[病理生理學(xué)]案例版 缺血-再灌注損傷

1、、缺血再灌注損傷Ischemia Reperfusion Injury，判例版，濰坊醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)教研室，第十三章，患者，男性，48歲。 因胸痛住院約1小時(shí)。 心電圖診斷為急性心肌梗死(前隔壁)。 常規(guī)體檢： BP 100/75 mmHg，HR 37次/分，率齊，意識(shí)淡漠。 既往有高血壓病史10年。 給予吸氧、心電監(jiān)視屏，對(duì)云同步忙不迭調(diào)查心肌酶催化劑、凝血因子、電解質(zhì)、血常規(guī)等。 入院后約1 h進(jìn)行尿激酶150萬(wàn)單位靜脈血栓溶解(點(diǎn)滴30分鐘)。 給藥完畢患者的胸痛消失，給藥約10分鐘后心電圖監(jiān)視屏，出現(xiàn)室性期外收縮、室上性心動(dòng)過(guò)速及室顫，BP 90/60 mmHg。 立即進(jìn)行除顫儀，云同

2、步給予利多卡因、少量異丙基腎上腺激素，監(jiān)護(hù)逐漸顯示竇性心律，血壓正常。 探討心電圖的是廣泛的前壁心肌梗死。概述、1、發(fā)病機(jī)制、3、機(jī)體功能和代謝變化、4、本章的主要內(nèi)容、防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、5、原因和影響因素、2、大綱要點(diǎn)、2、熟悉缺血再灌注損傷的原因和條件心、腦缺血再灌注損傷變化的特征、4、了解防治的病理大姨媽基礎(chǔ)、1年、賽韋認(rèn)識(shí)始于這一簡(jiǎn)單現(xiàn)象，在簡(jiǎn)單的歷史、年份，Jennings首次提出心肌再灌注損傷的概念，心肌缺血恢復(fù)血流后，缺血心肌的損傷反而加重，6年，Bulkley和Hutchins在冠脈架橋血管再通后患者發(fā)生心肌細(xì)胞球異常性壞死。 年，Greenber等證實(shí)貓小腸缺血3小時(shí)后再

3、灌注時(shí)，黏膜損傷更加嚴(yán)重。缺血再灌注損傷的概念、缺血再灌注損傷(ischemia-reperfusion injury，IRI，I/R )組織在缺血有會(huì)兒之間，血流恢復(fù)后，從組織的損傷實(shí)踐到理論總結(jié)，1 .可逆損傷不可逆損傷2 .具有臟器普遍性的：例如心、腦、腦第一節(jié)IRI的原因和影響因素，原因引起血流的再恢復(fù)的因素全身性因素休克心臟停止突然地后，確立和撤去心臟、大腦恢復(fù)的體外循環(huán)等。 局部因子臟器缺血后恢復(fù)或血管再通后：臟器移植、斷肢再植、冠狀動(dòng)脈痙攣緩解、動(dòng)脈搭橋手術(shù)、PTCA、血栓溶解療法等。 PTCA，percutaneoustransluminalcoronaryangioplast

4、y，PTCA，percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty， 可引起更嚴(yán)重的心肌損傷，影響因素缺血時(shí)間：缺血時(shí)間過(guò)短或過(guò)長(zhǎng)也不易發(fā)生缺血部位：容易發(fā)生氧需求量高的臟器而難以形成缺血后分支循環(huán)者再灌注條件：一定程度的低壓、低溫、低PH、低納金屬釷， 低鈣元素液缺血前狀態(tài)：基礎(chǔ)性疾病缺血預(yù)適應(yīng)，大鼠體心再灌注時(shí)缺血時(shí)間對(duì)IRI的影響，缺血預(yù)適應(yīng)：組織器官反復(fù)短缺血后，對(duì)其后長(zhǎng)缺血及再灌注損傷的抵抗力明顯增強(qiáng)的現(xiàn)象。 研究顯示，心臟經(jīng)過(guò)4次短短的5分鐘缺血，然后長(zhǎng)時(shí)間缺血40分鐘，心梗面積比對(duì)照組減少75%。鈣元素異常(calcium paradox ) :

