新生兒呼吸窘迫綜合征 ppt課件

1、.,1,新生兒呼吸窘迫綜合征 Newborn Respiratory Distress Syndrome,NRDS,.,2,課程結(jié)構(gòu),概念 病因和病理 臨床表現(xiàn) 輔助檢查 鑒別診斷 治療 護(hù)理 預(yù)防,.,3,新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS),NRDS指新生兒出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。罕見于成熟兒，主要見于早產(chǎn)兒。尤其是胎齡小于3233周的早產(chǎn)兒。其基本特點(diǎn)為肺發(fā)育不成熟、肺表面活性物質(zhì)缺乏而導(dǎo)致的進(jìn)行性肺泡不張、肺液轉(zhuǎn)運(yùn)障礙、肺毛細(xì)血管-肺泡間高通透性滲出性病變。其病理特征為肺泡壁至終末細(xì)支氣管壁上附有嗜伊紅透明膜。因此該病也稱為：肺透明膜病(h

2、yaline membrane disease，HMD),.,4,PS的產(chǎn)生與作用,.,5,NRDS發(fā)病與年齡關(guān)系 胎齡愈小，發(fā)病率愈高,.,6,病因和病理,.,7,臨床表現(xiàn),進(jìn)行性加重的呼吸窘迫 (12小時內(nèi)),氧合不足,滿足增加的肺擴(kuò)張壓（代償）,防止肺泡萎陷（代償）,呼吸急促,鼻翼扇動,呼氣呻吟,吸氣性三凹征,發(fā)紺,多數(shù)生后第2、3天病情嚴(yán)重，72小時后明顯好轉(zhuǎn),增加氣道橫截面積,呼氣時聲門不完全開放,呼吸輔助肌參與通氣,減少氣流阻力（代償）,提示還原血紅蛋白高于50克/升,肺內(nèi)氣體潴留產(chǎn)生正壓,嚴(yán)重時：呼吸淺表，呼吸節(jié)律不整、呼吸暫停及四肢松弛,胸廓扁平,呼吸音減低,呼氣時肺泡萎陷,潮

3、氣量小,細(xì)濕啰音,肺泡有滲出,代償潮氣量減少,.,8,動脈導(dǎo)管未閉（PDA）：恢復(fù)期肺順應(yīng)性改善，肺動脈壓力下降；心臟動脈導(dǎo)管左向右分流導(dǎo)致動脈導(dǎo)管再次開放PDA 臨床表現(xiàn)：喂養(yǎng)困難，呼吸暫停，酸中毒；心率增快或減慢，心前區(qū)搏動增強(qiáng),水沖脈；胸骨左緣第二肋間收縮期或連續(xù)性雜音；嚴(yán)重者出現(xiàn)左心衰竭,臨床表現(xiàn),.,9,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查,.,10,輔助檢查-影像學(xué)檢查,特征性的X線表現(xiàn)： 毛玻璃樣改變 支氣管充氣征 白肺,.,11,輔助檢查-影像學(xué)檢查,兩肺呈普遍性的透過度降低，可見彌漫性均勻一致的細(xì)顆粒網(wǎng)狀影，即毛玻璃樣改變（如圖）,.,12,在彌漫性不張肺泡（白色）的背景下，可見清晰充氣的樹

4、枝狀支氣管（黑色）影，即支氣管充氣征（如圖）,輔助檢查-影像學(xué)檢查,.,13,雙肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失，即白肺（如圖）,輔助檢查-影像學(xué)檢查,.,14,鑒別診斷,濕肺 B組鏈球菌肺炎 膈疝,.,15,鑒別診斷-濕肺胸片,生后2小時見雙肺細(xì)顆粒影， 右肺更明顯,24小時后上述改變消失， 肺野正常,.,16,.,17,鑒別診斷-B組鏈球菌肺炎胸片,肺部表現(xiàn)與RDS不易區(qū)分,.,18,.,19,鑒別診斷-膈疝胸片,左側(cè)胸腔內(nèi)可見充氣的胃泡和腸管影，縱隔向?qū)?cè)移位,.,20,.,21,治 療,.,22,治 療,2013版歐洲指南：胎齡較小、出生體重較低，確診RDS，立即給予。每種PS產(chǎn)品均

