腎病綜合征病人的護理

1、,第五章 泌尿系統(tǒng)疾病病人的護理,第四節(jié)腎病綜合征病人的護理,腎病綜合癥病人的護理,1.掌握腎病綜合征的臨床特征、護理措施 2.理解腎病綜合征的概念 3.熟悉病理類型、并發(fā)癥、處理要點、護 理診斷 4.了解病因、病理生理,腎病綜合癥(三高一低),是由多種腎小球病引起的具有以下共同臨床表現(xiàn)的一組綜合征： 大量蛋白尿（尿蛋白3.5g/d) ； 低蛋白血癥（血漿白蛋白30g/L)； 水腫； 高脂血癥。 其中前兩項為診斷所必需。,【病因】,腎病綜合征分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，且不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的病因不同，具體見表,不同年齡病人繼發(fā)腎病綜合征的常見病因,兒童及青少年 中老年 系統(tǒng)系紅斑狼瘡腎病

2、 糖尿病腎炎 過敏性紫癜腎炎 腎淀粉樣變性 乙型肝炎病毒相關(guān)性腎病 淋巴瘤或?qū)嶓w腫瘤性腎病 骨髓瘤性腎病,【病理生理】,大量蛋白尿 當腎小球濾過膜的屏障作用受損時，其對血漿蛋白（多以白蛋白為主）的通透性增加，使原尿蛋白含量增加，當遠超過近曲小管回吸收量時，形成大量蛋白尿。 而高血壓、高蛋白飲食或大量輸注血漿蛋白因素均可加重尿蛋白的排出。,低蛋白血癥 大量白蛋白從尿中丟失的同時，如肝白蛋白合成增加不足以克服丟失和分解，則出現(xiàn)低白蛋白血癥。 同時，胃腸黏膜水腫導(dǎo)致蛋白攝入不足、吸收不良也可加重低白蛋白血癥。 另外，某些免疫球蛋白和補體、抗凝及纖溶因子、金屬結(jié)合蛋白及內(nèi)分泌素蛋白也可減少。,水腫 低

3、蛋白血癥和血漿膠體滲透壓的下降，使水分從血管進入組織間隙，這是腎病綜合癥水腫的基本病因。 另外，某些原發(fā)于腎內(nèi)的鈉、水潴留因素在水腫機制中起一定作用。,高脂血癥 高脂血癥的發(fā)生機制與肝合成脂蛋白增加和脂蛋白分解減弱有關(guān)，其中后者可能是更為重要的原因,【護理評估】,（一）健康史 詢問本病的有關(guān)病因，如有無原發(fā)性腎疾病、糖尿病、過敏性紫癲、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等病史。 注意有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、尿路刺激征、腹痛等感染征象； 有無腰痛、下肢疼痛等腎靜脈血栓、下肢靜脈血栓的表現(xiàn)。,（二）身體狀況 臨床表現(xiàn)，如水腫部位、程度、特點及消長情況，有無出現(xiàn)胸悶、氣促、腹脹等胸腔、心包腹腔積液的表現(xiàn)； 有無肉眼血尿、

4、高血壓、尿量減少等。,【并發(fā)癥】,1、感染 是腎病綜合癥的常見并發(fā)癥，與大量蛋白尿、營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及激素治療有關(guān)。 常見的感染部位的順序為：呼吸道、泌尿道、皮膚。 感染是腎病綜合癥復(fù)發(fā)和療效不佳的主要原因之一。,2、血栓、栓塞 腎病綜合癥病人的高脂癥，以及蛋白質(zhì)從尿中丟失造血液粘稠度增加，加之腎病綜合癥時血小板功能亢進、利尿劑和糖皮質(zhì)激素的使用等因素進一步加重高凝狀態(tài)，使血栓、栓塞易發(fā)，其中以腎靜脈最為多見（發(fā)生率為10%50%,其中3/4例無臨床癥狀）。 此外，肺血管血栓、下肢靜、腦血管、冠狀血管血栓也不少見。,3、急性腎衰竭 腎病綜合癥時有效循環(huán)血容量的減少導(dǎo)致腎血流量不足，易誘發(fā)

5、腎前性氮質(zhì)血癥。 少數(shù)病人可出現(xiàn)急性腎衰竭，尤以微小病變型腎病者居多。 其機制可能是腎間質(zhì)高度水腫壓迫過濾腎小管及大量管型阻塞腎小管，導(dǎo)致腎小管腔內(nèi)高壓，腎小球驟然減少所致。,4 、其他 長期高脂血癥易增加心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，可促進腎小球硬化和腎小管-間質(zhì)病變的發(fā)生。 長期低蛋白血癥可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、兒童生長發(fā)育障礙； 免疫球蛋白減少可造成免疫力底下； 金屬結(jié)合蛋白丟失可導(dǎo)致鋅、鐵、銅等微量元素缺乏； 內(nèi)分泌素結(jié)合蛋白不足可誘發(fā)內(nèi)分泌紊亂。,【輔助檢查】,1、尿液檢查 尿蛋白定性一般為+， 尿中可有紅細胞、脂肪管型（有 脂肪尿時）等。24小時尿蛋白定 量超過3.5g。 2、血液檢查 血漿清蛋白低于

