肝硬化教學查房

1、.,1,消化內科教學查房,.,2,病人基本資料,姓名:張蕭 性別：男 年齡：59歲 職業(yè)：個體 過敏史：無 籍貫：溫州仙巖 入院日期：6月25日 入院診斷：肝癌介入治療術后乙肝后肝硬化 肝功能失代償,肝癌肝硬化,.,3,簡要病史,患者于2012年3月因右上腹疼痛不適，在我院診斷為“肝癌”，于4月份在東方肝膽醫(yī)院行第一次介入治療，5月21日行第二次介入，治療后出現(xiàn)腹脹，伴胸悶，惡心嘔吐，嘔出物為胃內容物，量不多，無咖啡色物質和膽汁樣液，于2012.5.22-2012.6.11在我院住院治療，經治療后好轉出院，1周前無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹持續(xù)性疼痛，能忍受，無腰背放射性痛，伴咳嗽，陣發(fā)性，不劇。無

2、惡心嘔吐，無頭暈頭痛，無心慌心悸，無胸悶氣促，無咳痰，無反酸噯氣，無嘔血，無畏寒發(fā)熱，無腹瀉，無血便。遂來我院就診，為求進一步診治，門診擬“肝癌介入治療術后”收住院?；颊呓辉?，精神軟，胃納呆，睡眠差。小便量少，色黃，質清，體重無明顯改變。,肝癌肝硬化,.,4,入院時查體,神志清，精神軟，皮膚鞏膜黃染，舌質淡紅，苔薄白，脈數(shù)，測T36.5，P96次/分，R20次/分，BP115/91mmHg，全身淺表淋巴結未及腫大，呼吸平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，兩肺聽診呼吸音清，未及啰音，心率96次/分，律齊，腹部膨隆，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+-），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，雙下肢無浮腫。 腹圍

3、cm，體重kg。跌倒評分0分，Braden評分21分。訴腹脹腹痛，長海痛尺評分2分，無惡心嘔吐。,肝癌肝硬化,.,5,輔助檢查：血常規(guī),.,6,肝功能,.,7,輔助檢查,7-11 腹部B超示：肝硬化、膽囊壁水腫、脾臟腫大、腹腔大量積液,肝癌肝硬化,.,8,治療經過,醫(yī)囑予級護理，普食，記24小時尿量，藥物利尿營養(yǎng)降酶，曲馬多口服止痛，人血白蛋白提高膠體滲透壓等治療。7-12 訴腹脹明顯，予腹腔穿刺術，抽出700ml血性液。7-19予腹腔ARROW引流出600ml血性液，腹圍減小6cm。7-23再次以腹腔穿刺引出1000ml血性液。,肝癌肝硬化,.,9,查體,患者神志清，精神軟，呼吸平穩(wěn)，測T，

4、P次/分，R次/分，BpmmHg,腹圍cm。舌質淡紅，苔薄白，脈弦。皮膚鞏膜黃染，兩肺未聞及干濕性啰音。心率次/分，律齊。腹部膨隆，下腹部可見皮膚瘀斑，肝脾觸診不滿意，肝區(qū)輕度叩痛，移濁（+），未見肝掌和蜘蛛痣，腹壁靜脈無曲張，陰囊水腫，雙下肢無浮腫。訴腹脹腹痛，長海痛尺評分2分。跌倒評分3分，Braden評分21分。,肝癌肝硬化,.,10,十一種健康型態(tài),1、健康認知健康管理型態(tài) 患者，男性，59歲，小學文化，既往乙肝病史30余年，肝硬化病史2月，2012年四月在上海東方肝膽醫(yī)院行介入治療，此次是因腹脹腹痛一周住院治療，對于所有的醫(yī)療行為幾基本能配合，住院期間均能在護士的協(xié)助下服藥，對自己的

