神經(jīng)病學 頭痛ppt課件

1、.,1,神經(jīng)病學,.,2,第七章 頭 痛,.,3,第七章 頭 痛,概述,第一節(jié) 偏頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,第四節(jié) 低顱壓性頭痛,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,4,一種臨床常見的癥狀，由于顱內(nèi)、外痛敏結構內(nèi)的痛覺感受器受到刺激，經(jīng)痛覺傳導通路傳導到達大腦皮層而引起的位于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛,第七章 頭 痛,.,5,顱內(nèi)痛敏結構,靜脈竇，腦膜前動脈及中動脈，三叉神經(jīng)，舌咽神經(jīng), 迷走神經(jīng)，丘腦感覺中繼核，頸內(nèi)動脈近端部分及鄰近 Willis環(huán)分支，腦干中腦導水管周圍灰質(zhì)，靜脈竇顱底硬 腦膜,顱外痛敏結構,顱骨骨膜、頭部皮膚、皮下組織、帽狀腱膜、頭頸部肌 肉和顱外動

2、脈、第2、3頸神經(jīng)、眼、耳、牙齒、鼻竇、 口咽部和鼻腔粘膜等,第七章 頭 痛,.,6,原發(fā)性頭痛,繼發(fā)性頭痛,不明病因引起的頭痛，常見的如偏頭痛、緊張型頭痛,各種顱內(nèi)病變引起的頭痛，如腦血管疾病、顱內(nèi)感染、顱腦外傷等，全身性疾病如發(fā)熱、內(nèi)環(huán)境紊亂以及濫用精神活性藥物,第七章 頭 痛,.,7,機 械,化學,生物刺激,體內(nèi)生化改變,顱內(nèi)、外 痛敏結構,頭痛,第七章 頭 痛,.,8,頭痛,第七章 頭 痛,.,9,國際頭痛協(xié)會于1988年制定了頭痛的分類和 診斷標準，成為頭痛分類和診斷的國際規(guī)范 2004年，IHS推出了第2版“頭痛疾患的國際分 類，見表7-1,分 類,第七章 頭 痛,.,10,.,1

3、1,.,12,頭痛的起病方式、發(fā)作頻率、發(fā)作時間、持續(xù)時間、 頭痛的部位、性質(zhì)、疼痛程度及伴隨癥狀 頭痛誘發(fā)因素、前驅(qū)癥狀、頭痛加重和減輕的因素 患者年齡、性別、睡眠和職業(yè)狀況、既往病史和伴隨 疾病、外傷史、服藥史、中毒史和家族史 頭痛的診斷過程中，應區(qū)分是原發(fā)性或是繼發(fā)性,詳細的病史采集,第七章 頭 痛,.,13,神經(jīng)系統(tǒng)和頭顱、五官的檢查，有助于發(fā)現(xiàn) 頭痛的病變所在 神經(jīng)影像學檢查 腰穿腦脊液檢查,體格檢查,實驗室檢查,第七章 頭 痛,.,14,防治原則,病因治療,對癥治療,預防性治療,抗感染治療、降顱壓、顱內(nèi)腫瘤手術切除,病因不能立即糾正的頭痛，給予止痛等對癥治療,慢性頭痛呈反復發(fā)作者應

4、給予適當?shù)念A防性治療,第七章 頭 痛,.,15,Migraine,第一節(jié) 偏頭痛,.,16,偏頭痛（migraine）,第一節(jié) 偏頭痛,臨床常見的原發(fā)性頭痛，其特征是發(fā)作性、多為偏側、中重度、搏動樣頭痛，一般持續(xù)472小時，可伴有惡心、嘔吐，光、聲刺激或日?；顒泳杉又仡^痛，安靜環(huán)境、休息可緩解頭痛 偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾患，患病率為510,.,17,內(nèi)因,遺傳易感性,第一節(jié) 偏頭痛,60的偏頭痛患者有家族史，其親屬出現(xiàn)偏頭痛的 風險是一般人群的36倍:家族性偏癱性偏頭痛突變基因定位在19p13；1q21-31；2q24 常見類型偏頭痛有關基因：rs1835740位于8q2 2.1