6、30g/L,血中膽固 醇、甘油三酯、低及極低密脂蛋 白增高。腎衰竭時血尿氮素、血 肌酐升高。 3、腎活檢 可明確腎小球的病理類型。 4、腎B超檢查 雙腎正?；蚩s小。,（三）病人的心理-社會資料 例如：病人有無因形象的改變產(chǎn)生自卑、悲觀、失望等不良的情緒反應(yīng)； 病人及家屬的應(yīng)對能力； 病人的社會支持情況、病人出院的社區(qū)保健源等。,【常見護理診斷及醫(yī)護合作性問題】,1、體液過多 與低蛋白血漿致血漿膠體滲透 下降等有關(guān) 2、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量 與大量蛋白質(zhì)的丟失、胃腸黏 膜水腫致蛋白質(zhì)吸收障礙等因 素有關(guān) 3、焦慮 與疾病造成的形象改變及病情復(fù) 雜，易反復(fù)發(fā)作有關(guān),4、有感染的危險 與皮膚水腫

7、，大量蛋 白質(zhì)致機體營養(yǎng)不良， 激素、細胞毒藥物的應(yīng)用致 機體免疫功能低下有關(guān) 5、潛在并發(fā)癥： 血栓形成、急性腎衰竭、 心腦血管并發(fā)癥,【護理目標】,病人能積極配合配合治療，水腫程度減輕； 能按照飲食則進食，營養(yǎng)狀況逐步改善； 能正確應(yīng)對疾病帶來的各種問題，焦慮程度減輕； 無感染發(fā)生； 無血栓形成及急性腎衰竭、心并發(fā)癥。,【護理措施】,一般護理 1、休息與活動 腎病綜合征如有全身嚴重水腫、胸腹腔積液是應(yīng)絕對臥床休息，并取半臥位。 護理人員可協(xié)助病人在床上作關(guān)節(jié)的全范圍的運動，以防止關(guān)節(jié)僵硬及攣縮，并可防止肢體血栓形成。 對于有高血壓的病人，應(yīng)適當限制活動量。老年病人改變體位時不可過快，以防止

8、直立性低血壓。,水腫減輕后病人可進行簡單的室內(nèi)運動，尿蛋白定量下降到2g/d以下時可恢復(fù)適量的室外活動。 恢復(fù)期的病人應(yīng)在其體能范圍內(nèi)適當運動。 在整個治療、護理及恢復(fù)階段，病人應(yīng)避免劇烈運動，如:跑、跳、提取重物等。,2、飲食護理 腎病綜合征病人的飲食要求：既能改善病人的營養(yǎng)狀況，又不增加腎臟的負擔(dān)。 飲食原則如下： 1）蛋白質(zhì)：高蛋白飲食可增加腎臟負擔(dān)，對腎不利，故提倡正常量的優(yōu)質(zhì)蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）攝入，按1g/(Kg.d)供給。但當腎功能不全時，應(yīng) 根據(jù)肌酐清除率調(diào)整蛋白質(zhì)的攝人量。 2）熱量供給要充足 不少于 126147KJ(3035Kal)/(kg.d）。,3）為減輕

9、高脂血癥，應(yīng)少食富含飽和脂肪酸的食物如動物油脂，而多吃富含多聚不飽和脂肪酸的食物如植物油及魚油，以及富含可溶性纖維的食物如燕麥、豆類等。 4）水腫時低鹽飲食，勿食腌制食品。 5）注意各種維生素及微量元素（如鐵、鈣）的補充。 且應(yīng)定期測量血漿白蛋白、血紅蛋白等指標以反映機體營養(yǎng)狀態(tài)。,（三）感染的預(yù)防及護理,保持水腫皮膚清潔、干燥，避免皮膚受摩擦或損傷； 指導(dǎo)和協(xié)助病人進行口腔黏膜、眼臉結(jié)膜及陰部等的清潔； 定期作好病室的空氣消毒，用消毒藥水拖地板、濕擦桌椅等； 盡量減少病區(qū)的探視人次，對有上呼吸道感染者應(yīng)限制探訪； 同時指導(dǎo)病人少去公共場所等人多聚集的地方； 遇寒冷季節(jié)，囑病人減少外出，注意保

