臨床麻醉學(xué) 麻醉前評(píng)估PPT課件

1、.,1,麻醉前對(duì)病情的評(píng)估,.,2,目的要求,.了解麻醉前檢診的目的和意義 .熟悉麻醉前檢診的基本內(nèi)容，掌握各器官系統(tǒng)的檢診及全身情況的檢診 .熟悉麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素及麻醉前用藥的評(píng)估,.,3,引言,麻醉前病情評(píng)估與準(zhǔn)備 重要性,.,4,麻醉前對(duì)病情的評(píng)估,實(shí)踐證明，充分的麻醉前檢診、評(píng)估和準(zhǔn)備 1. 提高安全性，減少并發(fā)癥，加速病人康復(fù)，縮短病人住院日期，降低醫(yī)療費(fèi)用 2. 可擴(kuò)大手術(shù)范圍和適應(yīng)證 3. 麻醉前對(duì)病人的檢診和評(píng)估還有助于提高病人的滿意度,.,5,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients

2、 are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decrease the cost of perioperative care, and to re-turn the patient to desirable function-ing as quickly as possible,.,6,記住幾個(gè)基本概念 麻醉危險(xiǎn)性 病人承受能力 手術(shù)復(fù)雜性,麻醉危險(xiǎn)性 麻醉藥治療指數(shù)（半數(shù)致死量/半數(shù)有效量） 對(duì)循環(huán)、呼吸、肝、腎功能影響 麻醉目標(biāo)改變：無(wú)痛 術(shù)中生理機(jī)能監(jiān)測(cè)與調(diào)控,.,7,準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估,病史與病歷:

3、手術(shù)方式與創(chuàng)傷大小, 功能狀態(tài)、 藥物史、麻醉史 體檢：生命體征、心、肺、呼吸道、神經(jīng)系統(tǒng) 與脊柱 并存病的嚴(yán)重程度及治療現(xiàn)狀,.,8,手術(shù)病人麻醉的風(fēng)險(xiǎn)來(lái)源,手術(shù)創(chuàng)傷大小 病人病 情及合并癥 麻醉藥物及操作的影響 只有小手術(shù)，沒(méi)有小麻醉 準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估、正確選擇麻醉藥及麻醉管理、合理迅速的術(shù)中處理-圍麻醉期安全的重要保障,.,9,危險(xiǎn)因素和圍術(shù)期死亡率 risk factors and perioperative mortality,危險(xiǎn)因素 院內(nèi)死亡率（%） 年齡80 5.8 缺血性心臟病 2.9 心肌梗死1年 4.0 1年 7.7 充血性心衰 9.0 慢性阻塞性肺疾病 5.0 腎衰 5.

4、9 糖尿病 2.1 急診手術(shù) 2.8 手術(shù)時(shí)間300分鐘 4.9 大型手術(shù) 3.1,N Engl J Med 1996;335;1713,.,10,病例報(bào)告,男，40歲，上腹部劇痛5小時(shí)急診入院 “胃穿孔、腹膜炎”，由ER直接入OR 神清、BP100/80、P100、心肺聽診無(wú)異常 開放靜脈困難 硬膜外麻醉給藥:利多卡因5ml3ml 25分鐘后切皮時(shí)切口只有3個(gè)暗紅色出血點(diǎn) 呼喚病人，病人神志消失; 頸動(dòng)脈摸不到搏動(dòng) 判斷？,.,11,外科胸外心臟按壓，麻醉面罩人工通氣 護(hù)士靜脈開放給予腎上腺素1mg 2-3 min后心跳恢復(fù)，BP 150/80 mmHg 7-8min后自主呼吸恢復(fù) 術(shù)后患者

5、完全清醒，無(wú)并發(fā)癥,.,12,第一節(jié) 麻醉前檢診(訪視),.,13,麻醉前檢診的時(shí)間,麻醉前 一日 或數(shù)日 或當(dāng)日 電話問(wèn)診,.,14,The ultimate goals of preoperative medical assessment of patients are to reduce the morbidity of surgery, to increase the quality but decre-ase the cost of perioperative care, and to return the patient to desira-ble functi-oning as

