房顫華法林.ppt

1、心房顫動抗凝治療,吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院 李樹巖,中國及其它國家房顫的發(fā)生率,5.5%,5.4%,中國的房顫患者達(dá) 8百萬,普通人群的發(fā)生率0.77%(30-85歲) 男性多于女性 房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) 40-50歲：0.5% 80歲：7.5% 致死致殘主要原因： 血栓栓塞性并發(fā)癥-腦卒中,房顫,房顫分類,初發(fā) AF,首次發(fā)現(xiàn)，不論其有無癥狀和能否自行復(fù)律。,陣發(fā)性AF,持續(xù)7d，常48h，多為自限性。,持續(xù)性AF,持續(xù)7d，一般不能自行復(fù)律，藥物復(fù)律的成功率較低，常需電復(fù)律。,永久性AF,復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)又復(fù)發(fā)的房顫； 對于持續(xù)性房顫其持續(xù)1年。,危險分層-CHADS2評分新拓展,老

2、,新,2分口服抗凝治療,抗凝藥的選擇,CHADS2評分1分：ASA 81-325mg CHADS2評分1分：ASA 81-325mg或華法林 CHADS2評分2分: 華法林,華法林,通過減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。,華法林禁忌,圍手術(shù)期或外傷 明顯肝腎功能損害 中重度高血壓（血壓160/100mmHg） 凝血功能障礙伴有出血傾向 活動性消化性潰瘍 妊娠 其他出血性疾病,用藥方法,美國等指南推薦華法林的起始治療劑量

3、為5mg/d-10mg/，但由于種族和體重差異，我國人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。,用藥方法,應(yīng)用華法林治療過程中，應(yīng)定期監(jiān)測INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間 一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5） 研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時卒中風(fēng)險增加2倍。,影響INR的因素,富含維生素k

4、的食物：酸奶酪、蛋黃、大豆油、魚肝油、海藻類、綠葉蔬菜。每100g干燥食物中維生素k的含量為，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡蘿卜0.8mg、番茄0.6mg、馬鈴薯0.16mg、豬肝0.8mg、蛋0.8mg。,INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理,HAS-BLED出血風(fēng)險積分,積分3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查 積分0-2分，出血低風(fēng)險,特殊人群的抗凝治療,圍手術(shù)期抗凝治療： 若非急診手術(shù)，術(shù)前5天左右停用華法林，使INR 1.5；若INR 1.5，但患者需要及早手術(shù)，口服1-2mg維生素K1，使INR正常。 對植入機(jī)械心臟瓣膜及存在其他血栓高危因素的

5、房顫患者，停用華法林，使用低分子肝素及肝素過渡治療。,穩(wěn)定型心絞痛與外周動脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。,急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長時間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）

6、或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。,急性冠狀動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險，還需同時進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個月。 若患者出血風(fēng)險較低而血栓栓塞風(fēng)險較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長期治療。,急性冠狀

7、動脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時，可臨時給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險，在INR2時不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長期抗栓治療原則與非ST抬高心肌梗死相同。,急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。,心房撲動 回顧性研究顯示，心房撲動患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對此類患者進(jìn)行處理。,房顫復(fù)律 房顫發(fā)作48小時或持續(xù)時間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳血栓。無條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.