心外科術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用.

1、心外科術(shù)后呼吸機(jī)應(yīng)用,心臟術(shù)后呼吸機(jī)的應(yīng)用,呼吸生理與病理生理 呼吸機(jī)的工作原理 呼吸機(jī)的臨床應(yīng)用,肺通氣外界氣體與肺之間的氣體交換,呼吸道的功能 調(diào)節(jié)氣道阻力 加溫、加濕；過(guò)濾清潔（巨噬細(xì)胞高氧）；氣管切開(kāi)作用 肺通氣 動(dòng)力：膈肌（80），氣胸的影響；吸氣、呼氣； 阻力：彈性阻力（肺、胸廓）70 非彈性阻力（氣道阻力、慣性阻力、粘滯阻力）30,肺彈性阻力,肺彈性阻力：1/3肺彈性回縮力；2/3：肺表面液體產(chǎn)生的回縮力 表面張力（半徑越小回縮力越大） 表面活性物質(zhì)：減少表面張力的物質(zhì) 大肺泡，分布少表面張力（回縮力）大，順應(yīng)性小 小肺泡，分布多表面張力（回縮力）小，順應(yīng)性好 液體通氣：肺表面張

2、力消失， ARDS時(shí)，肺易打開(kāi)， 靜態(tài)順應(yīng)性：不同容積ml/壓力cmH2O，與彈性阻力相關(guān)。,非彈性阻力,氣道阻力、粘滯阻力、慣性阻力 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：是彈性阻力和非彈性阻力的綜合；可以從呼吸機(jī)時(shí)時(shí)顯示，動(dòng)態(tài)連續(xù)觀察的意義大。 動(dòng)態(tài)順應(yīng)性：潮氣量/峰值壓 靜態(tài)順應(yīng)性: 潮氣量/平臺(tái)壓（除外呼氣流速的影響）,肺功能的判定,第一秒：83； 第二秒：96；第三秒：99 TV/FRC，TV/肺總量 RR:呼吸頻率 肺功能判定： COPD：小氣道支承障礙，通氣障礙， ARDS：肺總順應(yīng)性減少，分布不均一，換氣障礙。,體外循環(huán)對(duì)呼吸生理的影響,CPB作為一種非生理狀態(tài)，對(duì)機(jī)體是一種異常嚴(yán)重應(yīng)激，導(dǎo)致機(jī)體在此過(guò)

3、程中釋放大量炎性介質(zhì)。 肺作為機(jī)體的過(guò)濾器，首先被激活，大量的炎性介質(zhì)對(duì)肺造成損傷。 肺本身的缺血再灌注損傷會(huì)在一定程度增加其損傷。 對(duì)肺的影響：屬于ARDS范疇,肺部的血流分布,依據(jù)重力將肺分為上中下，V/Q 3.0 0.5 上肺：氣多血少；氣體 ：血流2 ：1 中肺：基本相當(dāng) 下肺：血多氣少 氣體：血流1：6 生理意義：最佳的是從上往下，每次潮氣量應(yīng)該逐漸增多，實(shí)際恰相反，這是機(jī)體的一種儲(chǔ)備，當(dāng)?shù)脱醴窝苁湛s，下肺血上移， V/Q 更加匹配。,依據(jù)重力關(guān)系肺V/Q分布,肺對(duì)CO2和O2的代償,傳統(tǒng)認(rèn)為：V/Q比例失調(diào)，部分肺泡代償，CO2能夠較好的代償，O2由于它的近似于100的飽和度的限

4、制而代償有限。 目前的存在的疑問(wèn)： . CO2的代償大多與ARDS時(shí)肺順應(yīng)性減少，機(jī)體自我保護(hù)性呼吸頻率增加有關(guān)。 Gattinoni最新研究發(fā)現(xiàn)：ARDS肺復(fù)張的標(biāo)志是CO2的改善，其次才是O2的改善。 基于CO2是最完全的代償原理，目前有Divid、Necou等系列產(chǎn)品根據(jù)每次潮氣量和每次呼吸中CO2的變化，而間接推算經(jīng)過(guò)肺，進(jìn)行有效氣血交換的血流量，進(jìn)而間接推算CO。,呼吸機(jī)治療：全身治療的一部分,呼吸機(jī)的治療僅僅是整體治療的一部分 單純的ARDS，其死亡率很低，如果ARDS作為全身MODS的一部分，則明顯增加其死亡率。 器官功能的完整、免疫功能正常、外屏障（皮膚）和內(nèi)屏障（胃腸道）功能