6、quickly as pos-sible,.,15,麻醉前檢診目的,1. 獲得有關(guān)病情資料以及擬行手術(shù)的情況，進(jìn)行分析和判斷，以完善術(shù)前準(zhǔn)備并制定合適的麻醉方案 2. 指導(dǎo)病人配合麻醉，回答有關(guān)問(wèn)題，解除病人的焦慮和恐懼 3. 根據(jù)病人的具體情況，就麻醉和手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)以及如何相互配合與手術(shù)醫(yī)師取得共識(shí),.,16,三、麻醉前檢診的基本內(nèi)容,閱讀病歷 了解其病史、體格檢查和化驗(yàn)結(jié)果以及特殊檢查的結(jié)果 了解擬施行的手術(shù)，發(fā)現(xiàn)漏檢或尚未報(bào)告結(jié)果的必須檢查的項(xiàng)目，以便能予以彌補(bǔ) 體格檢查及病史補(bǔ)充詢問(wèn),.,17,麻醉前評(píng)估的結(jié)果：,1. 根據(jù)病人的具體情況，確定病人是否處于合適的手術(shù)時(shí)機(jī)(何時(shí)手術(shù)、禁食起

7、始時(shí)間) 2. 在無(wú)必要進(jìn)行其它檢查和治療，術(shù)前醫(yī)囑是否符合麻醉要求,.,18,麻醉前評(píng)估的結(jié)果：,3.備血，備特殊血液用品如血小板、凝血因子等，手術(shù)后有無(wú)特殊監(jiān)護(hù)需要，有無(wú)轉(zhuǎn)入ICU必要，有無(wú)術(shù)后進(jìn)行機(jī)械輔助通氣需要、有無(wú)術(shù)后鎮(zhèn)痛需要等 4.進(jìn)行麻醉前談話，病人和(或)病人的委托人在麻醉知情同意書上簽字以示對(duì)麻醉風(fēng)險(xiǎn)知情同意,.,19,第二節(jié) 全身情況和各器官系統(tǒng)的檢診,復(fù)習(xí)病史 全身狀況 精神狀態(tài) 器官功能 體格檢查 風(fēng)險(xiǎn)判斷,.,20,一、全身情況(體重、 Hb、發(fā)熱),標(biāo)準(zhǔn)體重 Broca指數(shù)： 體重指數(shù) 對(duì)貧血、脫水等術(shù)前均應(yīng)適當(dāng)糾正,.,21,二、呼吸系統(tǒng),1. 感染 2. 慢阻肺

8、 3. 哮喘 4. 肺功能的評(píng)估 5. 對(duì)氣道的評(píng)估,.,22,呼吸系統(tǒng),急性呼吸道感染：平診手術(shù)忌行，應(yīng)充分控制1-2周后方可考慮 急診手術(shù)應(yīng)加強(qiáng)抗感染+非吸入麻醉 慢性呼吸道感染（濕肺）：加強(qiáng)抗感染+雙腔管技術(shù) 慢性阻塞性肺病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD),.,23,哮喘,麻醉、手術(shù)中的應(yīng)激因素易引起其發(fā)作或?qū)е聡?yán)重支氣管痙攣 應(yīng)重視其引起的潛在因素，麻醉前適當(dāng)控制呼吸道感染至為重要，應(yīng)停止吸煙，此外還應(yīng)適當(dāng)使用解除支氣管痙攣的藥物作麻醉前準(zhǔn)備 應(yīng)選擇合適的麻醉方法和藥物，還應(yīng)準(zhǔn)備處理可能出現(xiàn)的危象,.,24,肺功能的評(píng)估,肺功能

9、檢查 動(dòng)脈血?dú)夥治?簡(jiǎn)易呼吸功能測(cè)定方法,.,25,5.氣道評(píng)估(Airway Evaluation) ！,其主要目的： 判斷有無(wú)導(dǎo)致氣管插管困難(difficult intu- bation)或面罩通氣困難(difficult mask venti- lation)的困難氣道 窒息危險(xiǎn),.,26,對(duì)氣道的評(píng)估,病史: 體格檢查 Mallampatis 試驗(yàn) Cormack分級(jí),.,27,Mallampatis 試驗(yàn),病人端坐位，舌盡力前伸，根據(jù)軟腭、懸雍垂、咽側(cè)壁的可見(jiàn)度分為4個(gè)等級(jí) 類：可見(jiàn)軟腭、咽門弓、懸雍垂 類：可見(jiàn)軟腭、咽門弓，懸雍垂被舌根遮蓋 類：僅見(jiàn)軟腭 類：未見(jiàn)軟腭 此試驗(yàn)僅能

