膽道疾病 2017最新醫(yī)學(xué)PPT

1、1、膽道疾病患者的護(hù)理，2、膽汁生成、分泌細(xì)胞和代謝，1、膽汁生成和成分主要由肝細(xì)胞分泌細(xì)胞，約8001200ml，其中97%是水分，其他還有膽汁酸鹽、膽固醇、膽堿磷酸、有膽PH:68.8. 2，膽汁的生理機(jī)能乳化脂肪； 協(xié)助吸收脂溶性維生素，抑制腸內(nèi)致病菌生長，刺激腸蠕動，中和胃酸。 3 .膽汁的分泌細(xì)胞由迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)控制。 胃酸刺激十二指腸粘膜，促進(jìn)胰液素及CCK分泌細(xì)胞增加。3、4、膽汁代謝、膽汁中的膽汁酸(鹽)由膽固醇在肝內(nèi)合成，與膽汁一起被分泌細(xì)胞到膽囊內(nèi)儲存和濃縮。 用餐時，膽汁和膽鹽一起排出腸管，其中95%的膽鹽再次被腸管(回腸)吸收到肝臟，能夠保持膽鹽池的穩(wěn)定，稱為肝腸循

2、環(huán)。 膽汁酸鹽、膽固醇和膽堿磷酸形成微膠體顆粒。 膽鹽和膽固醇的比例失調(diào)結(jié)石形成。 膽道感染時，葡萄糖醛酸酶催化劑將耦合性膽色素水解作用非耦合性膽色素，并與鈣元素結(jié)合形成膽紅素鈣膽色素結(jié)石。 (葡糖酸- 1，4 -內(nèi)脂)，4，膽囊的生理機(jī)能，膽汁排泄膽汁的濃縮和儲藏：受神經(jīng)系統(tǒng)和體液因子控制的分泌細(xì)胞功能： 20ml，主成分粘蛋白。 膽管粘膜上皮細(xì)胞球能分泌細(xì)胞含有硫酸鹽和唾液酸的黏液。 空腹時膽管壓力30cmH2O，進(jìn)食后括約肌松弛，膽汁排出，降至壓力10cmH2O。 膽管壓力達(dá)到30cmH2O時膽汁分泌細(xì)胞受到抑制。6、第二節(jié)膽道疾病的特殊檢查和護(hù)理1.B超：最常用，空腹后8 h進(jìn)行。 2

3、 .放射性射線學(xué)檢查口服、靜脈法膽道造影(IVC )腹部x線平片經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC )內(nèi)鏡逆行胰膽管造影(ERCP )術(shù)中及術(shù)后膽管造影CT，MRI 3.膽道鏡檢查，7 .醫(yī)學(xué)超聲：最常用的肝膽管穿刺、引流的適應(yīng)證：膽道系統(tǒng)疾病診斷護(hù)理：空腹8 h腸道、8、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC )，目的：了解膽道梗阻情況及病變部位，并根據(jù)需要進(jìn)行置管引流。 適應(yīng)癥：原因不明的梗阻性黃疸和ERCP失敗者術(shù)后黃疸、膽管狹窄者有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張。 術(shù)前護(hù)理患者的準(zhǔn)備：術(shù)前凝血機(jī)制為留心術(shù)前準(zhǔn)備，如過敏試驗、腸道準(zhǔn)備等術(shù)前應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。 術(shù)中及術(shù)后護(hù)理及注意事項：避免損傷胸腔、術(shù)后平臥，留心有無觀察生