5、的正常；內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 合理的營(yíng)養(yǎng)支持、抗菌素的合理應(yīng)用，呼吸機(jī)的合理應(yīng)用是保證患者最終治療成功的關(guān)鍵。,ARDS,診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有誘發(fā)肺功能損傷的誘因 除外壓力性肺水腫：PAWP18mmHg PaO2/FiO2 200 肺部X-ray示有或無(wú)雙肺的滲出性改變,ARDS,ARDS：內(nèi)皮與上皮的同時(shí)損傷 內(nèi)皮：通透性增加，間質(zhì)和肺泡富為含蛋白水腫液的水腫。 上皮：表面呼吸物質(zhì)功能和數(shù)量減少，表面張力作用受到影響。 單純RDS，主要是單純的II型上皮細(xì)胞的發(fā)育不成熟，功能障礙，外用表面呼吸物質(zhì)治療有相對(duì)較好的治療效果； ARDS：上皮和內(nèi)皮同時(shí)受損，表面呼吸物質(zhì)即使應(yīng)用也分布不均，只能使通氣好的肺泡分

6、布更多，對(duì)徹底解決通氣比比例失調(diào)有限。,低氧的原因,V/Q比例失調(diào)是主要：90以上。 肺內(nèi)的交換膜增厚，占比例很小，對(duì)肺影響很小。 交換膜增厚，受影響在周圍組織的內(nèi)呼吸的氣體交換。 正常時(shí)，通過(guò)肺毛細(xì)血管血流肺的循環(huán)時(shí)間是0.7秒；而只要0.3秒就足以完成所有的氣體交換。,ARDS病理生理改變,整個(gè)肺容積類似于：Baby lung 肺的損傷為彌漫性、非均一損傷，部分肺泡過(guò)渡膨脹（主要集中于上肺），部分肺泡萎陷不張：主要集中于下肺，肺泡為富含蛋白水腫液填充，表面呼吸物質(zhì)減少表面張力增加。 整體肺的順應(yīng)性減低，且分布不均一，肺順應(yīng)性較正常比較：由上到下順應(yīng)性梯度較正常更加明顯。 潮氣量的分布與局部

7、肺順應(yīng)性呈正相關(guān)：上肺分布更多，下肺更少。通氣血流比例失調(diào)低氧血證,ARDS 治療的目標(biāo),通過(guò)定壓式定容通氣達(dá)到減少對(duì)肺的傷害的效果 壓力控制型通氣 (PCV, BiLevel, 或APRV) 或許是對(duì)這類病人的一個(gè)更好的方式 控制峰壓、平均壓 改善氧合 優(yōu)先壓力而犧牲通氣量 自主呼吸隨時(shí)發(fā)生,ARDS的呼吸機(jī)支持,經(jīng)過(guò)無(wú)數(shù)的臨床實(shí)踐，目前較為一致的觀點(diǎn)： ARDS呼吸機(jī)支持的關(guān)鍵：是維持肺泡處于充張狀態(tài)的肺通氣（即恰當(dāng)?shù)氖褂肞EEP），而與使用的呼吸模式關(guān)系不大。 Open the lung , and keep the lung open . 反比通氣不得已而采取犧牲CO2的作法。 液體通