10、預(yù)測(cè)50%的插管困難,.,28,Cormack分級(jí),喉鏡觀察喉頭結(jié)構(gòu) 級(jí)：聲門完全顯露 級(jí)：聲門部分顯露，可見(jiàn)聲門后聯(lián)合 級(jí)：僅顯露會(huì)厭或會(huì)厭頂端，不能窺見(jiàn)聲門?？赡軣o(wú)明顯困難體征，會(huì)遭遇意想不到的插管困難 級(jí)：聲門及會(huì)厭均不能顯露 這種分級(jí)與麻醉科醫(yī)師的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)有明顯關(guān)系,.,29,三、心血管系統(tǒng),1 . 心功能測(cè)定 2. 心律失常 3. 高血壓 4. 其他 心肌梗死,.,30,危險(xiǎn)因素：Goldman,術(shù)前有充血性心衰 11分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善； 六個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心梗 10分延期手術(shù)； 室早5次/分 7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善； 非竇性心律或房早 7分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善； 年齡70歲 5分 急診手術(shù)

11、 4分 主動(dòng)脈瓣顯著狹窄 3分 胸腹腔或主動(dòng)脈手術(shù) 3分 全身情況差 3分術(shù)前準(zhǔn)備后可改善； 合計(jì) 53分； 05分為1級(jí)，612分為2級(jí)；1325分為3級(jí)（危險(xiǎn)較大）；26分為4級(jí)（危險(xiǎn)性極大）,.,31,六分鐘步行試驗(yàn),是一種運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，方法簡(jiǎn)單易行 美國(guó)較早進(jìn)行這項(xiàng)試驗(yàn)的專家將患者步行的距離劃為4個(gè)等級(jí)：1級(jí)少于300米 ， 2級(jí)為300 374.9米，3級(jí)為375 449.5米，4級(jí)超過(guò)450米 級(jí)別越低心肺功能越差 近年來(lái)不論是慢性心衰的藥物治療、運(yùn)動(dòng)康復(fù)還是應(yīng)用起搏器進(jìn)行的雙心室同步化治療，在療效的評(píng)價(jià)中絕大多數(shù)研究均采用了6 min步行試驗(yàn),.,32,（二）心律失常 其臨床意義主要

12、在于引起心律失常的原因及其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的形響,例：竇性心動(dòng)過(guò)緩 應(yīng)分辨其原因，注意有無(wú)藥物的影響 如無(wú)癥狀，多不需處理 如為病態(tài)竇房結(jié)所致，則宜作好應(yīng)用異丙腎上腺素和心臟起博的準(zhǔn)備,.,33,（三）高血壓,麻醉危險(xiǎn)性主要決定于重要器官是否受累以及其受累的嚴(yán)重程度 高血壓病人的擇期性手術(shù)一般均應(yīng)在高血壓得到控制后進(jìn)行 對(duì)多年的高血壓，不要求很快降至正常，應(yīng)緩慢平穩(wěn)降壓,.,34,（四）其他 ：心肌梗死,不宜硬性規(guī)定非一律間隔6個(gè)月，主要應(yīng)評(píng)價(jià)病人目前的心肌缺血和心功能情況 限期手術(shù)，如果心肌梗死的范圍較小，心功能未受明顯影響，或經(jīng)溶栓或PTCA治療后目前心功能較好，雖未達(dá)到一般認(rèn)為需間隔的時(shí)問(wèn)，

13、應(yīng)亦可考慮手術(shù) 急癥手術(shù)，如病人有不穩(wěn)定型心絞痛，近期有發(fā)作，心電圖有明顯心肌缺血表現(xiàn)，麻醉的風(fēng)險(xiǎn)增大（圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率為26）,.,35,對(duì)心臟明顯擴(kuò)大或心胸比值0.7的病人應(yīng)視作高危病人,左室肥厚與術(shù)后死亡率之間無(wú)明顯關(guān)系 肥厚性心肌?。ㄒ话阌凶笫伊鞒龅拦Ｗ琛⑿募∪毖┑穆樽砦ｋU(xiǎn)性卻比較大,.,36,四、肝 手術(shù)對(duì)肝、腎功能的影響往往較麻醉更為顯著，其中尤以影響肝血流或(和)腹腔臟器血管阻力的因素為甚,1.肝功能輕度異常，尚不致使麻醉和手術(shù)成為禁忌 2.重度肝功能不全者不宜行任何擇期手術(shù) 3.肝病急性期除急癥外禁忌手術(shù),.,37,目前還沒(méi)有能反映全部肝功能的實(shí)驗(yàn)室檢查方法,從麻醉學(xué)的