4、命體征的出血、膽漏、感染等并發(fā)癥發(fā)生。9、內(nèi)窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP )，目的：診斷膽道及胰腺疾病，采集生物組織，并收集腸液、膽汁、胰液等作為細(xì)胞學(xué)檢查或取出結(jié)石。 適應(yīng)證：治療膽道疾病合并黃疸膽源性胰腺炎或有解剖異常的膽管狹窄等膽胰疾病。 患者準(zhǔn)備：術(shù)前應(yīng)用鎮(zhèn)靜及分泌細(xì)胞抑制藥，其他PTC。 護(hù)理和注意事項：禁止急性胰腺炎、碘過敏者。 本法可誘發(fā)胰腺炎、膽管炎的發(fā)生，注意觀察，造影術(shù)后吃2小時飯，術(shù)后3小時及術(shù)后第2天檢查淀粉酶也可防止抗生素的使用.10、11、術(shù)中、術(shù)后膽管造影，目的：檢查膽道有無異物或膽管有無開通。 適應(yīng)證：膽管結(jié)石或懷疑狹窄。 或者在膽管放置t管的人。 患者準(zhǔn)備：術(shù)

5、前禁食1次，術(shù)后造影2周后。 護(hù)理及注意事項：避免氣泡侵入造影后，開放引流管，保持引流暢通的情況下，可適當(dāng)投用抗生素預(yù)防感染。12、纖維膽道鏡檢查，目的：了解有無膽道狹窄和異物。 適應(yīng)證：懷疑膽道異物或術(shù)后取石。 患者準(zhǔn)備：說明檢查的必要性，穩(wěn)定患者的情緒。 護(hù)理注意事項：術(shù)后取石是在6周后。13、第三節(jié)膽石癥、14、膽石癥多伴有膽道感染膽囊結(jié)石和急性膽囊炎慢性膽囊炎膽管結(jié)石和急性膽管炎急性閉塞性化膿性膽管炎.15、一、膽石癥概括為膽囊和膽管發(fā)生的結(jié)石。 超聲波檢測：自然人群中發(fā)生率為10%。病因：膽道感染(葡萄糖醛酸酶催化劑)、代謝紊亂(膽鹽、磷脂酰膽堿、膽固醇比例失調(diào))、膽管異物、膽道梗阻

6、、膽囊功能異常、其他易感性基因、雌性激素等結(jié)石類型：膽固醇結(jié)石、膽色素混合性結(jié)石：常出現(xiàn)x線檢查. 病因主要與脂代謝紊亂、膽囊細(xì)菌感染和膽囊功能異常有關(guān)2 .病理大姨媽結(jié)石堵塞、膽汁排泄障礙、膽囊收縮Mirizzi綜合征、膽囊十二指腸瘀、繼發(fā)膽管結(jié)石、胰腺炎等。19、臨床表現(xiàn)、1、癥狀腹痛消化道癥狀2、體征上腹部壓痛、肌張力，部分可觸及膽囊，Murphy征象陽性、20、輔助檢查、21、處置原則、膽囊切除術(shù)、25、分類、病因分：原發(fā)性膽管結(jié)石及繼發(fā)性膽管結(jié)石部位：肝內(nèi)膽管結(jié)石和肝外膽管結(jié)石。26、病因、膽汁淤積、細(xì)菌感染、脂代謝； 膽道內(nèi)異物或膽囊內(nèi)結(jié)石繼發(fā)。27、病理大姨媽、膽道擴(kuò)張、管壁增厚

7、、膽汁滯留、膽道梗阻、膽道感染、肝膿腫、膽管癌的發(fā)生。28、臨床表現(xiàn)、肝外膽管結(jié)石1、Charcot三聯(lián)癥腹痛寒戰(zhàn)、高燒黃疸2、消化道癥狀肝內(nèi)膽管結(jié)石、29、輔助檢查、實驗室檢查：膽色素、AKP、rgt、尿膽色素增高的手術(shù)治療膽總管探查、切開取石、 t管引流膽總管空腸Rouxen-Y吻合術(shù)Oddi括約肌成形術(shù)內(nèi)窺鏡Oddi括約肌切開取石術(shù)非手術(shù)治療一般治療取石、溶石中西醫(yī)結(jié)合療法、31、護(hù)理診斷、1、皮肉之苦2、體溫過高3、營養(yǎng)失調(diào)4。 護(hù)理措施，1 .減輕皮肉之苦2 .降低體溫3 .營養(yǎng)支持4 .防止皮膚病變5 .并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理引流管觀察：血性液，100ml/h3h或休克表現(xiàn)6 .除去t管

