壞死性肺炎ppt課件

1、壞死性肺炎,1,壞死性肺炎,壞死性肺炎,2,病例資料：,患兒，男，1Y1M，“發(fā)熱伴咳嗽、氣喘2周”入院。,壞死性肺炎,3,病例特點(diǎn)：,現(xiàn)病史：患兒2周前出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰41.1，伴畏寒寒戰(zhàn)，無抽搐，予退熱栓塞肛后體溫可降至正常，4-6小時(shí)后體溫復(fù)升。伴陣發(fā)性咳嗽，不劇，每次2-3聲，有痰但不易咳出，有喘息，夜間為重，伴氣促，無面色發(fā)紺，無聲嘶、犬吠樣咳嗽及雞鳴樣回聲，無鼻塞流涕，無嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹等，就診于當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院，門診診斷“肺炎”，予“青霉素”靜滴2天，患兒病情無好轉(zhuǎn)，遂收住院，胸部CT（8.28）示“右肺下葉大葉性肺炎，右側(cè)胸腔少量積液”，血培養(yǎng)（8.29）示銅綠假單胞菌，予“

2、阿莫西林可拉維酸鉀”靜滴3天(8.26-8.28），“羅氏芬”靜滴3天（8.27-8.29），“紅霉素”靜滴5天（8.29-9.2），,壞死性肺炎,4,病例特點(diǎn)：,“泰能q12h”靜滴7天（8.30-9.5），“甲強(qiáng)龍bid”靜推（8.27-8.29,9.1-9.2），“丙球”靜滴4天（8.29、8.30、9.1、9.2），“阿奇霉素”（9.3-9.4口服，9.5靜滴）抗感染對(duì)癥支持治療，患兒咳嗽、喘息、氣促好轉(zhuǎn)，仍有高熱。今日為求進(jìn)一步診治來我院，門診擬“肺炎伴胸腔積液”收住入院。 病來患兒體溫正常，精神可，胃納欠佳，睡眠一般，大便偏稀，小便正常，體重下降不明顯，否認(rèn)異物吸入史及結(jié)核接觸史。

3、,壞死性肺炎,5,病例特點(diǎn)：,既往史：患兒2月前“反復(fù)咳嗽”于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診治療。 體格檢查： T36.9,P140次/分，R36次/分，BP83/42mmHg,神清，精神可，口周無發(fā)紺，呼吸平穩(wěn)，未見呼氣性三凹征，淺表淋巴結(jié)未及明顯腫大，咽充血，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音減低，叩診濁音，未聞及啰音，心音中等，心律齊，未及明顯雜音，腹軟不脹，肝脾肋下未及腫大，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性。,壞死性肺炎,6,病例特點(diǎn)：,輔助檢查： （2013.8.28）外院胸部CT示“右肺下葉大葉性肺炎，右側(cè)胸腔少量積液”，（8.29）血培養(yǎng)示銅綠假單胞菌。（9.2）血培養(yǎng)示表皮葡萄球菌。血常規(guī)（日期不明）示：白細(xì)胞19.31

4、09/L,N%83.7%,L%14.9%,PLT225109/L,CRP141.89mg/L。,壞死性肺炎,7,初步診斷：1.大葉性肺炎；2.右側(cè)胸腔積液 診療計(jì)劃：完善各項(xiàng)相關(guān)檢查，如三大常規(guī)、生化、痰病原體檢測(cè)、心電圖、胸腔穿刺等助診；患兒咳嗽、氣喘、發(fā)熱，外院抗感染治療效果欠佳，考慮非典型菌感染，予阿奇霉素0.1g qd靜滴抗感染，普米克+愛全樂bid霧化等對(duì)癥支持治療。,壞死性肺炎,8,胸部CT：,壞死性肺炎,9,壞死性肺炎,10,壞死性肺炎,11,壞死性肺炎,12,壞死性肺炎,13,壞死性肺炎,14,壞死性肺炎,15,定義：壞死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP

5、） 迄今尚無統(tǒng)一個(gè)明確的定義。壞死是一個(gè)病理學(xué)名詞，是指肺實(shí)質(zhì)液化壞死，而壞死物質(zhì)清除后可有空洞形成。肺膿腫與NP 都有肺組織壞死。有學(xué)者認(rèn)為，NP 和肺膿腫的界定是主觀性的，大的空洞命名為肺膿腫，小的多發(fā)空洞則為NP。另有學(xué)者認(rèn)為，NP 與肺膿腫、膿胸及肺壞疽一樣，均是肺炎鏈球菌性肺炎的化膿性并發(fā)癥，單一空洞為肺膿腫，多發(fā)空洞為NP。近10 年來，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NP 是一種影像學(xué)診斷，為繼發(fā)于復(fù)雜性肺炎的正常肺實(shí)質(zhì)缺損，同時(shí)伴有多個(gè)含氣或液體的薄壁空洞形成，增強(qiáng)CT上邊緣無強(qiáng)化。目前多數(shù)研究均采用此定義。,壞死性肺炎,16,病因：兒童NP 的致病微生物以細(xì)菌為主，多為社區(qū)獲得性感染，其中肺炎鏈

6、球菌占首位，其次：金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌、軍團(tuán)菌、壞死梭桿菌等。在醫(yī)院獲得性細(xì)菌感染中，肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌可導(dǎo)致兒童NP。除細(xì)菌外，肺炎支原體也是近年引起兒童NP 的較常見病原之一。還有個(gè)別報(bào)道真菌和病毒引起兒童NP 的病例，如曲霉菌、腺病毒，甲型流感病毒等。,壞死性肺炎,17,病理及發(fā)病機(jī)制：NP 大體病理表現(xiàn)為病變肺葉肺氣腫、壞死、壞疽。NP 發(fā)生時(shí)，肺組織損傷速度很快，從液化壞死到空洞形成僅需48 h。NP 的發(fā)病機(jī)制迄今仍不很清楚，可能與宿主因素和致病微生物因素有關(guān)。研究表明，NP 多發(fā)生在免疫功能健全和沒有基礎(chǔ)疾病的患兒，而且沒有基礎(chǔ)疾病也是NP 發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因

7、素。所以致病微生物本身的侵襲性和細(xì)胞因子介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在發(fā)病機(jī)制中起著關(guān)鍵作用。有學(xué)者認(rèn)為，NP 實(shí)變區(qū)肺泡毛細(xì)血管存在血栓阻塞，在炎癥的共同作用下，起了肺實(shí)質(zhì)的缺血和壞死。,壞死性肺炎,18,病例系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，平均發(fā)病年齡為2-4歲，最小年齡為3 個(gè)月；亦有報(bào)道新生兒期發(fā)生壞死性肺炎；無明顯性別差異?；純杭韧蠖嘟】?，無基礎(chǔ)疾病。發(fā)熱是主要癥狀，體溫38.0，多數(shù)患兒存在咳嗽，部分患兒伴有胸痛、腹痛、嘔吐、呼吸困難、貧血、乏力等，可有膿毒癥及多器官受累的表現(xiàn)。如果出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱或進(jìn)行性呼吸困難，就應(yīng)考慮合并胸腔積液或壞死性肺炎的可能；右肺受累大于左肺，且右肺中葉和下葉是最常受累的部位。由于發(fā)

8、熱、咳嗽、呼吸困難等也可以在無NP 的肺炎患兒中出現(xiàn)，因此上述癥狀并沒有特異性，單靠臨床表現(xiàn)難以診斷NP，必須結(jié)合臨床特點(diǎn)、化驗(yàn)檢查及胸部CT 綜合判定。,壞死性肺炎,19,并發(fā)癥： 胸腔積液 肺大泡 支氣管胸膜瘺 氣胸,壞死性肺炎,20,血常規(guī)及生化指標(biāo) 細(xì)菌感染時(shí)急性炎癥反應(yīng)指標(biāo)增高，如白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C- 反應(yīng)蛋白均顯著增高。肺組織液化壞死和胸水中蛋白漏出可導(dǎo)致血清白蛋白水平降低；血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y、呼吸性酸中毒。 胸水 細(xì)菌所致NP 的胸水特點(diǎn)是pH 值降低，葡萄糖低，細(xì)胞數(shù)高，以中性粒細(xì)胞為主，LDH 水平增高。通過胸水進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，有助于判斷可能的致病病原。 病原學(xué)檢查 血、胸水、

