臨床常用感染指標(biāo)的意義ppt課件

1、.,1,臨床常用感染指標(biāo)的意義,.,2,白細(xì)胞檢測(cè),白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC) 白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù) 粒細(xì)胞(中性、嗜酸性、嗜堿性） 淋巴細(xì)胞 單核細(xì)胞,.,3,白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC),概念：測(cè)定血液中各種白細(xì)胞的總數(shù)（WBC*109/L） 參考值: 成人: 410 x109/L 兒童： 512x109/L 新生兒：1520 x10 9/L 白細(xì)胞增多： WBC 10 x109/L 白細(xì)胞減少： WBC 4x109/L,.,4,白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù),.,5,中性粒細(xì)胞異常,中性粒細(xì)胞增多 中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞的核象變化 中性粒細(xì)胞的毒性變異,.,6,中性粒細(xì)胞增多,是白細(xì)胞增多的主要原因,見(jiàn)于： 化膿性感染

2、 嚴(yán)重的組織損傷 急性中毒 急性大出血 血液病及腫瘤 某些寄生蟲(chóng)感染 生理性：新生兒、妊娠、劇烈運(yùn)動(dòng)、飽餐,.,7,中性粒細(xì)胞減少,某些細(xì)菌、病毒感染：流感、麻疹、傷寒、登革熱等 造血功能異常：再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏癥、白細(xì)胞不增多性白血病 藥物及理化因素的作用：化療、放療 自身免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡 脾功能亢進(jìn),.,8,中性粒細(xì)胞核象變化,核左移:周?chē)袟U狀核粒細(xì)胞增多5%并可出現(xiàn)更幼稚的粒細(xì)胞. 臨床意義：骨髓造血功能旺盛，釋放功能良好。常見(jiàn)于各種病原體感染、大出血、大面積燒傷、大手術(shù)、惡性腫瘤晚期等 核右移:若分5葉者超過(guò)3%；或中性粒細(xì)胞分葉過(guò)多，大部分為45葉或更多.臨床意

3、義：骨髓造血功能減退或缺乏造血物質(zhì)。常見(jiàn)于巨幼細(xì)胞貧血、惡性貧血、化療之后,.,9,中性粒細(xì)胞的毒性變異,中毒顆粒：嚴(yán)重化膿性感染、大面積燒傷等在N胞漿中出現(xiàn)的大小不等、分布不均、染色較深的紫紅色顆粒。 空泡變性：見(jiàn)于嚴(yán)重感染特別是敗血癥。 核變性：核固縮、核溶解,.,10,淋巴細(xì)胞改變,淋巴細(xì)胞增多:見(jiàn)于某些病毒或桿菌感染、某些血液病和各種急性傳染病的恢復(fù)期。 淋巴細(xì)胞減少：見(jiàn)于接觸放射線和應(yīng)用皮質(zhì)激素 異型淋巴細(xì)胞：形態(tài)上分三型：泡沫型、單核細(xì)胞型和幼稚型。見(jiàn)于1）傳染性單核細(xì)胞增多癥:10%；2）病毒性肝炎；3）風(fēng)疹,.,11,嗜酸性粒細(xì)胞疾病,嗜酸性粒 細(xì)胞增多,嗜酸性粒 細(xì)胞減少,急

4、性傳染?。▊?，副傷寒）,（1）過(guò)敏性疾病 （2）寄生蟲(chóng)病 （3）某些皮膚病 （4）某些血液病,.,12,嗜堿性粒細(xì)胞增多,嗜堿性粒細(xì)胞減少,（1）慢粒白血病 （2）嗜堿性粒細(xì)胞白血病 （3）轉(zhuǎn)移瘤 （ 4）骨髓纖維化,無(wú)意義,嗜堿性粒細(xì)胞疾病,.,13,單核細(xì)胞疾病,單核細(xì)胞增多,單核細(xì)胞減少,無(wú)意義,生理性,嬰幼兒,病理性,（1）某些感染 （2）某些寄生蟲(chóng)病 （3）單核細(xì)胞性白血病 （4）傳染病恢復(fù)期,.,14,蛋白質(zhì)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP在臨床中一直未能得到足夠的重視和應(yīng)用,大多數(shù)感染性疾病或組織損傷的診斷、療效觀察至今仍依賴(lài)于傳統(tǒng)的白細(xì)胞計(jì)