8、的護(hù)理：p315，33，第四節(jié)膽道感染2 .致病菌侵入3 .創(chuàng)傷，化學(xué)刺激病理大姨媽臨床表現(xiàn)腹痛/膽絞痛Murphy陽性消化不良癥狀Mirizzi綜合征中毒癥狀處理原則非手術(shù)治療：手術(shù)適應(yīng)證p317膽囊切除、膽囊造作、35，慢性膽囊炎診斷要點為典型的膽絞痛病史消化不良癥狀，右上腹部和肩背部隱痛右上腹部輕壓痛超聲處理原則癥狀明顯伴結(jié)石者：膽囊切除術(shù)癥狀急性重癥型膽管炎(ACST )，也是肝內(nèi)外結(jié)石最危險的并發(fā)癥病因：膽道結(jié)石蛔蟲膽管狹窄膽管、壺腹部腫瘤的臨床表現(xiàn)： Reynolds五聯(lián)癥Charcot三聯(lián)癥BP中樞神經(jīng)抑制處理原則：簡單有效地解除梗阻、順利引流、特羅爾感染。通過緊急手術(shù)挽救患者的

9、生命，37，膽總管下端結(jié)石，38，護(hù)理評價，1，術(shù)前評價(1)健康史和相關(guān)因素(2)身體狀況(3)心理和社會支持狀況，39，2術(shù)中膽道病灶是否解除有無發(fā)現(xiàn)肝膿腫及處理情況術(shù)中生命征象是否穩(wěn)定引流管的位置和目的體溫過高與膽道感染、炎癥反應(yīng)有關(guān)。 低效率呼吸模式與感染中毒有關(guān)的營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需求量與發(fā)熱、惡心、嘔吐、食欲不振、感染、手術(shù)、創(chuàng)傷等有關(guān)。 潛在的并發(fā)癥黃疸、膽道出血、膽灶。 41、護(hù)理目標(biāo)及評分p321、p322、42、護(hù)理措施、體液平衡維持：觀察生命征兆、尿量。 在水電解質(zhì)酸堿平衡中降低留心體溫：維持物理、藥物、抗感染有效呼吸：體位、胃內(nèi)減圧、吸氧、鎮(zhèn)痛等營養(yǎng)支持：安全腸內(nèi)營養(yǎng)并

10、發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理.43，t管引流的護(hù)理要恰當(dāng)固定，避免脫離。 維持有效的引流。 觀察并記錄引流液量、顏色、性狀。 預(yù)防感染。 拔管、44、健康教育指導(dǎo)飲食，合理休息按時服藥，定期探討帶t管注意事項.45、膽道蛔蟲病.46、Biliary ascariasis多見于青少年和兒童農(nóng)村，病因病理蛔蟲堿厭氧. 47、臨床表現(xiàn)、突發(fā)性、 鉆孔掌門人樣，皮肉之苦劇烈，右肩部放射痛可突然地緩解，間歇期正常(膽管炎表現(xiàn))體征輕微的BUS :平行強(qiáng)光帶。 ERCP:48，診斷點、癥狀和體病不一致實驗檢查，白細(xì)胞增加，嗜酸細(xì)胞比例增加的醫(yī)學(xué)超聲可見蛔蟲體。49、處理原則1、以非手術(shù)療法為主：痙攣止痛利膽驅(qū)蟲：烏梅

