墜積性肺炎診斷治療進展ppt課件

1、墜積性肺炎診斷治療進展,1,.,墜積性肺炎定義,老年人或其他病患者因各種原因長期臥床，由于肺部血液循環(huán)緩慢，產(chǎn)生肺淤血、水腫，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，導致墜積性肺炎,The American Heritage Medical Dictionary,2,.,流行病學,墜積性肺炎是由多種原因如中風、骨折、腦損傷等導致患者長期臥床而形成的常見呼吸道并發(fā)癥，具有對常用抗菌藥不敏感，治療效果欠佳的特點 老年長期臥床患者墜積性肺炎發(fā)生率65.8,中華現(xiàn)代醫(yī)學與臨床 2006;4(7):31,3,.,墜積性肺炎發(fā)生的原因,長期臥床是一個很重要的原因 因患者長期臥床，活動量小，又不能自

2、主變換體位，肺低垂部位淤血，使得呼吸道分泌物難于咳出，淤積于中小氣管，成為細菌的良好培養(yǎng)基，易于誘發(fā)肺部感染,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,4,.,墜積性肺炎發(fā)生的原因,患者抵抗力下降 因患者多為老年，身體抵抗力相對比較低，當人體抵抗力下降時，一些條件致病菌或致病能力較弱的細菌便開始發(fā)揮其強大的致病作用，導致本病的發(fā)生,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,5,.,墜積性肺炎發(fā)生的原因,合并其他疾病 很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗

3、力下降，造成本病不易治愈或反復發(fā)作,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,6,.,墜積性肺炎發(fā)生的原因,氣管切開，深部吸痰 破壞了呼吸系統(tǒng)的屏障功能，使細菌進入下呼吸道而引起感染 炎性充血水腫滲出，增加或加重了墜積性肺炎 使用利尿脫水劑或飲水少 痰液粘稠難以咳出,中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志 2006; 13(6):20-21 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志 2004; 7(9):886,7,.,導致長期臥床的原因,外科術(shù)后 腦出血 腦梗死 蛛網(wǎng)膜下腔出血 顱腦外傷 頸椎頸髓損傷 ,8,.,臨床表現(xiàn),墜積性肺炎起病隱匿，臨床癥狀易被原發(fā)病掩

4、蓋，臨床表現(xiàn)不典型 一些患者僅表現(xiàn)為原有病情加重或原有病恢復緩慢、精神萎靡、全身乏力、中低熱或體溫不升、胸悶氣促、偶咳等不典型的表現(xiàn)。 一些病例即使肺部有嚴重感染，由于機體免疫力低下，白細胞可不升高，因而易漏診及延誤診斷,老年性墜積性肺炎的特點和治療. 中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志2003,6(3):288,9,.,診斷,長期臥床史 肺炎的診斷 臨床診斷 病原學診斷,10,.,墜積性肺炎分類,依發(fā)病場所將不同分為 社區(qū)獲得性肺炎 衛(wèi)生保健相關(guān)性肺炎 醫(yī)院獲得性肺炎 呼吸機相關(guān)性肺炎,老年墜積性肺炎的預防及治療.臨床合理用藥雜志 2009;2(4):69,11,.,墜積性肺炎的病原菌分布,墜積性肺炎常為

5、多種細菌的混合感染，以革蘭陰性細菌為主 革蘭染色陰性菌占64.9%-67.2、革蘭染色陽性菌占32.8%-35.1,實用中醫(yī)內(nèi)科雜志 2007;21(3):50-51 中國實用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志，2006，13(6):20-21,12,.,社區(qū)獲得性肺炎(CAP)病原分布Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728,13,.,中國成人CAP監(jiān)測資料,Total 665 subjects enrolled, 11.5% mixed infection mainly atypical pat

6、hogen Incidence rate among all the subjects,Liu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8,14,.,Epidemiological Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China,總共入選 601例病人，分離獲得 259 株病原，下圖為病原構(gòu)成比,15,.,Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbialetiology and implications for

7、 empirical therapy in a prospectivestudy of 389 patients,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374,A specific pathogen was identified in 39.8% (155/389) of the patients,16,.,Etiology of nosocomial pneumonia across the world,Pathogen,17,.,醫(yī)院獲得性肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎鏈球菌,流感嗜血桿菌,MSSA MRS