5、有各自的推薦劑量，多數(shù)首次100200mg/kg，部分RDS仍在進(jìn)展患兒需使用第二劑或第三劑PS (100mg/kg)。兩劑以上優(yōu)于單劑給藥。,.,23,PS替代療法注意事項(xiàng),1.使用前最好拍胸片確認(rèn)氣管插管的準(zhǔn)確位置 2.表面活性物質(zhì)有粘滯性易阻塞氣道，每次給藥后應(yīng)用復(fù)蘇氣囊加壓通氣 3.應(yīng)用PS后，當(dāng)朝氣量迅速增加時，應(yīng)及時下調(diào)PIP及PEEP ，以免發(fā)生肺氣漏 4.預(yù)防性應(yīng)用PS時，應(yīng)避免因氣管插管時間過長而發(fā)生低氧 血癥，導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷,.,24,PS治療前后的胸片比較,PS治療前,PS治療后,.,25,治 療,氧療和輔助通氣,.,26,關(guān)閉動脈導(dǎo)管注意事項(xiàng),1.嚴(yán)格限制入液量 2.

6、靜點(diǎn)吲哚美辛： 共三劑：首次劑量為0.2mg/kg，靜脈用藥緩慢滴注，用藥后12、24小時可再重復(fù)1次，每次0.1mg/kg。減少PDA和顱內(nèi)出血 3.布洛芬： 共三劑：首次劑量10mg/kg，口服，用藥后24小時、48小時后再重復(fù)1次，每次劑量5mg/kg。有較低的腎臟不良反應(yīng)對胎齡27周的早產(chǎn)兒用藥應(yīng)慎重 4.若藥物治療后PDA仍不能關(guān)閉，并嚴(yán)重影響心肺功能時，行手術(shù)結(jié)扎,治 療,.,27,護(hù) 理,常規(guī)護(hù)理 氧療護(hù)理 PS用藥護(hù)理 對癥護(hù)理 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù),.,28,一 常規(guī)護(hù)理,1 嚴(yán)密觀察病情維持有效呼吸 根據(jù)缺氧程度選擇合適的吸氧方式， 注意患兒體位，給予肩下墊一軟枕，保持呼吸道通暢，

7、及時清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸機(jī)管道,.,29,2 維持患兒體溫的恒定 維持適宜的環(huán)境溫度，室溫：2426，相對濕度：5565%之間，體表溫度：3637，使體內(nèi)消耗量維持在最低水平。 每2h監(jiān)測一次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫,一 常規(guī)護(hù)理,.,30,3 保證液體和熱量 每天詳細(xì)記錄出入量并測量體重，監(jiān)測末梢血糖，防止發(fā)生低血糖。 耐心喂養(yǎng)，每23h喂哺一次，20ml/kg/d。選用母乳、低體重兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養(yǎng)，避免喂哺過急而嗆咳，不能吸吮可用鼻飼或靜脈營養(yǎng)以保證能量供給 給予靜脈高營養(yǎng)時注意血管情況，嚴(yán)格控制輸液速度以免發(fā)生靜脈炎和肺水腫,一 常規(guī)護(hù)理,.,31,

8、二 氧療的護(hù)理,1.根據(jù)發(fā)紺程度選用鼻導(dǎo)管、面罩或頭罩吸氧，因早產(chǎn)兒不耐受高濃度氧，易發(fā)生氧中毒和晶體組織后纖維化，維持PaO25070mmHg(6.7-9.3KPa)和TcSO285%-93%為宜，不超過95%。如吸氧濃度超過30%，仍有低氧血癥，即應(yīng)早期使用氣道正壓給氧（CPAP）.,.,32,2.常用鼻塞CPAP維持至少5cmH2O氣道正壓,如患兒頻繁呼吸暫停，使用CPAP氧濃度超過60%，壓力大于7 cmH2O，動脈血氧分壓仍低于50 mmHg，或二氧化碳分壓高于60 mmHg，持續(xù)酸血癥（PH7.2），需用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。,二 氧療的護(hù)理,.,33,三 PS用藥護(hù)理,滴藥前徹底吸凈