5、染色體上,.,18,外因,內(nèi)分泌和代謝因素,第一節(jié) 偏頭痛,女性多于男性，多在青春期發(fā)病，月經(jīng)期容易發(fā)作妊娠期或絕經(jīng)后發(fā)作減少或停止,.,19,食物,藥物,第一節(jié) 偏頭痛,含酪胺的奶酪、含亞硝酸鹽的肉類和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸鈉的食品添加劑及葡萄酒等,口服避孕藥和血管擴張劑如硝酸甘油等,外因,.,20,其他,第一節(jié) 偏頭痛,強光 過勞 應激以及應激后的放松 睡眠過度或過少 禁食 緊張 情緒不穩(wěn) 社會經(jīng)濟條件,.,21,血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性血管疾病 顱內(nèi)血管收縮引起偏頭痛先兆癥狀 顱外、顱內(nèi)血管擴張導致搏動性的頭痛 頸動脈壓迫、血管收縮劑麥角生物堿如麥角胺可

6、緩解頭痛 近期影像學研究證實，偏頭痛發(fā)作時并非一定存在血管擴張 目前認為，血管擴張只是偏頭痛發(fā)生的伴隨現(xiàn)象，而非必要條件。,.,22,神經(jīng)學說,第一節(jié) 偏頭痛,認為偏頭痛是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂性疾病 偏頭痛先兆是由擴展性皮層抑制（CSD）引起 5-羥色胺（5-HT）能神經(jīng)元家族廣泛地分布于腦中，許多有效抗偏頭痛藥可作為中樞性5-HT受體激動劑或部分激動劑起作用,.,23,三叉神經(jīng)血管學說,第一節(jié) 偏頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)損害可能是偏頭痛產(chǎn)生的神經(jīng)基礎 三叉神經(jīng)節(jié)及其纖維受刺激后，可引起P物質(zhì)、降鈣素基因相關肽（CGRP）和其他神經(jīng)肽釋放增加 作用于鄰近腦血管壁，可引起血管擴張而出現(xiàn)搏動性頭痛 可使血管

7、通透性增加，血漿蛋白滲出，產(chǎn)生無菌性炎癥，并刺激痛覺纖維傳入中樞，形成惡性循環(huán),.,24,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT受體激動劑曲普坦類制劑可通過作用于三叉神經(jīng)頸復合體的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受體，終止偏頭痛急性發(fā)作；微量滲入丘腦腹后內(nèi)側核后，也可通過5-HT1B或5-HT1D受體終止頭痛發(fā)作 CGRP受體拮抗劑微量滲入三叉神經(jīng)頸復合體可有效抑制三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)痛覺信息的傳遞,.,25,視網(wǎng)膜-丘腦-皮層機制,第一節(jié) 偏頭痛,視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞到丘腦后部的一條非影像形成視覺通路的激活可能是光線調(diào)節(jié)偏頭痛的機制之一,.,26,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛多起病于兒童和青春期，中青年期達發(fā)病高

8、峰 女性多見，男女患者比例約為1：23 常有遺傳背景,2004年IHS制定的偏頭痛分型見表7-2,.,27,.,28,.,29,第七章 頭痛,無先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見類型，約占80 臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的一側或雙側額顳部疼痛，呈搏動性，疼痛持續(xù)時伴頸肌收縮 常有伴隨癥狀：惡心、嘔吐、畏光等 與月經(jīng)有明顯的關系 發(fā)作頻率高，可嚴重影響患者工作和生活，常需要頻繁應用止痛藥治療 易合并出現(xiàn)藥物過量使用性頭痛,.,30,有先兆偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,約占10 發(fā)作前數(shù)小時至數(shù)日可有前驅(qū)癥狀 在頭痛之前或頭痛發(fā)生時, 常有可逆的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為先兆，表現(xiàn)為視覺、感覺、言語和運動的缺損或刺激

