充。其作1/3為膠體液，2/3為平衡鹽溶液。,27,行業(yè)專家,Parkland公式，即在第一個24小時內(nèi)每1%燒傷面積每千克體重輪輸入乳酸鈉林格氏液4ml。其理論基礎(chǔ)是，人體被燒傷后，毛細(xì)血管通透性強(qiáng)，不僅晶體物質(zhì)能通過，蛋白質(zhì)也可自由通過毛細(xì)血管壁，此時無論輸入膠體液或晶體液，均不能完全留在血管內(nèi)維持血容量，而由相當(dāng)一部分滲至血管外進(jìn)入

24、的組織間。因此，輸入的液體要擴(kuò)張包括血管內(nèi)外的整個細(xì)胞外液，才能維持循環(huán)血量，這樣輸液量就要顯著增加；而細(xì)胞外液的主電解質(zhì)為鈉離子，因而輸入含鈉離子的晶體液較輸入含鈉離子的晶體液較輸入膠體液更為合理。 也有學(xué)者主張用高滲鹽溶液。近年來，國內(nèi)外很多學(xué)者認(rèn)識到傷后24小時內(nèi)單純補(bǔ)給大量晶體液、水分及鹽類會使病人負(fù)荷過大，還可能造成血漿蛋白過低，組織水腫明顯，進(jìn)一步促使病人在休克后發(fā)生感染，所以仍主張第一個24小時內(nèi)適量補(bǔ)給膠體液，這樣可以減少輸液量，減輕水份的過度負(fù)荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治療。,28,行業(yè)專家,靜脈輸入液體的種類視情況而定。水分除口服的外，可用5%葡萄糖溶液補(bǔ)充

25、。膠體液一般以血漿為首選，也可采用5%白蛋白或全血，特別是面積較大的深度燒傷可補(bǔ)充部分全血。也可選用右旋糖酐、409液、706液等血漿增量劑，但24小時用量一般不宜超過10001500ml。應(yīng)用平衡鹽液的目的是一方面避免單純補(bǔ)充鹽水時，氯離子含量過高可導(dǎo)致高氯血癥；另一方面可糾正或減輕燒傷休克所致的代謝酸中毒。若深度燒傷面積較大，出現(xiàn)明顯代謝性酸中毒或血紅蛋白尿時，部分平衡鹽溶液量可改用單純等滲堿性溶液，以糾正代謝性酸中毒或堿化尿液。為了迅速使游離血紅蛋白從尿中排出，減少圣腎臟的刺激和引起腎功能障礙的可能，除堿化尿液并適當(dāng)增大補(bǔ)液量以增加尿量外，在糾正血容量的同時可間斷應(yīng)用利尿藥物，,29,行

26、業(yè)專家,常用的為20%甘露醇或25%山梨醇100200ml，每4小時1次。如效果不明顯時，可加用或改用利尿酸鈉或速尿。另外對老年、吸入性損傷、心血管疾患、合并腦外傷等病人，為了防止輸液過量，亦可間斷地輸注利尿藥物。 有一點要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過少或過多。過少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：,30,行業(yè)專家,尿量適宜。腎功能正常時，尿量大都能反映循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時尿量3040ml。低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50m

27、l則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。 安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。,31,行業(yè)專家,末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。 無明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。 保持血壓與心率在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。脈壓的變動較早，較為可靠。 無明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以

28、免輸液過量。 呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時調(diào)整輸液量。,32,行業(yè)專家,維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無其他原因解釋時，多表明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測量肺動脈壓和肺動脈楔入壓以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。,33,行業(yè)專家,營養(yǎng)支持治療,一、 歷史與進(jìn)展： 20世紀(jì)60年代末靜脈高營養(yǎng)(gntravenous hyperalimentation)。 營養(yǎng)支持的

29、概念不再是單獨提供營養(yǎng)的方法，而是許多疾病必不可少的治療措施，正在向組織特需營養(yǎng)（Tissue specific Nutrent） 、代謝調(diào)理(Metabolic Intervention)、氨基酸藥理學(xué)(Amino Acid Pharmacoloy)等方向進(jìn)一步研究、發(fā)展。 歷史的經(jīng)驗值得注意：腸外營養(yǎng)起步時，由于對輸入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪等營養(yǎng)素的質(zhì)和量及相互比例了解不夠，其臨床使用效果不佳；如果現(xiàn)在再用同樣的營養(yǎng)底物，其臨床營養(yǎng)支持效果就截然不同，所以不是臨床醫(yī)生知道了脂肪乳劑、氨基酸、葡萄糖就懂得所謂的腸外營養(yǎng)的。,34,行業(yè)專家,二、 應(yīng)用全腸外營養(yǎng)(TPN)的準(zhǔn)則：,1、 TPN作

30、為常規(guī)治療的一部分： 病人不能從胃腸道吸收營養(yǎng)；主要是小腸疾病，如SLE、硬皮病、腸外瘺、放射性腸炎、小腸切除70%、頑固性嘔吐（化療等）、嚴(yán)重腹瀉等。 大劑量放化療，骨髓移植病人，口腔潰瘍，嚴(yán)重嘔吐。 中重度急性胰腺炎。 胃腸功能障礙引起的營養(yǎng)不良。 重度分解代謝病人，胃腸功能57天內(nèi)不能恢復(fù)者，如50%燒傷，復(fù)合傷，大手術(shù)，膿毒血癥，腸道炎性疾病。,35,行業(yè)專家,2、 TPN對治療有益： 大手術(shù)：710天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)。 中等度應(yīng)激：710天內(nèi)不能進(jìn)食。 腸外瘺。 腸道炎性疾病。 妊娠劇吐，超過57天。 需行大手術(shù)，大劑量化療的中度營養(yǎng)不良病人，在治療前710天予TPN 在7

31、10天內(nèi)不能從胃腸道獲得足夠營養(yǎng)的其他病人。,36,行業(yè)專家, 炎性粘連性腸梗阻，改善營養(yǎng)24周等粘連松解后再決定是否手術(shù)。 大劑量化療病人。 3、 應(yīng)用TPN價值不大： 輕度應(yīng)激或微創(chuàng)而營養(yǎng)不良，且胃腸功能10天內(nèi)能恢復(fù)者，如輕度急性胰腺炎等。 手術(shù)或應(yīng)激后短期內(nèi)胃腸功能即能恢復(fù)者。 已證實不能治療的病人。,37,行業(yè)專家,4、 TPN不宜應(yīng)用： 胃腸功能正常 估計TPN少于5天。 需要盡早手術(shù)，不能因TPN耽誤時間。 病人預(yù)后提示不宜TPN，如臨終期，不可逆昏迷等。,38,行業(yè)專家,三、 營養(yǎng)物質(zhì)的代謝： 1、 葡萄糖：體內(nèi)主要的供能物質(zhì)，1克相當(dāng)于產(chǎn)生4Kcal熱量。正常人肝糖元100克，肌糖元150400克（但在肌肉內(nèi)，活動時利用）禁食24小時全部耗盡。一般糖的利用率為5mg/kg min。 2、 脂肪：供能，提供必需脂肪