2015心肺復蘇指南解讀

1、*,2015版心肺復蘇,背景,2010 美國心臟協(xié)會心肺復蘇 及心血管急救指南 心肺復蘇2011中國專家共識,2015 AHA心肺復蘇及心血管 急救指南更新,1950,1960,1966,封閉式胸部心臟按壓與人工呼吸相結合，心肺復蘇術誕生,ZOLL提出電擊除顫，和人工呼吸胸外按壓構成了現(xiàn)代心肺復蘇術,強調(diào)了心肺復蘇術中腦和神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復，誕生了心肺腦復蘇的新標準,2000 2005 2010,美國的Peter Safar和James Elam醫(yī)生開始采用人工呼吸來復蘇病人,1985,發(fā)展為心肺復蘇學，每隔5年更新心肺復蘇指南,心肺復蘇的發(fā)展歷史,前言,心臟驟停是公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)學領域中最危

2、急的情況之一，表現(xiàn)為心臟機械活動突然停止，患者對刺激無反應，無脈搏，無自主呼吸或瀕死嘆息樣呼吸，如不能得到及時有效救治，常致患者即刻死亡，即心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)。 我國SCD的發(fā)生率為每年418410萬(004)，以13億人口推算，我國每年發(fā)生SCD 544萬例。即使在美國，SCD搶救成活率仍小于5。,心臟驟停分類,1 心室顫動（ Ventricular Fibrillation）,最常見（77-84%） 常見于急性心肌梗死，復蘇成功率高。,心臟驟停分類,2 無脈室速（Pulseless Ventricular Tachycardia）,心臟驟停分類,

3、3 心搏停頓（ Asystole）,較常見（16-26%） 多見于麻醉、手術意外和過敏性休克 其心臟應激性降低，復蘇成功率低。,心臟驟停分類,4 心電機械分離（pulseless electrical activity）,極少（5-8%） 常為終末期心臟病，心泵衰竭 心臟應激性極差，復蘇十分困難。,CPR概念,Cardiopulmonary rususcitation CPR：是心肺復蘇的簡稱，是針對心跳、呼吸停止所采取的搶救措施，即用心臟按壓或其他方法形成暫時的人工循環(huán)并恢復心臟自主搏動和血液循環(huán)，用人工呼吸代替自主呼吸并恢復自主呼吸，達到恢復蘇醒和挽救生命的目的。 主要包括： 1、基礎生命

4、支持(basic life support，BLS) 2、高級心血管生命支持(advanced cardiovascular life support，ACLS),基礎生命支持BLS,BLS是心臟驟停后挽救生命的基礎，主要是指徒手實施CPR。BLS的基本內(nèi)容包括識別心臟驟停、呼叫急救系統(tǒng)、盡早開始CPR、迅速使用除顫器AED除顫,基礎生命支持（Basic Life support，BLS）的程序,5、口對口人工呼吸,2、呼救,4、疏通氣道,口對鼻 人工呼吸,仰頭抬頦,3、放平患者，心臟按壓,1、判斷,高級心血管生命支持 ACLS,指由專業(yè)急救、醫(yī)護人員應用急救器材和藥品所實施的一系列復蘇措施，

5、主要包括人工氣道的建立、機械通氣、循環(huán)輔助儀器、藥物和液體的應用、電除顫、病情和療效評估、復蘇后臟器功能的維持等。,高級心血管生命支持ACLS,時間就是生命,心跳停止3秒 病人感到頭暈 心跳停止10-20秒 發(fā)生昏厥或抽搐 心跳停止60秒 瞳孔散大，呼吸停止 心跳停止4-6分鐘 大腦細胞可發(fā)生不可逆損害 所以必須在心跳停止后立即進行有效的心肺復蘇,CPR開始的時間 CPR成功率 1分鐘 90 4分鐘內(nèi) 60 6分鐘內(nèi) 40 8分鐘內(nèi) 20 10分鐘內(nèi) 0,心肺復蘇術CPR,實施CPR的指征,意識突然喪失。 大動脈搏動消失，BP測不出。 心音消失，自主呼吸停止。 心電監(jiān)護或心電圖顯示為室顫或室撲

6、。 呼吸停止。 瞳孔散大，光反射消失。,CPR的有效指征,自主心跳恢復：可聽到心音，觸到大動脈搏動，心電圖示竇性心律，上肢收縮壓在60 mmHg以上。 瞳孔變化：散大的瞳孔回縮變小，光反射恢復。 腦功能開始有好轉(zhuǎn)跡象：意識好轉(zhuǎn)，眼瞼刺激有反應，肌張力增加，自主呼吸恢復，吞咽動作出現(xiàn)，面色、口唇、耳垂、甲床轉(zhuǎn)紅潤。,新版美國心臟學會 CPR 和 ECC 指南,2015 年 10 月 15 日，新版美國心臟學會 CPR 和 ECC 指南隆重登場。時隔 5 年，AHA 會對指南的哪些部分進行更改？是否提出了顛覆性的觀點？在新的心肺復蘇指南中強調(diào)如何做到快速行動、合理培訓、使用現(xiàn)代科技及團隊協(xié)作來增加