9、支氣管肺泡灌洗液或肺組織細(xì)菌培養(yǎng) 是目前檢測(cè)細(xì)菌的最可靠方法，但陽(yáng)性率較低。MP 或病毒的特異性IgM 檢測(cè)及核酸檢測(cè)可有助于查找相關(guān)病原體，但要注意其假陽(yáng)性，需結(jié)合臨床，綜合分析。,壞死性肺炎,21,胸部X 線檢查 NP 的診斷主要依靠胸部影像學(xué)檢查，增強(qiáng)CT 是 NP 診斷的重要手段，有助于評(píng)價(jià)肺實(shí)質(zhì)的損害程度。 CT 主要表現(xiàn)為在肺實(shí)變的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)缺損，多發(fā)的薄壁空洞。增強(qiáng)CT上邊緣無強(qiáng)化是其主要特征。 病變多為單側(cè)，以右肺為主，且多局限于單個(gè)肺葉，也可見于多個(gè)肺葉。在臨床癥狀恢復(fù)2 個(gè)月后，影像學(xué)可逐漸恢復(fù)正常。 超聲也是影像學(xué)診斷的一個(gè)選擇。 支氣管鏡 鏡下主要表現(xiàn)為支氣管狹

10、窄、表皮脫落和黏液阻塞。,壞死性肺炎,22,鑒別診斷 肺膿腫 結(jié)核性肺空洞 先天性肺囊腫 韋格納肉芽腫（Wegeners Granulomatosis） 肺梗死,壞死性肺炎,23,治療 兒童NP 的治療應(yīng)采取綜合措施，早期發(fā)現(xiàn)、早期 診斷、早期治療對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后都有積極的作用。 抗生素治療 同兒童社區(qū)獲得性肺炎或醫(yī)院獲得性肺炎。 糖皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素可以抑制免疫炎癥反應(yīng)，降低免疫介導(dǎo)的肺損傷，在有效抗生素治療的同時(shí)，可適當(dāng)聯(lián)合全身激素治療。MP 引起NP 以免疫損傷為主，所以激素效果相對(duì)較好，并可減輕肺外損傷。對(duì)于細(xì)菌感染，,壞死性肺炎,24,若無明確菌血癥，或者細(xì)菌已經(jīng)基本清除，在

11、有效抗生素應(yīng)用的同時(shí)，也可考慮應(yīng)用激素治療。靜脈注射丙種球蛋白對(duì)于全身炎癥反應(yīng)明顯的患兒可酌情選用靜脈注射丙種球蛋白治療，有利于中和毒素。 支氣管肺泡灌洗術(shù) 有利于排出呼吸道分泌物，并解除呼吸道阻塞，促 進(jìn)肺復(fù)張，尤其是對(duì)MP 所引起的NP。,壞死性肺炎,25,外科治療 兒童NP 經(jīng)過內(nèi)科抗炎、對(duì)癥及支持治療絕大多數(shù)可以達(dá)到很好的療效。但部分保守治療無效的病例，仍需外科干預(yù)。外科治療指征：經(jīng)保守抗生素治療后仍持續(xù)發(fā)熱（超過2 周）、反復(fù)呼吸衰竭；并發(fā)支氣管胸膜瘺及氣胸，導(dǎo)致呼吸困難，經(jīng)保守治療不能緩解；胸膜增厚或局限性膿胸引起肺不張，或胸腔引流下仍有肺萎陷。若患兒并發(fā)多發(fā)性張力性肺大泡，需要外科手術(shù)切除病變肺葉。臨床上需要慎重把握外