9、癥狀,.,31,第一節(jié) 偏頭痛,最常見為視覺先兆，常為雙眼同向癥狀，如視物模糊、暗點、閃光、亮點亮線或視物變形 其次為感覺先兆，感覺癥狀多呈面手區(qū)域分布 言語和運動先兆少見 先兆癥狀一般在520分鐘內(nèi)逐漸形成，持續(xù)不超過60分鐘,.,32,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛在先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)發(fā)生，表現(xiàn)為一側或雙側額顳部或眶后搏動性頭痛，常伴有惡心、嘔吐、畏光或畏聲、蒼白或出汗、多尿、易激惹、氣味恐怖及疲勞感等 可見頭面部水腫、顳動脈突出等 活動能使頭痛加重，睡眠后可緩解頭痛,.,33,第一節(jié) 偏頭痛,頭痛可持續(xù)472小時 消退后常有疲勞、倦怠、煩躁、無力和食欲差等，12日后?？珊棉D,.,34,伴典

10、型先兆的偏頭痛性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,最常見的有先兆偏頭痛類型 先兆表現(xiàn)為完全可逆的視覺、感覺或言語癥狀 與先兆同時或先兆后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛，即為伴典型先兆的偏頭痛性頭痛,.,35,散發(fā)性偏癱性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,臨床少見 先兆除必須有運動無力癥狀外，還應包括視覺、感覺和言語三種先兆之一 先兆癥狀持續(xù)5分鐘至24小時，癥狀呈完全可逆性 在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭痛特征的頭痛,.,36,基底型偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,先兆癥狀源自腦干及/或兩側大腦半球 臨床可見構音障礙、眩暈、耳鳴、聽力減退、復視、雙眼鼻側及顳側視野同時出現(xiàn)視覺癥狀、共濟失調(diào)、意識障礙、雙側同時出

11、現(xiàn)感覺異常 無運動無力癥狀 在先兆同時或先兆60分鐘內(nèi)出現(xiàn)符合偏頭 痛特征的頭痛，常伴惡心、嘔吐,.,37,視網(wǎng)膜性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,反復發(fā)生的完全可逆的單眼視覺障礙，包括閃爍、暗點或失明 伴偏頭痛發(fā)作 發(fā)作間期眼科檢查正常,.,38,常為偏頭痛前驅(qū)的兒童周期性綜合征,第一節(jié) 偏頭痛,可視為偏頭痛等位癥 臨床可見周期性嘔吐、反復發(fā)作的腹部疼痛伴惡心嘔吐即腹型偏頭痛、良性兒童期發(fā)作性眩暈,.,39,偏頭痛并發(fā)癥,慢性偏頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛每月頭痛發(fā)作超過15天 連續(xù)3月或3月以上 排除藥物過量引起的頭痛,.,40,偏頭痛持續(xù)狀態(tài),第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛發(fā)作持續(xù)時間72小時 疼痛程度

12、較嚴重，但其間可有因睡眠或藥物應用獲得短暫的緩解期,.,41,無梗死的持續(xù)先兆,第一節(jié) 偏頭痛,有先兆偏頭痛患者在一次發(fā)作中出現(xiàn)一種先兆或多種先兆癥狀持續(xù)1周以上，多為雙側性 本次發(fā)作其他癥狀與以往發(fā)作類似 神經(jīng)影像學排除腦梗死病灶,.,42,偏頭痛性梗死,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀后出現(xiàn)顱內(nèi)相應供血區(qū)域的缺血性梗死 先兆癥狀常持續(xù)60分鐘以上 缺血性梗死病灶為神經(jīng)影像學所證實,.,43,偏頭痛誘發(fā)的癇樣發(fā)作,第一節(jié) 偏頭痛,偏頭痛先兆癥狀可觸發(fā)癇性發(fā)作 癇性發(fā)作發(fā)生在先兆癥狀中或后1小時以內(nèi),.,44,眼肌麻痹性“偏頭痛”,第一節(jié) 偏頭痛,反復發(fā)作的偏頭痛樣頭痛，頭痛發(fā)作同時或4天內(nèi)出現(xiàn)

