重癥患者的腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)支持PPT課件

1、重癥患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，1，應(yīng)用于20世紀(jì)上半葉，營(yíng)養(yǎng)支持，發(fā)展于20世紀(jì)60年代末，通過(guò)深靜脈導(dǎo)管等成功提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，林爽營(yíng)養(yǎng)支持是ICU治療的三大支柱技術(shù)之一，被稱(chēng)為20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑，伴隨ICU技術(shù)，器官移植。3、Today對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持有更深的理解，6、營(yíng)養(yǎng)不良分類(lèi)，低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良：惡性營(yíng)養(yǎng)不良(kwashiorkor)突發(fā)嚴(yán)重疾病，外觀及人體測(cè)量值基本正常的低蛋白血癥免疫功能受損，受創(chuàng)傷、燒傷、感染等嚴(yán)重壓力的重癥患者的消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良(marasmus)外觀經(jīng)常變得消瘦。體重和人體測(cè)量值血清蛋白及免疫功能基本上是慢性消耗性惡性腫瘤患者混合型營(yíng)養(yǎng)不良(Marasmic Kw

2、ashiorkor)處于慢性疾病及古代史壓力狀態(tài)的患者，7，營(yíng)養(yǎng)不良造成的損失，重癥患者，營(yíng)養(yǎng)不良，High risk5，10，評(píng)估：中立分?jǐn)?shù)，without il-65；IL-66，11，營(yíng)養(yǎng)支持的原則，重癥患者經(jīng)常合并代斯障礙和營(yíng)養(yǎng)不良，需要營(yíng)養(yǎng)支持。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)盡快開(kāi)始，壓力發(fā)生后2448小時(shí)開(kāi)始適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持，后期的營(yíng)養(yǎng)支持是促進(jìn)患者康復(fù)。重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持要充分考慮受損器官的耐受性。如果嚴(yán)重的肝功能障礙、肝性腦病、嚴(yán)重的氮血癥、嚴(yán)重的高血糖沒(méi)有得到有效控制，營(yíng)養(yǎng)支持就很難有效地實(shí)施。如果胃腸解剖和功能允許并能安全使用，就應(yīng)該積極利用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，在壓力和代斯?fàn)顟B(tài)穩(wěn)定后，能量供

3、應(yīng)需要適當(dāng)增加(30-35 kcal/kgday)，“允許性低熱卡”的目的是避免與高血糖、高碳酸血癥、淤血、脂肪沉積等營(yíng)養(yǎng)支持相關(guān)的并發(fā)癥。13，營(yíng)養(yǎng)支持治療途徑，腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)，14，營(yíng)養(yǎng)支持途徑，15，鼻胃管路徑，鼻工廠牙管，胃/工廠造口，經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口，經(jīng)皮內(nèi)鏡下工廠造口，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)路徑，16，患者通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療途徑、非腸道鄭智薰昏迷和短期管飼，可以轉(zhuǎn)換為顧頡剛飲食的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單易行的缺點(diǎn)：逆流、吸入、鼻竇炎、上呼吸機(jī)感染的發(fā)生率增加；鼻工廠導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)：減少逆流和吸入的發(fā)生率；患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性增加的缺點(diǎn)：哺乳期開(kāi)始階段，營(yíng)養(yǎng)液滲透壓力不能太高.偽經(jīng)螺旋工廠管PE

4、J可以在內(nèi)徑上引導(dǎo)下皮偽造口，在內(nèi)徑度下將營(yíng)養(yǎng)管放入工廠頂部，在工廠營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)進(jìn)行胃腔減壓。長(zhǎng)期留置優(yōu)勢(shì)：減少鼻咽和上呼吸道的感染并發(fā)癥，減少回流和吸入的危險(xiǎn)，在喂食過(guò)程中同時(shí)進(jìn)行胃十二指腸減壓。錯(cuò)誤的吸入危險(xiǎn)、胃動(dòng)力障礙、十二指腸靜壓等需要胃十二指腸減壓的重癥患者經(jīng)皮內(nèi)窺鏡引導(dǎo)胃管PEG，通過(guò)纖維胃內(nèi)鏡引導(dǎo)經(jīng)皮胃入口，將營(yíng)養(yǎng)管置入胃管的優(yōu)點(diǎn)：減少鼻咽和上呼吸機(jī)感染，應(yīng)用長(zhǎng)期留置營(yíng)養(yǎng)管：昏迷、食管梗塞等不能長(zhǎng)期食用，但胃排空良好的重癥患者，18、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管飼養(yǎng)途徑選擇，19，伏爾克家族：專(zhuān)業(yè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)注射系統(tǒng)，20，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)越性，22，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用，1，重癥患者EN采用持續(xù)泵的方式，營(yíng)養(yǎng)液

