神經(jīng)病學(xué) 頭痛ppt課件

1、.,1,神經(jīng)病學(xué),.,2,第七章 頭 痛,.,3,第七章 頭 痛,概述,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,4,一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結(jié)構(gòu)內(nèi)的痛覺(jué)感受器受到刺激，經(jīng)痛覺(jué)傳導(dǎo)通路傳導(dǎo)到達(dá)大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,.,5,顱內(nèi)痛敏結(jié)構(gòu),靜脈竇，腦膜前動(dòng)脈及中動(dòng)脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng), 迷走神經(jīng)，丘腦感覺(jué)中繼核，頸內(nèi)動(dòng)脈近端部分及鄰近 Willis環(huán)分支，腦干中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬 腦膜,顱外痛敏結(jié)構(gòu),顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌 肉和顱外動(dòng)

2、脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、 口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 頭 痛,.,6,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛,各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物,第七章 頭 痛,.,7,機(jī) 械,化學(xué),生物刺激,體內(nèi)生化改變,顱內(nèi)、外 痛敏結(jié)構(gòu),頭痛,第七章 頭 痛,.,8,頭痛,第七章 頭 痛,.,9,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)于1988年制定了頭痛的分類和 診斷標(biāo)準(zhǔn)，成為頭痛分類和診斷的國(guó)際規(guī)范 2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國(guó)際分 類，見表7-1,分 類,第七章 頭 痛,.,10,.,1

3、1,.,12,頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、 頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀 頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素 患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史 頭痛的診斷過(guò)程中，應(yīng)區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性,詳細(xì)的病史采集,第七章 頭 痛,.,13,神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn) 頭痛的病變所在 神經(jīng)影像學(xué)檢查 腰穿腦脊液檢查,體格檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查,第七章 頭 痛,.,14,防治原則,病因治療,對(duì)癥治療,預(yù)防性治療,抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術(shù)切除,病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對(duì)癥治療,慢性頭痛呈反復(fù)發(fā)作者應(yīng)

4、給予適當(dāng)?shù)念A(yù)防性治療,第七章 頭 痛,.,15,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,.,16,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側(cè)、中重度、搏動(dòng)樣頭痛，一般持續(xù)472小時(shí)，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒?dòng)均可加重頭痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛 偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為510,.,17,內(nèi)因,遺傳易感性,第一節(jié) 偏頭痛,60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風(fēng)險(xiǎn)是一般人群的36倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24 常見類型偏頭痛有關(guān)基因：rs1835740位于8q2 2.1

5、染色體上,.,18,外因,內(nèi)分泌和代謝因素,第一節(jié) 偏頭痛,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止,.,19,食物,藥物,第一節(jié) 偏頭痛,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等,口服避孕藥和血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油等,外因,.,20,其他,第一節(jié) 偏頭痛,強(qiáng)光 過(guò)勞 應(yīng)激以及應(yīng)激后的放松 睡眠過(guò)度或過(guò)少 禁食 緊張 情緒不穩(wěn) 社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件,.,21,血管學(xué)說(shuō),第一節(jié) 偏頭痛,認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴(kuò)張導(dǎo)致搏動(dòng)性的頭痛 頸動(dòng)脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可

6、緩解頭痛 近期影像學(xué)研究證實(shí)，偏頭痛發(fā)作時(shí)并非一定存在血管擴(kuò)張 目前認(rèn)為，血管擴(kuò)張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。,.,22,神經(jīng)學(xué)說(shuō),第一節(jié) 偏頭痛,認(rèn)為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴(kuò)展性皮層抑制（CSD）引起 5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動(dòng)劑或部分激動(dòng)劑起作用,.,23,三叉神經(jīng)血管學(xué)說(shuō),第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎(chǔ) 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加 作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴(kuò)張而出現(xiàn)搏動(dòng)性頭痛 可使血管

7、通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥，并刺激痛覺(jué)纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),.,24,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT受體激動(dòng)劑曲普坦類制劑可通過(guò)作用于三叉神經(jīng)頸復(fù)合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側(cè)核后，也可通過(guò)5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復(fù)合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺(jué)信息的傳遞,.,25,視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機(jī)制,第一節(jié) 偏頭痛,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺(jué)通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機(jī)制之一,.,26,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達(dá)發(fā)病高