13、頭痛側眼肌麻痹，動眼神經(jīng)最常受累，部分病例可同時累及滑車和外展神經(jīng) 眼肌麻痹性“偏頭痛”患者頭痛常持續(xù)1周或1周以上 部分病例MRI增強掃描提示受累動眼神經(jīng)有反復發(fā)作的脫髓鞘改變,.,45,第一節(jié) 偏頭痛,根據(jù)偏頭痛：發(fā)作類型、家族史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查通?？勺鞒雠R床診斷,腦部CTA,腦部CT,腦部MRI,腦部MRA,可以排除腦血管疾病、顱 內(nèi)動脈瘤和占位性病變等 顱內(nèi)器質(zhì)性疾病,.,46,IHS（2004年）最新偏頭痛診斷標準,無先兆偏頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少5次發(fā)作 （2）頭痛發(fā)作（未經(jīng)治療或治療無效）持續(xù)472小時 （3）至少有下列中的2項頭痛特征：單側性

14、；搏動性；中或重度頭痛； 日常活動（如步行或上樓梯）會加重頭痛，或頭痛時會主動避免此類活動 （4）頭痛過程中至少伴有下列1項： 惡心和（或）嘔吐； 畏光和畏聲 （5）不能歸因于其他疾病,.,47,（1）符合（2）（4）特征的至少2次發(fā)作 （2）先兆至少有下列中的1種表現(xiàn)，但沒有運動無力癥狀： 完全可逆的視覺癥狀，包括陽性表現(xiàn)（如閃光、亮 點或亮線）和（或）陰性表現(xiàn)（如視 野缺損） 完全可逆的感覺異常，包括陽性表現(xiàn)（如針刺感和 （或）陰性表現(xiàn)（如麻木） 完全可逆的言語功能障礙,伴典型先兆的偏頭痛性頭痛診斷標準,第一節(jié) 偏頭痛,.,48,（3）至少滿足以下2項： 同向視覺癥狀和（或）單側感覺癥狀

15、至少1個先兆癥狀逐漸發(fā)展的過程5分鐘，和 （或）不同的先兆癥狀接連發(fā)生，過程5分鐘 每個先兆癥狀持續(xù)560分鐘 （4）在先兆癥狀同時或在先兆發(fā)生后60分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛， 頭痛符合無先兆偏頭痛診斷標準中的（2）（4）項 （5）不能歸因于其他疾病,第一節(jié) 偏頭痛,.,49,1. 叢集性頭痛（cluster headache） 2. 緊張型頭痛 3. Tolosa-Hunt綜合征 4. 癥狀性偏頭痛 5. 藥物過量使用性頭痛,第一節(jié) 偏頭痛,.,50,常見的原發(fā)性頭痛的鑒別表,第一節(jié) 偏頭痛,.,51,減輕或終止頭痛發(fā)作 緩解伴發(fā)癥狀 預防頭痛復發(fā),偏頭痛的治療目的,第一節(jié) 偏頭痛,.,52,藥物治療

16、,非藥物治療,第一節(jié) 偏頭痛,加強宣教，使患者了解偏頭痛的發(fā)病機制和治療措施，幫助患者確立科學、正確的防治觀念和目標，保持健康的生活方式，尋找并避免各種偏頭痛誘因,發(fā)作期治療 預防性治療,.,53,發(fā)作期的治療,藥物選擇,第一節(jié) 偏頭痛,通常在癥狀起始時立即服藥 治療藥物,伴隨癥狀 頭痛程度 既往用藥情況,非特異性止痛藥:非甾體類抗炎藥(NSAIDS)和阿片類藥物 特異性藥物:麥角類制劑和曲普坦類藥物,.,54,單用NSAIDs如對乙酰氨基酚（acetaminophen）、奈普生（naproxen）、布洛芬（ibuprofen）等可有效 如無效再用偏頭痛特異性治療藥物,輕-中度頭痛,第一節(jié) 偏