5、數(shù)與分類(lèi)、血沉等檢查項(xiàng)目。直至80年代,人們明確了CRP是主要的急性期蛋白,且與急性感染、組織損傷等關(guān)系密切。近年來(lái),隨著實(shí)驗(yàn)方法和儀器的進(jìn)步,CRP與急性感染、組織損傷等之間的關(guān)系愈來(lái)愈受到國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)師的重視關(guān)注。許多研究結(jié)果表明,CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被稱(chēng)為炎癥標(biāo)志物。CRP檢測(cè)結(jié)果的定量化、簡(jiǎn)便化、微量化、快速化，以及可以進(jìn)行全病程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè),使得CRP在臨床中的應(yīng)用價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了傳統(tǒng)的檢查項(xiàng)目,.,15,組織炎癥和壞死的全身反應(yīng)特征是發(fā)熱、白細(xì)胞增加、血沉加快和多種APP（急性期蛋白）快速而非特異性增加，但許多非炎癥因素可引起白細(xì)胞升高,如妊娠、激烈運(yùn)動(dòng)

6、、中毒和急性出血等;而血沉也受與炎癥無(wú)關(guān)因素的影響,如紅細(xì)胞性質(zhì)、血清蛋白、脂質(zhì)水平和年齡等。因此使白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血沉作為組織炎癥和壞死的指標(biāo)的價(jià)值受到限制,而CRP不受發(fā)熱、血沉加快和白細(xì)胞增加等因素的影響,故測(cè)定CRP對(duì)于判斷組織炎癥和壞死應(yīng)更有意義,.,16,在細(xì)菌或病毒感染鑒別診斷中的應(yīng)用：國(guó)外研究結(jié)果表明,細(xì)菌性感染CRP濃度升高, 陽(yáng)性率達(dá)90%以上，超過(guò)40mg/時(shí)基本確定有細(xì)菌性感染的存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時(shí),CRP濃度多在148mg/以上,因此有學(xué)者稱(chēng)CRP是敗血癥的靈敏指標(biāo);而當(dāng)病毒感染時(shí),血清濃度變化不大, 陽(yáng)性率極低,這是由于完整的機(jī)體細(xì)胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋

7、白質(zhì),不能觸發(fā)CRP的產(chǎn)生和結(jié)合;相反,直接的創(chuàng)傷和多數(shù)細(xì)菌感染發(fā)生在細(xì)胞外,足以使兩邊細(xì)胞膜分離,借此暴露出膽堿磷酸分子和提供CRP的附著點(diǎn),結(jié)果通過(guò)IL-6將信息傳遞給肝臟,刺激產(chǎn)生有活性的CRP。因此，測(cè)定CRP可作為細(xì)菌感染的指標(biāo)，又可作為細(xì)菌與病毒感染的鑒別診斷,.,17,對(duì)CRP進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)定,可指導(dǎo)創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會(huì)升高,第二天即達(dá)到峰值,34天后下降,若57天內(nèi)未降到正常范圍或者34天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染,.,18,在診斷非典型肺炎中的應(yīng)用：有極少數(shù)病毒感染時(shí)CRP明顯升高, 這是因?yàn)檫@些病毒感染癥狀嚴(yán)重,能廣泛地破壞正常組織,從而

8、觸發(fā)CRP的產(chǎn)生，傳染性非典型肺炎其病原體是SARS相關(guān)冠狀病毒，CRP是機(jī)體非特異性炎癥反應(yīng)指標(biāo),對(duì)臨床疾病急性期具有顯著臨床意義。以往CRP檢測(cè)通常用于區(qū)別細(xì)菌感染與病毒感染,細(xì)菌感染CRP常大于8mg/,病毒感染者很少超過(guò)。,.,19,但有實(shí)驗(yàn)通過(guò)對(duì)輕度組、中度組、重度組、死亡組SARS患者觀察,各病情組CRP值均變化很大,尤其是死亡組病例100%CRP值大于8g/,最高值達(dá)279g/。通過(guò)檢測(cè)CRP對(duì)SARS患者病程嚴(yán)重程度觀察,輕度組、中度組、重度組、死亡組逐漸增高,尤以死亡組為升高最顯著?？祻?fù)期全部患者血清CRP均降低,多數(shù)患者降至正常水平。這一試驗(yàn)結(jié)果說(shuō)明檢測(cè)CRP濃度對(duì)SARS

9、患者急性期的診斷、觀察病情和治療有指導(dǎo)意義。,.,20,紅細(xì)胞沉降率檢查(ESR ),紅細(xì)胞沉降率簡(jiǎn)稱(chēng)血沉，是指在一定條件下紅細(xì)胞沉降的速度 參考值：男 015mm/h 女 020mm/h 影響因素： 紅細(xì)胞本身因素（大小、形態(tài)、Hb含量） 血漿因素 使ESR: TC,TG 使ESR: 卵磷脂,.,21,ESR測(cè)定臨床意義,動(dòng)態(tài)觀察病情變化（結(jié)核病和風(fēng)濕熱的活動(dòng)期或靜止期） 良性腫瘤與惡性腫瘤的鑒別參考（良性多正常，惡性腫瘤多增快，晚期、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時(shí)又見(jiàn)增快） 功能性與器質(zhì)性病變的鑒別（心梗與心絞痛，胃癌與胃潰瘍，無(wú)并發(fā)癥卵巢囊腫與盆腔炎） 多發(fā)性骨髓瘤 注意：ESR測(cè)定對(duì)臨床診斷有一定參考價(jià)

