降鈣素原臨床意義#薈萃知識

1、核心出品 必屬精品 免費(fèi)下載降鈣素原( PCT) 的臨床意義,1,專業(yè)精制,一、PCT概述,降鈣素原(procalcitonin, PCT) 是無激素活性的降鈣素( calcitonin, CT) 的前肽物質(zhì) 由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白、分子質(zhì)量為13000。 半衰期為2530h,在體內(nèi)、外穩(wěn)定性很好。 血清PCT的升高與細(xì)菌感染密切相關(guān),在全身系統(tǒng)性嚴(yán)重感染中PCT早期即可升高,經(jīng)抗生素治療使感染控制后血中PCT會下降 在病毒感染及局部細(xì)菌感染而無全身表現(xiàn)的患者PCT僅輕度升高 PCT已被用作全身嚴(yán)重感染或敗血癥時(shí)的一個(gè)重要的觀察指標(biāo)。 不受機(jī)體免疫抑制狀態(tài)的影響。,2,專業(yè)精制,正常情況

2、下 病理情況下 滅活：特定的蛋白酶降解。經(jīng)腎排出很少，腎衰患者血漿PCT并無明顯升高,二、降鈣素原的生成,甲狀腺的髓質(zhì)細(xì)胞分泌， 不進(jìn)入周圍循環(huán)血, 在體內(nèi)很穩(wěn)定, 不會降解為降鈣素。 在健康人的血液中,PCT的濃度為0.1ng/ml,異位分泌：肝臟,外周血單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞，脾、肺或小腸的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、腎臟、肌肉、脂肪等 進(jìn)入周圍循環(huán)血, 在體內(nèi)很穩(wěn)定, 降解為降鈣素 正刺激因子：LPS和各種炎癥因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）,本文中 ng/ml=g/L,3,專業(yè)精制,三、PCT的體內(nèi)過程,局部/系統(tǒng)性細(xì)菌感染/組織創(chuàng)傷可誘導(dǎo)PCT產(chǎn)生，病毒感染、自身免疫性疾病則否。 健康志

3、愿者靜脈注射小劑量LPS后 2h血漿中可檢測到PCT , 68h PCT含量快速升高, 1248h 達(dá)到并維持峰值, 23 d 后恢復(fù)正常,4,專業(yè)精制,在一次內(nèi)毒素刺激的人體試驗(yàn)中不同的標(biāo)志物的動力學(xué)變化,Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519,快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，3-6 小時(shí)即可檢測到其水平的增長 快速衰減 半衰期約25-30 小時(shí) ，可以快速反映治療效果,5,專業(yè)精制,PCT與其他炎癥反應(yīng)因子,PCT,IL-6,CRP,PCT比傳統(tǒng)的CRP、IL-6等炎性指標(biāo)，有著更好的ROC曲線下分析，體現(xiàn)出更具優(yōu)勢的診斷靈

4、敏度和特異性,Mller et al., CCM 2000,lactates,Muller et al.,Circulation 2004,在傳染性心內(nèi)膜炎的早期診斷上，PCT體現(xiàn)出比CRP更好的診斷靈敏度和特異性,1-,6,專業(yè)精制,四，PCT的功能,PCT是炎癥標(biāo)志物之一 可能是一種次級炎癥因子,不直接啟動膿毒反應(yīng), 但可放大并加重膿毒血癥病理過程 可能是一個(gè)內(nèi)源性非類固醇抗炎物質(zhì),可以抑制炎癥介質(zhì)的合成, 參與機(jī)體炎癥反應(yīng)的調(diào)控 可以抑制環(huán)氧化酶的活性, 從而使人淋巴細(xì)胞產(chǎn)生前列腺素E2 和血栓素B2 的功能受抑, 提示在體內(nèi)PCT可調(diào)節(jié)二十烷類的代謝, 其作用與阿司匹林等鎮(zhèn)痛藥相似 可

5、加速膿毒癥實(shí)驗(yàn)動物死亡，無膿毒癥者則否,7,專業(yè)精制,五、引起PCT值上升的因素,全身性細(xì)菌感染 嚴(yán)重的組織創(chuàng)傷 嚴(yán)重休克、SIRS 和MODS,升高明顯,真菌、寄生蟲、立克次體、結(jié)核感染、病毒感染、腫瘤、過敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染,輕度升高,8,專業(yè)精制,六、PCT的參考值,新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高，最高達(dá)21ng/ml 長期血液透析患者血漿PCT值可達(dá)1.5ng/ml,9,專業(yè)精制,新生兒PCT的參考值,PCT 水平在新生兒期不受母體水平的影響，僅與新生兒自身細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)， 新生兒出生后2d內(nèi)PCT生理性增高。出生12h以內(nèi)2g/L,生后2435h達(dá)