8、氣因昂貴、效果不肯定 應(yīng)用NO、表面活性物質(zhì)、各種炎性介質(zhì)的抑制劑等正在研究之中，效果不肯定。,液體管理干一些,“ 干一些”，更加有利于減輕ARDS時(shí)肺間質(zhì)和肺泡水腫。 有利于肺部氧合 整體肺順應(yīng)性好轉(zhuǎn)。 促進(jìn)肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的恢復(fù)。 促進(jìn)肺上皮細(xì)胞的恢復(fù)。,ARDS的通氣策略,最大限度的促進(jìn)氧合，減少CO2的儲(chǔ)留。 減少對(duì)循環(huán)的影響。 最大限度的減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷。 減少由機(jī)械通氣導(dǎo)致的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。 呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷：統(tǒng)稱為氣壓傷是不完全的，應(yīng)包括3方面： Baro-trauma：上肺 Volume-trauma ：過(guò)分膨脹肺泡：上肺 Shear-stress：下肺：肺泡

9、的反復(fù)開(kāi)啟和萎餡關(guān)閉。,最佳PEEP 的選擇,最佳SaO2 最大DO2 最大靜態(tài)順應(yīng)性 CT顯示：最佳的氣體和潮氣量的分布 低位曲折點(diǎn),ARDS時(shí)PEEP在上肺作用,上肺：過(guò)分膨脹的肺泡多，萎陷不張的肺泡少，局部順應(yīng)性明顯增加（和正常的肺順應(yīng)性比較），吸入氣體的分布增加，而本身的血流量并沒(méi)有相應(yīng)的增加。 PEEP應(yīng)用后：呼氣末二者綜合：上肺順應(yīng)性減小。下次吸氣時(shí)上肺分布的潮氣量減少，與其血流相匹配。 過(guò)分膨脹的肺泡更加膨脹，順應(yīng)性減少；（占多數(shù)） 萎陷不張的肺泡復(fù)張，順應(yīng)性增加 （占少數(shù)）,ARDS時(shí)PEEP在中肺作用,中肺：過(guò)分膨脹的肺泡和萎陷不張的肺泡相當(dāng)，局部順應(yīng)性減少（由于肺泡內(nèi)富含蛋

10、白水腫液和間質(zhì)水腫），吸入氣體的比例與正常相當(dāng)，絕對(duì)值減少。 PEEP應(yīng)用后：呼氣末二者綜合：中肺順應(yīng)性很小部分的增加。下次吸氣時(shí)中肺分布的潮氣量增加有限。 過(guò)分膨脹的肺泡更加膨脹，順應(yīng)性減少；（相當(dāng)） 萎陷不張的肺泡復(fù)張，順應(yīng)性增加 （相當(dāng)）,ARDS時(shí)PEEP在下肺作用,下肺：過(guò)分膨脹的肺泡少，萎陷不張的肺泡多，局部順應(yīng)性明顯減?。ê驼５姆雾槕?yīng)性比較），吸入氣體的分布減小，而本身的血流量多。 PEEP應(yīng)用后：呼氣末二者綜合：下肺順應(yīng)性增加。下次吸氣時(shí)下肺分布的潮氣量就會(huì)增加，與其本身較多的血流相匹配。 過(guò)分膨脹的肺泡更加膨脹，順應(yīng)性減少（占少數(shù)） 萎陷不張的肺泡復(fù)張，順應(yīng)性增加 （占多數(shù)

11、）,PEEP對(duì)肺損傷減輕作用,PEEP增加呼氣末的氣體儲(chǔ)留，增加了FRC，但Volume-trauma更多的是與吸氣相關(guān)。 應(yīng)用PEEP：上肺氣體呼氣末增加，吸氣潮氣量減少，吸氣末總體少量增加，容積傷增加很少。壓力增加，但很小。 中肺變化不大。 下肺：氣體呼氣末少量增加，吸氣末明顯增加。容積傷很少； 呼氣末萎餡肺泡復(fù)張，剪切力的損傷大為減少。 PEEP的肺損傷：主要是對(duì)上肺少量增加，對(duì)下肺是明顯減少，總體是減少。,ARDS的呼吸支持,小潮氣量； 610ml/kg； 適當(dāng)PEEP： 515cmH2O; 適當(dāng)快的RR：1418次/min 吸呼比：一般情況為：1：2；在特殊情況可為反比？ 盡可能的減

