社區(qū)獲得性肺炎治PPT課件

1、.,1,社區(qū)獲得性肺炎治療,.,2,診斷依據(jù),咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性啰音。 白細(xì)胞數(shù)量10109/L或4109/L，伴或不伴細(xì)胞核左移。 胸部影像學(xué)檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變。 以上1-4項(xiàng)中任何1項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺部其他疾病后，可明確臨床診斷。,.,3,檢查項(xiàng)目,血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)； 肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； 病原學(xué)檢查及藥敏； 胸部正側(cè)位片、心電圖。 根據(jù)患者情況進(jìn)行：血培養(yǎng)、血?dú)夥治?、胸部CT、D-二聚體、血氧飽

2、和度、B超、有創(chuàng)性檢查等。,.,4,病原學(xué)診斷,病原體檢測標(biāo)本和方法 痰細(xì)菌學(xué)檢查標(biāo)本的采集規(guī)范 采集盡量在抗生素治療前采集標(biāo)本。 囑患者先行漱口, 并指導(dǎo)或輔助其深咳嗽, 留取膿性痰送檢。 無痰患者檢查分枝桿菌和肺抱子菌可用高滲鹽水霧化吸人導(dǎo)痰。 真菌和分枝桿菌檢查應(yīng)收集次清晨痰標(biāo)本 送檢盡快送檢,不得超過2h。延遲送檢或待處理標(biāo)本應(yīng)置于4保存,疑為肺炎鏈球菌感染不在此列,.,5,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,確定 血或胸液培養(yǎng)到病原菌 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標(biāo)本培養(yǎng)的病原菌濃度105 CFU/ml, 呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴

3、度呈4倍或4倍以上。,.,6,檢測結(jié)果診斷意義的判斷,有意義 合格痰標(biāo)本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長 合格痰標(biāo)本細(xì)菌少量生長, 但與涂片鏡檢結(jié)果一致肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細(xì)菌 無意義 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群 如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉?xiàng)U菌等。 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量生長 不符合前面的任何一項(xiàng),.,7,治療方案與藥物選擇,評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物。 藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）和社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)，2006年）,.,8,某些特定狀態(tài)

4、下CAP患者易感染的病原體,.,9,不同人群CAP患者初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議,.,10,HBdata,2009,2009年湖北臨床分離病原體構(gòu)成比,.,11,HBdata,2009,臨床分離細(xì)菌分布,.,12,HBdata,2009,1343株ESBLs-大腸埃希菌敏感率（）,.,13,HBdata,2009,3035株ESBLs+大腸埃希菌敏感率（）,.,14,HBdata,2009,1122株ESBLs-肺炎克雷伯菌敏感率,.,15,HBdata,2009,936株ESBLs+肺炎克雷伯菌敏感率,.,16,HBdata,2009,10183株腸桿菌科細(xì)菌敏感率,.,17,HBdata,

5、2009,1983株鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率,.,18,HBdata,2009,2984株銅綠假單胞菌敏感率（）,.,19,HBdata,2009,6557株非發(fā)酵菌敏感率（）,.,20,早發(fā)性、無MDR感染危險(xiǎn)因素和無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,.,21,遲發(fā)性或有MDR感染危險(xiǎn)因素和有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的HAP的初始經(jīng)驗(yàn)治療,.,22,MDR病原體感染的治療,銅綠假

6、單胞菌：推薦聯(lián)合治療 不動(dòng)桿菌屬 ：碳青霉烯類、含舒巴坦抗生素、和多粘菌素E敏感 ESBL+的腸桿菌科：碳青霉烯類最敏感，四代頭孢菌素仍有爭論 MRSA/MRSE：萬古霉素或利奈唑烷,ATS/IDSA. Guidelines for the management of adults with HAP, VAP and HCAP. Am Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,.,23,深部真菌感染危險(xiǎn)因素分類及評(píng)估,.,24,所確定的各項(xiàng)干預(yù)閾值,.,25,出院標(biāo)準(zhǔn),癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過72小時(shí)。 影像學(xué)提示肺部病灶明顯吸收。 抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后停藥。療程視不同病原體、病情嚴(yán)重程度而異, 不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征 對(duì)于普通細(xì)菌性感染, 如肺炎鏈球菌, 用藥至患者熱退后即可， 對(duì)于金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、克雷伯