10、值，但并無(wú)特異性,.,22,PCT是一個(gè)新型炎性參數(shù). 健康人PCT水平很低，一般測(cè)不到；它只在機(jī)體對(duì)感染產(chǎn)生全身反應(yīng)時(shí)才會(huì)產(chǎn)生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失調(diào)及手術(shù)創(chuàng)傷和慢性炎癥時(shí)其血漿濃度正?；蜉p度升高；全身細(xì)菌感染或寄生蟲(chóng)感染時(shí)大量上升. 特別時(shí)膿毒性休克時(shí)PCT時(shí)濃度成倍升高.,.,23,因此，利用它能有效地評(píng)估感染和炎癥的嚴(yán)重程度及進(jìn)展情況，鑒別細(xì)菌性和非細(xì)菌性發(fā)熱；也是評(píng)估感染嚴(yán)重程度和膿毒性休克、MODS患者較好的預(yù)警指標(biāo). 能協(xié)助診斷和監(jiān)測(cè)藥物療效，指導(dǎo)抗生素應(yīng)用；鑒別局限性和非局限性、細(xì)菌性和非細(xì)菌性腹膜炎；用于在器官移植時(shí)細(xì)菌性、霉菌性、病毒性感染和急性移植排斥反應(yīng)的

11、鑒別診斷，也可排除移植前的全身感染. 高濃度的PCT是機(jī)體免疫系統(tǒng)反應(yīng)嚴(yán)重及全身膿毒反應(yīng)持續(xù)存在的指征,.,24,（二）PCT參考值及臨床意義, 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS， 10100ng/ml 嚴(yán)重全身性感染、重度膿毒癥, 膿毒性休克、 MODS（多器官功能障礙綜合征）等 。,.,25,PCT在危重病臨床上的應(yīng)用,一、早期診斷細(xì)菌感染和Sepsis，并判斷嚴(yán)重程度和預(yù)后 二、鑒別病毒和細(xì)菌性感染（病毒感染時(shí)PCT正?；蜉p中度升高，極少超過(guò)2.0ng/ml） 三、觀察療效，指導(dǎo)抗生素的應(yīng)用： PCT持續(xù)不降，說(shuō)明抗菌無(wú)效! 四、創(chuàng)傷、手術(shù)并發(fā)癥評(píng)估：嚴(yán)重創(chuàng)傷和重大手術(shù)

12、可引起PCT輕中度升高，一般不超過(guò)2ng/ml；再次升高提示合并感染 五、重癥壞死性胰腺炎中的作用：合并感染時(shí)，PCT持續(xù)增高 六、自身免疫性疾?。杭毙园l(fā)作時(shí)PCT正常； 七、感染與排斥的鑒別：排斥時(shí)PCT正常；感染時(shí)明顯升高,.,26,（三）內(nèi)毒素鱟試驗(yàn)的臨床意義,1、內(nèi)毒素在2h 就可以出結(jié)果，不必等漫長(zhǎng)的細(xì)菌培養(yǎng)過(guò)程，有助于早期判斷感染的細(xì)菌種類(lèi)判斷（是革蘭氏陰性菌或是陽(yáng)性菌感染）；及是否存在內(nèi)毒素血癥； 2、內(nèi)毒素血癥多隨病情惡化而加重，隨病情緩解而減輕。因此, 內(nèi)毒素可以作為一個(gè)衡量病情和判斷預(yù)后的參考指標(biāo)； 3、可用于指導(dǎo)臨床治療、判斷療效和篩選恰當(dāng)?shù)乃幬铩?鱟試驗(yàn)是一種內(nèi)毒素檢測(cè)