8、峰 女性多見，男女患者比例約為1：23 常有遺傳背景,2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2,.,27,.,28,.,29,第七章 頭痛,無(wú)先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80 臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)額顳部疼痛，呈搏動(dòng)性，疼痛持續(xù)時(shí)伴頸肌收縮 常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等 與月經(jīng)有明顯的關(guān)系 發(fā)作頻率高，可嚴(yán)重影響患者工作和生活，常需要頻繁應(yīng)用止痛藥治療 易合并出現(xiàn)藥物過(guò)量使用性頭痛,.,30,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10 發(fā)作前數(shù)小時(shí)至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀 在頭痛之前或頭痛發(fā)生時(shí), 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺(jué)、感覺(jué)、言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)的缺損或刺激

9、癥狀,.,31,第一節(jié) 偏頭痛,最常見為視覺(jué)先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點(diǎn)、閃光、亮點(diǎn)亮線或視物變形 其次為感覺(jué)先兆，感覺(jué)癥狀多呈面手區(qū)域分布 言語(yǔ)和運(yùn)動(dòng)先兆少見 先兆癥狀一般在520分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過(guò)60分鐘,.,32,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛在先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)額顳部或眶后搏動(dòng)性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等 可見頭面部水腫、顳動(dòng)脈突出等 活動(dòng)能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛,.,33,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛可持續(xù)472小時(shí) 消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無(wú)力和食欲差等，12日后常可好轉(zhuǎn),.,34,伴典

10、型先兆的偏頭痛性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見的有先兆偏頭痛類型 先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺(jué)、感覺(jué)或言語(yǔ)癥狀 與先兆同時(shí)或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,.,35,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,臨床少見 先兆除必須有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀外，還應(yīng)包括視覺(jué)、感覺(jué)和言語(yǔ)三種先兆之一 先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時(shí)，癥狀呈完全可逆性 在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛,.,36,基底型偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,先兆癥狀源自腦干及/或兩側(cè)大腦半球 臨床可見構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復(fù)視、雙眼鼻側(cè)及顳側(cè)視野同時(shí)出現(xiàn)視覺(jué)癥狀、共濟(jì)失調(diào)、意識(shí)障礙、雙側(cè)同時(shí)出

11、現(xiàn)感覺(jué)異常 無(wú)運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀 在先兆同時(shí)或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭 痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐,.,37,視網(wǎng)膜性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,反復(fù)發(fā)生的完全可逆的單眼視覺(jué)障礙，包括閃爍、暗點(diǎn)或失明 伴偏頭痛發(fā)作 發(fā)作間期眼科檢查正常,.,38,常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征,第一節(jié) 偏頭痛,可視為偏頭痛等位癥 臨床可見周期性嘔吐、反復(fù)發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,.,39,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過(guò)15天 連續(xù)3月或3月以上 排除藥物過(guò)量引起的頭痛,.,40,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時(shí)間72小時(shí) 疼痛程度

12、較嚴(yán)重，但其間可有因睡眠或藥物應(yīng)用獲得短暫的緩解期,.,41,無(wú)梗死的持續(xù)先兆,第一節(jié) 偏頭痛,有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側(cè)性 本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似 神經(jīng)影像學(xué)排除腦梗死病灶,.,42,偏頭痛性梗死,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應(yīng)供血區(qū)域的缺血性梗死 先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上 缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學(xué)所證實(shí),.,43,偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作 癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時(shí)以內(nèi),.,44,眼肌麻痹性“偏頭痛”,第一節(jié) 偏頭痛,反復(fù)發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時(shí)或4天內(nèi)出現(xiàn)

13、頭痛側(cè)眼肌麻痹，動(dòng)眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時(shí)累及滑車和外展神經(jīng) 眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上 部分病例MRI增強(qiáng)掃描提示受累動(dòng)眼神經(jīng)有反復(fù)發(fā)作的脫髓鞘改變,.,45,第一節(jié) 偏頭痛,根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱 內(nèi)動(dòng)脈瘤和占位性病變等 顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,.,46,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 偏頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少5次發(fā)作 （2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無(wú)效）持續(xù)472小時(shí) （3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征：?jiǎn)蝹?cè)性

