起搏器指南PPT課件

1、2013ESC起搏器與CRT治療指南,ACC/AHA/HRS2008心臟節(jié)律異常器械治療指南 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)植入性心臟起搏治療（2010年修訂版） 2012 年 ACCF/AHA/HRS 心臟節(jié)律異常器械治療共識(shí) 2013 EHRA-ESC心臟起搏器和心臟再同步化治療指南,指南,起搏適應(yīng)證分類(lèi)EHRA-ESC,I類(lèi): 根據(jù)病情狀況，有明確證據(jù)或?qū)＜覀円恢抡J(rèn)為起搏治療對(duì)患者有益、有用或有效。 II類(lèi): 根據(jù)病情狀況，起搏治療給患者帶來(lái)的益處和效果證據(jù)不足或?qū)＜覀兊囊庖?jiàn)有分歧。 IIa類(lèi): 證據(jù)/意見(jiàn)偏向有用/有效。 IIb類(lèi): 證據(jù)/意見(jiàn)不能說(shuō)明有用/有效。 III類(lèi): 根據(jù)病情狀

2、況，專(zhuān)家們一致認(rèn)為起搏治療無(wú)效，甚至某些情況下對(duì)患者有害，因此不需要/或不應(yīng)該植入心臟起搏器,EHRA-ESC 臨床證據(jù)分類(lèi),內(nèi)容介紹,A 常規(guī)適應(yīng)證 竇房結(jié)功能不良（sinusnodedysfunction，SND） 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯 慢性雙束支和三分支阻滯 心肌梗死急性期后患者的起搏治療 兒童、青少年和先天性心臟病（先心?。┗颊叩钠鸩委?B 非常規(guī)適應(yīng)證 超敏性頸動(dòng)脈竇綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者的起搏治療 快速性心律失常的起搏終止和預(yù)防 起搏預(yù)防房顫 肥厚型心肌?。℉CM） 心臟移植后 心力衰竭,起搏治療患者診療流程圖,緩慢心律失常+與之有關(guān)的癥狀,竇房結(jié)功能障礙 完全和高度房室阻

3、滯 頸動(dòng)脈竇暈厥,腦供血不足：頭暈、黑朦、暈厥 周身供血不足：疲乏、體力活動(dòng)耐量降低、心衰,藥物導(dǎo)致SN或AVN功能障礙且必需用心臟抑制藥物,心臟起搏器治療指南,類(lèi) 記錄到癥狀性心動(dòng)過(guò)緩的竇房結(jié)功能不全，包括因頻發(fā)竇性停搏導(dǎo)致臨床癥狀者。 變時(shí)功能不全，有臨床癥狀者。 藥物導(dǎo)致的癥狀性竇性心動(dòng)過(guò)緩，該藥物為臨床治療所必需。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級(jí)),2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南 竇房結(jié)功能不全永久起搏建議,心臟變時(shí)性功能不全的定義 當(dāng)機(jī)體對(duì)血液的需要增加時(shí)，但心率不能滿足其需要。此時(shí)心臟只能通過(guò)增加每搏輸出量來(lái)增加心輸出量，只能滿足低水平的體力活動(dòng) 心臟變時(shí)功能

4、不全的診斷 運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率80%最大心率估計(jì)值 最大心率估計(jì)值 = 220 年齡 運(yùn)動(dòng)時(shí)最大心率120次/分 輕 100次/分 重 問(wèn)題：極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的可行性 年齡、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、心肺疾病的影響,a類(lèi) 竇房結(jié)功能不全導(dǎo)致心率40bpm，有典型的心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀但無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的明確證據(jù)。 不明原因的暈厥，臨床上發(fā)現(xiàn)或電生理檢查誘發(fā)竇房結(jié)功能異常 b類(lèi) 清醒時(shí)心率40bpm, 癥狀輕微的患者。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級(jí)),2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南 竇房結(jié)功能不全永久起搏建議,類(lèi) 無(wú)癥狀的竇房結(jié)功能不全者。 有心動(dòng)過(guò)緩的疑似癥狀、但在癥狀發(fā)作時(shí)被明確證實(shí)無(wú)心動(dòng)過(guò)緩的證據(jù)。