11、湯，食醋，30%硫酸鎂驅(qū)蟲劑：驅(qū)蟲靈，左旋咪達(dá)唑侖消炎利膽：抗感染內(nèi)窺鏡治療，50，處理原則2知識不足，52，第六節(jié)膽道腫瘤，一，膽道息肉樣病變1，定義：膽囊壁為膽囊腔2、分類：腫瘤性：腺瘤、腺癌，其他稀少非腫瘤性炎癥性，膽固醇性，腺肌性增生3，臨床表現(xiàn)：偶爾疼痛或深壓痛4，輔助檢查：以b超為首5，處理原則隨訪觀察：直徑不足1cm時手術(shù)：直徑1cm以上在短期內(nèi)迅速增長膽囊結(jié)石或、53、膽固醇息肉聲像圖特點： 1、球形、呈桑葚狀或乳頭狀，帶蒂或基底狹窄2，一般多發(fā)，膽囊任何部位均可見3，體積小，通常內(nèi)徑小于10mm，4，強(qiáng)回聲表現(xiàn)多，不隨體位移動。54、二、膽囊癌、55、Carcinoma of

12、 Gallbladder，膽道系統(tǒng)常見罹患癌癥占肝外膽道癌的25%，以膽囊切除1%左右的女性居多，男性：女性=1330 80%為腺癌，其次為未分化癌、鱗狀上皮細(xì)胞球癌和混合性癌。2 .病理分析Nevin分析和UICC分析3，轉(zhuǎn)移多見淋巴轉(zhuǎn)移.57，Carcinoma of Gallbladder， Classification Nevin分期期：粘膜內(nèi)原位癌期：侵犯粘膜和肌層期：侵犯膽囊壁全層期：侵犯膽囊壁全層和周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移期：侵犯肝和轉(zhuǎn)移到其他臟器.58， uicc I期：侵犯粘膜或肌層(t1n0m0)的ii期：侵犯囊壁全層(t2n0m0)的iii期：肝2cm(T4N0M0)， 侵犯TXN

13、2M0)的ivb期：無不貫通膽囊壁的特殊癥狀中期：早期浸潤，漿膜或侵犯膽囊床可引起淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腹痛或放射痛末期：晚期浸潤，廣泛轉(zhuǎn)移腹痛，黃疸，腹部包塊，腹水，60，4，輔助檢查，Lab examinations CEA，ca CT增強(qiáng)掃描膽囊癌(厚壁型)。 CT增強(qiáng)表明膽囊壁寬而不規(guī)則增厚。62、增強(qiáng)早期可見膽囊壁彌漫性不規(guī)則增厚，多發(fā)乳頭狀腫塊突入膽囊腔內(nèi)(圖a，箭頭所示)。 腫瘤持續(xù)強(qiáng)化，晚期邊界更清晰，下大靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移留心(圖b )，63，5，處理原則1，1，手術(shù)優(yōu)先行膽囊切除術(shù)：腫瘤侵入黏膜層或肌層者膽囊癌根治術(shù)：范圍包括膽囊切除、肝部分切除和淋巴結(jié)清掃在內(nèi)的膽囊癌緩解切除術(shù)：減輕痛

14、苦，生活2、其他療效欠佳，分別為64，5，處理原則2，以手術(shù)為主，方法為病期單純膽囊切除術(shù)： Nevin I期，uicc期膽囊癌根治術(shù)： Nevin I，期，uicc期局部肝切除淋巴結(jié)治療5，處理原則3，Prognosis生存期：多5年生存期4.1% Precaution早期膽囊切除中年以上，萎縮性膽囊炎，有癥狀的膽囊結(jié)石，結(jié)石大，疑似病變的膽囊息肉.肝外膽管癌1，Etiology膽管結(jié)石原發(fā)性硬化性膽管炎先天性膽管擴(kuò)張癥華支睪吸蟲感染，慢性炎癥性腸病，67， Carcinoma of Bile Duct，2，Pathology上1/3占50-75%下1/3占10-20%的大體形態(tài)：乳頭狀癌、結(jié)節(jié)狀癌、彌漫性癌組織學(xué)類型：腺癌(高、中、低分化)、