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文檔簡介
1、麻醉教學(xué)查房,甲狀腺患者麻醉,規(guī)培醫(yī)生病例報(bào)告,患者女,46歲,60kg,右側(cè)甲狀腺腫塊,性質(zhì)待查,擬行右側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)。 入院診斷:甲狀腺腫物 既往史:平素體健。 體檢:血壓110/80mmHg,心率61次/分,呼吸19次/分。,術(shù)前檢查,心電圖:竇性心動過緩,HR 58次/分 甲狀腺球蛋白抗體 146 U/ml (0-60) 甲狀腺過氧化物酶抗體 411u/ml (0-60) 余檢查無異常,??茩z查 氣管居中,甲狀腺腫大度,甲狀腺右葉可觸及一約3cm X 2cm大小包塊,甲狀腺左葉未觸及明顯腫物,麻醉術(shù)前評估查體,規(guī)培醫(yī)生查體 床邊講解,麻醉誘導(dǎo)過程 患者入室:BP 126/67mmH
2、g HR 68 bpm,麻醉誘導(dǎo):咪唑安定4mg+依托咪酯20mg+舒芬太尼20ug+順式阿曲庫銨10mg,麻醉維持:1%丙泊酚 45ml/h 瑞芬太尼 0.1ug/kgmin,氣管插管:可視喉鏡下7.0#插管成功,術(shù)中用藥:地塞米松 10mg,示教室講解 甲狀腺手術(shù)患者的麻醉,麻醉前準(zhǔn)備:,1. 了解甲狀腺激素水平及其對藥物治療的反應(yīng) (指導(dǎo)術(shù)中術(shù)后用藥) 2. 完善術(shù)前檢查(了解病人氣道受壓情況) 3. 麻醉前用藥 (抑制呼吸道分泌物及預(yù)防甲亢危象出現(xiàn)) 4. 圍麻醉期的重點(diǎn)是確保呼吸道通暢,抗甲亢藥物,鎮(zhèn)靜劑,麻醉前用藥,控制甲亢癥狀、甲狀腺縮小、變硬、血管雜音減輕。 減輕甲亢的心血管表
3、現(xiàn),降低心率和心輸出量,改善病人的一般情況。,抗膽堿藥物易影響心率及熱調(diào)節(jié)系統(tǒng),一般不宜應(yīng)用。,麻醉選擇和管理,麻醉選擇:氣管內(nèi)全麻是目前采用最廣的方法。,保留呼吸氣管內(nèi)插管:氣管受壓明顯且病人有明顯的呼吸困難,快速誘導(dǎo)插管:(過度緊張、手術(shù)時(shí)間較長病人),小劑量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛+表面麻醉,麻醉管理:呼吸管理(確保呼吸道通暢),術(shù)后:加強(qiáng)呼吸道管理,正確掌握拔除氣管導(dǎo)管的時(shí)機(jī),拔管指征:,神志完全清醒,持續(xù)抬頭5 s; 潮氣量8ml/kg,吸氣力25 cm H2O,呼吸頻率30 次/分; T4/T1 75%,咳嗽、吞咽反射活躍,術(shù)后呼吸困難的原因:,術(shù)后出血壓迫氣管 氣管軟化與氣管萎陷 術(shù)中氣管受壓
4、 喉頭水腫 頸部軟組織過度腫脹 雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷,手術(shù)后注意事項(xiàng):,床邊常備粗針頭和氣管切開包 密切觀察呼吸 觀察頸部引流 觀察周圍組織腫脹 拔除氣管導(dǎo)管前要充分吸痰,操作輕柔,意外與并發(fā)癥處理實(shí)例 術(shù)中送標(biāo)本快切回報(bào):甲狀腺乳頭狀癌,故改擴(kuò)大根治術(shù)。手術(shù)歷時(shí)三個多小時(shí),麻醉平穩(wěn)。 14:35送入蘇醒室,入室生命體征平穩(wěn) 14:53患者清醒,反射活躍,呼吸頻率及幅度良好,充分吸痰后拔除氣管導(dǎo)管, 14:54患者訴難受,查體發(fā)現(xiàn)患者神志清楚,說話聲音清晰,無嘶啞,呼吸呈吸氣性呼吸困難,且在吸氣時(shí)時(shí)聞及高調(diào)金屬音,14:56患者血氧飽和度進(jìn)行性下降.立即呼救,面罩加壓給氧困難,置入口咽通氣道同樣加
5、壓給氧困難,改氣管插管,聲門暴露困難,氣管導(dǎo)管不能插入聲門,3分鐘后患者血氧飽和度不能測出,立即給于丙泊酚40mg靜脈注射、地塞米松20mg,環(huán)甲膜穿刺不成功。此時(shí)的流程為嘗試面罩加壓給氧失敗后改氣管插管,嘗試兩次氣管插管均未成功,4分鐘后患者能夠面罩加壓給氧,血氧飽和度逐漸上升。查看切口無滲血及腫脹,血?dú)夥治觯篜H 7.245、PCO2 49.8mmHg、PO2 89.9 mmHg、BE -5.4mmHg,觀察30分鐘后患者完全清醒,生命體征正常,返回病房。術(shù)后第二天回訪患者,咽喉部不適,囑其霧化吸入,其它無特殊。,思考題 1.患者呼吸困難可能原因? 2.甲狀腺手術(shù)術(shù)后注意事項(xiàng)? 3.處理過程是否
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