5、注入速度取決于患者的耐受性(通常從20ml/h開(kāi)始，應(yīng)保持點(diǎn)滴速度100-120ml/h一點(diǎn)點(diǎn)。少量至250-500ml/d 2。對(duì)于逆流、過(guò)吸危險(xiǎn)高的重癥患者，應(yīng)適用小腸喂養(yǎng)方式和胃動(dòng)力劑。3、位置裴珉姬上胸部上升3045；4、胃殘余量監(jiān)測(cè)(Q4H): 2次以上200毫升，1次以上250毫升，或50%的食物要減少，如果添加胃復(fù)安等相反的出題沒(méi)有改善，就要停止。5、送料管末端鉗加熱器，有助于患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受；6、注意高血糖；7、保持腸通暢，定期灌腸，保證定期排便，加快腸內(nèi)容物排放，確保每日大便順暢。23，胃腸功能障礙者：腹腔感染不受控制，引起長(zhǎng)官運(yùn)動(dòng)障礙，腹脹明顯，腸音消失，或腹部堆積大量液體

6、，無(wú)法忍受。3、嚴(yán)重癱瘓的腸梗阻或腸道機(jī)械完全封閉；4、腸瘺早期，腹部感染重且不受限制的人；5.急性腸炎伴有持續(xù)腹瀉、腹脹者、吸收功能弱的人。6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的腹瀉、腹脹等，處理沒(méi)有緩解，必須停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。7、上消化道出血較嚴(yán)重，頑固性嘔吐；8、腹腔室綜合征合并；9、采取傾向姿勢(shì)者，容易增加吸入危險(xiǎn)。25，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)-選擇，26，27，28在患者不吃的情況下，保持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，增加體重，治愈傷口，讓嬰兒繼續(xù)成長(zhǎng)和發(fā)育，稱(chēng)為胃腸外營(yíng)養(yǎng)。(Parenterral nutrition，PN)，也稱(chēng)為人工偽裝。30，腸外營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)點(diǎn)易于滿(mǎn)足各種營(yíng)養(yǎng)需要，不受消化度功能的限制，非生理性

7、直接向血液中注入營(yíng)養(yǎng)液腸道細(xì)菌，抑制感染并發(fā)癥增加免疫功能，31，腸外營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證，胃腸道不能正常進(jìn)食。例如高層長(zhǎng)內(nèi)功，所長(zhǎng)太短。癌癥患者在放療或化療期間胃腸反應(yīng)過(guò)重也可以應(yīng)用。嚴(yán)重感染或嚴(yán)重?zé)齻嗥鞴俟δ苷系K等。消化不良和消化道需要潰瘍性結(jié)腸炎，長(zhǎng)期腹瀉等休息。32，腸外營(yíng)養(yǎng)禁忌，早期恢復(fù)階段，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或組織低灌注；嚴(yán)重的高血糖還沒(méi)有得到控制。嚴(yán)重的水電解質(zhì)和酸堿失衡；嚴(yán)重肝功能衰竭，肝性腦??；急性腎功能衰竭有嚴(yán)重的氮血癥等。33，在腸外營(yíng)養(yǎng)支持(PN)時(shí)期，進(jìn)入ICU 7天后，如果腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能或不能實(shí)現(xiàn)，就要接受非營(yíng)養(yǎng)支持治療。過(guò)去體質(zhì)健康、沒(méi)有蛋白質(zhì)-卡路里營(yíng)養(yǎng)不良的重癥患者，住

8、院7天后可以利用腸外營(yíng)養(yǎng)。住院時(shí)如果有蛋白質(zhì)-熱卡缺乏型營(yíng)養(yǎng)不良，且不能實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的證據(jù)，則應(yīng)在完全恢復(fù)后開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊邷?zhǔn)備消化手術(shù)，不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良：術(shù)前5-7天開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后持續(xù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良。手術(shù)后推遲到5-7日，場(chǎng)外營(yíng)養(yǎng)才能在預(yù)計(jì)的治療過(guò)程中7日只供患者使用。34.營(yíng)養(yǎng)需求評(píng)估：間接能量計(jì)HB公式(通常高度為10%): A=年齡(Y)，H=身高(cm)，W=體重(kg) BEE(男人)kcal/d=7-10天后，如果簡(jiǎn)單的EN無(wú)法滿(mǎn)足100%的能源需求，請(qǐng)考慮啟動(dòng)PN。35，營(yíng)養(yǎng)素及其需求數(shù)量，1，碳水化合物類(lèi)(葡萄糖) (每日需求數(shù)量100克)的供應(yīng)一般從100-15