5、無(wú)鈣元素溶液注入移位大鼠心臟2分鐘后，用正常含鈣元素溶液注入時(shí)，心肌電信號(hào)異常、心臟功能、代謝及形態(tài)結(jié)構(gòu)發(fā)生異常變化，這種現(xiàn)象稱為鈣元素異常。 缺氧(oxygen paradox ) :預(yù)先用低氧溶液注入組織器官，或在氧虧損條件下培養(yǎng)細(xì)胞球一定時(shí)間后，即可恢復(fù)正常供氧，使組織和細(xì)胞球損傷不僅不能恢復(fù)，而且變得更嚴(yán)重，稱為缺氧異常。 pH異常(pH paradox ) :再灌注時(shí)快速糾正缺血組織的酸中毒，反而加重細(xì)胞球損傷，稱為pH異常。第二節(jié)IRI的發(fā)生機(jī)制、缺血期： ATP合成可減少嘌呤鹽化學(xué)基，增加細(xì)胞球內(nèi)酸性分解代謝產(chǎn)物，再灌注期：供氧引起氧化活性物質(zhì)細(xì)胞球內(nèi)Ca2過(guò)載白細(xì)胞的活化炎癥反

6、應(yīng)、IRI的發(fā)生機(jī)制、氧化活性物質(zhì)生成異常增加鈣元素過(guò)載白血球的活化、活性氧(rri ) 超氧陰離子(O2-)羥基自由基(OH )、單線態(tài)氧(1O2 )過(guò)氧化氫(H2O2)、(1)氧化活性物質(zhì)的概念和類型，自由基是指外層電子軌道上含有單一未對(duì)電子的原子、原子團(tuán)或分子的總稱。 化學(xué)性質(zhì)非常活躍，容易與其生成部位的其他物質(zhì)鏈鎖反應(yīng)。 自由基分類：氧自由基(O2)、脂質(zhì)自由基(l )、其他(Cl， CH3)、超氧陰離子(O2 - )羥基自由基(OH )、氧自由基-氧自由基(oxygenfff脂肪酶自由基(l )脂肪酶自由基(LO )脂肪酶自由基(LOO )、脂自由基、過(guò)氧亞硝基陰離子(ONOO-)

7、NO2 OH， 其他氯自由基(Cl )甲基自由基(CH3) O2，12，98，4 e4h細(xì)胞色氧化酶系，SOD，氧單電子還原，(2)氧化活性物質(zhì)的代謝， O2 H2O2ood Fe2O2 H2O2oh-oh oh是氧化活性物質(zhì)中毒性最強(qiáng)的一種，F(xiàn)AST，呼吸爆炸(respiratory burst )或氧爆炸：中性白血球在吞噬活動(dòng)時(shí)耗氧量增加，其攝取氧的70%-90%為FASTNADH(I) NADPH(II )、O2、NADPH氧化酶催化劑、H O-2、NADH氧化酶催化劑、殺菌致病微生物、NAD NADP、氧化活性物質(zhì)的除去、細(xì)胞球漿。 (1)低分子清除劑非酶催化劑性抗氧化劑、(2)酶催化

8、劑性清除劑、過(guò)氧化氫酶(CAT )、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶(GSH-PX )、超氧化物歧化酶、MnSOD、CuZnSOD、 SOD2o.22 h h2o2cat2h2o2h2o GSH-px2GSH h h2o s SG2h2o Fe2Fe 3、無(wú)氧化學(xué)基的酶催化劑性去除、超氧化物歧化酶催化劑、過(guò)氧化氫酶、谷胱甘肽過(guò)氧化物酶催化劑、銅藍(lán)雞蛋清O2、H2O2 OH、Enzymes: SOD gsh-px non-enzymeantioxidantsvit (e、a、c )、GSH、線粒體、O-2、缺氧MnSOD、細(xì)胞色素氧化酶體系功能不全、腺粒體血管內(nèi)皮細(xì)胞中性白血球、2 .黃嘌呤氧化酶催化劑途徑、

9、黃嘌呤氧化乙酸(xo) 10%黃嘌呤脫氫酶(XO ) Ca 2依賴性蛋白酶、缺血期、再灌注期、ATP、AMP、腺嘌呤核苷、肌苷、黃嘌呤氫化酶(XD )、黃嘌呤氧化酶(XO )、Ca 2依賴性蛋白水解作用酶催化劑、腺粒體血管內(nèi)皮細(xì)胞中性白血球、 缺血補(bǔ)體被激活的C3片段胞質(zhì)膜降解產(chǎn)物(白三烯) (趨化物)、再灌注、NADPH NADH、NADP NAD、氧化酶催化劑、O2、O2、引起組織細(xì)胞損傷的PLC、PLD膜磷脂復(fù)合物降解花生四烯酸油脂代謝生物活性物質(zhì)(PG，TXA2，LTB4) (2) 間接抑制胞質(zhì)膜蛋白功能絡(luò)離子泵功能故障的細(xì)胞球細(xì)胞信號(hào)功能故障(3)破壞細(xì)胞器膜腺粒體、溶酶體、肌質(zhì)網(wǎng)，