8、A,腸桿菌屬,肺克，大腸,銅綠假單胞菌,不動桿菌屬,嗜麥芽窄食單胞菌,入院天數(shù),18,.,呼吸道標本中分離的常見病原菌,上海市11家醫(yī)院9389份呼吸道標本資料，2000,4-2001,3,19,.,醫(yī)院內(nèi)肺炎常見病原譜,20,.,主要細菌在各標本中的分布（）,克雷伯菌屬 (12.0),金葡菌 (12.0）,不動桿菌 (12.1),銅綠假單胞菌 (17.0),大腸埃希菌 (47.0),腸球菌 (18.4),克雷伯菌 （6.9）,凝(-)葡萄球菌 (7.4),金葡菌 (23.0),大腸埃希菌 (19.0),銅綠假單胞 (9.0),克雷伯菌 （6.0）,凝(-)葡萄球菌 (50.2),大腸埃希菌

9、(11.0),金葡菌 (5.0),腸球菌屬 （6.6）,大腸埃希菌 (28.0),17712株,468株,1764株,3960株,志賀菌屬 (25.0),腸球菌屬 (11.0),7056株,21,.,22,BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPE,Enterococcus Staphylococcus Klebsiella Acinetobacter Pseudomonas Enterobacter,.,23,上海地區(qū)MRS耐藥性變遷,檢出率（%）,葡萄球菌中的甲氧西林耐藥菌株仍在繼續(xù)上升 MRSA和MRCNS對各種抗菌藥的耐藥率較MSSA和MSCNS高 MRCNS對抗菌藥的耐藥率

10、較MRSA低 未發(fā)現(xiàn)VISA和VRSA,.,上海地區(qū)ESBLs發(fā)生率逐年上升,24,Percent %,.,Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008,25,Percent %,.,Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%) , CHINET 2008,26,Percent %,.,Resistance in Enterobacter sp, CHINET 2008（%）,27,.,Resistance and

11、 susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008,28,.,“用碳青霉烯吧，很有效！?”,29,.,Antibiotic Use and Emergence of Resistance,Extended-spectrum Cephalosporins (e.g. ceftazidime),Carbapenem,Vancomycin,Fungi,VRE, VISA, VRSA,Enterococci, MRSA,Multiresistent Enterobacteriaceae (e.g. ESBL-K. pneumonia

12、e, E. coli, E. cloacae),Multiresistant NFGNB (e.g. S. altophila, A. baumannii),KPC,30,.,KPCs in Enterobacteriaceae,Pseudomonas aeruginosa Columbia (26):463472.,年,.,碳青霉烯類與MDR綠膿的相關(guān)性,亞胺培南的使用不僅與銅綠假單胞菌對亞胺培南耐藥顯著相關(guān)，同時與 銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢他啶的耐藥顯著相關(guān) Philipp M. Lepper et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHER

13、APY, Sept. 2002, p. 292029,34,.,Resistance to ceftazidime and imipenem among P. aeruginosa isolates collected in association with ICU-acquired infections,1986-2004.,35,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,.,上海地區(qū)銅綠假單胞菌對抗菌藥耐藥率的變遷,36,耐藥率%,.,2008 CHINET4130株銅綠假單胞菌耐藥率（%）,對多數(shù)測試藥的耐藥率在1532。 碳青霉烯類耐藥率增

14、高顯著，美羅培南、亞胺培南耐藥率分別為25、30,37,.,Antimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-2003*,*Source: NNIS System,Clinical Infectious Diseases 2005; 41:84854,38,.,上海地區(qū)不動桿菌屬的耐藥性變遷,39,耐藥率%,.,2008年CHINET3625株不動桿菌屬(鮑曼不動86.1%)的耐藥率（%）,40,.,Antimicrobial resistance in S. maltophilia , CHINE T(%),41

15、,2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=1310,.,42,Resistance and susceptibility rates in 10319 strains of non-fermentative organisms(%)， 2008 ，CHINET,.,Avoid using Imipenem if possible,- May decrease the frequency of imipenem resistance - Decrease cost,43,.,墜積性肺炎的治療原則,有效控制感染 促進排痰、保持呼吸道暢通 改善呼吸功能 提高免疫力和給予營養(yǎng)