13、，不能檢測(cè)到病源菌；確定診斷要靠血培養(yǎng)作細(xì)菌學(xué)檢查證明；,.,27,近年來(lái)國(guó)內(nèi)外報(bào)道革蘭氏陰性菌感染有逐年增加的趨勢(shì)，故快速診斷革蘭氏陰性細(xì)菌所致的敗血癥和內(nèi)毒素血癥已被越來(lái)越重視。但現(xiàn)有的細(xì)菌學(xué)檢查需時(shí)間較長(zhǎng)，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用使培養(yǎng)陽(yáng)性率降低。以鱟實(shí)驗(yàn)來(lái)檢測(cè)內(nèi)毒素，能對(duì)內(nèi)毒素血癥、革蘭氏陰性細(xì)菌敗血癥和革蘭氏陰性細(xì)菌感染的病人做出早期診斷和治療。,.,28,全身性細(xì)菌感染：全身性細(xì)菌感染主要見(jiàn)于敗血癥。革蘭氏陰性細(xì)菌性敗血癥尤常并發(fā)內(nèi)毒素血癥。這種敗血癥較常見(jiàn)的致病菌為沙門(mén)氏菌屬、腦膜炎雙球菌屬及擬桿菌屬。從而造成內(nèi)毒素血癥。另外一些低致病力的細(xì)菌，如大腸桿菌、克雷伯氏菌、產(chǎn)氣桿菌、沙

14、雷氏菌、變形桿菌和綠濃桿菌它們可導(dǎo)致敗血癥。上述各類(lèi)感染的患者多伴有免疫功能降低。對(duì)患者進(jìn)行血漿內(nèi)毒素測(cè)定，可以指導(dǎo)治療，及時(shí)控制感染。,.,29,迄今多家報(bào)道一致認(rèn)為鱟試驗(yàn)檢測(cè)腦脊液中內(nèi)毒素，是診斷革蘭氏陰性細(xì)菌腦膜炎的一個(gè)快速、可靠、敏感的方法。其理由是：一腦脊液中不存在鱟凝膠反應(yīng)的抑制物，故標(biāo)本不需理化處理。而且，腦脊液中的內(nèi)毒素不致被網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)快速清除，而循環(huán)中的內(nèi)毒素亦不能通過(guò)血腦屏障。二鱟試驗(yàn)的陽(yáng)性率很少受治療用抗菌素的影響。,.,30,對(duì)尿液進(jìn)行內(nèi)毒素測(cè)定可成功地檢出革蘭氏陰性細(xì)菌菌尿癥，也可檢出厭氧性性陰性桿菌菌尿癥且方法簡(jiǎn)便、快速，結(jié)果誤差小,.,31,血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定

15、,.,32,深部真菌的治療，對(duì)很多臨床醫(yī)生而言，都是一個(gè)很大的挑戰(zhàn)。過(guò)度治療和過(guò)晚治療的情況經(jīng)常難以避免地出現(xiàn)。這是因?yàn)?，深部真菌感染病原學(xué)真菌流行病學(xué)特點(diǎn)決定了對(duì)該病的及早正確診斷和適宜治療策略的實(shí)施仍然是改觀其預(yù)后的關(guān)鍵，然而，由于許多客觀存在的技術(shù)因素，深部真菌感染的早期診斷通常比較困難。在這樣的背景下，深部真菌感染實(shí)驗(yàn)室診斷的作用就顯得更為重要了,.,33,真菌的實(shí)驗(yàn)室診斷目前一般以常規(guī)方法為主，如直接鏡檢、培養(yǎng)、組織病理檢查等。這些常規(guī)方法存在不少局限性，如：由于真菌在外環(huán)境和體內(nèi)廣泛存在，痰鏡檢和培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果可能是污染所致，不能確定為真菌感染。北京協(xié)和醫(yī)院的一個(gè)研究小組采用國(guó)外的診

16、斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)既往病歷進(jìn)行了重新分析，結(jié)果顯示，肺部真菌感染以曲霉菌占第1位，其次為隱球菌和毛霉菌，念珠菌肺炎少見(jiàn)。這與國(guó)內(nèi)以念珠菌肺炎為主的報(bào)道不同。該研究小組認(rèn)為，國(guó)內(nèi)以痰或支氣管灌洗液真菌培養(yǎng)(多為念珠菌)作為肺部真菌感染的診斷依據(jù)的作法值得商榷，因?yàn)槟钪榫侨祟?lèi)口腔的正常定植菌，痰培養(yǎng)難免出現(xiàn)假陽(yáng)性。這提示我們，住院患者痰中培養(yǎng)出念珠菌屬并不足以確定“念珠菌肺炎”的診斷，這往往導(dǎo)致過(guò)度治療，同時(shí)，更需要加強(qiáng)對(duì)曲霉菌感染的分析和判斷，由于沒(méi)能及時(shí)判斷往往導(dǎo)致過(guò)晚治療；,.,34,血培養(yǎng)歷時(shí)太長(zhǎng)，且陽(yáng)性率較低，Reiss等報(bào)告臨床血培養(yǎng)最高也僅10。中國(guó)侵襲性肺部真菌感染工作組制訂的侵襲性肺部