5、病情和治療部分了解。其父因肝癌病逝。 2、營養(yǎng)代謝型態(tài) 患者因腹脹每次進食量少，食物要求低鹽清淡，胃納呆，每餐進食半碗稀飯或面條，約100g，每日5-6餐。體重 ，無假牙。 3、排泄形態(tài) 住院期間每日排便2-3次，常為黃色軟便，每次量少，約20g 。平素小便少，尿色深黃，質清，醫(yī)囑均予已對癥治療?，F(xiàn)每日小便800-1000ml。 4、活動運動型態(tài) 患者以臥床休息為主，偶爾下床活動。 5、睡眠休息型態(tài) 患者平日睡眠質量差，入睡困難易醒。,肝癌肝硬化,.,11,6、認知感知型態(tài) 患者神志清，對答切題，聽力視力良好，感覺腹部脹痛，對醫(yī)務人員交代的事情能理解。 7、自我感知自我概念型態(tài) 患者自知患癌癥

6、，病情反復發(fā)作，對病愈缺乏信心，情緒比較低落。 8、角色關系型態(tài) 患者能適應病人角色，家人對其關心，每日陪伴與照顧，經濟條件好，可以承擔住院費用。 9、性生殖型態(tài) 患者24歲結婚，育有1子2女，均體健，婚姻家庭關系和睦。 10、應對應激型態(tài) 認為最重要的事是腹水消失，腹痛緩解早日出院，能尋求親人、同是癌癥患者、醫(yī)生的幫助，以增加信心。 11、價值信仰型態(tài) 患者信仰佛教，每日禮佛。,肝癌肝硬化,.,12,護理診斷,疼痛：與癌細胞侵犯肝組織，肝郁氣滯誘發(fā)疼痛有關 體液過多：與肝失疏泄，脾失健運，水氣內停有關。 營養(yǎng)失調：低于機體需要量 肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗所致有關 預感性悲哀：

7、與疾病性質，病情反復發(fā)作，治療反應，預后不良有關 不寐:與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關 有皮膚完整性受損的危險：與腹壁瘀斑有關。 活動無耐力 ：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關 有體液不足的危險：與長期使用利尿劑，大量放腹水有關 潛在并發(fā)癥：吐血，肝性腦病，電解質紊亂,肝癌肝硬化,.,13,P1疼痛 相關因素:與癌細胞侵犯肝組織有關 護理目標：病人腹痛減輕或緩解 護理措施： 1.觀察并記錄病人疼痛的部位、性質、程度，發(fā)作時間、頻率，持續(xù)時間，以及相關疾病的其他臨床表現(xiàn)，及時報告醫(yī)生，采取疼痛的措施。 2. 非藥物性止痛：a、松弛療法：具體有呼吸松弛法、戒律按摩法。b、分散注意力止痛：如聽

8、音樂、看電視、與親人聊天等，吸引病人注意力的內容都能拿來止痛。 3、藥物性止痛：按醫(yī)囑使用止痛藥，并觀察藥物的副作用。 4、穴位按摩：按摩太沖、丘墟穴。 護理評價：患者腹部脹痛，予放腹水后，脹痛減輕，呈持續(xù)性隱痛，評分2分。,.,14,P2體液過多 相關因素：與肝失疏泄，脾失健運，水氣內停有關 護理目標：減輕病人腹脹水腫癥狀，病人舒適感增加 護理措施： 1.體位：平臥位。腹脹明顯時取半臥位休息，以使隔下降，有利于呼吸。下肢水腫可抬高下肢，陰囊水腫用紗布托起陰囊，以利水腫消退。 2.避免腹內壓驟增：劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便。 3.用藥護理：使用利尿劑時應注意水電解質的平衡。如果出現(xiàn)軟弱無力、心

9、悸等提示低鈉、低鉀，則要及時通知醫(yī)生。推注利尿劑時速度宜慢。中藥宜少量多次溫服，用逐水藥或攻下藥，并注意觀察藥效反應。 4.限制水鈉的攝入。 5.準確記錄尿量，測量腹圍，體重。觀察腹水的消長情況。 6、腹腔穿刺放腹水的護理：術前說明注意事項，排空膀胱以免誤傷；術中術后監(jiān)測生命體征，觀察有無不適反應；術畢用無菌敷料覆蓋穿刺部位。記錄抽出腹水量、性質和顏色，標本及時送檢。 護理評價：患者腹部膨隆，腹軟，訴腹脹輕，陰囊水腫。體重，腹圍,肝癌肝硬化,.,15,P3營養(yǎng)失調：低于機體需要量 相關因素：肝功能不良吸收障礙，攝入量減少，腫瘤消耗，惡心所致有關 護理目標：住院期間能合理安排飲食，維持營養(yǎng)平衡