6、峰值（可高達(dá)20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平 新生兒PCT推薦值,出生時(shí)0.55g/L 1224h4.7g/L 3648h1.7g/L 出生72h0.05g/L,10,專業(yè)精制,早產(chǎn)兒PCT的特點(diǎn),早產(chǎn)兒血清PCT于生后28 h達(dá)到高峰，其峰值較足月兒低，于生后7296 h降至正常水平 早產(chǎn)兒非感染組與足月兒非感染組PCT水平比較無顯著性差異-早產(chǎn)兒可參考足月兒正常值， 早產(chǎn)兒感染組與早產(chǎn)兒非感染組PCT水平比較無顯著性差異-PCT對早產(chǎn)兒感染的預(yù)測意義偏小，應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)、CRP等綜合判斷,11,專業(yè)精制,新生兒期PCT與CRP的聯(lián)合使用,Y1和Y2為判別函數(shù)的判別值 Y1Y2

7、-無全身感染 Y2Y1-全身感染 PCT的單位g/L ，CRP的單位mg/L，日齡為h 判別正確率為90,天津市兒童醫(yī)院 王丹.,12,專業(yè)精制,七、PCT的臨床意義,13,專業(yè)精制,1.診斷膿毒癥、判斷膿毒癥預(yù)后,PCT2 ng/ml表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 膿毒癥：PCT濃度升高時(shí)預(yù)后不良 MODS：PCT濃度持續(xù)升高提示預(yù)后不良 感染：抗感染治療有效，PCT幾天內(nèi)恢復(fù)正常,14,專業(yè)精制,膿毒癥患者治療效果及預(yù)后監(jiān)測,(n=109),F. Stber, University Bonn, Lecture at ISICEM, Brussels 2001,通過PCT不斷在體內(nèi)

8、衰減，反映出抗生素治療策略的成功,隨著患者對抗生素治療的響應(yīng)，引起了PCT血中濃度水平的典型變化過程,15,專業(yè)精制,2，細(xì)菌感染嚴(yán)重程度判斷,在感染疾病嚴(yán)重程度的發(fā)展過程中，PCT隨著嚴(yán)重程度的不同（局部感染、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥、膿毒性休克），呈現(xiàn)由低到高的濃度變化,PCT血中濃度與病程發(fā)展呈正相關(guān)對于感染程度及器官機(jī)能障礙的嚴(yán)重性進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷。 局部感染PCT升高不明顯，但CRP可升高。,局部細(xì)菌感染組PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性細(xì)菌感染組通常在0.5ng/mL以上，敗血癥組71.43%的患兒 2 ng/mL）,16,專業(yè)精制,3.鑒別細(xì)菌感染與病毒感染,全身性細(xì)菌感染與

9、病毒感染的鑒別：后者0.5ng/ml,17,專業(yè)精制,4.鑒別全身性細(xì)菌感染與腫瘤、結(jié)締組織病的,腫瘤、結(jié)締組織病的PCT通常在0.5ng/mL以下,18,專業(yè)精制,5.非典型病原體感染中的PCT水平,19,專業(yè)精制,PCT與真菌感染,念珠菌 念珠菌相關(guān)的膿毒癥在大多數(shù) 情況下，PCT始終在0.05-2之間 起伏 曲霉菌 PCT 會延遲上升 大多數(shù)情況下,PCT濃度前期 在0.05-2間起伏，然后會有非常 明顯的升高，濃度甚至可達(dá)幾十,菌血癥,念珠菌血癥,單單一次PCT檢測不容易鑒別細(xì)菌感染與真菌感染 連續(xù)監(jiān)測PCT濃度變化，更容易看出真菌感染時(shí)的變化規(guī)律,20,專業(yè)精制,6.對嗜中性白細(xì)胞減