17、真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案)明確指出，血液標(biāo)本真菌抗體測(cè)定作為疾病動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)有臨床意義，但不能用于早期診斷；作為金標(biāo)準(zhǔn)的組織病理學(xué)診斷需要侵入性操作，對(duì)于低血小板患者和臨床狀態(tài)很差的患者都是不適用的，更何況組織病理學(xué)不能有效鑒定真菌種屬。,.,35,真菌感染機(jī)體的過(guò)程中，其菌體成分作為抗原釋放于體液中并刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性抗體，因此對(duì)抗原和抗體的檢測(cè)有助于診斷。由于患者本身存在嚴(yán)重免疫抑制，無(wú)法產(chǎn)生足夠濃度的抗體，且抗體的產(chǎn)生需要一定的時(shí)間，往往在起病2周后才顯著升高，使得抗體檢測(cè)對(duì)于早期診斷的意義不大。而真菌抗原檢測(cè)則具有較高的診斷價(jià)值。,.,36,系統(tǒng)性真菌感染時(shí)，真菌可在宿主血、

18、尿及其他體液中持續(xù)釋放其抗原成分及代謝產(chǎn)物，如(13)D葡聚糖、半乳甘露聚糖、甘露聚糖、D一阿拉伯糖醇等，而這些成分又是細(xì)菌、人和動(dòng)物所不具備的。因此，檢測(cè)這些特異性的真菌抗原成分及代謝產(chǎn)物，可用于系統(tǒng)性真菌感染的早期診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià),.,37,半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）,.,38,半乳甘露聚糖(GM)分布于大多數(shù)曲霉及青霉屬真菌胞壁中。由于檢測(cè)患者血清中半乳糖甘露聚糖曲霉抗原含量對(duì)侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷具有較高的敏感性和特異性，在歐美國(guó)家針對(duì)粒細(xì)胞減少發(fā)熱患者已經(jīng)獲準(zhǔn)用于侵襲性曲霉病(IA)的早期診斷。,.,39,當(dāng)曲霉感染時(shí)，血液和體液(尿液、腦脊液、腹水

19、、胸水等)中的GM會(huì)顯著增高，故檢測(cè)GM可用于曲霉感染的早期診斷。此外，監(jiān)測(cè)半乳甘露聚糖可對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。經(jīng)過(guò)有效治療后，半乳甘露聚糖在血液中的濃度明顯下降,可作為感染嚴(yán)重程度的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指標(biāo)之一。因此在抗真菌治療第7 d時(shí)復(fù)查血清GM濃度和基礎(chǔ)值比較有利于了解治療的有效情況和預(yù)后觀察。,.,40,半乳甘露聚糖試驗(yàn)（GM試驗(yàn)）-曲霉感染診斷,對(duì)中性粒細(xì)胞減少患者，GM檢測(cè)曲霉(每周2次篩選試驗(yàn)) 敏感率為89.7-94.4%，特異性高達(dá)94-98.8% GM檢測(cè)對(duì)于非中性粒細(xì)胞缺乏患者的可靠性不佳，其結(jié)果常受其他因素干擾。,Morrissey C.O,et al.Med Mycol.2006

20、;44:s333-s348. Meersseman W et al. Am J Respir Crit Care Med .2004;170:621625.,.,41,GM：局限性,檢測(cè)方法； 應(yīng)在經(jīng)驗(yàn)性抗真菌治療前進(jìn)行檢測(cè)； 青霉菌、交鏈包屬真菌、擬青霉菌可出現(xiàn)交叉反應(yīng),.,42,葡聚糖試驗(yàn)（G-test）-深部念珠菌和曲霉感染診斷葡聚糖廣泛分布于多種真菌胞壁中，是真菌的特有成分。其中(13)D葡聚糖占真菌胞壁成分50 以上，尤以酵母樣真菌中含量為高。系統(tǒng)性真菌感染時(shí)真菌經(jīng)吞噬細(xì)胞吞噬處理后，(13)D葡聚糖持續(xù)釋放，使其在血液及其他體液中含量增高。淺部真菌感染則無(wú)類(lèi)似現(xiàn)象。因此，因此測(cè)定血

21、液、BAL液中的葡聚糖可作為診斷真菌感染的一種方法。,.,43,這種方法具有早期、快速、及適用范圍廣的優(yōu)勢(shì)，目前主要用于深部念珠菌和曲霉感染的診斷、高危人群的監(jiān)測(cè)以及療效、預(yù)后的評(píng)價(jià)。,.,44,葡聚糖試驗(yàn)G-test：局限性,由于隱球菌具有較厚的莢膜，(13)D葡聚糖含量也少，故該成分不能作為隱球菌感染指標(biāo)。 但由于其不能將真菌分類(lèi)，故不適于流行病學(xué)研究。,.,45,細(xì)菌耐藥性檢查,.,46,細(xì)菌耐藥的主要機(jī)制,細(xì)菌耐藥最主要的機(jī)制： 產(chǎn)生內(nèi)酰胺酶，約占80%。 其他耐藥機(jī)制包括： 細(xì)胞膜通透性改變： 如綠膿桿菌、鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥為D2通道缺失 細(xì)胞靶部位改變： 如MRSA就是PB