9、0g/d開(kāi)始，占非白質(zhì)熱量(NPC)的50-60%，葡萄糖2。脂肪油類(lèi)一般占總熱量的15%到30%，或NPC的30%到50%，補(bǔ)充量為0.8 1.5G/(KGH)，安全，需要監(jiān)測(cè)血脂、脂肪去除、肝腎功能。不建議使用高甘油三酯血癥患者(4-5mmol/L)。合并脂肪代謝紊亂及老年患者，適當(dāng)減少脂肪補(bǔ)充量。臨床應(yīng)用：長(zhǎng)鏈甘油甘油三酯乳液，中/長(zhǎng)鏈甘油三酯乳液，中鏈甘油三酯乳液(毒性小，效果好)，36，營(yíng)養(yǎng)素及其需求數(shù)量，3，氨基酸：氮源，蛋白質(zhì)合成器質(zhì)，臨床常用平衡型氨基酸。維持氮平衡的蛋白質(zhì)供應(yīng)一般為1.2-1.5 g/(kgd)，相當(dāng)于氮0.2-0.25 g/(kgd)。分公司氨基酸應(yīng)用于肝功

10、能障礙患者，減輕肝臟代斯負(fù)擔(dān)，調(diào)節(jié)血漿氨基酸譜，預(yù)防肝性腦病，但在改善蛋白質(zhì)代謝，影響預(yù)后方面沒(méi)有明顯的優(yōu)勢(shì)。4，電解質(zhì)：鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷。5.大量的微量營(yíng)養(yǎng)素(維生素、微量元素)維生素C維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，是機(jī)體重要的抗氧化屏障。PN時(shí)各種營(yíng)養(yǎng)素必須同時(shí)進(jìn)入體內(nèi)。否則會(huì)影響有效利用。37，把腸外營(yíng)養(yǎng)液、脂肪乳劑、氨基酸、碳水化合物、電解質(zhì)、微量元素和維生素混合在一個(gè)口袋(3升輸液袋)中，這種趙霽技術(shù)也稱(chēng)為全營(yíng)養(yǎng)液(AIO)，可以通過(guò)中心靜脈營(yíng)養(yǎng)，38，減少操作過(guò)程，防止污染容器密封，空氣塞有助于提高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的代謝和利用，減少代斯并發(fā)癥，同時(shí)注入氨基酸和能量，避免脂肪沉積葡萄糖稀釋?zhuān)瑴p少

11、工作量，提高注外注入的可能性。注入“合集”的優(yōu)點(diǎn)，39，藥物營(yíng)養(yǎng)素，1，谷氨酰胺補(bǔ)充量：津0.3G/(KGD)，谷氨酰胺-谷氨酰胺或谷氨酰胺-谷氨酰胺)0.5g/(kg d)。不需要常規(guī)補(bǔ)充。腎功能障礙、氮血癥患者應(yīng)慎重使用。老年患者應(yīng)注意尿液氮排泄能力的監(jiān)測(cè)。40，藥物營(yíng)養(yǎng)素，2，-3多不飽和脂肪酸：具有降低炎癥反應(yīng)和調(diào)節(jié)免疫功能的作用。補(bǔ)充劑量：目前研究表明-3PUFA對(duì)改善預(yù)后效果的劑量依賴(lài)特征。建議使用0.2g/(kg d)。有些人認(rèn)為，初期調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)時(shí)藥理作用劑量更高。41，腸外營(yíng)養(yǎng)-并發(fā)癥，代謝性并發(fā)癥高/低血糖；電解質(zhì)和酸堿代斯紊亂；高甘油三酯血癥；肝脂肪變性肝膽管沉積感染性并

12、發(fā)癥(2-33%表皮葡萄球菌)中心導(dǎo)管并發(fā)癥氣胸空氣栓塞靜脈栓塞，42，43，營(yíng)養(yǎng)支持監(jiān)測(cè)，44，腹瀉、高血糖、腹脹、45格性高血糖ICU中常見(jiàn)的林爽現(xiàn)象直接影響各種重癥患者預(yù)后的獨(dú)立因素高血糖的發(fā)病原因。高熱量卡餐：(6.288.37) 103kJ/L糖尿病古代史或皮質(zhì)激素治療中的老年患者：黨內(nèi)性不足，46，對(duì)重癥患者的血糖控制和胰島素強(qiáng)化治療，嚴(yán)格控制血糖的意義減少病死率(因多器官功能衰竭而死亡)減少并發(fā)癥(感染、膿血等)減少機(jī)器通氣時(shí)間和住院時(shí)間減少住院費(fèi)用，減少重癥患者的理想目標(biāo)血糖：6.1-10 mmol/L，47，加強(qiáng)血糖控制和胰島素治療，在實(shí)施秋山幸二集中胰島素治療的過(guò)程中，要密切監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，預(yù)防低血糖發(fā)生重癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持。葡萄糖經(jīng)常是非白質(zhì)熱量的主要組成部分，葡萄糖的攝取量和速度直接影響血糖水平。一般來(lái)說(shuō)，葡萄糖的輸入量要調(diào)節(jié)200g/d營(yíng)養(yǎng)液的輸入，血糖波動(dòng)，48，同種療法藥物抗生素，腹瀉防治方法：糾正疾病或藥物因素、高燒、脫水、補(bǔ)充血液容量解熱，幫助抗生素過(guò)量使用、脂肪吸收不良、胰酶一起吸收脂肪，避免含有