12、速波：更加符合生理、肺損傷??；有效增加肺的V/Q比。,P-V曲線,volume,pressure,Point-inflection的意義,維持肺泡處于復(fù)張（Recruitment）狀態(tài)的肺通氣是目前急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）的關(guān)鍵所在。 吸氣相P-V曲線曲折點(diǎn)是目前唯一能在臨床應(yīng)用的可以量化判定肺泡復(fù)張的方法。,y = 13.622x - 52.807,R,2,= 1,y = 3.3703x - 2.0669,R,2,= 1,0,30,60,90,120,150,0,4,8,12,16,Pressure,Volume,point-inflection,volume

13、-inflection,pressure-inflection,line-a,line-b,Point-inflection:曲折點(diǎn)由來(lái),Point-inflection基于觀點(diǎn),在ARDS的肺，呼氣末存在大量萎餡不張的肺泡， 隨著吸氣過(guò)程肺內(nèi)壓的增加，到一定程度，大量萎陷不張肺泡會(huì)突然開(kāi)發(fā)。 使整個(gè)肺的順應(yīng)性發(fā)生突然的增加。,有關(guān)Point-inflection的異議？,實(shí)踐存在的疑問(wèn)： 呼氣末存在的萎陷不張的肺泡，是一個(gè)連續(xù)的梯度，會(huì)不會(huì)是統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)？ 臨床有多少的相關(guān)性？ 動(dòng)態(tài)、靜態(tài)PV曲線哪個(gè)更好？ 呼氣末打開(kāi)肺泡和吸氣過(guò)程中打開(kāi)肺泡道理一致？ 即使在呼氣末輕微的肺泡開(kāi)張，由于慣性的作

14、用，吸氣打開(kāi)肺泡就容易的多，靜態(tài)、動(dòng)態(tài)；吸氣、呼氣一樣？可否照搬？ 是否存在根本上的立論錯(cuò)誤？,控制在高低拐點(diǎn)之間進(jìn)行通氣,高低拐點(diǎn)逐漸被接受做為ARDS病人通氣參數(shù)設(shè)置的參照值 須在高灌注或低方波通氣情況下測(cè)定 當(dāng)前的目標(biāo)有 提高M(jìn)AP同時(shí)要限制肺泡內(nèi)壓 應(yīng)在低拐點(diǎn)之上通氣，防止肺泡塌陷 應(yīng)在高拐點(diǎn)之下通氣，防止過(guò)渡膨脹 在定壓通氣時(shí)，以時(shí)間限定一個(gè)最小功能殘氣量，并允許有自主呼吸,高、低拐點(diǎn),肺泡過(guò)渡膨脹,肺泡塌陷,P,T,關(guān)于壓力/容量的爭(zhēng)論,在過(guò)去的幾十年內(nèi)，人們公認(rèn)保證一定的潮氣量及正常排出 CO2 是最重要的通氣效果 必須確保潮氣量固定的認(rèn)知越來(lái)越引起爭(zhēng)議 現(xiàn)代機(jī)械通氣中采用壓力控

15、制越來(lái)越普遍,改善肺的氣體交換,允許存在自主呼吸，最大可能地減低外界給予的不必要的呼吸支持 即便是很弱的自主呼吸，仍可以 減少氣壓傷 改善回心血量及肺循環(huán) 由于心排量的增加也能改善氧合情況,COPD的呼吸支持,肺細(xì)小支氣管管壁彈力纖維受損，氣管的支撐受損，在吸氣時(shí)，由于胸廓牽拉，能夠維持?jǐn)U張，在呼氣時(shí)，呈現(xiàn)明顯的小氣道萎餡，呈現(xiàn)呼氣性呼吸困難。 在此類患者更多發(fā)生的是CO2的儲(chǔ)留。 “ 無(wú)為而治”：盡可能符合其本身的生理狀況。 呼吸方式：適當(dāng)潮氣量、低頻率、增加吸呼比，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間。 最大威脅：氣道、肺部感染；呼吸肌無(wú)力；營(yíng)養(yǎng)不良,如何脫機(jī),沒(méi)有并發(fā)癥的常規(guī)心血管外科術(shù)后患者；應(yīng)用SIMV：1