22、P2變?yōu)镻BP2，使金葡菌耐甲氧西林。 細(xì)菌泵出機(jī)制的建立： 如綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南耐藥。 細(xì)菌缺乏自溶酶,.,47,滅活酶的產(chǎn)生,-內(nèi)酰胺酶： 最主要的滅活酶（已發(fā)現(xiàn)近300種） 氨基糖甙類(lèi)鈍化酶: 包括磷酸轉(zhuǎn)移酶、乙酰轉(zhuǎn)移酶和核苷轉(zhuǎn)移酶 氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶 其它：磷霉素 紅霉素 林可霉素、克林霉素,.,48,1、ESBLs的特點(diǎn),由細(xì)菌質(zhì)粒介導(dǎo):由破壞氨芐西林和一代頭孢菌素的簡(jiǎn)單的內(nèi)酰胺酶突變而來(lái)(在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)上有14個(gè)氨基酸突變而致) ； 可以被 內(nèi)酰酶抑制劑所抑制； 能水解氧亞氨基 內(nèi)酰胺(Oxyimino -lactam)抗生素 （他啶、

23、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹羅、吡肟）； 主要由肺炎克雷伯、大腸桿菌產(chǎn)生，也可由其他腸桿菌科 細(xì)菌，不動(dòng)桿菌以及銅綠假單胞菌產(chǎn)生； ESBLs通常與氨基糖苷類(lèi)、喹諾酮類(lèi)、氯霉素、SMZ-TMP 耐藥相伴隨。,.,49,易產(chǎn)AmpC酶的細(xì)菌 腸桿菌屬(陰溝腸桿菌) (產(chǎn)氣腸桿菌) 弗勞地枸櫞酸桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 綠膿桿菌 變形桿菌 摩根摩根菌 普羅威登斯菌,易產(chǎn)ESBL的細(xì)菌 大腸桿菌 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)酸克雷伯菌 其他腸桿菌科菌,2、易產(chǎn)AmpC酶與ESBL的細(xì)菌,.,50,臨床醫(yī)生如何區(qū)分ESBL和AmpC酶,從常規(guī)藥敏報(bào)告中判定 高產(chǎn)AmpC酶 ESBL 三代頭孢耐藥 耐藥/中敏/敏感 頭

24、霉菌素耐藥 敏感 含酶抑制劑耐藥 敏感 頭孢吡肟敏感 耐藥/中敏/敏感 碳青霉烯類(lèi)敏感 敏感,.,51,常用藥物敏感試驗(yàn),三種：K-B紙片法；稀釋法；E試驗(yàn)法。 K-B(Kirby-Bauer)紙片瓊脂擴(kuò)散法：最常用。 原理：將含有定量抗菌藥物的紙片貼在已接種待檢菌的瓊脂平板上，紙片中所含的藥物吸收瓊脂中的水分溶解后不斷向紙片周?chē)鷧^(qū)域擴(kuò)散形成遞減的梯度濃度，在紙片周?chē)志鷿舛确秶鷥?nèi)待檢菌的生長(zhǎng)被抑制，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小與該藥對(duì)待檢菌的最低抑菌濃度（MIC）呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。,.,52,結(jié)果判讀,敏感（susceptible） 表示待檢菌能被測(cè)定藥物常規(guī)劑量給藥后在體內(nèi)達(dá)到的血藥濃度所抑制

25、或殺滅。 中度敏感（intermediate） 指待檢菌可被測(cè)定藥物大劑量給藥后在體內(nèi)能達(dá)到的濃度所抑制，或在測(cè)定藥物濃集部位的體液中，如尿中被抑制。 耐藥（resistant） 表示待檢菌不能被體內(nèi)感染部位可能達(dá)到的抗菌藥物濃度所抑制。,.,53,常用藥物敏感試驗(yàn), 稀釋法 是定量測(cè)定抗菌藥物抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的體外方法，以測(cè)得某抗菌藥物能抑制檢測(cè)菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低藥物濃度即最小抑菌濃度。試驗(yàn)的結(jié)果以minimal inhibitory concentration, MIC（ug/ml）數(shù)值報(bào)告,.,54,常用藥物敏感試驗(yàn),稀釋法分為肉湯稀釋法和瓊脂稀釋法。 稀釋法所測(cè)得的某種抗菌藥物能抑制待檢