5、 因非必需治療藥物導(dǎo)致的癥狀性心動(dòng)過(guò)緩。 (以上適應(yīng)癥證據(jù)水平均為C級(jí)),2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南 竇房結(jié)功能不全永久起搏建議,傳統(tǒng)分類(lèi)分類(lèi)和阻滯部位 分類(lèi) His束以上 His內(nèi)或以下 I 度AVB 66% 34% II 度AVB Mobitz I型 73% 27% Mobitz II型 100% III 度AVB 14% 86% 高度房室傳導(dǎo)阻滯：3:1或3:1以上的II度AVB 和III度AVB,房室傳導(dǎo)阻滯,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議,類(lèi)適應(yīng)證 任何解剖部位的三度和高度AVB患者，出現(xiàn)

6、心動(dòng)過(guò)緩相關(guān)癥狀（包括心力衰竭）或推測(cè)有AVB引起的室性心律失常（證據(jù)：C） 任何解剖部位的三度和高度AVB患者，藥物治療（其他心律失?；蚣膊∷匦瑁┮鸬陌Y狀性心動(dòng)過(guò)緩（證據(jù)：C） 任何阻滯部位的三度和高度AVB，竇律時(shí)無(wú)癥狀，證據(jù)顯示心臟停搏 3.0s或逸搏心律 40 bpm或逸搏節(jié)律點(diǎn)位于房室結(jié)以下者（證據(jù)：C,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議,I類(lèi)適應(yīng)證 任何解剖部位的三度和高度無(wú)癥狀的心房顫動(dòng)（房顫）AVB患者，清醒狀態(tài)下出現(xiàn)1次至少5秒的間歇（證據(jù)：C） 房室交界區(qū)消融后出現(xiàn)的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據(jù)：

7、C） 心臟手術(shù)后出現(xiàn)的沒(méi)有希望恢復(fù)的任何解剖部位的三度和高度AVB患者（證據(jù)：C）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議,I類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)論是否有癥狀的神經(jīng)肌源性疾病伴隨的任何解剖部位的三度和高度AVB患者，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、Kearns-Sayre綜合征、歐勃肌營(yíng)養(yǎng)不良（Erbdystrophy）和腓骨肌萎縮癥（證據(jù)：B） 無(wú)論阻滯的類(lèi)型和部位，癥狀性的二度型AVB患者（證據(jù):B） 無(wú)癥狀的任何解剖部位的持續(xù)三度AVB患者，清醒狀態(tài)下平均心室率40次/分，如果存在心臟擴(kuò)大或左心室功能障礙，或阻滯部位在房室結(jié)以下（證據(jù)：B） 運(yùn)動(dòng)時(shí)出

8、現(xiàn)的二度或三度AVB，且沒(méi)有心肌缺血證據(jù)患者（證據(jù)：C）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南 成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議,a 類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)癥狀且沒(méi)有心臟擴(kuò)大的持續(xù)三度AVB患者，伴隨逸搏心率40次/分（證據(jù)：C） 電生理檢查證實(shí)的希氏束內(nèi)或以下的無(wú)癥狀二度AVB患者（證據(jù)：B） 伴隨血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)或類(lèi)似起搏器綜合征癥狀的一度或二度AVB患者（證據(jù)：B） 無(wú)癥狀的窄QRS的二度II型AVB患者。當(dāng)出現(xiàn)寬QRS時(shí)，包括單純的右束支阻滯，則推薦升為I類(lèi)適應(yīng)證（證據(jù)：B）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建