16、284次/分，Check 這時(shí)呼吸功能是否能夠適應(yīng)去除氣管插管的狀態(tài)。 多臟器功能不全：需要綜合判定其它臟器的功能狀態(tài)，以及隨后肺功能的走向。有一部分的患者已經(jīng)氣管切開(kāi)，可直接脫機(jī)，隨后慢慢撤機(jī)。 另一部分帶管的患者，在脫機(jī)時(shí)，條件適當(dāng)?shù)姆诺汀?共同點(diǎn)：在脫機(jī)拔管前，應(yīng)讓患者充分休息，從能量、內(nèi)環(huán)境、體力等各個(gè)方面達(dá)到最佳狀態(tài)；對(duì)于一般患者影響不大，尤其對(duì)于處于邊緣的患者非常重要。,拔管指征,神志：維持正常的呼吸節(jié)律和反射，延髓的呼吸中樞的功能正常，皮層功能正常？咳嗽反射功能正常，保證隨后的呼吸道功能的維護(hù)。 呼吸：通氣功能保證在沒(méi)有呼吸機(jī)的支持，機(jī)體能夠自主完成氣體在肺和外界的交換；呼吸道暢

17、通、呼吸肌力能夠滿足呼吸需要、胸廓完整、呼吸均能夠滿足需要。 換氣：正常通氣時(shí)有足夠氧合和CO2排出，PaO2/FiO2120150 循環(huán)：至少24小時(shí)內(nèi)不需要再次全麻手術(shù)；循環(huán)目前尚穩(wěn)定，對(duì)氧依賴相對(duì)較?。粵](méi)有明顯的左右心功能不全，乳酸不高。,帶管時(shí)間,術(shù)中拔管？術(shù)后拔管？最佳？ 最佳時(shí)間：36小時(shí)：循環(huán)穩(wěn)定？二次開(kāi)胸？需要一定時(shí)間來(lái)觀察。 體溫：尤其是常溫的CABG患者，術(shù)中的保溫不足，末梢和中心體溫差距大。最好等末梢溫暖后再拔管。 末梢體溫低，血管張力的不正常，容易導(dǎo)致循環(huán)波動(dòng)。,拔管指征,神志狀況、呼吸情況、循環(huán)狀態(tài)、周圍其它臟器的功能、原發(fā)疾病的狀態(tài)、原發(fā)疾病的功能改善綜合判斷。 任

18、何的一項(xiàng)指標(biāo)都可能是阻礙拔管的指標(biāo)，權(quán)衡判斷。 充分利用無(wú)創(chuàng)加壓呼吸支持的過(guò)渡作用。,PCV and PSV,呼吸機(jī)的工作原理,控制呼吸、非控制呼吸 控制：整個(gè)周期：RR、吸氣和呼氣的時(shí)間分配 吸氣相：吸氣時(shí)間、吸氣末暫停時(shí)間、氣流的方式 呼氣相：時(shí)間、遇到的阻力（PEEP） 吸呼切換：控制呼吸：時(shí)間切換，呼氣閥和吸氣閥的開(kāi)啟。 非控制呼吸：PS：流速切換 呼吸機(jī)是一臺(tái)忠實(shí)計(jì)算機(jī)。執(zhí)行：命令結(jié)果，再高級(jí)的計(jì)算機(jī)也不會(huì)替人進(jìn)行分析和思維。,New? Better?,呼吸機(jī)的不同呼吸模式,CMV：恒流控制通氣，所有的地方均可為窗口。 PSV：恒壓控制通氣 SIMV：間歇指令同步呼吸，當(dāng)在呼吸機(jī)的觸發(fā)窗口內(nèi)，機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的呼吸模式給予一次支持，模式過(guò)去只有恒流通氣，目前已經(jīng)有恒壓通氣。非SIMV窗口觸發(fā)，呼吸機(jī)僅給予相當(dāng)于大氣壓的支持，而且需要克服呼吸機(jī)和管道做功。 PS ：壓力支持：當(dāng)機(jī)體觸發(fā)一次呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按照預(yù)先設(shè)定的壓力給予支持，當(dāng)流速減低到峰值流速的一定值時(shí)，自動(dòng)轉(zhuǎn)換為呼