14、；搏動(dòng)性；中或重度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）會(huì)加重頭痛，或頭痛時(shí)會(huì)主動(dòng)避免此類活動(dòng) （4）頭痛過(guò)程中至少伴有下列1項(xiàng)： 惡心和（或）嘔吐； 畏光和畏聲 （5）不能歸因于其他疾病,.,47,（1）符合（2）（4）特征的至少2次發(fā)作 （2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒(méi)有運(yùn)動(dòng)無(wú)力癥狀： 完全可逆的視覺(jué)癥狀，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如閃光、亮 點(diǎn)或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） 完全可逆的感覺(jué)異常，包括陽(yáng)性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） 完全可逆的言語(yǔ)功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第一節(jié) 偏頭痛,.,48,（3）至少滿足以下2項(xiàng)： 同向視覺(jué)癥狀和（或）單側(cè)感覺(jué)癥狀

15、至少1個(gè)先兆癥狀逐漸發(fā)展的過(guò)程5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過(guò)程5分鐘 每個(gè)先兆癥狀持續(xù)560分鐘 （4）在先兆癥狀同時(shí)或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無(wú)先兆偏頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)中的（2）（4）項(xiàng) （5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,.,49,1. 叢集性頭痛（cluster headache） 2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征 4. 癥狀性偏頭痛 5. 藥物過(guò)量使用性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,.,50,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,.,51,減輕或終止頭痛發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預(yù)防頭痛復(fù)發(fā),偏頭痛的治療目的,第一節(jié) 偏頭痛,.,52,藥物治療

16、,非藥物治療,第一節(jié) 偏頭痛,加強(qiáng)宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機(jī)制和治療措施，幫助患者確立科學(xué)、正確的防治觀念和目標(biāo)，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療 預(yù)防性治療,.,53,發(fā)作期的治療,藥物選擇,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時(shí)立即服藥 治療藥物,伴隨癥狀 頭痛程度 既往用藥情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物 特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,.,54,單用NSAIDs如對(duì)乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效 如無(wú)效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,第一節(jié) 偏

17、頭痛,.,55,第一節(jié) 偏頭痛,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀 雖有嚴(yán)重頭痛但以往發(fā)作對(duì)NSAIDS反應(yīng)良好者，仍可選用NSAIDS,.,56, 曲普坦類, 麥角類制劑,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT1受體非選擇性激動(dòng)劑，藥物有麥角胺和 二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動(dòng)劑，可能通過(guò)收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復(fù)合體”二級(jí)神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺(jué)傳遞，進(jìn)而發(fā)揮止痛作用 常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,.,57,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長(zhǎng)期應(yīng)用可引

18、起高血壓和肢體缺血性壞死 使用過(guò)頻，會(huì)引起藥物過(guò)量使用性頭痛 建議每周用藥不超過(guò)23天,重高血壓、心臟病和孕婦患者,.,58,伴隨癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪 煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴(yán)重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,.,59,預(yù)防性治療,第一節(jié) 偏頭痛, 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴(yán) 重影響日常生活和工作的患者了 急性期治療無(wú)效，或因副作用和禁忌癥無(wú)法進(jìn)行急性期治療者 可能導(dǎo)致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,.,60,第一節(jié) 偏頭痛,大多數(shù)偏頭痛患者的預(yù)后良

19、好 偏頭痛可隨年齡的增長(zhǎng)而癥狀逐漸緩解 部分患者可在6070歲時(shí)偏頭痛不再 發(fā)作,.,61,Cluster Headache,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,62,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側(cè)眼眶 周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn) 伴有同側(cè)眼結(jié)膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時(shí)間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,.,63,發(fā)作期腦靜脈血 中CGRP明顯增高,提示三叉神經(jīng)血 管復(fù)合體參與,發(fā)作存在晝夜節(jié)律 性和同側(cè)顏面部的 自主神經(jīng)癥狀,可能與下丘腦的神 經(jīng)功能紊亂有關(guān),第二節(jié) 叢集性頭痛,.,64,叢集性發(fā)作期存在 下丘