10、少癥的患者，PCT可以很好的區(qū)分出細(xì)菌感染引起的發(fā)熱,Febrile,bacterial infection,Febrile, viral infection,Febrile, no infection,Afebrile, no infection,PCT,P0.001,bacterial /viral infection: PCT 2ng/ml,Sensitivity: 96.5% Specificity: 97%,Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 2007,Uninfected patients

11、With/without fever: PCT 0.3 ng/ml,2,CRP和IL-6沒有這種臨床效果,21,專業(yè)精制,Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997,7.鑒別細(xì)菌性腦膜炎和病毒性腦膜炎,PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis,與CRP相比，PCT有著更好的濃度落差,22,專業(yè)精制,72小時(shí)以內(nèi)，PCT血清濃度會明顯上升 72小時(shí)以后、無細(xì)菌性感染，PCT急劇下降 如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。 對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染

12、的監(jiān)測，一般采用在48小時(shí)左右先進(jìn)行一次PCT檢測，然后在72小時(shí)以后（第4天或第5天）再檢測一次PCT檢測，如果PCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔12天可進(jìn)行PCT監(jiān)測。,8.外科術(shù)后、大面積創(chuàng)傷、燒傷等合并感染的判斷,23,專業(yè)精制,嚴(yán)重外傷導(dǎo)致膿毒血癥患者，生存者,PCT呈快速下降趨勢，預(yù)示著成功的治療效果 （感染控制、存活）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更好的評估患者的預(yù)后,24,專業(yè)精制,腹膜炎患者，差的預(yù)后效果,持續(xù)升高的PCT水平，提示比較差的預(yù)后 （程度加重，死亡）,連續(xù)的監(jiān)測PCT血中濃度可以更

13、好的評估患者的預(yù)后,25,專業(yè)精制,9，指導(dǎo)抗生素使用,26,專業(yè)精制,停用抗生素的PCT值,考慮PCT過程 如果已經(jīng)使用了抗生素: -在第3, 5, 7天的時(shí)候重新檢測PCT值； -使用上述相同的界點(diǎn)值停止抗生素； -如果一開始PCT水平10 g/l，那么當(dāng)PCT峰值下降80-90%后停止抗生素； -如果PCT持續(xù)較高水平，考慮治療失?。ɡ缈剐跃?，積膿癥，ARDS） -門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時(shí)間 -0.25-0.5 g/l: 3天 -0.5 - 1.0 g/l:5天 -1.0 g/l:7天,27,專業(yè)精制,28,專業(yè)精制,10.判斷抗生素的療效,使用抗生素3天，復(fù)查

14、PCT PCT值下降：抗生素有效,29,專業(yè)精制,11.區(qū)別疾病是細(xì)菌感染與否,下呼吸道感染的性質(zhì) ARDS：感染性和非感染性 胰腺炎：感染性壞死和無菌性壞死 血液腫瘤科接受化療或骨髓移植、中性粒細(xì)胞減少的患者，有無細(xì)菌感染 鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風(fēng)濕性疾病伴系統(tǒng)性細(xì)菌感染 ,30,專業(yè)精制,12.PCT是型糖尿病的一個(gè)特異性的標(biāo)志物,Mehment Ali Soylemez等對18例2-DM患者與正常無糖尿病人的血清PCT 水平研究 證實(shí)二者具有顯著性差異( P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。,31,專業(yè)精制,13.判斷急性心肌梗塞有無并發(fā)癥,無并發(fā)癥者PCT濃度水平正常 當(dāng)合并肺水腫和心源性休克時(shí)血漿PCT水平稍微增高，在心臟停搏或伴細(xì)菌感染后顯著增高,32,專業(yè)精制,非特異性PCT誘因-可能的假陽性結(jié)果包括: 手術(shù)創(chuàng)傷、多處創(chuàng)傷：在手術(shù)后的前兩天 出生48小時(shí)以內(nèi)的新生兒 免疫刺激藥物 (OKT3,TNFa,IL-2.) 嚴(yán)重?zé)齻?血液透析 中暑,PCT略微增加 感染早期 ( 6-12 小時(shí)后重新檢測!) 之前進(jìn)行過有效的抗生素治療 非典型性肺炎(肺炎支原體、肺炎衣原體) 局部感染 (腎炎),PCT檢測的局限性,33,專業(yè)精制,對于細(xì)菌感染/膿毒血癥，目前PCT是最好的生物學(xué)指標(biāo),細(xì)菌感染后