9、議,b 類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)論是否有癥狀，神經(jīng)肌源性疾病伴隨任何程度的AVB（包括I度）患者，如強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良、歐勃肌營(yíng)養(yǎng)不良和腓骨肌萎縮癥，因其AVB的進(jìn)展不可預(yù)測(cè)（證據(jù)：B） 藥物和/或藥物中毒引起AVB，當(dāng)停藥后仍有可能再次發(fā)生AVB者（證據(jù)：B）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南成人獲得性房室傳導(dǎo)阻滯者永久起搏器植入建議,類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)癥狀的一度AVB（證據(jù)：B） 希氏束上，或不知道是位于希氏束內(nèi)或以下的無(wú)癥狀二度I型AVB患者（證據(jù)：C） 很有希望恢復(fù)且復(fù)發(fā)可能性不大的AVB患者（如藥物中毒、Lyme病或一過(guò)性迷走神經(jīng)張力增加，或無(wú)癥狀的睡眠呼吸暫停綜合征低氧血癥期間發(fā)

10、生者）（證據(jù)：B）,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議,I類(lèi) 高度房室傳導(dǎo)阻滯或間歇性III度房室傳導(dǎo)阻滯。 二度II型房室傳導(dǎo)阻滯。 交替性束支傳導(dǎo)阻滯。 III類(lèi) 無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯或無(wú)癥狀的分支阻滯者。 無(wú)癥狀的分支阻滯伴I度AVB者。,2013年EHRA-ESC心臟起搏器與再同步化治療指南慢性雙束支和三分支阻滯患者永久起搏器植入建議,IIa類(lèi) 不能證明暈厥的發(fā)生是由于房室傳導(dǎo)阻滯引起，但排除了其他可能導(dǎo)致暈厥的原因，特別是室速。 電生理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的HV間期明顯延長(zhǎng)（100ms），無(wú)癥狀。 電生理檢查發(fā)現(xiàn)的非生理性起搏誘導(dǎo)的Hi

11、s束部位以下的阻滯。,心肌梗死急性期后患者的起搏治療,I類(lèi)適應(yīng)證 ST段抬高心肌梗死后發(fā)生希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)的伴交替性束支傳導(dǎo)阻滯的持續(xù)二度AVB，或希氏束-浦肯野纖維系統(tǒng)內(nèi)或之下發(fā)生的三度AVB患者（證據(jù)：B） 房室結(jié)下短暫的高度或三度AVB患者，合并束支傳導(dǎo)阻滯。如果阻滯部位不明確，應(yīng)行電生理檢查（證據(jù)：B） 持續(xù)的癥狀性二或三度AVB患者（證據(jù)：C）,心肌梗死急性期后患者的起搏治療,類(lèi)適應(yīng)證 無(wú)室內(nèi)傳導(dǎo)異常的短暫性房室傳導(dǎo)阻滯患者（證據(jù)：B） 僅有左前分支阻滯的短暫性AVB患者（證據(jù)：B） 無(wú)AVB的新發(fā)束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯（證據(jù)：B） 合并束支傳導(dǎo)阻滯或分支傳導(dǎo)阻滯的無(wú)癥狀

12、持續(xù)一度AVB患者（證據(jù)：B）,兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療,類(lèi)適應(yīng)證 高度或三度AVB患者，伴隨癥狀性心動(dòng)過(guò)緩、心室功能不良或低心排出量時(shí)（證據(jù)：C） 與年齡不相稱(chēng)的心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致相關(guān)癥狀的SND患者。心動(dòng)過(guò)緩定義隨患者年齡和預(yù)期心率變化（證據(jù)：B） 預(yù)期不能恢復(fù)或持續(xù)時(shí)間至少7天的心臟手術(shù)后高度或三度AVB患者（證據(jù)：B） 伴隨寬QRS波逸搏心律、復(fù)雜室早或心室功能不良的先天性三度AVB患者（證據(jù)：B） 先天性三度AVB嬰兒患者，伴隨心室率55次/分或心室率70次/分合并先心病（證據(jù)：C）,兒童、青少年和先天性心臟病的起搏治療,類(lèi)適應(yīng)證 術(shù)后一過(guò)性AVB，之后恢復(fù)正常房室傳導(dǎo)且無(wú)癥狀