10、膜脂質(zhì)過(guò)氧化是指氧自由基和膜內(nèi)多價(jià)不飽和脂肪酸作用如脂氧自由基、脂過(guò)氧自由基等和過(guò)氧化物增多、丙二醛(MDA )、 我們要交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)、交聯(lián)。 從、OH、HO、氧化脂肪酸中釋放出的丙二醛MDA、自由基的損傷作用， 抑制蛋白質(zhì)的功能、功能、功能、功能、功能、功能。 從、氨基酸氧化、OH、HO、脂肪酸氧化、OH、HO、氧化脂肪酸中釋放出的丙二醛MDA、核酸及染色體鹽化學(xué)基的羥基化學(xué)基化、DNA切割染色體的歪斜或細(xì)胞球死、80、 可改變細(xì)胞球功能引起組織損傷：滅活NO，影響血管舒縮的OH促進(jìn)白細(xì)胞貼壁，生成趨化因

11、子和白細(xì)胞激活因子，IRI的發(fā)生機(jī)制，氧化活性物質(zhì)生成異常增加鈣元素過(guò)載白細(xì)胞的激活，二，鈣過(guò)載細(xì)胞內(nèi)鈣積累，鈣過(guò)載是由于各種原因引起細(xì)胞內(nèi)游離鈣含量異常增加在細(xì)胞球內(nèi)的Ca2 10-7 mol/L細(xì)胞球外的Ca2是在細(xì)胞球內(nèi)的Ca2 10000倍。 Ca 2泵，Ca 2泵，Ca 2電壓依賴性，Ca 2，細(xì)胞球內(nèi)Ca 2的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)，胞質(zhì)膜依賴性ATP的鈣元素泵鈣離子通道Na -Ca2交換，細(xì)胞球內(nèi)肌紅蛋白結(jié)合蛋白質(zhì)腺粒體攝取， 納金屬釷泵，3Na， 2 K鈣元素過(guò)載的反應(yīng)歷程在Na /Ca2交換異常大姨媽條件下為3Na /Ca2交換正轉(zhuǎn)輸送，在細(xì)胞球內(nèi)Na時(shí)為Na /Ca2交換反轉(zhuǎn)輸送、3Na

12、 /Ca2、Na低濃度、納金屬釷泵、3Na、(1) 細(xì)胞球內(nèi)高Na對(duì)Naca2交換蛋白的直接活性化缺血ATPNa泵細(xì)胞球內(nèi)Na活性化Naca2交換蛋白Ca2進(jìn)入再灌注，k，Na，3Na，Ca2， ATP (2)細(xì)胞球內(nèi)高h(yuǎn)對(duì)Na -Ca2交換蛋白的間接活性化膜Na /H交換蛋白主接收細(xì)胞球內(nèi)h變化調(diào)節(jié)缺血時(shí)：無(wú)氧代謝產(chǎn)生h增加再灌注時(shí)：組織間液h迅速減少細(xì)胞球內(nèi)外高h(yuǎn)濃度差活性化Na /H交換蛋白細(xì)胞球內(nèi)Na活性化Na -Ca2交換蛋白、 h、Na /Ca2交換異常、(3)通過(guò)酪氨酸蛋白激酶C(PKC )活化而間接活化Na /Ca2交換蛋白、三磷酸肌醇、甘油二酯、g蛋白磷酸脂肪酶c、磷酰肌醇、

13、Na /Ca2交換異常、l型鈣離子通道Ca2內(nèi)流、細(xì)胞球漿內(nèi)Ca2、Na -Ca2交換，、1腎上腺素能接納體，腎上腺素能接納體，Na /Ca2交換異常胞質(zhì)膜損傷，(1)增加鈣元素過(guò)載。 胞質(zhì)膜外板和外層糖被膜分離磷酸脂肪酶的胞質(zhì)膜透過(guò)性Ca2活化磷酸脂肪酶膜磷酸脂肪酶膜對(duì)Ca2的透過(guò)性、鈣元素過(guò)載的反應(yīng)歷程， 激活細(xì)胞球能量代謝障礙酶催化劑肌紅蛋白過(guò)收縮ATP消耗腺粒體磷酸鈣元素形成干擾氧化磷酸化ATP生成促進(jìn)氧自由基生成Ca2依賴性蛋白酶XD是XO ROS再灌注心律不齊Na /Ca2不等電荷交換暫時(shí)性內(nèi)向電流， 鈣元素過(guò)載引起再灌注損傷的反應(yīng)歷程、(二)促進(jìn)鈣元素過(guò)載引起的再灌注損傷的反應(yīng)歷程胞