10、暖。,（二）病情觀察,監(jiān)測生命體征、體重、腹圍，出入量的變化，定時查看各種輔助檢查結(jié)果，結(jié)合臨床表現(xiàn)判斷病情進展情況。 如根據(jù)體溫有無升高，病人有無出現(xiàn)咳嗽、咳痰、肺部濕啰音、尿路刺激征、皮膚破潰化膿等判斷是否合并感染； 根據(jù)病人有無腰痛、下肢疼痛、胸痛、頭痛等判斷是否合并腎靜脈、下肢靜脈、冠狀血管及血管血栓； 根據(jù)病人有無血尿、無尿及血BUN、血肌酐升高等判斷有無腎衰竭。同時，注意觀察有無營養(yǎng)不良、內(nèi)分泌紊亂及微量元素缺乏的改變。,【處理要點】,治療原則 以抑制免疫與炎癥反應(yīng)為主，同時 防治并發(fā)癥。 （一）對癥處理 1、利尿消腫 利尿治療的原則是不宜過快、過猛，以免引起有效血容量不足、加重血

11、液高粘傾向，誘發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥。 常用噻嗪類利尿和潴鉀利尿劑作基礎(chǔ)治療，兩者并用可提高利尿的效果，同時可減少鉀的紊亂。,上述治療無效時，改為滲透性利尿劑 并用袢利尿劑，可獲良好利尿效果。 注意在通過輸注血漿或血漿白蛋白利尿時要嚴格掌握適應(yīng)癥，只有對病情嚴重的病人在必需利尿時可使用，且要避免過頻過多。 對伴有心臟病的病人應(yīng)慎用此法利尿。,2、利尿劑 利尿劑的副作用主要有低鉀、低鈉及低血容量性休克。 用藥期間應(yīng)嚴密監(jiān)測生命體征，準確記錄24小時出入量，定期查看電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。,2、減少尿蛋白 應(yīng)用ACEI和其他降壓藥，可通過有效地控制高血壓，而達到不同程度的減少尿蛋白的

12、作用。,1、糖皮質(zhì)激素 該藥可能是通過抑制免疫與炎癥反應(yīng)，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌，影響腎小球基膜通透性而達到治療作用。應(yīng)用激素是應(yīng)注意以下幾點：“三要”,（二）抑制免疫與炎癥反應(yīng),起始用量要足:如潑尼松始1mg/(kg.d), 共服812周。 撤減藥物要慢：足量治療后每12周減少原 藥量的10%，當減至20mg/d 時疾病易反跳，應(yīng)更加緩 慢減量。 維持用藥要久：最后以最小有效劑（10mg/d） 作為維持量，再服半年至1年或 更久。激素可采用全日量頓服，維 持用藥期間兩日量隔日一次頓服， 以減輕激素的副作用。,腎病綜合征病人對激素治療的反應(yīng)可分為三種類型： 激素敏感型：即治療812周內(nèi)腎

13、病綜合 征緩解。 激素依賴型：即藥量減到一定程度即復(fù) 發(fā)。 激素抵抗型：即對激素治療無效,2、細胞毒藥物 目前國內(nèi)外最常用的細胞毒藥物為CTX，細胞毒藥物常用于“激素依賴型”或“激素抵抗型”腎病綜合癥，配合激素治療有可能提高緩解率。 一般不首選及單獨應(yīng)用。,3、環(huán)孢素 該藥可選擇性抑制輔助性T細胞及細胞毒效應(yīng)T細胞。 近年來已開始用于治療激素及細胞毒藥物都無效的難療性腎病綜合征，但此藥昂貴，副作用大，停藥后病情易復(fù)發(fā)，因而限制了它的廣泛應(yīng)用。,用藥指導(dǎo),激素和細胞毒藥物 應(yīng)用環(huán)孢素的病人，服藥期間應(yīng)注意監(jiān)測血藥濃度，觀察有無副作用的出現(xiàn)，如肝腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、高血鉀、多毛及牙齦增生等

14、。,（三）并發(fā)癥防治,1、感染 用激素治療時，不必預(yù)防性使用抗生素，因其不能預(yù)防感染，反而可能誘發(fā)真菌雙重感染。 一旦出現(xiàn)感染，應(yīng)及時選用敏感、強效及無腎毒性的抗生素。,2、血栓及栓塞 當血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)時應(yīng)給予抗凝劑如肝素，并輔以抗血小板藥如雙嘧達莫。 一旦出現(xiàn)血栓或栓塞時，應(yīng)及早予尿激酶或鏈激酶溶栓，并配合應(yīng)用抗凝藥。,抗凝藥 如在使用肝素、雙嘧噠莫等的過程中，若出現(xiàn)皮膚黏膜、口腔、胃腸道等出血傾向時，應(yīng)及時減藥并給予對癥處理，必要時停藥。,3、急性腎衰竭 利尿無效且達到透析指征時應(yīng)進行透析等。 【中醫(yī)中藥治療】 一般主張與激素及細胞毒藥物聯(lián)合使用，不但可降尿蛋白，還可拮抗激素及細胞毒藥物的不良發(fā)應(yīng)，如雷公藤等。,中藥 使用雷公藤制劑時，應(yīng)注意監(jiān)測尿量、性功能及肝腎功能、血常規(guī)的變化。 因其可造成性腺抑制、肝腎損害及外周血白細胞減少等不良反應(yīng)。,（五）心理指導(dǎo),如果因形象改變造成病人的心理問題