17、頭痛,.,55,第一節(jié) 偏頭痛,中-重度頭痛,直接選用偏頭痛特異性治療藥物以盡快改善癥狀 雖有嚴重頭痛但以往發(fā)作對NSAIDS反應良好者，仍可選用NSAIDS,.,56, 曲普坦類, 麥角類制劑,第一節(jié) 偏頭痛,5-HT1受體非選擇性激動劑，藥物有麥角胺和 二氫麥角胺，能終止偏頭痛的急性發(fā)作,5-HT1B/1D受體選擇性激動劑，可能通過收縮腦血管、抑制周圍神經(jīng)和“三叉神經(jīng)頸復合體”二級神經(jīng)元的神經(jīng)痛覺傳遞，進而發(fā)揮止痛作用 常用藥物有舒馬曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦,.,57,麥角類和曲普坦類藥物副作用,禁忌,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐、心悸、煩躁、焦慮、周圍血管收縮，量長期應用可引

18、起高血壓和肢體缺血性壞死 使用過頻，會引起藥物過量使用性頭痛 建議每周用藥不超過23天,重高血壓、心臟病和孕婦患者,.,58,伴隨癥狀,第一節(jié) 偏頭痛,惡心、嘔吐（既是伴隨癥狀，也是藥物常見的副作用） 止吐劑 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪 煩躁 苯二氮卓類藥物 嚴重者給予小劑量奮乃靜、氯丙嗪,.,59,預防性治療,第一節(jié) 偏頭痛, 頻繁發(fā)作，尤其是每周發(fā)作1次以上嚴 重影響日常生活和工作的患者了 急性期治療無效，或因副作用和禁忌癥無法進行急性期治療者 可能導致永久性神經(jīng)功能缺損的特殊變異型偏頭痛，如偏癱性偏頭痛、基底型偏頭痛或偏頭痛性梗死等,.,60,第一節(jié) 偏頭痛,大多數(shù)偏頭痛患者的預后良

19、好 偏頭痛可隨年齡的增長而癥狀逐漸緩解 部分患者可在6070歲時偏頭痛不再 發(fā)作,.,61,Cluster Headache,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,62,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛一種原發(fā)性神經(jīng)血管性頭痛，表現(xiàn)為一側眼眶 周圍發(fā)作性劇烈疼痛，有反復密集發(fā)作的特點 伴有同側眼結膜充血、流淚、瞳孔縮小、眼瞼下垂，以及頭面部出汗等自主神經(jīng)癥狀；常在一天內(nèi)固定時間發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月,.,63,發(fā)作期腦靜脈血 中CGRP明顯增高,提示三叉神經(jīng)血 管復合體參與,發(fā)作存在晝夜節(jié)律 性和同側顏面部的 自主神經(jīng)癥狀,可能與下丘腦的神 經(jīng)功能紊亂有關,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,64,叢集性發(fā)作期存在 下丘

20、腦后部灰質(zhì)的 異常激活,下丘腦后部灰質(zhì)的 深部腦刺激術可緩 解難治性叢集性頭痛,支持叢集性頭痛可 能原發(fā)于下丘腦神 經(jīng)功能紊亂,第二節(jié) 叢集性頭痛,因此，叢集性頭痛可能是下丘腦神經(jīng)功能障礙 引起的、三叉神經(jīng)血管復合體參與的原發(fā)性神 經(jīng)血管性頭痛,.,65,第二節(jié) 叢集性頭痛,平均發(fā)病年齡較偏頭痛晚，約為25歲 部分患者可有家族史 男性多見，約為女性的34倍 頭痛突然發(fā)生，無先兆癥狀，幾乎于每日同一時間，常在晚上發(fā)作，使患者從睡眠中痛醒 頭痛位于一側眶周、眶上、球后和/或顳部，呈尖銳、爆炸樣、非搏動性劇痛，十分煩躁、痛苦不安,.,66,第二節(jié) 叢集性頭痛,頭痛持續(xù)15分鐘至3小時不等 發(fā)作頻度不

