醫(yī)療和護理文件記錄 ppt課件

1、.,1,護理學(xué)基礎(chǔ),醫(yī)療和護理文件記錄,.,2,概 念,醫(yī)療和護理文件是醫(yī)院和患者的重要檔案資料，也是教學(xué)、科研、管理以及法律上的重要資料，醫(yī)療護理文件記錄了患者疾病的發(fā)生、檢查、診斷、治療、康復(fù)或死亡的全過程。 護理記錄是護理人員對患者的病情觀察和實施護理措施后的原始文字記載，是臨床護理工作的重要組成部分。,.,3,主要內(nèi)容,第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫記錄與保管 第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫,.,4,第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫記錄與保管,醫(yī)療和護理文件記錄的意義 醫(yī)療和護理文件記錄的原則 醫(yī)療和護理文件的管理,.,5,醫(yī)療和護理文件記錄的意義,有利于信息交流 提供評價依據(jù) 提供教學(xué)與科研

2、資料 提供法律依據(jù),.,6,第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫記錄與保管,醫(yī)療和護理文件記錄的意義 醫(yī)療和護理文件記錄的原則 醫(yī)療和護理文件的管理,.,7,醫(yī)療和護理文件記錄的原則,及時 準(zhǔn)確 清晰 簡要 完整,.,8,第一節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫記錄與保管,醫(yī)療和護理文件記錄的意義 醫(yī)療和護理文件記錄的原則 醫(yī)療和護理文件的管理,.,9,醫(yī)療和護理文件的管理（1）,各種醫(yī)療護理文件按規(guī)定放置，記錄和使用后必須放回原處。 必須保持醫(yī)療護理文件的清潔、整齊、完整，防止污染、破損、拆散、丟失。,.,10,醫(yī)療和護理文件的管理（2）,根據(jù)醫(yī)療事故處理條例規(guī)定，患者及家屬有權(quán)復(fù)印入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化

3、驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。,.,11,醫(yī)療和護理文件的管理（3）,醫(yī)療和護理文件應(yīng)妥善保存。體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)清點記錄單等作為病歷的一部分隨病歷放置，患者出院后送病案室長期保存。,.,12,第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫,體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點記錄單,.,13,體溫單,體溫單主要用于記錄患者的生命體征及其他有關(guān)情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。,.,14,體溫單

4、,按照體溫單項目分為眉欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄四部分。,.,15,體溫單眉欄,眉欄填寫要求 眉欄填寫項目,.,16,一般項目欄,日期 住院天數(shù) 手術(shù)后天數(shù)等,.,17,生命體征繪制欄,包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區(qū)。,.,18,特殊項目欄包括,血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內(nèi)容。,.,19,第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫,體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點記錄單,.,20,醫(yī)囑單,醫(yī)囑的種類 重整醫(yī)囑 醫(yī)囑的處理,.,21,醫(yī)囑的種類,長期醫(yī)囑： 醫(yī)囑有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時間后醫(yī)囑失效。 臨時醫(yī)囑：有效時間在24h以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。 備用醫(yī)囑：長期

5、備用醫(yī)囑和臨時備用醫(yī)囑,.,22,重整醫(yī)囑,當(dāng)長期醫(yī)囑欄寫滿或長期醫(yī)囑調(diào)整項目較多時要重整醫(yī)囑。重整醫(yī)囑時，在原醫(yī)囑最后一行下面用紅墨水鋼筆劃一橫線；在添加的長期醫(yī)囑單上第一行正中用藍墨水鋼筆寫“重整醫(yī)囑”，將原來有效的長期醫(yī)囑按日期、時間排列順序抄在醫(yī)囑單上；抄錄完畢，需兩人核對無誤后再填寫重整者姓名。,.,23,醫(yī)囑的處理原則,先急后緩 先臨時后長期：需即刻執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)立即安排執(zhí)行,.,24,處理醫(yī)囑的注意事項（1）,醫(yī)囑必須經(jīng)醫(yī)師簽名后才有效 對有疑問的醫(yī)囑，必須核對清楚后方能執(zhí)行 對已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，不得貼蓋、涂改，應(yīng)由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅墨水鋼筆寫“取消”，并

6、簽上全名，執(zhí)行護理人員也應(yīng)用紅墨水鋼筆在相應(yīng)欄內(nèi)簽上全名。,.,25,醫(yī)囑需班班小查對，每天總查對一次。 凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交接班，并在病區(qū)護理人員交接班記錄本上注明。,處理醫(yī)囑的注意事項（2）,.,26,第二節(jié) 醫(yī)療和護理文件的書寫,體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點記錄單,.,27,手術(shù)清點記錄單,手術(shù)清點記錄是指巡回護理人員對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、輸血情況、術(shù)中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術(shù)器械護理人員和巡回護理人員簽名等。,.,28,第二節(jié)

7、 醫(yī)療和護理文件的書寫,體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點記錄單 護理記錄,.,29,護理記錄,護理記錄是指護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理全過程的客觀記錄。護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。,.,30,記錄內(nèi)容,包括患者的生命體征、神志、瞳孔、出入量、病情動態(tài)、護理措施、用藥情況、藥物治療效果及反應(yīng)等。,.,31,記錄方法（1）,意識：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)。 體溫：單位為，直接在“體溫”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。,.,32,記錄方法（2）,呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 血壓：單位為毫米汞柱（mmHg），直接在“血壓”欄內(nèi)填入測得數(shù)值，不需要填寫數(shù)據(jù)單位。 其他：血氧飽和度 、吸氧 、出入量、皮膚情況、管道護理、病情觀察及措施等。,.,33,護理記錄要求 （1）,用藍墨水鋼筆填寫眉欄各項 用藍墨水鋼筆及時準(zhǔn)確地記錄患者的生命體征和病情變化、治療、護理措施等，并簽全名 護理記錄要求真實、客觀、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；遵循責(zé)任、安全和簡化的原則，既能保證患者安全又能履行