9、氣道內(nèi)分泌物，用時將氣管插管暫時脫離呼吸機(jī)，使用三通接頭將ps注射器、氣管插管、復(fù)蘇囊連于一體。將溶解好PS的注射器通過三通接頭從氣管插管中直接滴入肺中。滴入時轉(zhuǎn)動患兒體位，分仰臥、右側(cè)、左側(cè)、半臥位，各滴入PS總量的1/4，使藥物較均勻進(jìn)入各肺葉。每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘。滴藥半小時后復(fù)查血?dú)夥治觯?小時內(nèi)禁止氣管內(nèi)吸痰，6小時后復(fù)查胸片結(jié)果，根據(jù)血?dú)夥治龊托仄Y(jié)果決定是否再次使用PS。,.,34,（一）預(yù)防感染 1.嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，室內(nèi)物品定期更換消毒，確?？諝夂臀锲非鍧?2.強(qiáng)化洗手意識，每次接觸患兒前后要洗手。嚴(yán)禁非本室工作人員入內(nèi)，防止交叉感染 3.做好患兒皮膚

10、和口腔護(hù)理，臍帶脫落前后都要保持清潔和干燥 4.給予抗感染對癥治療,四 對癥護(hù)理,.,35,（二）預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 1.霧化吸入治療，防止喉頭水腫，稀釋痰液。 2.高頻呼吸機(jī)治療的患兒，每12小時為患兒翻身、拍背、吸痰。 3.無菌操作動作輕柔，每次吸痰時間小于15s，以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。,四 對癥護(hù)理,.,36,（三）多巴胺的護(hù)理 遵醫(yī)囑多巴胺每分鐘35ug/kg微量輸液泵靜滴升壓。密切觀察血壓、心率、尿量、外周血管灌流情況。多巡視，觀察局部皮膚顏色、溫度、彈性有無腫脹、滲出。如滲出，立即更換注射部位，外滲部位用50%硫酸鎂砂布濕敷局部至藥液吸收、滲出好轉(zhuǎn),四 對癥護(hù)理,.,37

11、,五 機(jī)械通氣監(jiān)測與護(hù)理,（一）監(jiān)測項(xiàng)目： 呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、胸片、血?dú)夥治?、腦血流動力學(xué)、呼吸機(jī)工作狀態(tài) （二）機(jī)械通氣的護(hù)理,.,38,（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,1.呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測： 有無自主呼吸，是否人機(jī)同步 如一側(cè)胸廓起伏減弱，呼吸音消失，可能為氣管插管過深造成單側(cè)通氣（常為右側(cè)），也可能并發(fā)氣胸 觀察分泌物的顏色、粘稠度為肺部感染的治療和護(hù)理提供主要證據(jù) PS治療后，肺血管阻力下降，肺動脈導(dǎo)管轉(zhuǎn)為左向右分流，肺血流量增加，有促使肺出血的危險性。密切觀察肺出血的先兆癥狀：如聽診肺部出現(xiàn)呼吸音減低或在短期內(nèi)出現(xiàn)大量濕啰為音；口鼻腔、氣管插管后流出血性液體；患兒病情突然惡化等，應(yīng)及時報告醫(yī)

12、師處理。,.,39,2.循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測： 血壓下降、心率改變及心律失常.其原因： 正壓通氣使肺泡容積增加，肺擴(kuò)張可反射性引起副交感神經(jīng)興奮，使心率、血壓下降。 過高的PEEP將影響心臟的回心血量，降低心輸出量導(dǎo)致低血壓同時增加肺血管阻力。 應(yīng)用高頻通氣后病人的心率和血壓會下降，因此在應(yīng)用高頻通氣前先糾正血容量和心肌功能問題 通氣量過大時CO2迅速排出，對心血管交感神經(jīng)的興奮作用突然消失，周圍血管張力下降，使血壓明顯下降伴心率增快,（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,.,40,3.床邊X線胸片監(jiān)測： 呼吸機(jī)應(yīng)用前后常規(guī)攝X線胸片，有條件者應(yīng)每日或隔日攝X線胸片，如有病情變化，隨時攝胸片 高頻通氣時因PEEP