16、支持療法,44,.,抗菌藥物的應用原則,由于墜積性肺炎常為混合細菌感染，但以革蘭陰性細菌為主，因而經(jīng)驗性需覆蓋常見病原菌 近年在墜積性肺炎的抗菌治療方面取得的經(jīng)驗是，將頭孢哌酮/舒巴坦作為首選 根據(jù)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果調(diào)整用藥 如有指證，應聯(lián)合用藥 抗菌藥物應用需符合PK/PD原則,人民日報海外版 (2007-04-20 第14版),45,.,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,46,.,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,4

17、7,.,IDSA/ATS CAP的經(jīng)驗治療,Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,48,.,49,HAP或VAP初期經(jīng)驗性抗生素治療 （早發(fā)、無MDR危險因素），ATS2005,.,HAP、VAP、HCAP初期經(jīng)驗性治療 （晚發(fā)、MDR危險因素）,American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.,ATS指南：伴有MDR危險因素的VAP經(jīng)驗治療方案,ATS指南建議：具體藥物

18、的選擇還須根據(jù)當?shù)刈钚碌哪退幈O(jiān)測數(shù)據(jù)等多種因素來考慮,50,.,51,2008年亞洲HAP 工作組 抗生素選擇策略晚發(fā)性HAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,.,52,2008年亞洲HAP工作組 抗生素選擇策略晚發(fā)性VAP的起始經(jīng)驗性抗生素治療,21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,.,針對性病原

19、治療,一旦根據(jù)可靠的微生物學方法確定了AP的病原菌，抗微生物治療應針對該病原菌,Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72,53,.,產(chǎn)ESBL菌株感染的抗菌藥物選擇,碳青霉烯類（亞胺培南、美羅培南、帕尼培南）為最有效的藥物 根據(jù)藥敏可選用酶抑制劑合劑(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、頭霉素類、氨基糖苷類（如阿米卡星）、氟喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星等） ESBLs 陽性菌不選用任何青霉素類、頭孢菌素類及氨曲南,54,.,銅綠假單胞菌,治療選擇 抗假單胞菌青霉素類 哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸 抗假單胞菌頭孢菌素類 頭孢

20、他啶、頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢吡肟 碳青霉烯類 亞胺培南、美羅培南、帕尼培南 氨基糖苷類 慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星、異帕米星 氟喹諾酮類 環(huán)丙沙星、左氧氟沙星 除尿路感染外通常聯(lián)合用藥，內(nèi)酰胺類（AG或FQ），必要時+阿奇霉素以溶解生物膜,55,.,碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌感染的治療,選用藥物 頭孢哌酮/舒巴坦 環(huán)丙沙星（根據(jù)藥敏） 氨基糖苷類（根據(jù)藥敏） 粘菌素靜脈給藥 備注 許多菌株仍對氨曲南、頭孢他啶或AP Pen敏感 AP Pen或+AG、或頭孢他啶+AG可能有效,56,.,鮑曼不動桿菌,治療選擇 舒巴坦（頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦） 碳青霉烯類 氨基糖苷類 氟喹

21、諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星） 四環(huán)素類（米諾環(huán)素、多西環(huán)素） 甘氨酰環(huán)素（替加環(huán)素） 多粘菌素、粘菌素 抗假單胞菌青霉素類 抗假單胞菌頭孢菌素類,57,.,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌,選用藥物：頭孢哌酮/舒巴坦、氨芐西林/舒巴坦（舒巴坦對不動桿菌有良好抗菌活性），多粘菌素，替加環(huán)素； 國內(nèi)耐藥監(jiān)測不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦敏感率最高； 舒巴坦優(yōu)于多粘菌素；,58,.,泛耐藥鮑曼不動桿菌,59,How to treat infections caused by MDR OR XDR A. baumannii,Sulbactam combinations Colistin tigecycline,.,FASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.,舒巴坦對不動桿菌有內(nèi)源性抗菌活性,按照舒巴坦計算MIC分布,60,.,Acinetobacter spp. Antimicrobial therapy,61,.,IDSA/ATS: 特定病原菌的推薦抗菌治療,Clinical Infectious Diseas