7、心臟驟?；颊叩纳鎺茁?以下為該指南的14大更新要點：,BLS醫(yī)務人員成人心臟驟停流程圖 2015更新,1. 快速反應，團隊協(xié)作,施救者應同時進行幾個步驟，如同時檢查呼吸和脈搏，以縮短開始首次按壓的時間； 由多名施救者形成綜合小組，同時完成多個步驟和評估（分別由施救者實施急救反應系統(tǒng)；胸外按壓、進行通氣或取得球囊面罩進行人工呼吸、設置除顫器同時進行）。,2. 生存鏈一分為二,AHA 成人生存鏈分為兩鏈：一鏈為院內(nèi)急救體系，另一鏈為院外急救體系。 理由： 無論心臟驟停在發(fā)生，所有心臟驟?；颊叩闹委熥o理都會匯集到院內(nèi)，一般在重癥監(jiān)護室提供心臟驟停后的救治。在匯集到院內(nèi)之前，這兩種情況多需要的構架和

8、流程兩大元素大不相同。,院外急救,手機時代，充分利用社會媒體呼叫施救者，手機等現(xiàn)代化電子設備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用,院內(nèi)急救,院內(nèi)急救應以團隊形式實施心肺復蘇：早期預 警系統(tǒng)、快速反應小組（RRT）和緊急醫(yī)療團隊系統(tǒng)（MET）。,3、按壓深度變更,首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時，按壓深度至少5厘米，但應避免超過6厘米。 舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認為，按壓深度不應超過6厘米，超過此深度可能會出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過深，而是過淺。 對于兒童(包括嬰兒小于一歲至青春期開始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對

9、于青少年即應采用成人的按壓深度，即56厘米。,4、按壓的頻率,按壓頻率規(guī)定為100120次/分。 原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項大樣本的注冊研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率（超過140次/分）過快，按壓幅度則不足。 當按壓速率超過120次每分鐘時，按壓會由于劑量依存的原理而減少 100-119次/分鐘，按壓深度不足的情況約占35% 120-139次分鐘，按壓深度不足的情況約占50% 140次/分鐘，按壓深度不足的情況約占70%,指南也指出，在心肺復蘇過程中，施救者應該以適當?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進行有效按壓，同時盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時間。 給予的按壓

10、次數(shù)受按壓速率（每分鐘的按壓頻率）和按壓分數(shù)（實施按壓的時間在復蘇總時間中所占的比例）影響。按壓速率和分數(shù)增加，則所實施的按壓總數(shù)增加。按壓分數(shù)隨按壓中斷次數(shù)和時長的減少而增加。,復蘇期間給予的按壓次數(shù)是心臟驟停后存活與否 的重要決定因素,別再使勁按了！費勁！,新指南規(guī)定，胸部按壓在整個心肺復蘇中的目標比例為至少60%。 指南把心肺復蘇與駕車行駛進行了比較。在駕車行駛時，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時間影響。以60英里/小時的速度不中斷行駛，則實際行駛距離為一小時60英里。以60英里每小時的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實際行駛距離為小時的英里。停頓越頻繁，停頓時

11、間越長，則實際行駛里程越少。,5、離開胸壁,為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應離開患者胸壁。 原指南僅建議，每次按壓后，施救者應讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會妨礙患者的胸壁會彈。 胸廓回彈不充分會增加胸廓內(nèi)壓力，減少靜脈回流、冠狀動脈灌注壓力和心肌血流，影響復蘇存活率。,6、通氣,無論是否因心臟病所導致的心臟驟停，醫(yī)護人員都應提供胸外按壓和通氣。 舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專業(yè)救援人員都可為心驟停患者實施胸外按壓和人工呼吸。,開放氣道手法,仰面抬頜法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時用另一只手的食

12、指及中指將下頦托起。合適在社會中推廣。,托頜法,把手放置在患者頭部兩側，肘部支撐在患者躺的平面上，握緊下頜角，用力向上托下頜。如患者緊閉雙唇，可用拇指把口唇分開。如果需要行口對口呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用面頰貼緊患者的鼻孔。此法效果肯定，但費力，有一定技術難度。對于懷疑有頭、頸部創(chuàng)傷患者，此法更安全，不會因頸部動作而加重頸部損傷。此法也適用于嬰幼兒。,口對口呼吸要點,持續(xù)吹起1秒，保證有足夠量的氣體進入并使胸廓有明顯抬高 以見到胸部起伏適，避免迅速而強力的人工呼吸，導致過度通氣或進入消化道 復蘇期間應提供高濃度氧,7、除顫,10 年的指南中，在 AED 就緒時，應先進行 1.5 - 3 分鐘的