10、護理措施： 1.給予高熱量、高蛋白質、高維生素、易消化的食物，并根據(jù)病情變化及時調整，嚴禁煙酒。 2.嚴格限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml左右。出現(xiàn)低鈉血癥時，則限制在500ml左右，鈉限制在500-800mg。 3.肝昏迷或血氨高時，應限制或禁食蛋白質，待病情好轉后逐漸恢復蛋白質的攝入，以植物蛋白為主，例如豆制品。 4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療，遵醫(yī)囑靜脈補充足夠的營養(yǎng)。 5.多食含鉀類食物，如海帶、木耳等，預防低鉀血癥。 6.飲食品種要可口并多樣化，依據(jù)病人喜好，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善食品的調味，促進食欲，少量多餐，細嚼慢咽，忌食肥甘厚味，質粗干硬及辛辣煎炸等助

11、火動血之品。 7.遵醫(yī)囑使用止吐藥。 8.經常評估病人的飲食和營養(yǎng)狀況，包括每天的食品和進食量，體重和實驗室有關指標的變化。 護理評價：患者無惡心嘔吐，胃納呆，體力差。,.,16,P4預感性悲哀 相關因素：與疾病性質，病情反復發(fā)作，治療反應，預后不良有關 護理目標：患者能說出產生悲哀的原因 護理措施： 1.耐心解釋病情及療效，并以同病房其他病情穩(wěn)定的患者為例，鼓勵患者，消除患者的心理顧慮，樹立治愈的信心 2.經常巡視病房，態(tài)度和藹，充滿自信，及明確解答患者提出的問題 3.鼓勵患者講出內心的感受，有針對性做好心理護理。措施落實后。 護理評價：患者訴病情反復，心中憂思，在家屬勸導下積極配合治療。,

12、.,17,P5不寐 相關因素：與環(huán)境改變，病房環(huán)境嘈雜，焦慮有關 護理目標：患者睡眠改善，每天睡眠能達8小時 護理措施： 1.評估導致病人夜難入寐的具體原因（屬于病理生理、心理或情境哪一方面的因素）。病人睡眠型態(tài)，如早醒、入睡困難、易醒、多夢等；監(jiān)測病人具體睡眠時數(shù)。 2.盡量減少或消除影響病人睡眠型態(tài)的相關因素。協(xié)助醫(yī)生調整影響睡眠規(guī)律的藥物種類、劑量或給藥時間。夜間病人睡眠時，除必要的觀察和操作外，不宜干擾病人睡眠。保持病房安靜。 3.心理護理措施：通過進行有針對性的心理護理，減輕病人的焦慮、恐懼、抑郁，及興奮程度，從而改善病人的睡眠。 4.中醫(yī)耳穴埋豆，或艾灸涌泉百會穴。 護理評價：患者

13、夜里有寐而易醒，白天能午睡2小時補充睡眠。,.,18,P6有皮膚完整性受損的危險： 相關因素：與凝血功能差致腹壁瘀斑有關 護理目標：病人皮膚完整性未受損傷，腹壁瘀斑消退。 護理措施： 1.每天評估病人的皮膚。 2.鼓勵攝入足夠的營養(yǎng)物質。 3.注意個人防護，避免撞傷，碰傷。 4.遵醫(yī)囑服用邁之靈以促進瘀斑的吸收。 5.保持皮膚清潔干燥，床單位整潔。 護理評價：患者皮膚完整，腹壁瘀斑減輕。,.,19,P7活動無耐力 相關因素：與消耗性疾病，正氣耗損，胃納差有關 護理目標：患者能過遵循休息和活動計劃，活動耐力增加 護理措施： 1.囑病人臥床休息，保證充足的休息和睡眠。 2.協(xié)助病人日常基本活動。

14、3.與病人一起制定活動計劃，注意循序漸進，適應個體活動量，以病人耐受為主。 護理評價：患者感乏力，半天過半時間臥床休息，生活自理部分需要家人幫助。,.,20,P8有體液不足的危險 相關因素：與長期使用利尿劑，大量放腹水有關 護理目標：保證體液攝入充足，病人表現(xiàn)為體液平衡，無脫水征 。 護理措施： 1.遵醫(yī)囑靜脈補液。 2.遵醫(yī)囑補充電解質，并監(jiān)測血清鉀、鈉、氯等指標及生命體征的變化。 3.準確記錄24h出入液量。 4.觀察皮膚的彈性、粘膜的濕度及末梢循環(huán)。 護理評價：患者皮膚彈性好，末梢血運正常。,.,21,P9潛在并發(fā)癥：吐血，肝性腦病，電解質紊亂 護理目標：病人意識清楚，防止出現(xiàn)肝性腦病，