21、一，從一日8次至隔日1次 疼痛時常伴有同側顏面部自主神經(jīng)功能癥狀，表現(xiàn)為結膜充血、流淚、流涕等副交感亢進癥狀，或瞳孔縮小和眼瞼下垂等 Horner征 較少伴有惡心、嘔吐 頭痛發(fā)作可連續(xù)數(shù)周至數(shù)月（常為2周3月） 此期間患者頭痛呈一次接一次地成串發(fā)作，故名叢集性頭痛,.,67,第二節(jié) 叢集性頭痛,常在每年的春季和/或秋季發(fā)作 叢集發(fā)作期后可有數(shù)月或數(shù)年的間歇期 在叢集期，飲酒或血管擴張藥可誘發(fā)頭痛作，而在間歇期，二者均不會引起頭痛發(fā)作,.,68,中青年男性出現(xiàn)發(fā)作性單側眶周、眶上和/或顳部嚴重或極度嚴重的疼痛 伴有自主神經(jīng)癥狀（同側結膜充血、流淚、 眼瞼浮腫、流涕、前額和面部出汗、瞳孔縮小、眼瞼

22、下垂）,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,69,發(fā)作時坐立不安、易激惹 具有反復密集發(fā)作的特點 神經(jīng)影像學排除引起頭痛的顱內(nèi)器質(zhì)性疾疾患 方可作出叢集性頭痛的診斷,第二節(jié) 叢集性頭痛,.,70,第二節(jié) 叢集性頭痛,發(fā)作性偏側頭痛 偏頭痛,.,71,急性期的治療,吸氧療法,第二節(jié) 叢集性頭痛,吸氧療法為頭痛發(fā)作時首選的治療措施，給予吸入純氧，流速710L/min，1020分鐘，可有效阻斷頭痛發(fā)作，約70患者有效 吸氧療法無禁忌癥，并且安全而無明顯副作用,.,72,5-HT1B/D受體激動劑,麥角類制劑,利多卡因鼻腔滴入,第二節(jié) 叢集性頭痛,二氫麥角胺靜脈注射，可迅速緩解頭痛,舒馬曲普坦皮下注射或經(jīng)噴鼻吸入

23、、佐米曲普坦經(jīng)噴鼻吸入,以上心腦血管疾病和高血壓病是禁忌癥,.,73,預防性治療,第二節(jié) 叢集性頭痛,叢集性頭痛發(fā)作歷時較短、但疼痛程度劇烈，因此預防性治療對叢集性頭痛尤為重要 預防性藥物:包括維拉帕米、鋰制劑和糖皮質(zhì)激素等 其他預防藥物:包括托吡酯、丙戊酸、苯噻啶、吲哚美辛和褪黑素等,.,74,維拉帕米,糖皮質(zhì)激素,鋰制劑,第二節(jié) 叢集性頭痛,240320mg/d可有效預防叢集性頭痛發(fā)作，可在用藥23周內(nèi)發(fā)揮最大療效,起效較維拉帕米緩慢，僅適用于其他藥物無效或有禁忌癥者 副作用為甲狀腺功能亢進、震顫和腎功能損害等,常可預防頭痛的發(fā)作，第2周逐漸減量停藥,.,75,Tension-type H

24、eadache,第三節(jié) 緊張型頭痛,.,76,定義,第三節(jié) 緊張型頭痛,緊張型頭痛（tension-type headache, TTH）又稱緊張型頭痛或肌收縮性頭痛,雙側枕部或全頭部緊縮性或壓迫性頭痛。約占頭痛患者的40，是臨床最常見的慢性頭痛,.,77,第三節(jié) 緊張型頭痛,病理生理學機制尚不清楚。目前有： 周圍性疼痛機制（peripheral pain mechanisms） 中樞性疼痛機制（central pain mechanisms）,.,78,緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,典型病例多在20歲左右發(fā)病，發(fā)病高峰4049歲，終身患病率約為46% 女性稍多見，比例約為5：4 頭痛部位不