13、 CPR, 然后再除顫。最新版則提出：當施救者可以立即取得 AED 時，對于成人心臟驟停患者，應盡快使用除顫器；若不能立刻取得 AED，應該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變 AED 的時候開始心肺復蘇，在設備提供后盡快嘗試進行除顫。,心臟電復律,心臟電復律是利用外源性電流治療心律失常的一種方法。 通過電擊心臟來終止心房纖顫、心房撲動、室上性心動過速、室性心動過速和心室纖顫等快速型心律失?；謴驼Ｐ穆傻囊环N有效方法。包括電復律和電除顫。 電復律：以自身的心電信號作為觸發(fā)標志，同時瞬間高能放電以種植某些異位快速心律失常，用于轉(zhuǎn)復各種快速心律 。 電除顫：緊急非同步瞬間高能放電與終止心室顫動、心室撲動或不能分

14、辨R波的心動過速。,分類,根據(jù)電流脈沖通過心臟的方向： 單相波除顫儀 雙相波除顫儀 根據(jù)電極板放置位置： 體外除顫儀 體內(nèi)除顫儀,分類,根據(jù)脈沖發(fā)放與R波關系可分為 同步電復律：脈沖電流落在R波的下降支上 非同步電復律：任何時間內(nèi)放電,電復律/除顫能量選擇,單相除顫電流方向圖,雙相除顫電流方向圖,自動體外除顫儀（AED）,是一種由計算機編程與控制，用于體外電除顫、自動化程度極高的除顫儀，具有自動分析心律的功能。,電擊除顫（defibrillation）,除顫時機:室顫、無脈性室速、多形性心動過速 非同步：僅1次單相360J或雙相200J電擊除顫 電除顫后立即CPR,連續(xù)做5組,約2分鐘,電極板

15、位置,除顫成功隨時間延誤而降低，每延誤一分鐘，存活率降低710%，心室顫動常在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)為心跳停止。 早期除顫（1分鐘內(nèi)）成功率97%。,電擊除顫（defibrillation）,注意事項,若患者有疑似生命危險或與阿片類藥物相關的緊急情況，應給與納洛酮。癮君子的福音！對于已知或疑似阿片類藥物成癮的患者，如果無反應且無呼吸正常，但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓的非專業(yè)施救者和 BLS 施救者給與肌肉注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。 提供納洛酮可能可以幫助看似 心臟驟停，而實際為嚴重呼吸 抑制（即很難判斷是否有脈搏） 的無反應者,8. 癮君子的福音,9、加壓素被除名,10 年版指南認為一劑靜脈 / 骨內(nèi)推注的 4

16、0 單位加壓素可替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標準劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時沒有優(yōu)勢。給與加壓素相對使用腎上腺素也沒有優(yōu)勢，因此，加壓素已被新版指南除名。 如果當患者的心律不適合電除顫時，應盡早給予腎上腺素。 有研究發(fā)現(xiàn)，針對不適合電除顫的心律時，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。,10、及早冠脈造影,新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊?，無論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊?，還是疑似心源性心臟驟停而沒有心電圖ST段抬高的患者，也無論其是否昏迷，都應實施急診冠狀動脈血管造影。,11、及早PCI,患者若在急診科出現(xiàn)

17、ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進行冠脈介入治療(PCI)，應立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。 如果SEMEI患者不能及時轉(zhuǎn)診至能夠進行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時內(nèi)，最多24小時內(nèi)，對所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時，才轉(zhuǎn)診。,12、低溫治療,所有在心臟驟停后恢復自主循環(huán)的昏迷，即對語言指令缺乏有意義的反應的成年患者，都應采用目標溫度管理(TTM)，選定在32到36度之間，并至少維持24小時。 對TTM的初步研究，對比了降溫到32級34和沒有具體溫度的TTM，發(fā)現(xiàn)采取了誘導性低溫治療患者神經(jīng)功能預后有所改善 一項高質(zhì)量的研究對比了36 和33 兩種溫度管理，發(fā)現(xiàn)兩者的結果相近。 建議臨床醫(yī)生從一個較寬的范圍 選定一個單一的目標溫度，實施TTM，,13、及早EMMS,一旦發(fā)現(xiàn)患者沒有反應，醫(yī)護人員必須立即呼救同時檢查呼吸和脈搏，然后再啟動應急反應系統(tǒng)或請求