13、的患者（證據(jù)：B） 既往無(wú)一過(guò)性三度AVB的先心病術(shù)后患者，出現(xiàn)無(wú)癥狀的雙分支阻滯，無(wú)論是否合并一度AVB（證據(jù)：C） 無(wú)癥狀的二度I型AVB患者（證據(jù)：C） 無(wú)癥狀的竇性心動(dòng)過(guò)緩患者，最長(zhǎng)RR間期40次/分（證據(jù)：C）,I類(lèi) 竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯的肥厚型心肌病患者。 IIb類(lèi) 藥物治療效果不佳的癥狀性肥厚型心肌病患者，伴隨明顯靜息或誘發(fā)的左心室流出道梗阻（證據(jù)：A） 當(dāng)存在心臟性猝死危險(xiǎn)因素時(shí)，應(yīng)考慮植入DDD-ICD，且適應(yīng)證升為I類(lèi)。 III類(lèi) 無(wú)癥狀或藥物可控制癥狀的肥厚型心肌病患者。 無(wú)明顯左室流出道梗阻的癥狀性肥厚型心肌病患者。,肥厚型心肌病患者永久起搏建議,I類(lèi) 由于頸動(dòng)

14、脈竇刺激和壓力反射誘發(fā)心室停搏3秒引起的反復(fù)暈厥 IIa類(lèi) 無(wú)明確頸動(dòng)脈竇刺激事件（暈厥），但存在超敏性頸動(dòng)脈竇心臟抑制反應(yīng)心臟停搏3秒 IIb類(lèi) 有明顯癥狀的神經(jīng)心源性暈厥，記錄到的自發(fā)的或直立傾斜試驗(yàn)過(guò)程中誘發(fā)的心動(dòng)過(guò)緩 III類(lèi) 頸動(dòng)脈竇刺激導(dǎo)致超敏心臟抑制反應(yīng)，但無(wú)癥狀或癥狀不明確 避免引起迷走亢進(jìn)的活動(dòng)和體位可有效預(yù)防的血管迷走神經(jīng)暈厥,頸動(dòng)脈竇超敏綜合征和神經(jīng)心源性暈厥患者 永久起搏器植入建議,2013年ERHA-ESC心臟再同步化治療指南,竇性心律患者心臟再同步化治療建議,指南建議 推薦級(jí)別 證據(jù)水平 1.LBBB，QRS150ms HF伴EF35% NYHA II I A II

15、I或急診級(jí)充分藥物 治療基礎(chǔ)上 2.LBBB， QRS120-150ms I B HF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物 治療基礎(chǔ)上 3.NO-LBBB，QRS150ms IIa B HF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物 治療基礎(chǔ)上 4. NO-LBBB QRS120-150ms IIb B HF伴EF35% NYHA II III或急診級(jí)充分藥物 治療基礎(chǔ)上 5.HF，QRS120ms III B,I類(lèi)適應(yīng)證變化-歐洲,變化1：仍然強(qiáng)調(diào)LBBB 變化2：關(guān)注高度心室起搏依賴(lài),強(qiáng)調(diào)QRS時(shí)限150ms，特別是II級(jí)心功能 強(qiáng)調(diào)LBBB 納入輕度心功能不全患者 強(qiáng)調(diào)高度心室起搏依賴(lài)伴EF降低的CRT治療,CRT降低NYHA II級(jí)患者的死亡率或心衰事件，尤其是CRT-D 患者QRS波越寬獲益越大,謝謝！,癥狀發(fā)作的持續(xù)性房顫消融房室結(jié)和藥物治療流程,心力衰竭NYHAIII-IV級(jí) 和EF35%,QRS120ms,QRS120ms,CRT,心室率控制好,心室率控制不好,不完全雙室起搏,房室結(jié)消融,完全雙室起搏,不行房室結(jié)消融,不行房室結(jié) 消融和不行CRT,房室結(jié) 消融和CRT,EF降低 心室率控制不良 任何QRS,房室結(jié)