25、定，可為雙側、單側、全頭部、頸項部、雙側枕部、雙側顳部等不同部位 通常呈持續(xù)性鈍痛，像一條帶子緊束頭部或呈頭周緊箍感、壓迫感或沉重感,.,79,第三節(jié) 緊張型頭痛,伴有頭昏、失眠、焦慮或抑郁等癥狀 可出現(xiàn)惡心、畏光或畏聲等癥狀 體檢發(fā)現(xiàn)疼痛部位肌肉觸痛或壓痛點，有時牽拉頭發(fā)也有疼痛 頸肩部肌肉有僵硬感，捏壓時肌肉感覺舒適 緊張型頭痛患者頭痛期間日常生活與工作常不受影響,.,80,第三節(jié) 緊張型頭痛,患者的臨床表現(xiàn) 排除顱頸部疾病如頸椎病、占位性病變和炎癥性疾病等，通?？梢源_診,.,81,IHS（2004年）最新緊張型頭痛診斷標準,偶發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（

26、2）（4）特征的至少10次發(fā)作平均每月發(fā)作1天；每年發(fā)作12天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天,.,82,第三節(jié) 緊張型頭痛,（3）至少有下列中的2項頭痛特征： 雙側頭痛 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣） 輕或中度頭痛 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛 （4）符合下列2項： 無惡心和嘔吐 畏光、畏聲中不超過一項 （5）不能歸因于其他疾病,.,83,頻發(fā)性發(fā)作性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作；平均每月發(fā)作1天而15天，至少3月以上；每年發(fā)作12天而180天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天 （3）至少有下列中的2項頭痛特征： 雙側頭痛； 性質(zhì)為壓迫

27、感或緊箍樣（非搏動樣） 輕或中度頭痛； 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛,.,84,慢性緊張型頭痛診斷標準,第三節(jié) 緊張型頭痛,（1）符合（2）（4）特征的至少10次發(fā)作； 平均每月發(fā)作15天，3月以上；每年發(fā)作 180天 （2）頭痛持續(xù)30分鐘7天 （3）至少有下列中的2項頭痛特征： 雙側頭痛； 性質(zhì)為壓迫感或緊箍樣（非搏動樣） 輕或中度頭痛； 日?；顒樱ㄈ绮叫谢蛏蠘翘荩┎粫又仡^痛,.,85,第三節(jié) 緊張型頭痛,（4）符合下列2項： 畏光、畏聲、輕度惡心中不超過一項 無中重度惡心和嘔吐 （5）不能歸因于其他疾病,慢性緊張型頭痛診斷標準,.,86,急性發(fā)作期,第三節(jié) 緊張型頭痛,用對乙

28、酰氨基酚、阿司匹林等非甾體抗炎藥， 麥角胺或二氫麥角胺等亦有效,.,87,頻發(fā)性和慢性緊張型頭痛,第三節(jié) 緊張型頭痛,應采用預防性治療，可選用三環(huán)類抗抑郁藥如 阿米替林、多塞平，或選擇性5-羥色胺重攝取 抑制劑如舍曲林或氟西汀等，或肌肉松弛劑如 鹽酸乙哌立松、巴氯芬等,.,88,第三節(jié) 緊張型頭痛,失眠者可給予苯二氮卓類藥如地西泮1020mg/d口服 非藥物療法包括： 松弛治療 物理治療 生物反饋 針灸治療,.,89,Medication Overuse Headache,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,.,90,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,藥物過度使用性頭痛（medication overuse