13、較常頻通氣時高，增加胸腔壓力，阻礙血液回流，導(dǎo)致胸壓的改變，必須在高頻通氣30-60分鐘內(nèi)進(jìn)行胸部X線檢查，監(jiān)測肺擴(kuò)張情況，防止氣胸，判斷平均氣道壓是否壓迫心臟，判斷病情變化指導(dǎo)叁數(shù)調(diào)節(jié)，初始階段應(yīng)每6小時進(jìn)行一次胸部X線。,（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,.,41,4.血?dú)夥治龅谋O(jiān)測： 用PS后30分鐘. 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)或參數(shù)變化前后30分鐘. 機(jī)械通氣期間每4-6小時監(jiān)測一次.,（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,.,42,5.腦血流動力學(xué)的監(jiān)測： 給PS后10分鐘內(nèi)腦血速度增快、血流量增加，30分鐘后恢復(fù)正常，應(yīng)注意給藥時動作輕柔，給藥后1小時內(nèi)避免搬動患兒，集中護(hù)理操作。生后3天內(nèi)做頭顱B超，注意與早產(chǎn)、

14、缺氧等因素所致的顱內(nèi)出血鑒別。,（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,.,43,6.呼吸機(jī)工作狀態(tài)的監(jiān)測 每小時記錄各項(xiàng)叁數(shù)：吸氣時間、吸氣峰壓、呼氣末正壓、呼吸頻率、吸入氧濃度、氣道平均壓、每分鐘通氣量等 臨床通過動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果評估機(jī)械通氣效果，指導(dǎo)呼吸機(jī)通氣模式的選擇和叁數(shù)的調(diào)節(jié)，盡量以最低的通氣壓力、最低的吸氧濃度來維持血?dú)庠谡７秶?（一）機(jī)械通氣時的監(jiān)測,.,44,（二）機(jī)械通氣的護(hù)理,1.體位:每2小時翻身一次，頸肩部墊一2 cm3 cm的小毛巾，輕度仰伸位 2.氣道濕化：濕化加熱器內(nèi)及時添加無菌蒸餾水，新生兒機(jī)械通氣時不論是插管或鼻塞均應(yīng)維持氣體溫度在氣管導(dǎo)管接口處達(dá)37，濕度100%。,

15、.,45,3.口腔護(hù)理：每次吸痰后生理鹽水有效的口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌下行感染。 4.胸部叩擊：應(yīng)用空心掌自外周向肺門拍擊，震動胸部使痰液松動易于吸出。出生體重小于1000g以下、心力衰竭、休克、嚴(yán)重的低氧血癥、顱內(nèi)出血的患兒不宜進(jìn)行胸部叩擊。,（二）機(jī)械通氣的護(hù)理,.,46,5.選擇合適的吸痰管：吸痰管的外徑一般是氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2。(氣管插管的型號即內(nèi)徑(mm)體重(kg)/22) 6.吸痰時機(jī)：發(fā)現(xiàn)患兒忽然發(fā)紺、呼吸急促、躁動不安；患兒體位變化前后；插管口溢痰或痰鳴時；有人機(jī)對抗，肺部聽診有痰鳴音時應(yīng)及時吸痰,（二）機(jī)械通氣的護(hù)理,.,47,吸痰方法： 操作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作,兩人配合進(jìn)行。對不耐受吸痰者，在操作前給患兒吸入高濃度氧1-2分鐘,SPO2 100%。吸痰的負(fù)壓0.080.13MPa，吸引時間小于15秒,（二）機(jī)械通氣的護(hù)理,.,48,預(yù)防-預(yù)防早產(chǎn),加強(qiáng)高危妊娠和分娩的監(jiān)護(hù)及治療；對欲行剖宮產(chǎn)或提前分娩者，判定胎兒大小和胎肺成熟度,.,49,預(yù)防-促進(jìn)胎肺成熟,對孕2434周需提前分娩或有早產(chǎn)跡象的胎兒，