兒科護理記錄單

1、.,1,目 錄,01,兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,02,03,兒科護理記錄單填寫說明,新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,2,04,新生兒科護理記錄單填寫說明,05,體溫單填寫說明,06,住院患者首次護理評估單填寫說明,.,3,.,4,兒科住院患兒首次護理評估單,.,5,2.凡欄目前面有 “”，應當根據(jù)評估結 果,在相應 “”內打 “”；有橫線的地方, 根據(jù)評估結果填寫 具體的內容 。,1.住院患 兒首次護理評 估單應于入院 后4小時內完 成。,3.年齡為 實足年齡。 4.入院診斷。,兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,6,5.意識狀態(tài)：清楚、嗜睡、模糊、 昏睡、昏迷6.皮膚

2、黏膜7.飲食8.排便、排尿9、過敏史 10.入院介紹 11.其他,兒科住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,7,.,8,新生兒住院患兒首次護理評估單,.,9,新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,10,新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,11,新生兒住院患兒首次護理評估單填寫說明,.,12,.,13,.,14,兒科護理記錄單填寫說明,01,意識：填寫為清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷。如患兒使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可寫“鎮(zhèn)靜狀態(tài)”。,02,體溫、心率、呼吸、血壓、 血氧飽和度的記錄方式：在“T、 HR、R、BP、SPO2”相應的欄目內 書寫測得的數(shù)據(jù)，用阿拉伯數(shù)字表示，不需在其數(shù)字后面

3、書寫計量單位，如：T36.7 HR80 R18 BP120/78 SPO2 98。,瞳孔：根據(jù)瞳孔大小據(jù)實填寫。如出現(xiàn)左、右瞳孔對光反射不一致的情況，則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側瞳孔的反射情況，右下方反映右側瞳孔的反射情況。,03,.,15,4.呼吸支持及氧療。,8.出入液 量的記錄 應當每24小時由夜班護士于7時總結1次，并將總量記錄在體溫單上前一天的相應的欄目中。,6.入量 7.出量,9.臥位：根 據(jù)患兒的實 際臥位填寫，如平、左側、右側等。,11.其他欄：未列出的觀察項目，特殊病情變化及處理措施等均可記錄在其他欄內。,10、空格欄：填寫因病情需要持續(xù)觀察的管道或專科病情觀察的內

4、容。如：胃管、尿管、胸腔引流管、血糖等。,5.靜脈置管：填寫PICC、CVC、留置針等置管類型，并注明靜脈置管的部位。,.,16,12、因搶救急?；純何茨芗皶r 書寫護理記錄，護士應當在搶 救結束后6小時內據(jù)實補記， 并注明補記的時間，補記時 間應具體到分鐘，補記內容 完畢后，另起一行在“其他” 欄內注明補記時間后簽全名。,.,17,.,18,.,19,1.出生日齡在28日以內的患兒住院時，應選擇新生兒科護理記錄單，出生日齡大于28日的患兒住院，應選擇兒科護理記錄單。,2.科別：如果新生兒科有2個以上區(qū)，則在科別欄目填寫“新生兒I”或“新生兒II”。姓名：指患兒的合 法名字。對尚未取名之患兒應填

5、寫“之子”或“之女”。,3.體溫、心率、呼吸、血壓等病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情需要重點記錄某一項或幾項。,新生兒科護理記錄單 填寫說明,.,20,新生兒科護理記錄單填寫說明,.,21,.,22,8.入量：靜脈給藥包括靜脈滴注、靜脈注射、注 射泵用藥量； 飲食包括奶量、飲水量。,10、空格欄：填寫因病情需要觀察的管道或?？撇∏橛^察的內容。 如：胃管、尿管、胸腔引流管等。,新生兒科護理記錄單 填寫說明,.,23,新生兒科護理記錄單填寫說明,.,24,體溫單填寫說明,.,25,體溫單填寫說明,.,26,體溫單填寫說明,.,27,脈搏曲線的繪制要求 3）脈率以紅點“ ”表示，相鄰的脈搏用紅 線相連。 4

6、）心率以紅圈“ ”表示，用紅筆繪在體溫 單上，相鄰的心率用紅線相連。在脈率與心率兩曲線之間用紅筆劃線填滿。 5）患者因某種原因未量脈搏而出現(xiàn)脈搏符號中斷時，相鄰的兩點之間可不連線。 6）體溫和脈搏如在體溫單的同一點上，先用藍筆劃體溫符號，再用紅筆在 其外劃一圓圈“ ”,體溫單填寫說明,體溫單填寫說明,.,28,體溫單填寫說明,.,29,手術（或分娩）后天數(shù)，以手 術（或分娩）的次日為手術（或分娩）后第1日，以阿拉伯數(shù)字“1、2、3”表示，依次填寫至14日止。若在14日內進行第二次手術，則停寫第一次手術天數(shù)，在第二次 手術當天填寫II0，然后依次填寫到14 日為止。,體溫單填寫說明,.,30,在

7、體溫單4042之間的相應欄目內，用藍黑墨水或碳素墨水填寫入院、手術、分娩、轉科、出院、死亡的時間。記錄入院、死亡時間應當具體到分鐘。,體溫單填寫說明,.,31,體溫單填寫說明,.,32,體溫單填寫說明,.,33,大便次數(shù)應當每24小時記錄1次前一天的大便次數(shù)，如未解大便記錄符號為“0”，大便失禁記錄符號為“”，灌腸符號為“E”，1/E表示灌腸后大便1次，0/E表示灌腸后無大便排出。1 1/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。,體溫單填寫說明,.,34,體重：患者入院時，護士應當測量患者體重并記錄在體溫單的相應欄目內。,體溫單填寫說明,.,35,住院患者首次護理評估單填寫說明,.,36,凡欄目前面有“”，應當根據(jù)評估結果，在相應“”內打“”；有橫線的地方，根據(jù)評估結果填寫具體的內容。,門（急）診診斷。,1,2,3,4,住院患者首次護理評單填寫說明,住院患者首次護理評估單應于入院后4小時內完成。,年齡為實足年齡。,.,37,住院患者首次護理評單填寫說明,基本情況評估,5,.,38,6、跌倒風險評估 （1）慢性?。?（2）其他：,住院患者首次護理評單填寫說明,.,39,（1）疼痛者，應具體描述部 位及進行疼痛程度評分。 （2）疼痛程度： 0分：無痛； 13分：輕微痛； 46分：比較痛，輕度影響眠； 79分：非常痛，影響睡眠； 10分：劇痛，影響睡眠較重，伴 有其