20、腦后部灰質(zhì)的 異常激活,下丘腦后部灰質(zhì)的 深部腦刺激術(shù)可緩 解難治性叢集性頭痛,支持叢集性頭痛可 能原發(fā)于下丘腦神 經(jīng)功能紊亂,第二節(jié) 叢集性頭痛,因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙 引起的、三叉神經(jīng)血管復(fù)合體參與的原發(fā)性神 經(jīng)血管性頭痛,.,65,第二節(jié) 叢集性頭痛,平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的34倍 頭痛突然發(fā)生，無(wú)先兆癥狀，幾乎于每日同一時(shí)間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒 頭痛位于一側(cè)眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動(dòng)性劇痛，十分煩躁、痛苦不安,.,66,第二節(jié) 叢集性頭痛,頭痛持續(xù)15分鐘至3小時(shí)不等 發(fā)作頻度不

21、一，從一日8次至隔日1次 疼痛時(shí)常伴有同側(cè)顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結(jié)膜充血、流淚、流涕等副交感亢進(jìn)癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛,.,67,第二節(jié) 叢集性頭痛,常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期 在叢集期，飲酒或血管擴(kuò)張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會(huì)引起頭痛發(fā)作,.,68,中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側(cè)眶周、眶上和/或顳部嚴(yán)重或極度嚴(yán)重的疼痛 伴有自主神經(jīng)癥狀（同側(cè)結(jié)膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼

22、下垂）,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,69,發(fā)作時(shí)坐立不安、易激惹 具有反復(fù)密集發(fā)作的特點(diǎn) 神經(jīng)影像學(xué)排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,70,第二節(jié) 叢集性頭痛,發(fā)作性偏側(cè)頭痛 偏頭痛,.,71,急性期的治療,吸氧療法,第二節(jié) 叢集性頭痛,吸氧療法為頭痛發(fā)作時(shí)首選的治療措施，給予吸入純氧，流速710L/min，1020分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70患者有效 吸氧療法無(wú)禁忌癥，并且安全而無(wú)明顯副作用,.,72,5-HT1B/D受體激動(dòng)劑,麥角類制劑,利多卡因鼻腔滴入,第二節(jié) 叢集性頭痛,二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛,舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入

23、、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入,以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥,.,73,預(yù)防性治療,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛發(fā)作歷時(shí)較短、但疼痛程度劇烈，因此預(yù)防性治療對(duì)叢集性頭痛尤為重要 預(yù)防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預(yù)防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等,.,74,維拉帕米,糖皮質(zhì)激素,鋰制劑,第二節(jié) 叢集性頭痛,240320mg/d可有效預(yù)防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥23周內(nèi)發(fā)揮最大療效,起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無(wú)效或有禁忌癥者 副作用為甲狀腺功能亢進(jìn)、震顫和腎功能損害等,?？深A(yù)防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停藥,.,75,Tension-type H

24、eadache,第三節(jié) 緊張型頭痛,.,76,定義,第三節(jié) 緊張型頭痛,緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛,雙側(cè)枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40，是臨床最常見的慢性頭痛,.,77,第三節(jié) 緊張型頭痛,病理生理學(xué)機(jī)制尚不清楚。目前有： 周圍性疼痛機(jī)制（peripheral pain mechanisms） 中樞性疼痛機(jī)制（central pain mechanisms）,.,78,緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰4049歲，終身患病率約為46% 女性稍多見，比例約為5：4 頭痛部位不

25、定，可為雙側(cè)、單側(cè)、全頭部、頸項(xiàng)部、雙側(cè)枕部、雙側(cè)顳部等不同部位 通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感,.,79,第三節(jié) 緊張型頭痛,伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀 可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀 體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點(diǎn)，有時(shí)牽拉頭發(fā)也有疼痛 頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時(shí)肌肉感覺(jué)舒適 緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響,.,80,第三節(jié) 緊張型頭痛,患者的臨床表現(xiàn) 排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診,.,81,IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（

26、2）（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作1天；每年發(fā)作12天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天,.,82,第三節(jié) 緊張型頭痛,（3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛 （4）符合下列2項(xiàng)： 無(wú)惡心和嘔吐 畏光、畏聲中不超過(guò)一項(xiàng) （5）不能歸因于其他疾病,.,83,頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作1天而15天，至少3月以上；每年發(fā)作12天而180天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天 （3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫

27、感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛,.,84,慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作； 平均每月發(fā)作15天，3月以上；每年發(fā)作 180天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天 （3）至少有下列中的2項(xiàng)頭痛特征： 雙側(cè)頭痛； 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動(dòng)樣） 輕或中度頭痛； 日?；顒?dòng)（如步行或上樓梯）不會(huì)加重頭痛,.,85,第三節(jié) 緊張型頭痛,（4）符合下列2項(xiàng)： 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過(guò)一項(xiàng) 無(wú)中重度惡心和嘔吐 （5）不能歸因于其他疾病,慢性緊張型頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn),.,86,急性發(fā)作期,第三節(jié) 緊張型頭痛,用對(duì)乙

28、酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥， 麥角胺或二氫麥角胺等亦有效,.,87,頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,應(yīng)采用預(yù)防性治療，可選用三環(huán)類抗抑郁藥如 阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重?cái)z取 抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如 鹽酸乙哌立松、巴氯芬等,.,88,第三節(jié) 緊張型頭痛,失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮1020mg/d口服 非藥物療法包括： 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸治療,.,89,Medication Overuse Headache,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,.,90,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,藥物過(guò)度使用性頭痛（medication overuse

29、 headache, MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛; 頭痛患者在發(fā)作期過(guò)度使用急性對(duì)癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉(zhuǎn)為慢性，頭痛往往較為嚴(yán)重，致殘率和疾病負(fù)擔(dān)較高,.,91,病因,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,MOH的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能與個(gè)人因素及遺傳因素有關(guān),.,92,發(fā)病機(jī)制,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物質(zhì)上調(diào) 中樞三叉神經(jīng)元感受野擴(kuò)大、傷害感受性閾值降低 彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴(kuò)展性抑制（CSD）易感性增加等,.,93,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,

30、女性多見，男女患病比率約為1:3.5 30歲以上多見 常有慢性頭痛史，并長(zhǎng)期服用治療頭痛的急性藥物 原有頭痛的特征發(fā)生變化 伴有所使用止痛藥物的其他副作用 情緒障礙或藥物濫用的家族史,.,94,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,MHO包括以下8種類型： 麥角胺過(guò)度使用性頭痛 曲坦類藥物過(guò)度使用性頭痛 鎮(zhèn)痛藥過(guò)度使用性頭痛 阿片類藥物過(guò)度使用性頭痛 鎮(zhèn)痛藥復(fù)方制劑過(guò)度使用性頭 急性頭痛用藥聯(lián)合使用所致的藥物過(guò)度使用性頭痛 其他藥物過(guò)度使用所致的頭痛 很可能的藥物過(guò)度使用性頭痛,.,95,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,（1）符合下述第（3）（4）項(xiàng)的頭痛表現(xiàn)15天/月 （2）規(guī)律過(guò)度使用2一種或多種用于頭

31、痛急性治療和（或）對(duì)癥治療的藥物超過(guò)3個(gè)月 （3）在藥物過(guò)度使用期間，頭痛進(jìn)展或明顯加重 （4）停用過(guò)度使用的藥物的2個(gè)月內(nèi)，頭痛緩解或 重歸為之前的頭痛模式,.,96,撤去過(guò)度使用的藥物,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,大多數(shù)藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs 有些藥物突然停藥會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類 撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功,.,97,預(yù)防性治療,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥物的攝入，應(yīng)該盡早給予 如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素,.,98,治療

32、戒斷癥狀,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動(dòng)過(guò)速等 戒斷癥狀通常持續(xù)210天，平均3.5天，也可持續(xù)達(dá)4周 補(bǔ)液（20003000ml/d） 不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時(shí)間不同 苯二氮卓和潑尼松有效,.,99,行為治療,治療原發(fā)性頭痛,第四節(jié) 藥物過(guò)度使用性頭痛,生物反饋、松弛訓(xùn)練、壓力管理和認(rèn)知行為治療,.,100,Intracranial Hypotension Headache,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,.,101,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓60mmH2O）導(dǎo)致的頭痛，多為體位性 患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失,.,102,自發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,既往多認(rèn)為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關(guān) 目前已證實(shí)多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關(guān)。導(dǎo)致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測(cè)可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結(jié)構(gòu)薄弱有,.,103,繼發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術(shù)、腦室分流術(shù)、脊柱創(chuàng)