26、菌肉眼可見(jiàn)生長(zhǎng)的最低濃度稱(chēng)為最低（最?。┮志鷿舛龋╩inimal inhibitory concentration，MIC）。,.,55,常用藥物敏感試驗(yàn), E試驗(yàn)（Epsilometer test） 是一種藥敏試驗(yàn)的直接定量技術(shù)，結(jié)合稀釋法、擴(kuò)散法原理、特點(diǎn)。在涂布有待測(cè)菌的平板上放置一條內(nèi)含干化、穩(wěn)定的濃度由高至低呈指數(shù)梯度分布的含藥試紙條，35度孵育1618h后橢圓形抑菌圈和試紙條橫向相交處的讀數(shù)刻度即為MIC，采用NCCLS標(biāo)準(zhǔn)判別敏感、中介或耐藥。,.,56,體外藥敏試驗(yàn)的意義,指導(dǎo)臨床合理選擇敏感的抗菌藥物，及時(shí)控制細(xì)菌感染。 減少不必要的抗菌藥物的使用，降低治療費(fèi)用，也降低對(duì)病人

27、機(jī)體的損害。 減少耐藥菌株的產(chǎn)生。,.,57,產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌（ESBLs）：,ESBL的撿測(cè)： (1)E-test 法：一般認(rèn)為頭孢他啶是識(shí)別 ESBL 的最佳底物之一。單一頭孢他啶 和頭孢他啶/克拉維酸的MIC之比大于4。 (2)雙紙片法：含頭孢他啶紙片的抑菌圈被鄰近含阿莫西林/克拉維酸(20/10g) 所擴(kuò)大。,.,58,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）,MRSA/MRSE 撿測(cè)： NCCLS（美國(guó)國(guó)家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)）1999 年標(biāo)準(zhǔn)化文件規(guī)定，藥敏 實(shí)驗(yàn)中葡萄球菌如果對(duì)苯唑西林耐藥即為MRSA/MRSE。然而用普通藥敏試驗(yàn)方法 容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，更需采用PCR 和 DNA 探針雜

28、交等分子生物學(xué)方法進(jìn)行檢測(cè)。,.,59,耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）,PRSP檢測(cè)：普通藥敏試驗(yàn)，分子生物學(xué)方法更加精確。,.,60,耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）,VRE檢測(cè): 耐萬(wàn)古霉素腸球菌實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)主要有紙片擴(kuò)散法、瓊脂篩選法和分子生物學(xué)等方法。紙片擴(kuò)散法在檢測(cè)VanC (天然耐藥亞型）腸球菌時(shí)容易漏檢，分子生物學(xué)方法如 PCR 方法靈敏度較高。,.,61,產(chǎn)型-內(nèi)酰胺酶（AmpC 酶）的革蘭陰性桿菌,AmpC 酶檢測(cè)： 藥敏試驗(yàn)：需包含頭霉素類(lèi)和含酶抑制劑的復(fù)合制劑。,.,62,綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬,檢測(cè)：紙片法藥敏試驗(yàn),.,63,肺結(jié)核病的病原學(xué),(一)結(jié)核菌 放線菌目 分支桿菌科

29、 分支桿菌屬 人型結(jié)核病菌 牛型結(jié)核桿菌 需氧 不易染色(抗酸染色陽(yáng)性) 對(duì)外界抵抗力強(qiáng) 菌壁含有：脂肪酸與脂質(zhì)結(jié)核結(jié)節(jié) 蛋白質(zhì)過(guò)敏反應(yīng) 多糖類(lèi)免疫反應(yīng)(凝集反應(yīng)),.,64,3、結(jié)核分支桿菌實(shí)驗(yàn)室檢查： 痰菌檢查 具特異性，是確診肺結(jié)核的主要依據(jù) 方法：涂片抗酸染色鏡檢： 簡(jiǎn)便快速，注意區(qū)分非典型分支桿菌 標(biāo)本可為晨痰、或纖支鏡檢查采取 結(jié)核菌培養(yǎng)： 精確可靠，特異性高。但需時(shí)48周。 PCRTBDNA檢查： 快速、簡(jiǎn)便。二天即可。有較高假陽(yáng)性或假陰性。,.,65,結(jié)核菌素試驗(yàn)診斷結(jié)核的參考指標(biāo) 包括： 舊結(jié)素(OT)試驗(yàn)：已淘汰。 結(jié)素的純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)： 方法：0.1ml(5I