15、無出血現(xiàn)象。 護理措施： 1.評估病人意識狀態(tài)，最好有專人陪護，做好安全防護措施。 2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑使用降氨藥，保肝藥，腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.遵醫(yī)囑給予輸液，以補充血容量，防止低血容量性休克。 4.遵醫(yī)囑使用導瀉藥，如：乳果糖，開塞露，減少腸內毒素的吸收。 5.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容等指標。 護理評價：患者神志清，對答切題，無撲翼樣癥狀。,.,22,提問： 1、肝掌和蜘蛛痣形成原因 2、肝功能失代償期的臨床表現(xiàn) 3、腹水形成的主要因素 4、肝性腦病的誘因 5、肝癌的病因和發(fā)病機制、轉移途徑 6、利尿藥的分類 7、疼痛的三級止

16、痛,.,23,肝掌：手掌大小魚際和指端腹側部位皮膚發(fā)紅稱為肝掌。 蜘蛛痣：出現(xiàn)在皮膚上的形似蜘蛛網的小紅痣，小如米粒，直徑2-10mm,大者2-3cm；數(shù)量少者1-2個，多則數(shù)百個。多見于面、頸、手、上胸及臂、背等部位。痣的中心有一搏動性小動脈，用大頭針、火柴頭或筆尖加壓于痣中心的小動脈，可使周圍鮮紅色、放射狀的線條退色或消失，解除壓力后重又出現(xiàn) 。 形成原因：肝臟疾病使肝細胞對雌激素的滅活能力降低，致使血液中雌激素增多，過多的雌激素有擴張小動脈的作用。,.,24,肝功能失代償期臨床癥狀顯著，主要為肝功能減退和門脈高壓所致的兩大類臨床表現(xiàn)，并可有全身多系統(tǒng)癥狀。 一、肝功能減退臨床表現(xiàn) (1)

17、全身癥狀 一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力，精神不振，重癥者衰弱而臥床不起。皮膚干枯粗糙，面色灰暗黝黑。常有貧血、舌炎、口角炎、夜盲、多發(fā)性神經炎及浮腫等表現(xiàn)，可有不規(guī)則低熱。 (2)消化道癥狀 食欲明顯減退，進食后即感上腹不適和飽脹，惡心、甚至嘔吐，對脂肪和蛋白質耐受性較差，進油膩食物易引起腹瀉?；颊咭蚋顾臀改c積氣而感腹脹難忍，晚期可出現(xiàn)中毒性鼓腸。 (3)出血傾向及貧血 常有鼻衄、齒齦出血、皮膚淤斑和胃腸粘膜糜爛出血等。 (4)內分泌失調 內分泌紊亂，包括雌激素、醛固酮及抗利尿激素增多，主要是因為肝功能減退對其滅能作用減弱，而在體內蓄積、尿中排泄增多。 二、門脈高壓的臨床表現(xiàn)：三大臨床表

18、現(xiàn)是脾大、側支循環(huán)的建立和開放、腹水,.,25,1、門靜脈高壓：由于肝實質的生理結構破壞，導致下腔靜脈和肝臟的血液回流受阻，導致肝門靜脈壓力增高，超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔，形成腹水。 2、低白蛋白血癥：由于肝臟的病變，影響蛋白質的合成和攝取，最后導致營養(yǎng)不良，以及各種營養(yǎng)素的缺乏或者合成障礙。而當白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。 3、肝淋巴液生成過多：肝臟結構破壞淋巴液生成過多不能通過胸導管引流。 4、繼發(fā)性醛固酮增多：腎鈉重吸收增加 5、抗利尿激素分泌增多：水的重吸收增加。 6、腎臟因素：有效循環(huán)血容量不足導致腎血流量減少，腎小球率過濾降低，排鈉和排尿量減少。,.,26,進