心力衰竭的護(hù)理

1、心力衰竭的器械化治療 和護(hù)理,史 倩,心 臟 的 作 用,心臟肌肉發(fā)達(dá),由左右房室同時(shí)協(xié)同工作，就像泵一樣,為全身的器官組織提供血液，養(yǎng)分保證全身的新陳代謝。 左側(cè)心房室收集來自肺部的血液,并將這些血液泵至全身。 右側(cè)心房室收集來自全身其他部分的血液,并將這些血液泵至肺。,心力衰竭（heart failure）定義,各種心臟疾病導(dǎo)致心肌收縮力下降，心排血量減少，出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)靜脈瘀血的臨床綜合征。,心 功 能 不 全： 是一個(gè)更廣泛的概念。 心力衰竭是指伴有臨床癥狀的心功能不全，心功能不全包括心力衰竭及器械（超聲心動(dòng)圖等）檢查已有心臟收縮或舒張功能異常而尚未出現(xiàn)臨床癥狀的狀態(tài)。,心衰

2、的病因 缺血性心肌損害 原發(fā)性心肌損害 心肌炎和心肌病 心肌代謝障礙性心肌病，糖尿病常見 前負(fù)荷過重：瓣膜關(guān)閉不全、房缺、 室缺、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、貧血 心臟負(fù)荷過重 后負(fù)荷過重：高血壓、主動(dòng)脈狹窄、 肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈狹窄等,心力衰竭的誘因 約有93%心力衰竭的發(fā)生有明確的誘因，有效的控制誘因才能控制心力衰竭。 1.感染（呼吸道感染最常見，最重要的誘因） 2.心律失常（快房顫最常見） 3.血容量增加（輸液量，速度、攝鹽過多） 4.過度勞累、情緒激動(dòng)、妊娠后期、分娩 5.治療不當(dāng)（不恰當(dāng)?shù)氖褂醚蟮攸S、擴(kuò)血管藥、利尿劑） 6.原有心臟病加重或又并發(fā)其他疾病（甲亢、貧血）,心 衰 的 分 類,機(jī)

3、 制:收縮功能(心室泵血)衰竭 舒張功能(心室充盈)衰竭 解剖部位: 左心衰/右心竭 / 全心衰 心排出量:低心排出量和高心排 出量 發(fā)病情況:急性心力衰竭/慢性心 力衰竭,心衰會(huì)有什么感覺?,限制患者日常生活能力,NYHA 心功能分級(jí),年存活率 (%),每年住院次數(shù),100,75,50,25,0,I,II,III,IV,5,10,存活率,住院率,1,心功能越差，住院次數(shù)越多存活率越低,臨 床 表 現(xiàn),1、肺淤血-呼吸困難 （1）勞力性呼吸困難。 早期，休息可緩解。 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）端坐呼吸。為了減輕癥狀。 （4）急性肺水腫。,（一）左心衰竭,（一）左心衰竭,2、 咳嗽、咳痰-

4、 夜間發(fā)生，多為白色泡沫樣痰，由于肺泡和支氣管粘膜淤血所致。 咯血- 由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管破裂所致。,3、心排血量下降的癥狀: 腦供血不足頭昏、眼花、乏力。 心供血不足心動(dòng)過速、血壓下降。 腎供血不足尿少。 皮膚供血不足蒼白。 骨骼供血不足乏力。,（一）左心衰竭,（二）右心衰竭,1. 癥狀：表現(xiàn)體循環(huán)靜脈瘀血壓力增高 胃腸道：食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、 肝淤血：肝腫大和右季肋區(qū)脹痛、 腎淤血：尿少，夜尿增多 呼吸困難,（二）右心衰竭,2. 體 征 頸靜脈充盈/怒張/搏動(dòng)增強(qiáng) 肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性 水腫：身體下

5、垂部位；對(duì)稱性、壓陷性,下 肢、胸水、腹水,（三）全心衰竭,左心衰表現(xiàn) + 右心衰表現(xiàn),減少癥狀 減少住院治療次數(shù) 提高生活質(zhì)量 減慢疾病進(jìn)程 降低死亡率，提高生存率,心衰的治療目標(biāo),（二）治療方法,一 病因治療：去除或限制病因，消除誘因 （一）基本病因治療 瓣膜病手術(shù) 冠心病介入及手術(shù) 先心病介入及手術(shù) （二）消除誘因 感染、甲亢、貧血、心律失常等,（二）治療方法,二 減輕心臟負(fù)擔(dān) 休 息:不強(qiáng)調(diào)完全臥床 原因：防止靜脈血栓形成 肺栓塞 體位性低血壓等 控制鈉鹽攝入 注意低鈉血癥,藥物治療模式的轉(zhuǎn)變,收縮力下降和泵功能障礙治療 1 使用正性肌力藥物促進(jìn)心肌收縮 2 使用血管擴(kuò)張藥物減輕心臟負(fù)

6、荷 常規(guī)藥物 利尿劑 洋地黃,心肌進(jìn)行性重構(gòu)、心功能受損治療 使用神經(jīng)內(nèi)分泌阻滯劑預(yù)防病情進(jìn)展 ACE抑制劑、醛固酮拮抗劑 受體阻滯劑、ARB 常規(guī)藥物 利尿劑 洋地黃 新興治療 植入式心臟復(fù)律除顫器(ICDs) 心臟再同步化治療(CRT) 左室輔助裝置(LVADs)、各種泵,1950s -1960s 1980s -,血液動(dòng)力學(xué)模式,神經(jīng)內(nèi)分泌模式,（三）藥物治療,利 尿 劑 減輕心臟前后負(fù)荷 血管擴(kuò)張劑 好比減輕貨車上的貨物,利尿劑- 速尿，托拉噻米，安體，雙克,機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留 （2）能更快的緩解心衰癥狀 （3