30、U)左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射，48 72h測(cè)量皮膚硬結(jié)直徑，結(jié)果評(píng)價(jià)如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出現(xiàn)水泡與壞死者()強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)。 臨床意義：強(qiáng)陽(yáng)性表示有活動(dòng)性結(jié)核病， 嬰幼兒的意義更大。,.,66,結(jié)核試驗(yàn)陰性除表示沒(méi)有結(jié)核菌感染外，應(yīng)考慮以下因素的影響：,結(jié)核菌感染后不到48周時(shí)間者； 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物者； 嚴(yán)重結(jié)核病者； 淋巴細(xì)胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋病等)者； 年老體衰者。,.,67,病毒性肝炎標(biāo)志物檢測(cè),病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯囊唤M傳染病。 按照病原分類(lèi)，目前已經(jīng)確定的

31、病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。 近年來(lái)還發(fā)現(xiàn)庚型(HGV)和輸血傳播病毒(TTV)，但其致病性還有待進(jìn)一步確定。,.,68,7種病毒中，除HBV和TTV屬于DNA病毒外，其余均屬于RNA病毒。 甲型和戊型肝炎是糞-口傳播途徑，傳染源是食物和水，以急性感染為主，未見(jiàn)慢性患者和病毒攜帶者。 乙型、丙型和丁型肝炎是垂直傳播、血液傳播和性傳播途徑，傳染源是慢性患者和病毒攜帶者，絕大多數(shù)屬于慢性感染和亞臨床感染。,.,69,甲型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgM型抗體陽(yáng)性是特異性的早期診斷指標(biāo)，感染后約1-4周后出現(xiàn)，存在于起病后6個(gè)月之內(nèi)。

32、 IgG型抗體出現(xiàn)于恢復(fù)期，可持久存在，是保護(hù)性抗體，即獲得免疫力的標(biāo)志，也是既往感染的標(biāo)志。,.,70,戊型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgM型抗體和IgG型抗體在血清中基本同步出現(xiàn)， IgM型抗體持續(xù)時(shí)間較短，可作為急性感染的指標(biāo)。 IgG型抗體恢復(fù)期效價(jià)高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗體9-12月后呈現(xiàn)低水平。,.,71,丙型肝炎病毒抗體測(cè)定 IgG型抗體和IgM型抗體并非保護(hù)性抗體，陽(yáng)性說(shuō)明血液有傳染性，抗病毒治療后， IgG型抗體一般不會(huì)在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)陰，不能作為早期診斷指標(biāo)和療效監(jiān)測(cè)指標(biāo)。 IgM型抗體可作用于早期診斷，可反映病情的活動(dòng)性。,.,72,丁型肝炎病毒抗原抗體測(cè)定,HDV

33、是一種缺陷RNA病毒，必須與HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助才能復(fù)制、表達(dá)抗原及引起肝損傷。但在細(xì)胞核內(nèi)的HDV能夠自行復(fù)制。 HDAg是HDV感染的直接標(biāo)志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演變?yōu)楦斡不?，易發(fā)展為肝癌。 抗HDV-IgM是HDV早期感染標(biāo)志，可用于早期診斷。 抗HDV-IgG：是HDV既往感染的標(biāo)志。,.,73,出現(xiàn)時(shí)間：HBV感染后26個(gè)月,持續(xù)時(shí)間：,急性自限性肝炎：6個(gè)月內(nèi)可消失,慢性肝炎或病毒攜帶者：可持續(xù)陽(yáng)性,1. HBsAg,.,74,HBsAg 有抗原性而無(wú)傳染性,HBV,S 基因,整合,肝細(xì)胞 DNA,持續(xù)表達(dá),“空心湯團(tuán)”,HBsAg,有無(wú)傳

34、染性要看HBV-DNA是否同時(shí)存在,慢性乙肝患者HBsAg的表達(dá)模式,.,75,2. 抗-HBs,出現(xiàn)時(shí)間：急性感染后期或HBsAg 消失后,抗-HBs為保護(hù)性抗體,其出現(xiàn)標(biāo)志著HBV感染進(jìn)入恢復(fù)期,.,76,HBV C區(qū)基因,前C區(qū),C 區(qū),前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 達(dá),分泌到細(xì)胞外,HBeAg進(jìn)入血液中,3. HBeAg,HBeAg是病毒復(fù)制和傳染性強(qiáng)的標(biāo)志,.,77,4. 抗-HBe,出現(xiàn)時(shí)間：隨著HBeAg的消失而出現(xiàn),抗-HBe的出現(xiàn)標(biāo)志著病毒復(fù)制減少、傳染性降低?？? HBe（+）多見(jiàn)于HbeAg轉(zhuǎn)陰的病人，但非保護(hù)性抗體，不能抑制HBV增殖。,.,78,5. HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染的肝細(xì)胞內(nèi)或Dane顆粒 核心中，進(jìn)入血液中很快分解。,一般血清學(xué)方法檢測(cè)不到HBcAg，而只能檢測(cè)到抗-HBc,.,79,6. 抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV感染者病毒活動(dòng)的標(biāo)志,抗