29、 headache, MOH），曾被稱為反跳性頭痛、藥源性頭痛、藥物誤用性頭痛; 頭痛患者在發(fā)作期過度使用急性對癥藥物，將促使原有頭痛如偏頭痛或緊張型頭痛轉為慢性，頭痛往往較為嚴重，致殘率和疾病負擔較高,.,91,病因,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MOH的發(fā)病機制尚不清楚，可能與個人因素及遺傳因素有關,.,92,發(fā)病機制,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,三叉神經(jīng)節(jié)中降鈣素基因相關肽（CGRP）、神經(jīng)元型一氧化氮合酶（nNOS）、P物質(zhì)上調(diào) 中樞三叉神經(jīng)元感受野擴大、傷害感受性閾值降低 彌散性有毒物質(zhì)抑制性控制作用減弱，以及皮質(zhì)擴展性抑制（CSD）易感性增加等,.,93,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,

30、女性多見，男女患病比率約為1:3.5 30歲以上多見 常有慢性頭痛史，并長期服用治療頭痛的急性藥物 原有頭痛的特征發(fā)生變化 伴有所使用止痛藥物的其他副作用 情緒障礙或藥物濫用的家族史,.,94,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,MHO包括以下8種類型： 麥角胺過度使用性頭痛 曲坦類藥物過度使用性頭痛 鎮(zhèn)痛藥過度使用性頭痛 阿片類藥物過度使用性頭痛 鎮(zhèn)痛藥復方制劑過度使用性頭 急性頭痛用藥聯(lián)合使用所致的藥物過度使用性頭痛 其他藥物過度使用所致的頭痛 很可能的藥物過度使用性頭痛,.,95,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,（1）符合下述第（3）（4）項的頭痛表現(xiàn)15天/月 （2）規(guī)律過度使用2一種或多種用于頭

31、痛急性治療和（或）對癥治療的藥物超過3個月 （3）在藥物過度使用期間，頭痛進展或明顯加重 （4）停用過度使用的藥物的2個月內(nèi)，頭痛緩解或 重歸為之前的頭痛模式,.,96,撤去過度使用的藥物,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,大多數(shù)藥物可以立即撤去，包括曲坦類、麥角類、撲熱息痛、阿司匹林和NSAIDs 有些藥物突然停藥會出現(xiàn)嚴重的撤藥癥狀，需緩慢撤藥，包括阿片類、苯巴比妥類，尤其是苯二氮卓類 撤藥后至少隨訪1年，1年后頭痛仍有改善，提示撤藥治療成功,.,97,預防性治療,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,可減少頭痛發(fā)作頻率從而減少止痛藥物的攝入，應該盡早給予 如：托吡酯和局部注射A型肉毒毒素,.,98,治療

32、戒斷癥狀,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,常見的戒斷癥狀包括：惡心、嘔吐、焦慮、睡眠障礙、戒斷性頭痛、低血壓、心動過速等 戒斷癥狀通常持續(xù)210天，平均3.5天，也可持續(xù)達4周 補液（20003000ml/d） 不同藥物戒斷癥狀的持續(xù)時間不同 苯二氮卓和潑尼松有效,.,99,行為治療,治療原發(fā)性頭痛,第四節(jié) 藥物過度使用性頭痛,生物反饋、松弛訓練、壓力管理和認知行為治療,.,100,Intracranial Hypotension Headache,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,.,101,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,低顱壓性頭痛（intracranial hypotension headache）是腦脊液壓力降低（顱壓60mmH2O）導致的頭痛，多為體位性 患者常在直立15分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛或頭痛明顯加劇，臥位后頭痛緩解或消失,.,102,自發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,既往多認為可能與血管舒張障礙引起腦脊液（CSF）分泌減少或吸收增加有關 目前已證實多數(shù)自發(fā)性低顱壓與自發(fā)性腦脊液漏有關。導致自發(fā)性腦脊液漏的原因不明，推測可能與微小創(chuàng)傷和硬膜結構薄弱有,.,103,繼發(fā)性病因,第五節(jié) 低顱壓性頭痛,以硬膜或腰椎穿刺后低顱壓性頭痛最為多見頭頸部外傷及手術、腦室分流術、脊柱創(chuàng)