7、）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)， 原則：小劑量開始,逐漸加量,長(zhǎng)期小劑量維持. 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥,（三）藥物治療,洋地黃類，非洋地黃類正性肌力藥 西地蘭，地高辛，米力農(nóng)，多巴胺，多巴酚丁胺 -增加心肌收縮力 就像放在毛驢前面的蘿卜，吸引毛驢快跑,（三）藥物治療,受體阻滯劑- 抑制交感系統(tǒng)激活，減少不良的心肌重構(gòu) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）- 擴(kuò)血管 抑制醛固酮 抑制交感興奮性 改善心室及血管重構(gòu) 限制毛驢速度, 從而節(jié)約能量,器械治療-CRT (Cardiac Resynchronization Therapy),CRT:心臟

8、再同步治療又稱為 雙心室起搏治療 (Biventricular Pacing)心力 衰竭。旨在恢復(fù)心臟的協(xié)調(diào)，改善心臟功能，提高患者的生活質(zhì)量。,Why CRT?,目前對(duì)心衰沒有非常好的解決方案 心臟移植供體難求、手術(shù)復(fù)雜、術(shù)后排異、費(fèi)用昂貴 LVAD（左室輔助系統(tǒng)）仍在探索研究中 CRT 有大量的循證醫(yī)學(xué)支持(Insync,Insync ICD,Miracle) -改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力 -改善生活質(zhì)量、降低住院率 2002、2004 New England Journal of Medicine -降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn) -極大方便優(yōu)化藥物治療 -顯著降低心臟移植 2003 J Hear

9、t Lung Transplant -降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率 2003 JAMA -降低所有原因的死亡率 2004 International Journal of Cardiology 2004 Annals of Internal Medicine,心衰患者心臟失同步: CRT,正常心臟左右心室同時(shí)起搏。 然而30%的心衰右室先起搏，然后左室起搏， 導(dǎo)致心臟工作效率下降,1.改善房室同步,2.改善室間同步,3.改善室內(nèi)同步,心臟再同步,恢復(fù)機(jī)械和電同步,逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu),緩解癥狀 改善生活質(zhì)量,降低死亡 延長(zhǎng)壽命,再同步治療帶來益處的可能機(jī)制,CRT的適應(yīng)證,a. 擴(kuò)張型心肌病，包括缺血性

10、和非缺血性， LVEF（射血分?jǐn)?shù)） 55mm； b. 經(jīng)過最佳藥物治療之后，NYHA 心功能分級(jí)III-IV級(jí) c 竇性心律者 d. 心電圖上QRS波大于120ms(或者超聲心動(dòng)提示左右室不 同步)應(yīng)接受CRT治療。 NYHA心功能III至IV級(jí)經(jīng)過最佳藥物治療之后，LVEF35% 且QRS時(shí)間0.12秒，但伴房顫者可考慮接受CRT治療,雙心室起搏電極放置位置,CRT需要植入三根電極，三根電極分別植入在右室心尖部(常用部位)，右房的心耳，左室(說的是左心室，其實(shí)是通過冠狀竇進(jìn)去后，進(jìn)入靠近左室側(cè)壁后者后壁的靜脈，在心外膜起搏)對(duì)于心衰的病人安裝起搏器，一般都是安裝CRT，即普遍說的三腔起搏器。

11、具體來說，就是在左心室的靜脈，右心室心尖，右心房放臵三根電極,如何達(dá)到心室同步,右房電極,右室電極,冠狀竇電極,雙心室起搏電極放置位置,植入前后心電圖變化,治療前,治療后,治療后心電圖QRS寬度立即明顯變狹，說明心室收縮不同步得到糾正,護(hù) 理,護(hù)理措施,2、飲食 低熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化及不脹氣 的飲食，避免刺激性食物，少量多餐。 限鹽、限水 輕度心衰 食鹽在5g/d以下 中度心衰 食鹽在2.53g/d以下 重度心衰 限制食鹽在1g/d以下。 大量利尿的病人，鹽的攝入量應(yīng)小于5g/d。,護(hù)理措施,3、避免誘發(fā)因素：避免呼吸道感染、控制輸液 量及速度、保持大便通暢 4、病情觀察 5、

12、吸氧 一般：2-4L/min 肺心?。?-2L/min,注意觀察那些內(nèi)容？,護(hù)理措施,6、用藥護(hù)理 （1）洋地黃類藥的護(hù)理 ?。ㄏ┬模ㄐ呐K）留神（神經(jīng)） 毒性反應(yīng)主要有 （1）胃腸道反應(yīng) （2）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （3）視覺異常 （4）心律失常：最常見為室性期前收縮二聯(lián)律、非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速、房性期前收縮、房顫、房室傳導(dǎo)阻滯,護(hù)理措施,監(jiān)測(cè)：使用洋地黃前、中、后問癥狀，數(shù)心率 洋地黃中毒的處理 立即停用洋地黃為首要措施； 有低血鉀者應(yīng)給予補(bǔ)充鉀鹽，暫停排鉀利尿劑 糾正心律失常，快速型心律失常選利多卡因；對(duì)緩 慢型心律失?？稍囉冒⑼衅分委熁虬仓门R時(shí)起搏器；,護(hù)理措施,（2）利尿劑的應(yīng)用及護(hù)理 給藥時(shí)間：盡量白天