14、角度，比較關(guān)注肝的蛋白質(zhì)合成、膽紅素代謝、 凝血機(jī)制和藥物的生物轉(zhuǎn)化等幾方面 凡有肝實(shí)質(zhì)性病變、黃疸的病例 1.術(shù)中、術(shù)后都有可能發(fā)生凝血機(jī)制障礙 2.易出現(xiàn)有害的迷走神經(jīng)反射如膽道手術(shù)時(shí)的膽心反射，嚴(yán)重時(shí)可致心臟停搏； 3.黃疸病人術(shù)后也較易出現(xiàn)急性腎功能衰竭,.,38,五、腎,1. 一般情況下，椎管內(nèi)麻醉比全麻對(duì)腎功能的影響小，且較短暫。全麻對(duì)腎功能的影響其直接作用遠(yuǎn)較間接作用為小 2. 多數(shù)情況下麻醉和手術(shù)對(duì)腎功能的影響是完全可逆的 3. 對(duì)老年人、或伴有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病、嚴(yán)重肝病、前列腺肥大等病人應(yīng)特別注意，因其較易并發(fā)腎功能不全,.,39,檢測(cè)腎功能的方法很多,1.內(nèi)生肌酐清

15、除率較能正確反映腎小球?yàn)V過(guò)率 2.血漿肌酐濃度的測(cè)定 血漿肌酐濃度132.6mol/L，腎小球清除率大都正常 血漿肌酐濃度上升1倍，提示腎小球?yàn)V過(guò)率約降低一半 3.血尿素氮(BUN) 4.尿濃縮和尿稀釋試驗(yàn),.,40,對(duì)慢性腎功能衰竭或急性腎病病人原則上忌施擇期手術(shù),對(duì)于腎功能低下、衰竭或無(wú)尿的病人，使用藥物時(shí)必須十分慎重 慢性腎疾病病人常伴有其他臟器、系統(tǒng)的病變，術(shù)前應(yīng)正確診斷，予以適當(dāng)治療并注意有無(wú)藥物相互作用的可能,.,41,應(yīng)該注意，無(wú)尿不一定就是急性腎功能衰竭 防止將原非腎衰的情況變成“醫(yī)源性腎衰”,.,42,六、內(nèi)分泌系統(tǒng),1. 甲狀腺手術(shù) 2. 糖尿?。ㄓ盟?、血糖水平，胰島素，合

16、并癥） 3 . 腎上腺皮質(zhì)醇增多癥：耐受能力較差 麻醉前應(yīng)注意改善其體液和電解質(zhì)的紊亂，適當(dāng)控制其高血壓和高血糖，注意防止術(shù)中可能出現(xiàn)的腎上腺皮質(zhì)功能不全，對(duì)麻醉操作和管理上的困難應(yīng)有所估計(jì),.,43,七、中樞神經(jīng)系統(tǒng),1. 應(yīng)對(duì)病人的神志狀態(tài)和有無(wú)顱內(nèi)高壓作出判斷 2 . 判斷病人脊髓功能有無(wú)障礙,.,44,八、血液病,在外科較常遇到的血液異常有： 血小板減少性紫癜 肝功能不佳或維生素K缺乏所致的凝血因子缺 血友病（甲型）、第VIII因子缺乏癥,.,45,注意常用藥抗凝作用,阿司匹林：常用者術(shù)前需停藥12周（最好兩周）；如系急癥，宜備新鮮血小板輸用或準(zhǔn)備輸用 華法林：使用者術(shù)前需停藥35日，

17、必要時(shí)加用維生素K；急癥手術(shù)者宜備新鮮冰凍血漿或（和）凝血的原復(fù)合物（內(nèi)含維生素K依賴性凝血因子II、VII、IX、X）酌情輸用，亦可加用維生素K 銀杏屬：抑制血小板激活因子，術(shù)前至少停藥36小時(shí) 人參: 抑制血小板聚集和凝血級(jí)聯(lián)（cascade），術(shù)前至少停藥7日,.,46,麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 ASA病情分級(jí) （American Society of Anesthesiologists） 級(jí) 無(wú)全身疾病 級(jí) 有輕度全身疾病 級(jí) 嚴(yán)重全身疾病，活動(dòng)受限但能代償 級(jí) 不能代償?shù)娜砑膊?，?duì)生命造成威脅 級(jí) 瀕死病人，不管是否做手術(shù)都超不超過(guò)24h 急診加“E”,.,47,小結(jié)：術(shù)前評(píng)估,目的：掌握病情

18、 評(píng)估風(fēng)險(xiǎn) 保證安全 降低費(fèi)用 知情同意 內(nèi)容：心肺功能、氣道評(píng)估，肝腎、凝血、ASA,.,48,Preoperative evaluation has five specific purposes:,.To obtain pertinent information about the patients medical history and phy-sical and mental conditions, in ord-er to determine which tests and consul-tations are needed 2. Guided by patient choices and the risk factors uncovered by medical history, to choose the care plans to be follow-ed.,.,49,Preoperative evaluation has